煤气典型事故案例

煤气事故典型案例

智者用他人提醒自己，愚者用自己警示他人一个事故就是一本教材，一个事故就是一间课堂。智者用他人的教训提醒自己，愚者用自己的鲜血警示他人

智者知道见微知著，举一反三，全面考量自己的思路与行为，全方位检查工作行为与各类措施，从他人的教训当中找到自己的短板，把别人的教训当成一面明亮的镜子，认真查找自身的不足。

愚者把他人的教训当作茶余饭后的谈资，或当作与人炫耀的噱头，抱着看热闹的心理和与己无关的态度漠视这笔“难得的财富”。

为此，我们收集了煤气典型事故案例，希望能给我们员工以警示。

第一章煤气柜事故案例

案例一、宝钢旗下钢厂煤气泄漏致6死（重点：割断煤气封堵盲板螺栓盲板脱落煤气倒灌进柜柜内人员中毒）

2012年2月23日11时50分左右，位于南京雨花台区的梅钢发生煤气泄漏事故，导致转炉煤气倒灌进煤气柜，造成柜内正在进行技术改造大修施工的13名作业人员煤气中毒，其中3人当日抢救无效死亡。

据查，造成这次事故的初步原因是施工人员在检修过程中割断了煤气封堵盲板螺栓，导致盲板脱落，煤气倒灌进柜内，造成柜内人员中毒。

案例二、唐钢5万m3转炉煤气柜爆炸事故（重点：置换不彻底）2003年9月15日17时20分，陕西省某钢铁企业50000m3煤气发生爆炸，造成5人当场死亡，1人抢救无效死亡，3人受伤的重大生产安全事故，直接经济损失50多万元。

1 事故概况

2003年9月14日14时30分左右，该公司机动厂煤气站职工在例行检查时，发现煤气柜顶部距离中心放空管lm处有1条3m多长的裂缝，沿径向分布，煤气泄漏严重，立即进行了报告。公司接到报告后，非常重视，研究确定了以胶粘方法进行检修补漏的方案。当晚11时50分，煤气站做完了检修前的准备工作，将煤气柜中节I、n和钟罩部分高度降至零位；给煤气柜煤气入口管道加了盲板；封了进出口水封；打开了旁路，使煤气不再进入煤气柜，直接供给用户；打开

了煤气柜顶部的放空阀门；连接了蒸汽管道，打开了蒸汽阀门，通人蒸汽进行吹扫。

9月15日9时多，公司有关领导及职能部门、机动厂的领导再次到现场进行了查看，又发现了几处小漏点。之后，由机动厂负责补漏检修工作。机动厂安全科负责同志用袖珍式CO监测仪检测了小漏点处的CO含量，公司安全环保部的技术人员在放空口处取样用防爆筒做了爆发试验，均未发现超标现象。检修人员即用角向磨光机对泄漏点表面做打磨清理，另1人用强力胶加玻璃纤维布在清理后的金属表面进行粘接。这样修补了三个漏点后，已是n时多，上午工作结束。

下午上班后，大约14时30分，机动厂检修车间副主任安排6个人分成3组，按照上午的方法进行打磨粘接修补，检修工作进展正常。17时左右，分厂领导带领2名车间领导上到柜顶进行检查。17时20分，爆炸事故发生。爆炸将煤气柜钟罩顶板近1/3部分炸翻，造成6人落人气柜内5m多深的水中，3个被冲击波和气浪冲到气柜顶部周边致伤。6名落水人员中5人溺水死亡，1人受伤。另3人中，1人因烧伤医治无效死亡，2人受伤。

案例三：三万煤气柜爆炸事故（重点：气柜气囊不合格煤气进入气柜燃爆事故）

事故当天煤气柜值班人员8点接班后检查设备和仪表信号，一切正常。当时柜高19m，柜容30000m3，煤气柜后的3号加压机运行时出口压力5．8kPa，向用户送出量1.6×104ma／h。8时30分对煤气柜出口取样化验，O2体积分数为l%、CO体积分数为40%、CO2体积

