华西一院-感染-张丹

病历分析

郑某女16岁体重：40kg 临床诊断：隐球菌脑膜炎基础疾病：乙肝小三阳无食物、药物过敏史、无既往ADR史、不饮酒、不吸烟、体质无特别。患者于10日前自觉轻微感冒，发热，自己服用感冒药（具体不祥）后症状无缓解，5日前逐渐加重，并感头痛并有呕吐现象，于当地医院诊断为病毒性脑膜炎，输液后（药物不详）无改善遂来本院就诊。临床诊断为隐球菌脑膜炎。

用药情况及观察记录

临时医嘱单

新型隐球菌性脑膜炎(简称隐脑) 为严重的机会感染性疾病,具有病程长、治疗效果差、死亡率高等特点。近年来随着艾滋病、器官移植长期使用免疫抑制剂人群的增加,隐脑的发病率有增高的趋势。隐脑属深部真菌感染,多以亚急性或慢性起病,本病可发生于任何年龄,青壮年多见,男性多于女性,通常在免疫力低下时发病。临床主要表现为进行性头痛,常伴呕吐、发热,部分可有脑神经受损症状。隐球菌感染主要通过呼吸道进入体内,免疫功能正常者很快将其消灭,很少发展为隐脑。若吸入菌量多或机体的免疫功能低下时,可引起肺部病变,患者出现低热、轻度咳嗽、咳少量黏液痰或少量咯血,并由肺部经血侵犯中枢神经系统,引起脑膜炎。所以部分隐脑患者起病初期出现呼吸道症状正是隐球菌感染的常见表现之一,而非一般的细菌或病毒所引起的呼吸道感染。

隐脑的临床治疗首选两性霉素B，两性B为多烯类抗真菌药物。对两性B敏感的真菌有新型隐球菌、皮炎芽生菌、组织胞浆菌、球孢子菌属、孢子丝菌属、念珠菌属等，部分曲菌属对本品耐药；皮肤和毛发癣菌则大多耐药；本品对细菌、立克次氏体、病毒等无抗菌活性。常用治疗量所达到的药物浓度对真菌仅具抑菌作用。作用机制为两性B通过与敏感真菌细胞膜上的固醇相结合，损伤细胞膜的通透性，导致细胞内重要物质如钾离子、核苷酸和氨基酸等外漏，破坏细胞的正常代谢从而抑制其生长。

此病历在9月5日实验室脑脊液检查结果中检查出少量的隐球菌，临床医生立刻根据药敏调整治疗方案，采用两性霉素B进行治疗。两性霉素B静脉用药方法一般为：开始静脉滴注时先试以1～5mg或按体重一次0.02～0.1mg/kg给药，以后根据患者耐受情况每日或隔日增加5mg，当增至一次0.6～0.7mg/kg时即可暂停增加剂量，此为一般治疗量。成人最高一日剂量不超过1mg/kg，每日或隔1～2日给药1次，累积总量 1.5～3.0g，疗程1～3个月，也可长至6个月，视病情及疾病种类而定。此病例开始剂量为1mg，并每日逐渐增加剂量，但到9月11日时剂量增加到30mg，按照一般治疗量的要求和病例的体重计算此剂量偏大，容易产生毒副作用，在和主管医生协商后于次日将维持治疗量又调整为25mg,但12日由于病人不能耐受两性B的不良反应停止使用，于19日在医生劝说下又开始使用，使用剂量为25mg，按照两性B的使用说明治疗如中断7日以上者，需重新自小剂量

（0.25mg/kg）开始逐渐增加至所需量，因此继续使用的剂量明显不合理。

因两性B的毒副作用较大，一般输液时间要求较长为6-8小时甚至更长时间，这样可以降低两性B不良反应的发生，但临床上具体操作起来输液时间往往不能达到要求容易给病人带来药物不良反应的影响，这提示临床药师在药物临床的使用中还需要和护理人员

