颅脑外伤
颅脑外伤(Traumatic brain iniury,TBI),是一种常见创伤,在我国创伤发病率中仅次于四肢的损伤。颅脑外伤,尤其是重型颅脑外伤,往往累及多个部位,损伤程度较重,患者常常具有运动、意识、感觉、认知及语言功能等方面的障碍。而相较于运动障碍,语言及认知障碍对患者以后的生活影响更大。失语症(aphasia)是指因脑损害引起的语言能力受损或丧失,即因大脑的局部病变导致的语言障碍。患者在无意识障碍的情况下,对交流符号的认识和应用发生障碍,即语言的表达和理解能力受损或丧失。失语症患者能听到言语声和看到文字,但不能理解言语和文字的意义;无咽喉部肌肉瘫痪、共济失调或不自主运动,但不会说话或说出的话不能表达意思,使听者难以理解。目前国内外临床科研常用的评定失语症的量表主要有:波士顿诊断性失语症检查量表(Boston Diagnostic Aphasia Examination,BDAE)、西部失语症检查量表(WesternAphasia Battery,WAB)、汉语失语症成套测验(Aphasia Battery of Chinese,ABC)、中国康复研究中心汉语标准失语症检查量表(China Rehabilitation ResearchCenter Aphasia Examination,CRRCAE)等。认知是一种人们了解外界事物的活动,即知识的获得、组织和应用的过程,同时也是体现功能和行为的智力过程。认知功能主要涉及以下几个方面:1.思维(Thinking),包括概念形成(Concept formation)、创造力(Creativeness)、判断(Judgment)、决断(Decision making)、美学(Esthetics)、问题解决(Problemsolving),2.记忆,(Memory)包括瞬时记忆(instanteous memory)、短期记忆(Short-term memory)、长期记忆(Long-term memory),3.注意(Attention),4.想象(Imagination),5.直觉(Intuition),6.幻想(Fantasy)。脑部损伤的患者由于中枢神经系统受损,导致感觉、语言、记忆及思维方面障碍,从而影响认知功能。认知评定一般采用标准化量表测试方法,目前国内外临床较常用的量表有:洛文斯顿作业疗法认知评定成套测验(Loewenstein Occupational TherapyCognitive Assessment,LOTCA),简易精神状态量表(Mini-Mental StateExamination,MMSE),神经行为认知状态检查(Neurobehavioral Cognitive StateExamination,NCSE),功能独立性评定认知量表(Functional IndependenceMeasure,FIM)等。国内外学者的研究表明:脑损伤后失语症患者较无失语症患者存在更多方面的认知障碍且失语症患者的语言障碍与其认知功能之间是有相关性的,同时给予失语症患者有针对性的语言及认知训练可促进失语症患者的恢复。而专门针对脑外伤患者认知和语言功能的研究较少,因此本实验以重型颅脑外伤后失语症及无失语症患者的认知、语言情况为研究对象,通过观察重型颅脑外伤后失语症及无失语症患者的LOTCA评定量表得分及失语症患者的CRRCAE失语症评定量表各项指标与LOTCA认知评定量表各项指标之间有无相关性,分析失语症与无失语症患者的认知功能以及失语症患者的语言障碍与认知功能有无关系,为重型脑外伤后失语症患者的康复治疗提供依据。本实验所用的量表主要包括CRRCAE 量表及LOTCA量表。CRRCAE评定量表,此量表借鉴日本标准失语症检查量表的设计理论和框架,并根据汉语词句用语的习惯和规则编制而成;是一份适用于汉语言语环境,并能适用于失语症的诊断和治疗评估的评定量表,具有良好的信度和效度。LOTCA评定量表是1973年为评定中东战争中的脑外伤士兵而制,1989年由以色列希伯来大学洛文斯顿康复医院公布;与其它评定量表相比LOTCA评定量表最大的特点是将多项作业任务引入认知评定,并具有效果肯定、操作简单、条目细化等优势。LOTCA的研制者在第一版的基础上加以完善形成第二版,其测试领域包括定向、视知觉、空间知觉、动作运作、视运动组织、逻辑思维6个方面,测试条目也由第一版的20项增加至第二版的26项。1999年中国康复研究中心引进并翻译了LOTCA 第一版,LOTCA第二版由2004年开始陆续在我国各大城市运用。中文第二版LOTCA评定量表是目前较为优秀的认知功能评定量表,南方医院康复医学科、中山医及国内其它单位相继对其信度与效度进行了研究,结果良好;我科进一步将LOTCA第二版的操作与记分系统转化成计算机软件,对软件的信度、效度进行了验证,并研究了电脑版LOTCA评定较手工测试版可能具有的优越性。【目的】1.失语组和无失语组患者认知功能是否存在差异性;2.失语组患者的语言障碍与其认知功能之间是否存在相关性。【对象及方法】1.对象:2008年2月～2008年12月,南方医院康复科住院病人,病情平稳且能够配合失语及认知功能评定的重型颅脑外伤患者43例。纳入标准:①外伤后昏迷时间大于6h或格拉斯哥评分(GCS评分)小于8分;②脑外伤患者均经CT扫描或MRI检查证实;③患者病情稳定,意识清楚;④无因先天或年幼疾病导致学习困难而造成语言机能缺陷;⑤未给予系统的语言及认知训练;⑥患者脑外伤后均给予常规的临床治疗。排除标准:①既往有颅脑外伤史及脑血管意外史或其它颅内占位病史、脑炎史等;②外伤前有精神病史或吸毒、长期嗜酒史;③外伤时年龄小于18岁或大于65岁;④精神躁动或因其它原因而无法配合评定;⑤存在严重合并伤。满足标准的患