分数为23.8%，气柜内煤气成分在合格范围内。煤气柜值班人员接班后通知炼钢厂要求回收煤气，但柜高、柜容显示始终呈下降趋势，9时25分柜容下降至1.0×104m3报警，接着柜高5m的下限报警，为防止活塞着床，值班人员调整煤气加压机出口压力，由5.8kPa降至2.4kPa，煤气送出量减至6000m3／h，并通过公司总调要求炼钢厂抓紧回收煤气，柜容最低达到5000m3。9时33分值班人员看见柜高显示呈上升趋势，确认炼钢厂开始回收煤气。9时40分当柜容升到8000m3，值班人员感觉到地在震动，接着听到轰的一声巨响，煤气柜爆炸事故发生了。与此同时柜高显示23m多，柜容在3.0×104m3以上，瞬间又降至10m多，柜容在1.8×104m3左右。值班人员跑到操作室外，发现煤气柜顶一股烟尘冲向天空，气柜配重块有的掉下。

2 事故处理

事故发生后，值班人员迅速通知炼钢厂停止回收煤气，紧急停止煤压机运行，关闭气柜进出口阀门，封柜前u形水封，切断气柜与煤气系统的联系。并通知相关领导和主管部门，做好事故应急处理，对气柜周围环境进行煤气检测和警戒。

事故后连续3次取样化验柜内煤气成分O2体积分数为零，CO体积分数分别为22.8%、23%、23%，C02体积分数分别为29%、29.6%、29.8%。

气柜爆炸后对设备造成一定程度的破坏，直接经济损失约70多万元。经检查、气囊胶帘未有大的破损，转炉煤气无大量外泄，未造成人员中毒和柜外燃爆事故，没有造成人员伤亡。

3 事故原因

根据现场勘查和事故前后柜高、柜容记录数据以及煤气进出口煤气成分分析结果，可以证明此事故为转炉煤气燃爆事故，燃炸点发生在气柜气囊内。

（1）发生事故时，现场值班人员反映，听到柜内沉闷轰响，柜高由5m（柜容8000m3）突然上升到23m多（柜容3×103m3。以上），然后又降至l0m多，事故是在转炉煤气回收过程中，柜容由5000m3。上升至8000m3。时发生的。事故后检查发现，在气柜内壁高23m处有严重自下而上的刮痕，深度为lmm，刮掉的油漆还垂直悬挂在上面，相对应活塞部位也残存有漆皮，说明爆炸时气柜活塞是由下往上运动，爆炸发生在气囊内。

（2）事故发生后，曾连续3次取气柜内煤气样化验，CO体积分数为23%左右，氧含量未检出，事故前气柜出口O2体积分数为l%，CO体积分数为40%，说明气囊发生了2CO+O2=2CO2：的化学反应，O2被消耗掉，CO体积分数下降．属化学件爆性。

（3）柜内检查发现，对着煤气柜进出口附近的气囊有过火现象，胶帘大面积鼓包和烧损，有的胶皮烧掉露出尼龙线，离开此范围烧损情况减缓，损坏的煤气进口管上波纹节也有过火现象，这些都说明气囊发生了爆炸。

（4）气柜的损坏，是由于气囊内发生燃爆，气柜活塞高速上升，活塞至柜顶空间，空气急剧压缩，造成柜顶在薄弱部位的物理性爆炸，同时活塞的不均衡向上运动，造成52条地脚螺栓中有47条滑扣脱落，

4个螺杆拔起，1个螺杆折断，柜底与基础分离裂缝约100mm。

（5）气囊爆炸的原因

①气柜内回收运行的介质是转炉煤气，转炉煤气的主要成分是CO，是有毒的可燃气体，CO体积分数为60%～70%的转炉煤气爆炸极限18.22%～83.22%，爆炸范围宽下限偏低，危险性大。

