妊娠期糖尿病护理临床路径

妊娠期糖尿病护理临床路径

相关知识：

1.妊娠期糖尿病：是指在原有糖尿病的基础上出现合并妊娠症，或妊娠前为隐性糖尿病、妊娠后发展为糖尿病的情况。属高危妊娠，对母儿均有较大危害。

2.妊娠期糖尿病病因：

（1）妊娠期血容量增加、血液稀释，胰岛素相对不足;胎盘分泌的激素(胎盘生乳素、雌激素、孕激素等)在周围组织中具有抗胰岛素作用，妊娠期糖尿病比较容易发生酮症酸中毒。

（2）分娩期宫缩大量消耗糖原以及产妇进食减少，容易发展为酮症酸中毒。

（3）产褥期由于胎盘排出以及全身内分泌激素逐渐恢复到非妊娠期水平，胰岛素的需要量相应减少，若不及时调整用量，极易发生低血糖。3、病史与体格检查：因此有下列情况时，应注意有糖尿病的可能性。

（1）糖尿病的家族史：有血统关系的家族成员中患糖尿病的人数越多，孕妇患此病的可能性也越大。

（2）经产妇过去有反复流产、不明原因的死胎或死产史、新生儿死亡、巨大儿、羊水过多或胎儿畸形等病史，与糖尿病的存在有一定关系。对这些病人进行尿糖、血糖及糖耐量测定，以便及时确定诊断。

（3）临床表现：妊娠期有三多症状(多饮、多食、多尿)，或外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作，孕妇体重>90kg，本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者，应警惕合并糖尿病的可能。

4.GDM分娩时机：

（1）不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，无母儿并发症的情况下，严密监测到预产期，未自然临产者采取措施终止妊娠。

（2）妊娠前糖尿病及需胰岛素治疗的GDM者，如血糖控制良好，严密监测下，妊娠38-39周终止妊娠；血糖控制不满意者及时收入院。

（3）有母儿合并症者，血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫，严密监护下，适时终止妊娠，必要时抽取羊水，了解胎肺成熟情况，完成促胎儿肺成熟。

5.糖尿病诊断标准：妊娠合并糖尿病分期目前采用1994年美国妇产科医师协会（ACOG）推荐的分类，其中B-H分类按照普通使用White分类法。根据糖尿病的发病年龄、病程、是否存在血管合并症、器官受累等情况进行分期，有助于估计病情的严重程度及预后。

A级：妊娠期出现或发现的糖尿病

B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程小于10年，无血管病变。

C级：发病年龄在10-19岁，或病程达10-19年，无血管病变。

D级：10岁以前发病，或病程≥20年，或者合并单纯性视网膜病。

F级：糖尿病肾病

R级：有增生性视网膜病变。

H级：糖尿病性心脏病。

此外，根据母体血糖控制情况进一步将GDM分为A1与A2两级：

A1级：空腹血糖（FBG）<5.8mmol/L,经饮食控制，餐后2小时血糖<6.7mmol/L。A1级GDM母儿合并症较少，产后糖代谢异常多能恢复正常。

A2级：经饮食控制，FBG≥5.8mmol/L，餐后2小时血糖≥6.7mmol/L，妊娠期需加用胰岛素控制血糖。A2级GDM母儿合并症较多，胎儿畸形发生率增加。

治疗措施

孕期检查

早孕时，如伴有高血压、冠状动脉硬化、肾功能减退或有增生性视网膜病变者，则应考虑终止妊娠。如允许继续妊娠，患者应在高危门诊检查与随访，孕28周前，每月检查一次；孕28周后每2周检查一次。每次均应作尿糖、尿酮体、尿蛋白以及血压和体重的测定。糖尿病孕妇一般应在孕34～36周住院，病情严重，更应提前住院[3]。

饮食治疗是糖尿病的一项基础治疗，不论糖尿病属何类型和病情轻重或有无并发症，是否在用胰岛素治疗，都应严格执行和长期坚持饮食控制。

（1）总热量与食物成分：首先按病人身高计算标准体重。公式：[身高（cm）-100]×0.9=标准体重（kg）。

（2）植物粗纤维：糖尿病食谱中宜加入适量植物粗纤维。

药物治疗

糖尿病患者约有90%在妊娠期需用胰岛素，其余患者单用饮食控制已足够。2004年美国妇产科学会（ACOG）关于GDM和糖尿病合并妊娠的胰岛素治疗指南：1.GDM，经饮食治疗后，若间隔2周≥2次空腹血糖≥90mg/dl、餐后1小时血糖≥120mg/dl，可启动胰岛素治疗。