者(均签署了知情同意书),根据临床表现、南方医院失语症筛查量表检测结果,将患者分为失语组、无失语组两组,失语组29人,无失语组14人。2.设计:为横断面研究及相关性分析。3.方法:43例符合标准的重型颅脑外伤患者均在接诊同时或小于1星期内进行CRRCAE及LOTCA量表检查。①CRRCAE量表:该量表由9大项30小项组成,Ⅰ.听理解,由4小项组成;Ⅱ.复述,由3小项组成;Ⅲ.口头表达,由5小项组成;Ⅳ.出声读,由3小项组成;Ⅴ.阅读,由4小项组成;Ⅵ.抄写,由3小项组成;Ⅶ.描写,由5小项组成;Ⅷ.听写,由3小项组成;Ⅸ.计算。除计算(满分20分,最低分0分)、水果命名(满分10分,最低分0分)外,其余各小项满分均为6分,最低分1分。②第二版中文LOTCA软件评测系统自动输出结果由6大项,26小项组成:Ⅰ.定向,由2小项组成;Ⅱ.视知觉,由4小项组成;Ⅲ.空间知觉,由3小项组成;Ⅳ.动作运作,由3小项组成;Ⅴ.视运动组织,由7小项组成;Ⅵ.逻辑思维,由7小项组成。除定向(满分8分,最低分1分)、组织分类(满分5分,最低分1分)外,其余各项满分均为6分,最低分1分,总分115分。【统计学处理】所收集的数据采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。①均衡性检验:两组患者年龄采用独立样本t检验(independent-samples t-test),受教育程度、外伤后昏迷时间采用非参数秩和检验中的两独立样本检验(nonparametric-test 2independent samples test);②两组患者LOTCA量表各大项及各小项得分之间的比较:采用非参数秩和检验中的两独立样本检验(nonparametric-test 2independent samples test);③失语组患者CRRCAE量表与LOTCA量表各项得分的相关性分析:应用典型相关性分析。(患者利手侧偏瘫的用非利手侧书写,对于双手无法书写的患者CRRCAE 量表中的抄写、描写、听写这3项记为缺失值,不能完成的LOTCA评估项目也记为缺失值,结果分析涉及时排除)【结果】1.失语组与无失语组患者基线比较:符合标准的43例患者,均为右利手。失语组患者受教育年限的中位数为9.00,无失语组患者受教育年限的中位数为10.05;失语组患者外伤后昏迷时间的中位数为48.00,无失语组患者外伤后昏迷时间的中位数为84.00;失语组患者平均年龄为32.41±12.17,无失语组患者平均年龄为31.36±10.06。43例患者均进入结果分析,失语组患者和无失语组患者在年龄、受教育程度、外伤后昏迷时间这3方面的比较上无显著统计学差异,P＞0.05。2.两组患者认知功能比较:①失语组与无失语组患者LOTCA量表各大项得分的Mann-Whitney U检验结果:失语组与无失语组患者在定向、视知觉、空间知觉、动作运作、视运动组织、逻辑思维各项比较上均存在显著统计学差异,P值均＜0.01。②失语组与无失语组患者LOTCA量表各小项得分的Mann-Whitney U检验:除SP1、P1、TM、PC、DC这5小项两组患者比较无显著统计学差异,P值均＞0.05;其余各小项比较均存在显著统计学差异,两组患者在OP、OT、OI、SI、OF、OC、SP1、SP2、SP3、P1、P2、P3、GF、TM、PC、CB、PB、RP、DC、CA,这21小项的比较上P值均＜0.05。3.失语组患者CRRCAE与LOTCA评定量表各项目的相关性分析:重型颅脑外伤后失语症患者的语言障碍与认知功能存在正相关性。其中听理解障碍主要与定向能力、视知觉能力相关,复述障碍主要与定向能力、视知觉能力相关,但相关性较差,口头表达障碍主要与动作运作能力相关,出声读障碍主要与定向能力、动作运作能力相关,阅读障碍主要与定向能力、动作运作、视运动组织能力相关,抄写障碍主要与定向能力、视运动组织能力相关,描写障碍主要与逻辑思维能力相关,听写障碍主要与定向能力相关,计算障碍主要与定向能力、动作运作能力、视运动组织能力相关;听理解与LOTCA量表各项目的相关性较CRRCAE量表中其余几项强;定向能力与CRRCAE量表总的相关性较LOTCA量表中其余几项与CRRCAE量表总的相关性强。【结论】1.重型颅脑外伤后失语症患者较无失语症患者认知功能差。重型颅脑外伤后失语症患者与无失语症患者认知功能各大项比较均有显著统计学差异(P＜0.01,α=0.05)。两组患者认知功能各小项比较时,除SP1、P1、TM、PC、DC这5项两组比较无显著统计学差异外(P＞0.05,α=0.05),其余各小项比较均有显著统计学差异。2.重型颅脑外伤后失语症患者的语言障碍与认知功能关系密切。通过对CRRCAE量表及LOTCA量表各项目得分的典型相关性分析得出:LOTCA量表中各分项与CRRCAE 量表中的听理解、口头表达、出声读、阅读、抄写、描写、听写、计算均存在正相关性,与CRRCAE量表中的复述存在正相关性,但较其它几项相关性差;存在语言障碍的患者最易产生的认知功能障碍为定向力障碍;CRRCAE量表中的听理解能力较量表中其余几项对LOTCA量表所涉及的认知功能影响大。3.根据以上结论,重型颅脑外伤后失语症患者是否需要进行认知功能评估以及是否需要根据评估结果进行针对性的认知功能训练以配合语言训练,这个问题值得进一步探讨。