②氧化剂系气柜内转炉煤气回收过程中产生的，由于炼钢厂在回收煤气过程中没有O2，CO在线连续自动监测分析，致使O2含量超标达到爆炸范围的不合格转炉煤气进入气柜。

③激发能源是煤气管道内的焊条头、焊渣、焊瘤等异物的摩擦碰撞和煤气中低燃点的硫、磷、化学性强的FeO的存在。通过对气柜内更换下的煤气管道和除尘风机出口等处取样分析，确认转炉煤气灰尘中含有硫、磷和FeO。在空气中能自燃的磷往往成为点火源。硫易燃，化学活性强的氧化亚铁还能降低点燃能量。根据有的钢厂介绍，转炉煤气灰尘见空气后能冒烟自燃，并发出刺鼻的SO2气味。根据气囊过火现象分析，胶帘被高温灼烧，鼓包脱皮的严重部位对着气柜煤气进口范围，可以判断燃爆的激发能源诱发点在气柜煤气进口附近。案例四：一起煤气柜爆炸事故分析（重点：氧含量超标）2002年3月7日21时30分左右，湖北某化工集团股份有限公司兴利华公司煤气柜发生爆炸，将煤气柜钟罩顶盖全部掀起，造成直接经济损失约35万元，所幸无人伤亡。

一、事故经过

2002年3月7日凌晨5时，夜班停3#造气炉进行处理，5时30

分，炉气化验合格后开始送气。7时50分，早班接班后停3#造气炉。9时25分，调度通知合成工段加大用气量，造成造气工段需加大造气量，故开3#炉，11时10分又停3#炉换开1#炉，11时45分停2#炉改开3#炉，14时45分又停3#炉，改开1#炉。15时20分，调度通知开3#炉，3台造气炉同时运行至交班。整个早班没有对3#炉进行清炉处理。中班接班时，早班主操向某对中班主操交班说：对不起，因为不知道下午会加大供气量，你们把1#炉处理一下，1#炉的氧气喷嘴有问题。16时30分左右，中班开始处理1#炉。17时，3#炉气出口温度276oC。当时化验工较忙，没有对炉气的氧含量进行分析，当班操作工误认为是炉结焦引起的，未进行处理。18时，3#炉炉气温度下降至178oC的正常操作温度，20时，下降至145oC，21时，下降至126oC。在此期间，主操作工韩某、副操作工施某均以为是炉内结焦下塌，炉内工作已正常，没有做分析处理。21时30分左右，煤气柜发生爆炸。事故发生后，车间副主任张某迅速带领当班2名操作工关闭了氧气供应、脱硫进出、气柜进出等阀门，阻止了事故的进一步扩大。

二、事故原因

1．3#造气炉从凌晨5时30分化验分析合格开始供气到事故发生，期间开开停停长达16个小时没有进行一次清炉，白班和中班操作工都没有对3#炉炉气进行化验分析。白班没有准确地掌握好生产情况，交班不清，为事故的发生埋下了隐患；中班在运行中发现炉气温度异常时，因学艺不精，缺乏操作经验，疏忽大意，误认为是正常情况，致使3#炉内焦炭耗尽，氧气从3#造气炉直接进入煤气柜，导致煤气柜

内的氧含量超标引起爆炸，是造成此次事故发生的直接原因。

2．调查中发现，兴利华公司一氧化碳造气工艺操作规程不完善，对造气炉炉气温度工艺指标众说不一，不能提供一份完整的工艺文件；安全生产管理工作一味放在合成工段开车上，疏忽了对造气工段的安全管理；自始至终没有对造气炉化验分析规程的执行情况进行严格检查监督，是造成本次事故发生的间接原因。本次事故如果严格执行规程，每半小时对炉气进行一次化验分析，就能避免事故的发生。

3．当班调度、车间值班人员责任心差，上班不看生产记录，不研究生产运行状况，没有及时发现和排除安全隐患；在安排造气岗位化验工对合成循环进气的氧含量进行分析时，忽视了对造气岗位化验分析工作的监督，也是造成本次事故发生的重要原因。