6.糖尿病诊产科处理：

（1）产科处理：包括整个妊娠期对胎儿和母体的监护。计划分娩前48小时测定L/S比值。

（2）终止妊娠的问题：①母体方面：如糖尿病经治疗后不能有效地被控制时，或伴有先兆子痫、羊水过多、眼底动脉硬化、肾功能减退时，应考虑终止妊娠；②胎儿方面：妊娠合并糖尿病胎儿往往在孕36～38周时死亡，因此为了使胎儿在子宫内死亡的发生率减至最低限度，一般认为需要在37周左右终止妊娠。有报道认为属于White分类A级无并发症者可等待足月自然分娩。

（3）分娩方式：糖尿病程度较轻，用药后获得控制，情况稳定，胎盘功能良好，胎儿不过大，则可妊娠至足月，经阴道分娩。如果糖尿病病史在10年以上，病情比较严重，胎儿过大，有相对性头盆不称，胎盘功能不良，有死胎或死产史，引产失败者应考虑剖宫产。

7.新生儿处理：糖尿病孕妇新生儿娩出时应有新生儿专科医生在场，因为这些婴儿常常有窒息，需要吸粘液、气管插管和加压用氧。新生儿出生时应检查血糖。

8.妊娠期糖尿病预防：

1.应严密监测糖尿病孕妇的血压、肝肾心功能、视网膜病变及胎儿健康情况，最好在怀孕前即已开始。

2.怀孕前有效控制糖尿病，因为胎儿最严重的畸形是发生在怀早期6-7周内。

3.避免酮症的发生，主食每日应吃300-400克，分5-6次吃，少量多餐并多次胰岛素注射。

4.妊娠期糖尿病应勤查血糖，及时增减胰岛素用量。

5.妊娠后合并糖尿病的孕妇，及早进行治疗。

6.密切监测胎儿大小及有无畸形。

9.糖尿病合并妊娠的诊断：

（1）妊娠已确诊为糖尿病患者。

（2）妊娠前未进行过血糖检查但存在糖尿病高危因素者，如肥胖（尤其重度肥胖），一级亲属患2型糖尿病。GDM史或大于胎儿分娩史、多囊卵巢综合征患者及妊娠早期空腹尿糖反复阳性，首次产前检查时应明确是否存在妊娠糖尿病，达到以下任何一项标准应诊断为糖尿病合并妊娠。1）空腹血糖（fasting plasma glucose,FPG）≥7.0mmol/L(126mg/dl)。

2）糖化血红蛋白（GHbAlc）≥6.5%(采用NCSP/DCCT标化的方法)。

3）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖≥11.1mmol/L(200mg/L)。

如果没有明确的高血糖症状，任意血糖≥11.1mmol/L需要次日复测上述1）或者2）确诊。不建议孕早期常规葡萄糖耐量试验（OGTT）检查。

2.妊娠期糖尿病（GDM）的诊断 GDM诊断标准和方法如下：

（1）有条件的医疗机构，在妊娠24-28周及以后，应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进行75gOGTT。

OGTT的方法：OGTT前1日晚餐后禁食至少8小时至次日晨（最迟不超过上午9时），OGTT试验前连续3日正常体力活动、正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间静坐、禁烟。检查时，5分钟内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别抽取服糖前、服糖后1小事、2小事的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间），放入含有氟化钠的试管中采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖水平。

75gOGTT的诊断标准：空腹及服糖后1、2小时的血糖值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L.任何一点血糖值达到或超过上述标准即为GDM。（2）医疗资源缺乏地区，建议妊娠24-28周首先检查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接诊断为GDM，不必再做75gOGTT；而4.4mmol/L≤FPG<5.1mmol/L 者，应尽早做75gOGTT；FPG<4.4mmol/L，可暂不行75gOGTT。