言语康复训练首先要对患者进行失语评定,确定患者疾病发生通过药物治疗后现在的状况,可以通过口语表达、听理解能力、阅读及书写能力来评定,分为轻、中、重度三度失语。轻度性失语(指的是说话不清,语速慢,每分钟低于50字,无理解障碍)目标是要求恢复语言功能达到良好;中度性失语(指的是说话不清语速慢,每分钟低于40字,不能理解意思及口音,阅读障碍)目标是要求达到日常生活语言能力的交流达到中等;重度性失语(指的是完全不能说话,阅读严重障碍,不能交流),目标是要求教会病人用一些替代品表达自己的意愿。根据患者的失语状况制订不同的治疗计划。治疗先运用面唇舌操训练患者唇舌的运动力量、范围和运动的准确性,随后再进行速度、重复和交替运动训练患者唇、舌、腭的交替协调能力。在面部唇舌协调性和准确性训练完成后,进行发音训练,并把重点放在发单音训练上,然后逐渐过渡到字、词、词组及语句朗读训练,在此过程中注意重音与节奏、呼吸的控制、语调及音量的控制训练,在此基础上加强口语理解和口语表达训练。考虑选用与患者职业、兴趣有关的词汇。通过两年的康复训练治疗,结果分为良好、中等、差。46例轻度失语患者恢复了正常的语言功能(即说话清楚,语速达到每分钟60字以上,无语言交流障碍);62例中度失语患者中,15例失语患者恢复了正常的语言功能,47例失语患者在语言交流能力,阅读能力,认知能力等方面都得到了不同程度的提高达到中等(即说话较清楚,语速达到每分钟50字以上,无语言理解障碍);18例重度失语患者,3例患者恢复了正常的语言功能,10例患者在语言交流能力,阅读能力,认知能力等方面都得到了不同程度的提高,5例可以用简单言语和手式及面部表情表达自己的意愿。126例患者从不会语言到会语言,从不能认知理解到认知理解,从不能交流到能交流,改善了患者的言语功能,明显增强了患者的社会适应能力和生活决心,在帮助患者尽快及尽好地提高生活质量的同时明显减轻了患者及其家属的生活及经济负担,在使患者更好地融入社会生活方面具有重大的现实意义。言语康复训练具有言语功能恢复效果显著,提高了患者的社会适应能力。
脑外伤病历
颅脑外伤入院记录（一） 病区床号住院号 姓名：职业： 性别：工作单位： 年龄：住址： 婚姻：供史者（注明与患者关系）： 出生地：入院日期： 民族：记录日期： 主诉： 现病史： 受伤时间：头部着力部位头痛无有（部位程度） 呕吐无有抽 痛 无有大、小便失禁无有 眼、耳、鼻、口腔出血无有 受伤原因：坠落打击冲撞挤压跌伤穿戳跳车车祸火器其他 伤后意识：清醒嗜睡昏迷持续时间中间清醒期无有持续时间 再发昏迷无有持续时间 肢体运动： 瞳孔改变：脉搏次/分呼吸次/分血压∕mmHg 既往史：（有无心血管疾患、代谢性疾患、血液病、癫痫、精神病、有无手术及药物过敏史等）
个人史： 家族史：否认家族性遗传性疾病史 体格检查 R 次/分BP ∕mmHg T ℃P 次/ 分 一般情况：发育营养病容 眼耳鼻口腔颌面 心：正常异常 肺：正常异常 腹部：正常异常 脊柱：正常异常 四肢：正常异常 性征发育：正常异常 其他：－ 头颅：正常 头皮擦伤挫伤血肿裂伤缺损 颅骨骨折情况： 脑组织损伤情况： 着力点血肿缺损 擦挫伤裂伤
颅脑外伤入院记录（二） 姓名病区床号住院号 神经系统检查 意识状态：清醒烦躁嗜睡浅昏迷中昏迷深昏迷 GCS：总平分15分评级轻型 睁眼反应自动睁眼4分呼唤睁眼3分刺痛睁眼2分不能睁眼1分语言反映回答正确5分回答错误4分语无伦次3分只能发音2分不能言语1分 运动反映按吩咐动作6分刺痛能定位5分刺痛能收缩4分 刺痛肢体屈曲（去皮质）3分刺痛身体过伸（去脑）2分不能运动1分※在所得分数前划“√”。√轻型：13~15分（伤后意识障碍20分钟内） 中型：9~12分（伤后意识障碍20分钟~6小时） 重型：3~8分（伤后昏迷或再发昏迷在6小时上） 精神状态：正常异常定向力 语言：正常失语（运动性、感觉性、命名性、混合性） 姿势与步态：平车推入 检查合作情况：合作欠合作不合作 脑膜刺激征：颈抵抗克尼格征无法检查 颅神经： Ⅰ.嗅觉：正常迟钝（左右）消失（左右）无法检查 Ⅱ.视力：正常减退（左右）失明（左右）无法检查眼底：左正常无法检查 右正常无法检查 Ⅲ.Ⅳ.Ⅵ：眼睑下垂无有（左右）眼球凸出无有（左右）眼球陷入无有 瞳孔直径（mm）形状直接光反应间接光反应调节反应 左 右 （灵敏++ 迟钝+ 丧失○）
颅脑外伤题库
神经外科题库 颅脑损伤相关 1．处理头部创伤时，必须遵循的外科原则是： A．头皮下出血点必须一一结扎 B．尽量切除可能污染的头皮创缘组织 C．伤口一律全层缝合 D．大块的头皮缺损只能留作二期处理 E．清创术应争取8小时内进行，一般不得不超过24小时 （E） 1．处理头部创伤时，必须遵循的外科原则是： A．头皮下出血点必须一一结扎 B．尽量切除可能污染的头皮创缘组织 C．伤口一律全层缝合 D．大块的头皮缺损只能留作二期处理 E．清创术应争取8小时内进行，一般不得不超过24小时 （E） 2．治疗大型帽状腱膜下血肿的最好方法是： A．待其自行吸收 B．用止血药，加压包扎 C．穿刺抽血，防止感染 D．切开引流，防止 E．穿刺抽血后加压包扎，防止感染 （E） 3．头部外伤后昏迷半小时，患者醒后即发现右侧肢体轻瘫，腰穿呈血性脑脊液，以后逐渐好转。最可能的诊断是： A．脑震荡 B．脑挫伤 C．急性硬脑膜外血肿 D．急性硬脑膜下血肿 E．脑内血肿 （B） 4．从高空坠落左枕部着地，患者伤后进行性意识障碍，右侧瞳孔逐渐散大，诊断应首先考试： A．左侧枕部急性硬脑膜外血肿 B．右侧枕部急性硬脑膜下血肿 C．左侧额颞挫裂伤伴急性硬脑膜下血肿 D．右侧额颞极挫伤伴急性硬脑膜下血肿 E．右侧后颅窝小脑血肿 （D） 5．小脑幕上急性硬脑膜外血肿出现钩回疝时有定位意义的瞳孔变化是： A．患侧瞳孔逐渐缩小