4．公司安全生产管理不够严格，管理水平低。造气工艺操作规程指导生产缺乏针对性，可操作性不强，没有认真研究；调度只是在调配水、电、汽和人员，缺乏综合协调能力，调动造气岗位的分析工时，忽视其本岗位的化验分析工作，顾此失彼；现场管理干部工作作风漂浮，不能准确掌握生产情况，值班检查流于形式；在开车前长达3个月的停产期间，不认真组织学习，装装样子走过场，多次安排安全员整理相关行业的事故案例供职工学习，至今没有得到落实。从管理角度上看，此次事故的发生存在着一定的必然性，因此，公司各级管理干部对本次事故负有不可推卸的管理责任。

三、事故防范措施

一是在造气工段召开现场安全会，要求兴利华公司全体员工每人

写一份对本次事故的书面认识和打算，提高对遵守各项操作规程重要性的认识；二是就本次发现的工艺文件存在的问题立即进行修订，并在全厂内举一反三，对所有工艺文件进行一次大清理，做到人手一份，确保各项工艺操作规程得到有效地执行；三是对兴利华公司的全体员工进行重新上岗培训考试，合格后方可上岗，并加强管理人员的培训工作，提高管理人员的管理水平；四是生产设备整改结束后，必须经有关主管部门对各项装置进行验收，取得有关证书或书面验收报告后方可正式开车投产；五是健全管理制度，加强巡回检查和生产现场管理，严格执行交接班制度；六是进一步健全安全管理体系，充实安全管理力量，落实安全责任，强化安全管理手段和措施；七是从外单位引进有经验的老师傅，指导造气、空分、合成的操作；八是对兴利华公司存在危险的岗位、设备、关键点逐一进行统计、事故后果假想、拿出预防措施，并将措施对广大职工讲清楚，做到人人心中有数，人人懂得具体操作方法。

案例五：重庆钢铁集团公10万气柜煤气泄漏事故（重点：信号干扰阀门误开）

2006年10月30日20时15分，重庆钢铁集团公司下属的重钢股份公司热能厂10万立方米高炉煤气柜发生煤气泄漏事故。泄漏时间75分钟，泄漏量约为10980立方米。事故导致7人轻微煤气中毒，16人有煤气吸入反应，有序疏散周边居民和企业内部人员900余人。

事故发生后，国务院领导同志高度重视，华建敏国务委员做出重要批示，要求重庆钢铁集团公司查明泄漏原因，采取措施，消除隐患。

经事故调查组初步调查，这起事故是由于重钢电子公司维护管理制度不完善，维护工作、安全生产管理、设备维护点检管理不到位；重钢热能厂安全生产管理制度不完善，安全检查工作不到位；重钢10万立方米高炉煤气柜放散系统属20世纪80年代设计，不符合国家现行管理要求，存在缺陷；煤气泄漏事故报警时，当班操作人员应急处置不当所造成的安全生产责任事故。

事故的直接原因是：事故发生时段内，重庆钢铁集团建设工程有限公司在10万立方米煤气柜高炉煤气管网一次压力元件检测点旁区域实施焊接作业，使用的焊接设备为50KV A大功率的焊接设备，其地线直接搭在高炉煤气管网A31钢支架上，距用于燃烧放散和紧急放散控制的一次压力检测元件安装点不足20米，且压力检测元件未与煤气管道进行绝缘隔离，造成焊接设备作业时产生的强电磁干扰信号通过煤气管网进入检测元件信号源内，导致一次检测信号值失真，加之计算机输入检测信号电缆为非屏蔽电缆，并且计算机控制系统软件未对输入信号设置滤波保护，产生了瞬间大于14mA（对应10KPa 压力值）的干扰电流误信号，致使紧急放散控制系统误动作，打开了紧急气动快开阀。

事故的间接原因：一是煤气泄漏事故报警时，当班操作人员处置不当，生产运行中安全管理不到位，应急操作不及时，致使事故处置滞后，造成煤气泄漏长达75分钟。二是电子公司维护管理制度不完善，存在漏洞，维护工作、安全生产管理、设备维护点检管理不到位。三是热能厂操作人员对紧急煤气放散快开阀上下限设定值参数未纳入生