做好沟通，以使药物发挥最佳的治疗效果和最小的不良反应。

寒战、高热是两性霉素B的不良反应之一，此病例在输液中出现了此不良反应，药物引起的寒战高热多发生在开始输注药物时30min 到2 h ,寒战发生时减慢滴注速度或停止,给予保暖及异丙嗪(非那根) 肌肉注射,寒战会逐渐缓解。预防性用药能减少寒战高热的发生,用药前30 min 肌肉注射异丙嗪、地塞米松或氢化可的松加入药液中输注均可。此病例非拉根和地米的使用较为正确。

低钾血症是两性霉素B的一个较容易发生的不良反应,使用两性B常使尿中排出大量钾离子,从而引起低血钾,如果药液中加入糖皮质激素控制两性霉素B的药物不良反应,会加重两性霉素B诱发的低钾血症，一般不推荐两者同时应用。如需同用时则肾上腺皮质激素宜用最小剂量和最短疗程，并需监测患者的血钾浓度和心脏功能。此病例在治疗期间地米用量较少为5mg，且为防止低钾给予经验性静脉补钾防止低钾，用法正确合理。

肾功能异常是两性B的另一个不良反应，当治疗累积剂量大于4g时可引起不可逆性肾功能损害。用药后大多数病人有不同程度的肾损害,常因肾血管收缩、肾小球及肾小管损伤所至。在此病例药物使用中临床药师应当建议医生避免使用肾毒性药物,少量使用利尿剂,适当增加肾灌注量,并注意观察尿色、量,记录24 h 出入量,3 d～5 d 检查尿素氮、肌酐,尿常规。经实验室检查此病例未发现肾功能异常。

此病例有乙肝小三阳基础，两性B的另一个副作用是对肝功能的损害，在给临床医生提示后，医生每周检查肝功，未发现肝脏损害。

消化系统的不良反应也是两性B的一个常见不良反应，常见的消化道症状有恶心、呕吐、厌食、腹胀等,如改为下午、晚上输注药物,对饮食影响会减少,可增加病人坚持完成整个疗程的机会。此病例开始输液时按照惯例一般于早上10点左右输液，经与主管医生建议后改为下午输液，病人感觉对饮食的影响有所减缓。

两性B在输液时还容易引起其他方面变化如脉搏的有无、心律不齐,重者感到胸闷、心悸,有心肌酶、心电图改变,做为临床药师应经常提醒护理人员严格控制药物输注速度。

药物配伍方面，两性B与吡咯类抗真菌药如酮康唑、氟康唑、伊曲康唑等在体外具拮抗作用。但资料显示两性B与氟康唑联合治疗隐脑效果较好，此病例两药合并使用两周后停用了氟康唑，单一采用两性B治疗，临床治疗效果仍较好。另外用尿液碱化药可

50ml加入增强本品的排泄，并防止或减少肾小管酸中毒发生的可能。一般采用5%NaHCO

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500ml生理盐水中输注。还有资料显示，在输注两性B前后各输注生理盐水500ml有助与

减少两性B的不良反应。

在病人指导方面，在使用两性B过程中，与病人沟通要求病人多喝水，多吃香蕉等富含钾离子的食物，对于减少不良反应有一定的帮助，病人及家属依从性较好。

在此病例刚入院时，医生根据经验给予头孢哌酮/他唑巴坦（先舒）和去甲万古霉素，此用药应当说是不合理的，三代头孢和去甲万古霉素的应用无任何指征，尤其是去甲万古霉素的应用对肾脏有损害且价格贵，病人年龄为16岁，更易发生此不良反应，在给医生及时提醒后医生于次日停止了去甲万古霉素的使用，根据后来实验室细菌培养结果证明此建议是正确的。

近年来,随着器官移植和肿瘤化疗病人的增加,大量免疫抑制剂、广谱抗生素和糖皮质激素的广泛的使用以及插管和介入治疗病人的增加,深部真菌感染呈明显增多趋势。两性霉素B 仍是最强的抗真菌药物,虽然毒副反应多,但各种不良反应经过有效的预防,恰

当的治疗和精心的护理,绝大部分可以。

得到控制。临床药师在药物的使用中要全面掌握药物各方面的信息才能保证药物合理的使用于临床，发挥药物最好的疗效。