B．患侧瞳孔逐渐散大 C．双侧瞳孔缩小 D．双侧瞳孔散大 E．双侧瞳孔大小多变 （B） 6．一青年工人右侧颞枕部被石块击伤后昏迷10分钟，照片时有右颞骨经型骨折，清醒3不时后又转入昏迷，逐渐伴右侧瞳孔散大，左侧肢体瘫痪。此时最好的处理是： A．开颅探查，右侧额部入路 B．开颅探查，右侧颞部入路 C．开颅探查，右侧枕顶部入路 D．开颅探查，左侧额颞入路 E．继续脱水利尿，应用激素治疗 （B） 7．一学生上学途中被自行车撞倒，右颞部着地，当时不省人事达20分钟，醒后轻微头痉，四肢活动自如，次日感头痛加重，呕吐数次，嗜睡而来就诊。下列哪种处理最好？ A．给予镇痛处理，休息1周 B．给予止呕处理，休息1周 C．口服镇痛、激素药物，休息1周 D．给予口服脱水、利尿药 E．给予脱水利尿治疗，同时进一步检查 （E） 8．颅脑外伤后伴意识障碍加深，逐渐出现一侧瞳孔散大，光反射消失，眼球活动受限，其损伤机理最可能是： A．视神经管骨折损伤视神经 B．颅底骨折损伤动眼神经 C．脑干挫伤出血损伤动眼神经核 D．颞叶钩回疝使动眼神经受压 E．视放射或枕叶黄斑部损伤 （D） 9．小脑幕下急性外伤性颅内血肿的典型临床表现是： A．进行性意识障碍→呼吸节律失常 B．进行性意识障碍→一侧瞳孔散大 C．进行性意识障碍→去大脑强直抽搐 D．进行性意识障碍→一侧肢体瘫痪 E．进行性意识障碍→呼吸脉搏增快 （A） 10．急性硬脑膜外血肿患者中间清醒期的长短主要取决于： A．原发性脑损伤的轻重 B．出血的来源 C．血肿的部位 D．血肿形成的速度 E．血肿量的大小 （D） 11．急性硬脑膜外血肿CT扫描的典型表现是：
脑外伤病历(内容清晰)
知识类别# 姓 名： 职 业： 性 别： 工作单位： 年 龄： 住 址： 婚 姻： 供史者（注明与患者关系）： 出生地： 入院日期： 民 族： 记录日期： 主 诉： 现病史： 受伤时间： 头部着力部位 头痛 无 有 （部位 程度 ） 呕吐 无 有 抽痛 无 有 大、小便失禁 无 有 眼、耳、鼻、口腔出血 无 有 受伤原因： 坠落 打击 冲撞 挤压 跌伤 穿戳 跳车 车祸 火器 其他 伤后意识： 清醒 嗜睡 昏迷 持续时间 中间清醒期 无 有 持续时间 再发昏迷 无 有 持续时间 肢体运动： 瞳孔改变： 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 ∕ mmHg 既往史：（有无心血管疾患、代谢性疾患、血液病、癫痫、精神病、有无手术及药物过敏史等）
知识类别# 家族史：否认家族性遗传性疾病史 体 格检 查 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP ∕ mmHg 一般情况： 发育 营养 病容 眼 耳 鼻 口腔 颌面 心 ： 正常 异常 肺 ： 正常 异常 腹部： 正常 异常 脊柱： 正常 异常 四肢： 正常 异常 性征发育： 正常 异常 其他：－ 头颅：正常 头皮擦伤 挫伤 血肿 裂伤 缺损 颅骨骨折情况： 脑组织损伤情况： 着力点 血肿 缺损 擦挫伤 裂伤
知识类别#
知识类别# 神经系统检查 意识状态：清醒烦躁嗜睡浅昏迷中昏迷深昏迷 GCS：总平分15分评级轻型 睁眼反应自动睁眼4分呼唤睁眼3分刺痛睁眼2分不能睁眼1分语言反映回答正确5分回答错误4分语无伦次3分只能发音2分不能言语1分 运动反映按吩咐动作6分刺痛能定位5分刺痛能收缩4分 刺痛肢体屈曲（去皮质）3分刺痛身体过伸（去脑）2分不能运动1分※在所得分数前划“√”。√轻型：13~15分（伤后意识障碍20分钟内） 中型：9~12分（伤后意识障碍20分钟~6小时） 重型：3~8分（伤后昏迷或再发昏迷在6小时上） 精神状态：正常异常定向力 语言：正常失语（运动性、感觉性、命名性、混合性） 姿势与步态：平车推入 检查合作情况：合作欠合作不合作 脑膜刺激征：颈抵抗克尼格征无法检查 颅神经： Ⅰ.嗅觉：正常迟钝（左右）消失（左右）无法检查 Ⅱ.视力：正常减退（左右）失明（左右）无法检查眼底：左正常无法检查 右正常无法检查 Ⅲ.Ⅳ.Ⅵ：眼睑下垂无有（左右）眼球凸出无有（左右）眼球陷入无有 瞳孔直径（mm）形状直接光反应间接光反应调节反应 左 右 （灵敏++ 迟钝+ 丧失○） 眼姿：正常斜视眼球分离同向凝视（左右）眼震
颅脑外伤事件事故现场处置方案
颅脑外伤事件事故现场处置方案 1 事故特征 1.1 危险性分析和可能发生的事故类型 颅脑损伤是暴力直接或间接作用于头部所引起。发生率约占全身各部位损伤的15%——20%，仅次于四肢损伤，但致残率及致死率在创伤中却居首位。伤及中枢神经系统是创伤死亡和致残的重要原因，早期诊断、及时合理的治疗是降低颅脑损伤死亡率相致残率的重要因素。 分类： （一）安损伤组织层次分 1.头皮损伤； 2.颅骨损伤； 3.脑损伤 （二）按颅腔是否与外界沟通 1.开放性颅脑损伤（头皮、颅骨和硬脑膜三层均已破损，颅腔 和外界相沟通） 2.闭合性颅脑损伤（硬脑膜仍完整，颅腔和外界没有直接相通） （三）安脑组织损伤的类型 1.原发性颅脑损伤（暴力作用头部产生的脑损伤，主要有脑震 荡、脑挫裂伤及原发生性脑干损伤） 2.继发性颅脑损伤（受伤一定时间后出现的脑受损病变，如脑
水肿和颅内血肿） （四）按其伤情表现格拉斯哥昏迷分级计分的轻、中、重型分类法。该方法检测颅脑损伤病人的睁眼反应、言语反应和运动反应的计分后，再累计得分，作为判断伤情轻重的依据。 轻型：13——15分，伤后昏迷时间20min以内。 中型：9——12分，伤后昏迷时间20min至6h。 重型：3——8分，伤后昏迷时间6h以上，或在伤后24h内出现意识恶化并昏迷在6h以上。 1.2 事故可能发生的区域、地点或装置 1.3 事故可能发生的季节和危害程度及特征 1.3.1可能发生的季节 春季、夏季、秋季、冬季都有可能发生。 1.3.2 造成的危害程度和特征 意识障碍（嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷）、头疼和呕吐、瞳孔