产点检制度进行检查、记录，导致紧急气动快开阀关闭参数被变动后未发现，安全生产管理制度不完善，安全检查工作不到位。四是重钢10万立方米高炉煤气柜放散系统属20世纪80年代设计，不符合国家现行管理要求，直接将煤气排放进入大气，存在缺陷。五是重钢集团公司对10万立方米高炉煤气柜安全系统存在的隐患失察，安全管理方面存在疏漏。（国家安全生产监督管理总局关于重庆钢铁集团公司“10．30”煤气泄漏事故情况的通报安监总管一[2006]280号）

第二章锅炉事故案例

案例六：7·28广西贵港钢铁有限公司严重煤气泄漏事故（重点：锅炉空气与煤气比例失衡全部熄火煤气“防爆水封”被击穿）2011年7月28日20时左右，广西壮族自治区贵港钢铁集团有限公司（以下简称贵钢公司）发生煤气泄漏，导致部分民工及附近居民共有114人入院就诊，病情稳定，没有发生中毒者死亡的情况。贵钢公司始建于1958年，前身为贵县钢铁厂，2003年改制为有限责任公司，系民营企业，现有员工1500多人，集炼铁、炼钢、轧钢、发电等为一体，钢材年产能120万吨。事故现场距离居民住宅区最近点约80米，有居民约200人。

7月28日，贵钢公司使用高炉煤气的轧钢厂、炼铁厂烧结车间按计划限电停产，煤气用量减少。18时，因泥炮机无法正常使用，1080立方米高炉采取减风方式生产；18时30分左右，高炉加风生产，煤气量加大，造成该公司三台自备余热煤气锅炉因空气与煤气比例失

衡全部熄火，电厂组织切断了进电厂煤气，导致煤气总管净煤气压力超过正常压力。18时40分，设在轧钢厂的非标准设计的“防爆水封”被击穿，随后轧钢厂组织人员对“防爆水封”进行注水，煤气压力持续超压；19时40分左右，“防爆水封”被完全冲开，煤气大量泄漏。20时30分左右，煤气停止泄漏。因煤气外泄，导致轧钢厂附近作业人员及居民煤气中毒。

事故现场距离居民住宅区最近点约80米，有居民约200人。导致部分民工及附近居民共有114人入院就诊。

案例七：晋中安泰集团股份有限公司一氧化碳中毒事故（重点：未有效隔离泄漏）

2011年3月29日11时40分左右，位于山西省晋中市的山西安泰集团股份有限公司（主要从事煤炭洗选、焦炭、生铁、水泥及其制品的生产和销售）在对自备发电厂9号锅炉节能改造施工过程中，因煤气未有效隔离而泄漏发生一氧化碳中毒事故，造成10人死亡、7人受伤。导致煤气泄漏事故的原因正在调查之中。

经初步调查，此次事故暴露出相关企业安全措施不落实、现场安全检查不彻底、排除隐患不及时以及施救措施不当等多方面问题。为深刻吸取事故教训，举一反三，防止同类事故的再次发生，现提出如下要求：

一、加强对煤气的安全管理。各地要督促冶金、焦化等涉及煤气的企业加强煤气的安全管理，根据《工业企业煤气安全规程》等要求，健全制度、完善措施，加强对煤气的生产、储存、输送、使用等各环

节的日常安全管理和设备设施的监测监控、检修维护，防止泄漏；要强化对设备检修、技改施工过程中煤气的管理，制定专门的方案并认真实施，对关键设施、关键部位，要严格检查，确保安全作业；发现存在危及安全的问题，必须立即停止作业，并彻底排查消除隐患。

二、加强受限空间作业安全管理。在受限空间进行作业时，存在窒息、中毒或爆炸等危险，容易发生生产安全事故，各地要督促企业按照《密闭空间作业职业危害防护规范》等要求，严格组织施工，落实隔离措施、作业票管理、安全教育培训、现场通风、有毒有害气体检测、安全监护以及个体防护用品准备等防范措施，确保作业安全。