（3）孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要时在妊娠晚期重复OGTT。

未定期孕期检查者，如果首次就诊时间在妊娠28周以后，建议初次就诊时进行75gOGTT或FPG检查。

10.GDM的高危因素：①孕妇因素：年龄≥35岁、妊娠前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征；②家族史：糖尿病家族史；③妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史；④本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多、反复外阴阴道假丝酵母菌病者。

11.对胎儿的影响：

（1）巨大胎儿：发生率高达25%～42%。其原因为孕妇血糖高，胎儿长期处于母体高血糖所致的高胰岛素血症环境中，促进蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，导致躯体过度发育。GDM孕妇过胖或体重指数过大时发生巨大儿的重要危险因素。

（2）胎儿生长受限（FGR）：发生率为21%。妊娠早期高血糖有抑制胚胎发育的作用，导致妊娠早期胚胎发育落后。糖尿病合并微血管病变者，胎盘血管常出现异常，影响胎儿发育。

（3）流产和早产：妊娠早期血糖高可使胚胎发育异常，最终导致胚胎死亡而流产。合并羊水过多易发生早产，并发妊娠期高血压疾病、胎儿窘迫等并发症时，常需提前终止妊娠，早产发生率为10%～25%。

（4）胎儿畸形：发生率高于非糖尿病孕妇，严重畸形发生率为正常妊娠的7～10倍，与受孕后最初数周高血糖水平密切相关，是构成围产儿死亡的重要原因。以心血管畸形和神经系统畸形最常见。孕前患糖尿病者应在妊娠期加强对胎儿畸形的筛查。

12.对新生儿的影响：

（1）新生儿呼吸窘迫综合症：发生率增高。高血糖刺激胎儿胰岛素分泌增加，形成高胰岛素血症，后者具有拮抗糖皮质激素促进肺泡II型细胞表面活性物质合成及释放的作用，使胎儿肺表面活性物质产生及分泌减少，胎儿肺成熟延迟。

（2）新生儿低血糖：新生儿脱离母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍存在，若不及时补充糖，易发生低血糖，严重时危及新生儿生命。

13.GDM分娩方式:糖尿病不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。

选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变及其他产科指征，如怀疑巨大胎儿，胎盘功能不良、胎位异常等产科指征者。妊娠期血糖控制不好，胎儿偏大或者既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产手术指征。

分娩期处理:

（1）一般处理：注意休息、镇静，给予适当饮食，严密观察血糖、尿糖及酮体变化，及时调整胰岛素用量，加强胎儿监护。

（2）阴道分娩：临产时情绪紧张及疼痛可使血糖波动，胰岛素用量不易掌握，严格控制产时血糖水平对母儿均十分重要，临产后仍采用糖尿病饮食，产程中一般应停用皮下注射胰岛素，孕前患糖尿病者静脉输注0.9%氯化钠注射液加胰岛素，根据产程中测得的血糖值调整静脉输液速度。血糖>5.6mmol/L，静滴胰岛素1.25U/h；血糖7.8-10.0mmol/L，静滴胰岛素1.5U/h；血糖>10.0mmol/L，静滴胰岛素2U/h。同时复查血糖，根据血糖异常继续调整。产程不宜过长，否则增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染危险。

（3）剖宫产：在手术前1日停止应用晚餐前精蛋白锌胰岛素，手术日停止皮下注射所有胰岛素，一般在早晨监测血糖及尿酮体。根据其空腹血糖水平及每日胰岛素用量，改为小剂量胰岛素基础静脉滴注。一般按3～4g葡萄糖家IU胰岛素比例配置葡萄糖注射液，并按每小时静脉输入2～3U胰岛素速度持续静脉滴注。没1～2小时测血糖1词，尽量使术中血糖控制在6.67～10.0mmol/L。术后每2～4小时测1次血糖，直到饮食恢复。

（4）产后处理：产褥期胎盘排出后，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素，仅少数患者仍需胰岛素治疗。胰岛素用量应减少至分娩前的1/3～1/2，并根据产后空腹血糖值调整用量。多数在产后1～2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。与产后6～12周行OGTT检查，若仍异常，可能为产前漏诊的糖尿病患者。

（5）新生儿出生时处理：新生而出生时应留脐血，进行血糖、胰岛素、胆红素、血细胞比容、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。无论出生时状

况如何，均应视为高位新生儿，尤其是妊娠血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸养，重点防治新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。