改变、眼底改变、锥体束征、脑疝（brain herniation）、全身性改变 1.4 事故前可能出现的原因 棍棒、砖石和锤等钝器造成的挫裂伤；高处坠落、跌倒或运动造成的坠落伤。 2 应急组织机构与职责 2.1 应急组织机构 成立事故应急现场处置指挥小组，组织人员如下： 组长：车间主任 副组长：车间副主任、车间安全员 成员：车间干部、当班人员 （事故发生时，如组长不在，由副组长任组长） 2.2应急组织职责： 2.2.1组长负责事故发生时的生产指挥工作，采取紧急措施限制事故的扩大，负责组织指挥全班人员进行触电人身伤亡事故应急救援和现场处置，并对触电人身伤亡事故发生后所可能造成的事故预想，以及触电人身伤亡事故发生后的汇报和触电人身伤亡事故升级扩大的报警。 2.2.2 负责及时、准确地将紧急事故发生的性质、发生的时间、发生的地点向应急指挥小组或应急办公室汇报，并根据指挥部命令果
颅脑外伤病人的护理
颅脑外伤病人的护理 颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。 重度颅脑损伤指﹙广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿﹚①昏迷时间在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷②有明显神经系统阳性体征。③体温、呼吸、脉博、血压有明显改变。或GCS评分为3～8分者。 临床表现 ①意识障碍 ②头痛、呕吐 ③眼部征象：包括瞳孔、眼球运动、眼底的改变 ④椎体束征 ⑤生命体征的改变 ⑥脑疝 瞳孔的观察 正常瞳孔的直径2.5~4mm，对光反应灵敏，等大等圆。 观察瞳孔可分为直接光反应和间接光反应 直接光反应：正常的现象是光照的瞳孔收缩 间接光反应：光照时另一侧瞳孔也同时缩小 肢体活动情况 肌力分级法如下： 0级：无肌收缩，为完全性瘫痪 1级：有轻度肌肉收缩，但不产生关节运动 2级：肢体能在床面上平行移动，但不能产生运动 2- ：不抗引力时只有运动的起始动作 2+ ：抗引力时只有运动的起始动作 3级：能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗 阻力肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 3- ：抗引力时有部分运动幅度 3+ ：抗引力抗最小阻力时有完全运动幅度 4级：能抗阻力动作，但较正常差 5级：肌力正常 格拉斯哥昏迷评分法（GCS)临床常用GCS对伤者的睁眼、言语、运动三方面所得总分表示意识障碍程度。 最高分为15分，表示意识清楚；12~14分为轻度；9~11分为中度；8分以下为昏迷；最低3分。分数越低则意识障碍越重。 格拉斯哥昏迷评分表 睁眼反应言语反应运动反应 自动睁眼4 回答正确5 遵命动作6 呼唤睁眼3 回答错误4 定痛动作5 刺激睁眼2 吐词不清3 肢体回缩4 无反应 1 有音无语2 异常屈曲3 不能反映1 异常伸直2 无动作1
颅脑外伤急救流程
颅脑外伤急救流程 1.伤情评估与准备：初步了解患者致伤原因、受伤时的情况、伤后时间及伤后表现，以便正确判断患者的病情。抢救室和监护室内急救药品、器械和设备齐全，随时保持良好的备用状态。 2.体位：保持正确体位是护理的关键之一，应给予平卧位或头高15°～30°卧位，有利于脑部静脉回流，减轻脑水肿，头偏向一侧，防止舌后坠及呕吐物阻塞气道而影响呼吸功能。 3.呼吸道护理：呼吸道护理的重点在于保持呼吸道通畅和预防肺部感染，这是整个抢救过程自始至终应该把握的中心环节。应松解限制呼吸的衣物，清除口腔和呼吸道分泌物、呕吐物、血块及异物，从口腔、鼻腔或气管插管处，深入气管内吸痰，吸痰动作要轻柔。给予低流量吸氧，减少脑组织耗氧量，必要时置入口咽通气管或行气管插管、气管切开术，采用人工气囊辅助呼吸，躁动者给予约束双手。 4.止血：尽快恢复有效循环血量是抢救成功的关键，医.学教育网搜集整理应尽快制止头部外出血，协助医师加压包扎，开放性颅脑损伤等可能有脑组织膨出，应以棉圈围于伤口周围，然后包扎。快速足量补液，改善微循环，维持血压。 5.防止感染：防止颅内感染，应将患者平卧，患侧向下，让血液或脑脊液顺利流出来。切忌用布类或棉花堵塞外耳道或鼻腔，以免其逆流而继发颅内感染。禁止药液滴入、禁止腰穿，配合抗生素，预防感染。
6.心肺复苏：若患者神志不清，大动脉搏动消失，又能排除患者胸骨及肋骨骨折时，应立即行胸外心脏按压和人工呼吸，不要试图用拍击或摇晃的方法去唤醒昏迷的颅脑外伤患者。 7.迅速建立静脉通道：根据病情迅速建立两条有效静脉通路，用静脉留置针进行穿剌，如周围静脉不易穿剌者，行深静脉穿剌，以保证液体和药物能迅速进入体内。在维持循环的前提下，利用脱水剂、利尿剂等降低颅内压。甘露醇应在15～30min内快速滴入，否则起不到脱水降颅压的作用。另外，再加入法莫西丁或西迷替丁等抗酸制剂，防止应激性溃疡的发生。 8.低温治疗：术后48h内严密观察有无中枢性高热的出现，医.学教育网搜集整理一旦出现采用冰帽降低头部温度。 9.严密观察生命体征：意识状态的改变可反映病情的轻重，瞳孔是反映颅脑伤情变化的窗户，所以应密切观察神志、瞳孔等病情变化，如患者由安静转入躁动或由躁动转为嗜睡时应提高警惕，对烦躁不安、神志不清的患者留专人守护，间隔5～10min观察瞳孔变化。对重症患者实施颅内压时时监测，当颅内压高于5.30kPa时，应及时报告医生处理。 10.营养护理：营养支持护理是颅脑外伤患者护理的重要内容。一般患者术后1d可进流质软食物，2～3d给半流饮食，以后逐渐过渡到普通饮食，原则是高蛋白、高热量、高维生素且易消化的流质，从静脉补充氨基酸、脂肪乳剂、白蛋白等。清醒患者应鼓励进食，以增加抵抗力。