三、完善应急救援措施。各地要督促企业认真分析本单位生产作业特点，制定有针对性的应急预案并组织演练，保证作业和施救人员熟知相关应急预案内容，提高应急处置能力，防止在危害因素不明或防护措施不完善的情况下冒险作业和盲目施救，确保施救工作快速、有效、科学、安全。

四、严格事故调查，吸取事故教训。各有关地区安全监管部门和电力监管机构要认真组织电力生产安全事故调查处理工作，坚持“四不放过”和“依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查清事故原因，分清事故责任，吸取事故教训，提出整改和预防事故的措施并监督落实，更要举一反三，防止类似事故再次发生。

案例八：河北邯郸市新兴铸管煤气发电厂点火煤气爆炸事故，13人死亡（重点：未检测确认点火作业）

（一）事故概况

河北邯郸新兴铸管有限责任公司在建电厂燃气锅炉安装项目在完成烘炉、煮炉后，按照工程进度计划和调试大纲要求，应于2004年9月21日进入锅炉蒸汽吹管阶段。9月23日16时左右，在锅炉点火瞬间，炉膛及排烟系统发生爆炸，造成锅炉、管道、烟囱等设备垮塌，设备严重损毁，造成13人死亡，8人受伤，直接经济损失630余万元。

事故锅炉型号为JG-75/3.82-Q额定蒸发量75t/h，额定蒸汽压力3.82MPa，额定蒸汽温度450℃，为12MW汽轮发电机配套。锅炉采用露天布置，燃料为焦炉煤气和高炉煤气，在调试阶段使用焦炉煤气。事故造成锅炉钢梁扭曲，锅筒严重位移，前墙水冷壁呈S形向炉膛内侧成排弯曲，后墙冷水壁呈侧V形弯曲，左右侧水冷壁扭曲呈撕裂状。左侧第三层平台步道飞出约20m，砸在烟囱南侧平房东南铁栏杆后散落到地面，其他平台和扶梯扭曲变形悬挂在空中。尾部烟道（含省煤器、空气预热器）整体向东倾斜约30度，连接管道全部扭曲。炉墙和管道保温全部损坏。鼓引风机损坏，引风机外壳上部飞出约10m，送风管道变形撕裂。60m高的烟囱上部炸毁仅剩底部不足1/3。其他锅炉本体管道、集箱均扭曲变形或移位。主控室被锅炉前墙水冷壁冲击挤压，严重变形，电控柜位移，主控室和汽机房门窗玻璃全部损坏，塑钢窗掉落。锅炉左右侧燃气管道扭曲严重，多处破裂。

（二）事故原因分析

1．直接原因

事发当日锅炉点火前，DN400mm的焦炉气主切断阀打开后，操作人员检查、校验燃烧器前的20个电动闸阀（共分4组，每组5个

DN65mm）时间长达15～20min。期间，左前2号、3号，左后3号电动闸阀处于全开状态，致使大量燃气通过该3个电动阀进入并充满炉膛、烟道、烟囱，且达到爆炸极限，16时左右在点火试运行时引起爆炸。

2．间接原因是锅炉不具备点火运行条件

（1）燃气管道上的电动阀的近台控制系统和远程集中控制系统（DCS）尚未调试合格，但却转入锅炉点火程序。

（2）点火前，对存在的缺陷是否消除，没有组织人员进行再确认。

（3）没有燃气锅炉运行安全操作方面的专门技术文件。

（4）尚未达到《调试大纲》规定的启动前应具备的条件。

3．在点火前，未对炉内可燃气体浓度进行检测。新兴铸管公司在燃气锅炉司炉岗位工作标准中未作规定，操作人员未按国家安全技术规范规定程序进行工作，致使炉膛烟道内存在大量可燃气体且达到爆炸极限的情况，未能及时发现。

4．现场调试指挥系统管理混乱，调试单位不能有效履行职责，没有严格按指令程序进行操作。现场指挥擅离职守，进行点火调试等重大事件时，不在现场，出现指令错误或者操作单位（人员）无指令操作。点火前是否进行有效吹扫，是否达到吹扫效果，未予确认，导致炉膛烟道内聚集大量可燃气体（焦炉煤气），达到爆炸极限。