颅脑外伤患者的麻醉管理指南(201X)
颅脑外伤患者的麻醉管理指南（2014） 中华医学会麻醉学分会 王天龙王国林（负责人）王保国王海云石学银许幸李恩有陈绍辉孟令梅徐世元郭曲练黄立宁黄焕森梁伟发（执笔人）韩如泉 目录 颅脑外伤定义和分类 颅脑外伤的病理生理 颅脑外伤的麻醉管理 总结 颅脑外伤，又称创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI），约占全身创伤的20%，其致残率和死亡率在各种类型的创伤中位居首位。随着高速交通工具的应用、建筑事业的发展，以及各种运动损伤的增加，当今社会颅脑外伤的发病率呈持续上升趋势。从急诊抢救室、手术室、神经放射介入治疗室、到神经外科重症监护室，麻醉医生参与了颅脑外伤患者管理的各个环节。本指南旨在指导麻醉医生对颅脑外伤患者做出快速正确的评估，采取及时有效的围手术期管理，避免继发性神经损伤
的发生，以改善颅脑外伤患者的预后。本指南不具备强制性，亦不作为医学责任认定和判断的依据。 一、颅脑外伤定义和分类 1、定义指外界暴力直接或间接作用于头部造成的损伤。 2、分类 （1）原发性颅脑外伤：指机械撞击和加速减速挤压作用于颅骨和脑组织立即造成的局灶性或弥散性损伤，主要有：脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及下丘脑损伤。 （2）继发性颅脑外伤：通常在原发性颅脑创作后数分钟、数小时或数天后发生的神经组织的进一步操作。继发性损伤包括：①全身情况：低氧血症、高碳酸血症或低血压；②形成硬膜外、硬膜下、脑内血肿或血肿增大；③持续的颅内高压症状。脑缺血和缺氧是导致和加重继发性脑损伤的主要原因。 二、颅脑外伤的病理生理 1、中枢系统①在原发性脑创伤的局灶性区域，脑血流（CBF）和脑代谢率（CMRO2）降低。随着颅内压（ICP）升高，颅内更多的组织出现低灌注和低代谢。②当ICP持续升高时，CBF的自主调节能力被削弱；同时合并的低血压将进一步加重脑组织缺血。③血脑屏障破坏导致的血
脑外伤病人的护理措施
1．密切观察患者的神志、瞳孔、意识、生命体征等变化，观察有无脑疝的先兆症状，如有异常及时配合医生给予处理。 2．绝对卧床休息，头部抬高15~30度，头部放置冰枕，以增加脑组织对缺氧的耐受性，保持病人情绪稳定。（要有效置冰枕） 3．保持呼吸道通畅，给予中心吸氧，头偏向一侧，如有呕吐物及分泌物应及时清除，并记录颜色、量及性质，且注意无菌操作。 4．避免诱发颅内压升高的因素：进食速度不宜太快，以防呛咳，避免过度用力排便，打喷嚏及咳嗽。 5．根据病情合理安排输液顺序及速度（30~40d/min）给予抑制脑水肿的药物，并认真观察用药后的不良反应及副作用，防止管道堵塞、脱落及扭曲，保持静脉输液通畅在位。 6．做好尿道口护理，给予会阴擦洗及膀胱冲洗每日2次，严格执行无菌操作更换导尿管，并认真观察尿液的颜色、量及性质，防止导尿管堵塞、受压。 7．保持大便通畅，避免过度用力排便，给予每日腹部按摩2次，每次30分钟，必要时给予软化大便的药物。 8．给予每2小时翻身排背一次，促进患者排痰，并指导患者做深呼吸运动，使用气垫床，受压部位给予减压处理，预防褥疮形成，做好基础护理。 9．做好口腔护理，给予每日口腔护理2次，保持口腔清洁，预防感染，并认真观察口腔内的情况。 10、饮食应给予适温的优质蛋白，高维生素，易消化的食物，避免进食过硬、粗糙的食物，并观察消化情况。 11、应患者较烦躁，实施各项护理操作时应注意安全。必要时可给予约束带约束在床及镇静剂使用。 12、给予床栏使用，防止意外摔伤。 13、心理护理：向病人及家属讲解有关方面的知识，使患者及家属对康复抱有信心，减轻焦虑感。 ÷
1、清理呼吸道无效：与病人呼吸道内分泌物不能排除有关。 2、有口腔黏膜改变的危险：与病人无自主活动能力及营养失调有关。 3、尿路感染：与长期导尿有关。 4、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、局部受压过久有关。 5、有便秘的危险：与长期卧床，肠蠕动减慢和饮食结构改变有关。 6、营养失调，低于机体需要量：与摄入量不足，机体处于高代谢状态，需要量 增加有关。 7、活动无耐力：与长期卧床，身体虚弱有关。 8、恐惧焦虑：与担心疾病预后有关。 9、知识缺乏：与缺乏信息来源有关。 10、潜在并发症：脑疝、坠积性肺炎、静脉炎、电解质紊乱、应激性消化道溃疡。
颅脑损伤病历
颅脑损伤病历(第1页) 床号门诊号住院号 （代）主诉： 现病史： 受伤时间＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分。 入院时间＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分。 受伤后＿＿小时＿＿分进入急诊室，＿＿小时＿＿分进入病房。 受伤原因工伤、交通、运动、坠落、欧击、火器伤、其他 损伤机理加速、减速、直接挤压、间接 原发昏迷无；有，持续时间＿＿时＿＿分。 中间清醒或意识好转无；有，持续时间＿＿时＿＿分。 继发昏迷无；有，持续时间＿＿时＿＿分。 伤后：头痛（无有）呕吐（无有）抽搐（无有）失语（无有）肢体瘫痪（无；有）大便失禁（无有）小便失禁（无有）曾作何急救措施： 其他情况： 即往史：癫痫（无有）高血压（无有）心脏病（无；有）传染病（无；有）输献血史（无；有） 糖尿病（无；有）肝肾病史（无；有） 外伤史（无；有）其它昏迷史（无；有原因）个人史： 婚姻史: 月经生育史：
颅脑损伤病历(第2页) 姓名性别年龄床号住院号 家族史： 一般体格检查 血压： / mmHg脉搏：次/分体温：℃ 呼吸：正常（次/分）异常（次/分）意识状态：清醒烦躁嗜睡昏睡浅昏迷昏迷深昏迷 头皮、颅骨及脑损害： 头皮（擦伤、挫伤、血肿、裂伤等）: 颅骨： 脑组织： 五官科情况： 眼：正常异常（） 耳：正常异常（） 鼻：正常异常（） 口：正常异常（） 其他： 胸、腹、脊柱及四肢等： 神经系统检查 检查合作情况：合作否 语言:正常失语（）瞳孔大小:左＿＿毫米右＿＿毫米; 形状:左＿＿右＿＿； 直接光反射：左＿＿右＿＿ ; 间接光反射：左＿＿右＿＿； 调节反射＿＿辐辏反射＿＿ 眼底：正常异常（）眼球活动障碍: 同向凝视（左/右） 外展麻痹（左/右/双侧） 其他: 面神经损害： 听神经损害：
颅脑外伤病人健康教育
颅脑外伤病人健康教育 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
颅脑外伤病人健康教育 1、颅脑外伤病人初期嘱家属加强陪护，指导发现头晕、疼痛加重、呕吐、烦躁不 安、意识改变等异常情况及时通知护士。 2、颅高压病人做好颅高压健康教育（见前）。 3、保持情绪稳定，鼓励高蛋白、高热量、高维生素饮食，多吃新鲜蔬菜、水果， 保持大便通畅，避免用力大便，注意保暖，预防感冒，避免用力咳嗽使颅内 压力增高。 4、保持病房安静，减少探视。以利于病人充分休息。 5、进行室内活动，逐步延长活动时间，家属注意病人的安全，避免摔倒。 6、有语言、肢体功能障碍病人做好语言、肢体功能锻炼。（见前） 7、有脑脊液漏病人指导避免填塞、冲洗、用力擤鼻，耳漏病人应患侧卧位，避免 逆行感染。 8、有伤口病人做好皮肤护理指导，保持皮肤清洁、干燥，观察伤口敷料情况。 9、做好围手术期指导：术前保持乐观情绪，注意保暖，增加营养摄入，戒烟戒 酒，训练床上大小便；术后增加营养摄入，活动指导。 10、恢复期鼓励病人做些力所能及的事，如刷牙、洗脸、梳头、穿衣、如厕等， 增强生活自理能力。 11、绝大多数患者头皮上都留有手术瘢痕，有时会有痒或轻微疼痛的感觉，告诉病 人这些都属于正常现象，一般术后一月内不宜洗头，可以用温水毛巾擦拭。 即使一月后可以洗头了，也不能用手抓，以防伤口破损而发生感染。手术中 作去骨瓣的患者注意骨窗部位的保护，外出需戴帽，出院后避免去公共场 所。 12、按时遵医嘱服用药物。不可擅自减量、增量或改
颅脑损伤康复病案分析
第三章颅脑损伤康复 病案分析 男性患者胡X, 17岁，2015 年12月5日放学途中横穿马路，被疾驰的汽车从侧面撞飞倒地，当即昏迷不醒，呼之不应，急送至医院行颅脑CT 检查提示原发性脑干损伤、右侧额颞顶脑挫裂伤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑肿胀，立即行开颅血肿清除、大骨瓣减压术，术后患者病情危重，送至监护室进行对症支持治疗，术后 2 天开始进行床旁康复治疗。术后20 天，患者病情平稳后转入康复科。入科时情况：卧床，意识清醒，听理解正常，有自发言语，说话费力，找词困难，不能完成复述、阅读及书写，对话时注意力不集中，不能准确地说出目前的时间与地点，对受伤经过不能回忆。右侧肢体主动活动无明显异常。左上肢无随意运动，当右上肢进行屈肘活动时，左上肢亦出现类似动作。左下肢有最小限度的屈膝屈髋运动。给予肢体被动屈伸活动时，右侧所有关节均能达到全范围活动，无明显阻力；左肩关节及左肘关节在关节活动范围末端出现较小阻力，左腕关节、左髋关节及左膝关节在关节活动范围后50% 范围内出现突然卡住，并在关节活动范围的后50% 均呈现最小阻力，左踝关节下垂内翻，被动活动困难。日常活动中进食、洗澡、修饰、穿衣均在他人帮助下完成，大小便偶尔失禁，不能自行上厕所、床椅转移及平地行走。查体：右侧颞顶部骨窗塌陷，双眼睑无下垂，左侧瞳孔约 2.5mm 右侧瞳孔约 3.0mm 直、间接对光反射均灵敏，口角无歪斜，鼻唇沟无变浅，颈软无抵抗，左足呈下垂内翻畸形。左侧肢体腱反射+++ ，右侧肢体腱反射++, 双侧巴宾斯基征（+），双侧霍夫曼症（-），双侧踝阵挛+），双侧髌阵挛（- ），脑膜刺激征（-） 问题： 1. 请给出上述病案的疾病诊断及功能障碍诊断。
颅脑外伤护理常规
颅脑外伤护理常规 观察要点 1.严密观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸的变化及肢体活 动，注意有无偏瘫、失语、癫痫等。 2.严密观察有无颅内压增高的临床表现，并注意观察低血钾 征象。 3.合并颅底骨折者注意耳、鼻腔有无液体流出。 4.开放性颅脑外伤病人密切观察，及时处理，并注意保持局 部清洁。 护理措施 1.按神经外科护理常规。 2.密切观察病情变化如血压、意识、瞳孔等，观察72h，稳定后再酌情根据医嘱观察。 3．颅底骨折耳鼻腔有液体流出者，用消毒纱布覆盖，切忌用棉花填塞。 4．保持呼吸道通畅，准备好吸痰用具，随时准备做好气管切开的配合和护理。 5．注意口腔内有无动摇牙齿，如有应拔去。若有假牙应取下交给家属保管。 6．躁动患者应加保护性约束。 7.外伤性癫痫患者按癫痫护理常规。 健康教育