5．有关单位未执行《蒸汽锅炉安全技术检察规程》设置自动点火程序及装置的规定。该炉的燃烧系统在调试时采用人工点火，未设计自动点火燃烧系统，燃气阀门开启控制状况混乱，手动与自动两套阀门控制系统竟无限定/转换装置，形成操作错误的条件。

6．现场管理极其混乱，多个单位同时施工却无有效组织，导致点火时其他施工人员未能及时撤离现场，造成人员重大伤亡。

（三）预防同类事故的措施

1．严格执行法规，禁止不具备锅炉调试资质能力的单位进行锅炉调试工作。

2．对所有运行操作人员进行安全技术培训，考核合格才能上岗。

3．强化现场责任制度，严密组织协调工作，坚决执行现场纪律，特别强化调试岗位纪律。指挥者必须履行职责，不得脱岗。无关人员不得进入现场。点火操作必须执行规定程序和方案，决不允许擅自行动。

4．按规定设计和安装连锁保护装置，具备自动熄火保护条件，经安全监察部门检验合格后，方可使用。

5．燃烧供给自动控制联合调试，必须在单项调试完毕且确认达到设计要求后进行。单项或联合调试时，严禁手工点火。

第三章抽堵盲板事故

案例九：山西临汾志强钢铁公司“8.24”高炉煤气中毒事故（重点：冒煤气作业未佩戴空呼）

2009年8月24日，1#高炉烘炉由2#高炉供煤气转为3#高炉供煤气，2#高炉休风以后，3#高炉煤气管道需打开向1#高炉供煤气。在关闭3#高炉煤气管道的煤气蝶阀后，打开其后的眼睛阀的作业过程中，4个作业人员中毒，监护人和赶来救援的值班工长也中毒。其中3人死亡，重度中毒1人。

事故要点：

1、4#煤气蝶阀关闭以后，煤气压力表显示2KPa，技师顺手将煤气压力表下面的排污阀开了一下（煤气压力表、排污阀通过三通连接），然后再关闭，此时煤气压力显示为零，就开始组织热风工上高位平台，进行翻3#眼睛阀操作；

2、四名热风工带上煤气报警器、两套防毒面具上到了3#眼睛阀平台（平台距地面7.2m，面积约4平方米），现场测试煤气报警器不报警，带着防毒面具工作不方便，就摘掉了防毒面具。

3、控制眼睛阀的两根丝杠松开，大锤砸管钳拧不动丝杠眼睛阀松动了10cm左右，突然一股煤气从松动的法兰处喷出；

4、1人叫“快撤”，但为时已晚，没有地方躲，此人就趴到了平台的西边，另3人中毒倒在了平台的东面；

5、在下监护的人发现情况不正常，便爬上无护笼的直梯去抢救，中毒摔在地上

6、值班工长带领人到现场抢救，在系绳子（用绳子将中毒者放下来）过程中也中毒，从约6米高度掉了下来。

事故原因分析

1、违反“冒煤气作业，操作人员应佩戴呼吸器或通风式防毒面具”的规定；

2、眼睛阀没有完全切断，错误地判断煤气管道内没有压力；

3、作业场所没有逃生及救援通道；

案例十：山西襄汾县强盛铁合金厂“9·18”煤气中毒（重点：复风有

限空间作业）

2009年9月18日强盛铁合金临时停产检修，要检修东烧结阀盖密封箱体盖板等。10时许高炉休风，16时25分后高炉复风，此时烧结平台下阀盖密封箱体内进行焊接作业的3人中毒，1人焊好盖板爬出人孔时中毒，平台上配合检修者立即去关煤气阀门，将阀门关闭后自己即晕倒在阀门平台区。此次，造成4人死亡，1人轻微中毒。

事故要点：

1、10时05分高炉休风。11时甲班开始检修，当班作业者没有按规程要求关闭煤气阀门和打开煤气放散阀；

2、16时30分，乙班4人在没有确认煤气阀门是否关闭、放散阀是否打开，没有办理进入箱体内作业工作票证，也没有检测箱体内煤气浓度的情况下，先后进入阀盖密封箱体内进行焊接作业；

3、18时25分高炉复风，高炉技术员电话告知厂长说高炉要引煤气，厂长回复说行。

4、1人已从箱体内出来得到厂长通知高炉已引煤气，又进入箱体催促另3名作业人员说快点干；

5、1人在人孔处正在焊接最后一个盖板，当其焊好爬出人孔时，感觉头晕、眼花、说不出话，即晕倒在平台西侧；

6、1人在平台上配合检修，发现人孔处中毒者，立即去关煤气阀门，将阀门关闭后自己即晕倒在阀门平台区；

7、东烧结平台下的人感觉到有煤气，上去关阀门时，发现阀门区的中毒者，便大声喊叫“快救人”。该厂人员听到喊叫相继赶到东

烧结平台，立即开展抢救；

8、人孔处中毒者清醒后告知抢救者说箱体内还有3人，箱体内的3人救出后和阀门区中毒者送往医院经抢救无效死亡。

事故原因分析

1、在检修前，甲班没有按规定关闭煤气阀门、打开放散阀，违反安全操作规程作业；

2、乙班在没有办理工作票、没有确认煤气阀门的状态、没有进行箱体内煤气浓度检测、没有准备安全防护设施、没有指派专门的安全监护人员的情况下，安排组织人员进入箱体内违章作业；

3、在得知已经输送煤气，没有采取关闭煤气阀门、打开放散阀等措施的情况下，未能及时组织撤出人员，导致事故发生。

4、在没有采取任何安全防护措施的情况下，发现煤气泄漏，盲目冒险去关煤气阀门，导致中毒死亡，造成事故扩大。

案例十一：新余钢铁公司“12·6”中毒事故（重点：未关闭阀门打开人孔未佩戴空呼吸器冒然进入危险区）

2009年12月6日，新余钢铁公司焦化厂2#干熄焦的旋转密封阀出现故障，三名协助处理故障的焦炉当班工人中毒死亡；1人未佩戴呼吸器进行施救，中毒死亡；最终共导致4人死亡、1人受伤。

事故要点：

1）2009年12月6日4：28分，新钢公司焦化厂2#干熄焦的旋转密封阀的故障；安排焦炉当班工人协助2名巡检人员进行处理；

2）因系统内可燃气体浓度较高，干熄焦主控人员要1巡检人员

先去打开氮气阀稀释系统内的可燃气体浓度；

3）另1巡检人员在已打开的2#干熄焦旋转密封阀人孔旁与3名焦炉当班工人会合；

4）该名巡检人员要去找个钩子处理旋转密封阀里面的异物，走前说：在他未返回之前不能进行作业，并提醒此处危险要他们离开；

5）当他找来钩子时发现他们三人都不见了，经寻找看到他们三人均倒在人孔内，就连忙往外拉人，但他感到呼吸困难手脚无力，就立即离开现场，同时用对讲机向主控室呼救；

6）干熄焦主控人员及前1名巡检人员等人听到呼叫后就从不同岗位迅速赶到现场进行抢救；还同时通知了调度室、120、公司消防队等单位；

7）在施救过程中干熄焦主控人员不听他人劝阻且未佩戴防护器具而中毒倒在人孔内；

8）其他人佩戴好空气呼吸器后与赶来的消防人员将中毒人员救出并送到医院抢救。

事故原因分析

1）三名焦炉当班工人在巡检工还未关闭平板阀门的情况下打开2#干熄焦旋转密封阀人孔进行故障处理，导致有毒有害气体（气体主要成份为一氧化碳、二氧化碳、氮气等）从打开的人孔处冒出，造成中毒事故，违反该厂有关的规定，

2）巡检人员在发现2#干熄焦旋转密封阀人孔打开后未及时确认平板阀门是否关闭而离开现场找工具，也没有采取有效措施使三名焦