1．饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的食物（如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等）为宜。 2．注意劳逸结合，保证睡眠，可适当的进行户外活动（颅骨缺损者要戴好帽子外出，并 有家属陪护，防止发生意外）。 3．告之患者颅骨缺损的修补，一般需在脑外伤术后的半年后。4．按医嘱服药，不得擅自停药，出院后一个月门诊随访。 5．加强功能锻炼，必要时可进行一些辅助治疗，如高压氧等 四、颅内血肿清除术护理常规 观察要点 １．密切观察病情变化如血压、意识、瞳孔等，观察72h，稳定后再酌情根据医嘱观察。 ２．保持呼吸道通畅，准备好吸痰工具，随时准备做好气管切开的配合和护理。 3.严密观察有无颅内压增高的临床表现，并注意观察低血钾征象。 4.注意引流装置妥善固定，防止脱落。保持引流管通畅。 护理措施 1.同神经外科疾病一般护理常规。 2.保持引流管周围敷料干燥，如有外渗或切口处皮下肿胀，及时通 知医师。注意引流液颜色及量的变化。 3．颅内压增高清醒及手术后清醒者取头高位(15一30度)，昏迷者头偏向一侧，休克者平卧位。
颅脑外伤总论
颅脑外伤 第一节头皮外伤 一．头皮血肿 1.皮下血肿：较小、周围肿胀而中央液化凹陷，临床上急易与颅骨凹陷骨折混淆。鉴 别：切线位X线摄片 2.帽壮腱膜下血肿：较广泛、巨大、易休克或贫血（小儿） 3.骨膜下血肿：较局限，不超过相应的颅骨。 处理：1）较小的血肿自行吸收。2）较大血肿抽血后加压包扎。3）以上处理无效的应切开止血，并应注意凝血机制。 二．头皮裂伤： 1．特点：头皮出血多，不易止血，可导致休克。 2．机制： 1).头皮血供丰富 2).帽壮腱膜下血组织疏松、血管不易回缩。 3．处理：清创缝合 原则： 1).注意有无骨折或骨折碎片 2).有无脑脊液外漏或脑组织外溢时，按开放脑损伤处理。 3).一期缝合时间可延长至伤后24小时。 三.头皮撕脱伤：多因发辫受机械力牵拉，使大块头皮自帽壮腱膜下层，甚至连同骨膜 被撕脱。 处理原则： 1).抗休克、止痛、抗感染 2).清创、中厚皮片移植 3).颅骨钻孔，肉芽组织生成，自体皮邮票状植皮。 4).显微外科技术小血管吻合，头皮原位缝合（注意事项：a.伤后2--4小时，b.创 面整齐，c.皮瓣保存合理，污染轻。 第二节颅骨骨折 一．颅盖骨折 1.线形骨折：无特殊处理 2.凹陷骨折： 1).手术指征：
a.凹陷大于1cm b.位于脑功能区 c.有骨折片刺入脑组织 d.骨折压迫引起神经功能障碍和局限性癫痫 2).手术禁忌症： a.静脉窦区凹陷骨折，无颅内压增高 b.非功能区轻度凹陷骨折 3).手术方法： a.骨折复位 b.骨瓣取下整复后复位 二．颅底骨折 1.颅底骨折的分类及临床表现： 1).前颅底骨折 a.黑眼征（Black eyes）（熊猫眼征） b.血或/和脑脊液鼻漏 c.颅内积气 d.嗅神经损伤 e.眼球突出或活动受限 2).中颅底骨折 a.血或和脑脊液鼻漏（经蝶窦或耳咽管） b.血或和脑脊液耳漏（鼓膜破裂时） c.颅神经损伤：第2、3、4、5、6对（骨折线靠内侧）、第7、8对（骨折线经颞 骨岩部） d.颞肌下血肿（骨折线靠外侧） 3).后颅窝骨折 a.乳突和枕下部皮下瘀斑（Battle 征） b.咽后壁粘膜下瘀斑 c.后组颅神经损伤（第9、10、11、12对） d.延髓损伤：生命征不稳、损伤平面以下瘫痪 2.颅底骨折的诊断： 1).外伤史及相应的临床表现 2).X线摄片30%-50%可见骨折线，可见颅内积气 3).CT、MRI：
急诊科颅脑外伤处理
1 ．轻型（Ⅰ级） （ 1 ）留急诊室观察24 小时；（2 ）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化；（ 3 ）颅骨X 线摄片，必要时作头颅CT 检查；（4 ）对症处理；（5 ）向家属交待有迟发性颅内血肿可能。 2 ．中型（Ⅱ级） （ 1 ）意识清楚者留急诊室或住院观察48 ～72 小时，有意识障碍者须住院；（ 2 ）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化； （ 3 ）颅骨X 线摄片，头部CT 检查；（ 4 ）对症处理；（ 5 ）有病情变化时，复查头部CT ，作好随时手术的准备工作。 3 ．重型（Ⅲ级） （ 1 ）须住院或有条件时入住重症监护病房；（ 2 ）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化；（ 3 ）选用头部CT动态监测、颅内压监测或脑诱发电位监测；（ 4 ）积极处理高热、躁动、癫痫等，有颅内压增高表现者，给予脱水等治疗，维持良好的周围循环和脑灌注压；（ 5 ）注意昏迷患者的护理和治疗，首先保持呼吸道通畅；（ 6 ）有手术指征者尽早手术；已有脑疝时，先给予20% 甘露醇250ml 及速尿40mg 静脉推注。 院前急救、急诊室急救和院内治疗。 一、院前急救 对严重颅脑创伤病人来讲,伤后1 h是抢救治疗的“黄金时段”。颅脑损伤病人现场抢救是否及时正确,是抢救病人成败的关键。首先,要加强急救站和急救中心的建设,尽量缩短呼救反应时间和抢救半径。当今在美、日等发达国家,院前急救归属于消防系统,由训练有素的消防员承担院前急救,同时配备现代化的转运设备,院前急救反应时间为4~5min,为抢救患者生命争取了时间。我国目前的院前急救组织还很不健全,缺乏明确统一的认识和做法。在救护车和医务人员到达现场后,要立即开展基础创伤生命维护,最优先的处理是迅速而彻底的生理复苏,高颅压的处理必须以此为基础。在没有脑疝或明显颅内压增高的证据时,任何假设性或预防性的处理都不能与最佳的全身复苏相悖。在此过程中特别注意两点:第一,保持呼吸道通畅,防止窒息。具体措施包括:清理口咽部异物,保持正确头位,建立人工气道以及简易呼吸器的使用。第二,纠正低血压。包括立即处理活动性伤口,快速静脉输液,补足血容量,维持平均动脉压在80 mm Hg (1mmHg=0.133 kPa)以上。必要时可使用升压药物(多巴胺或多巴酚丁胺),这是因为伤后早期的低血压和缺氧会明显加重颅脑损伤的病死率。 二、急诊室急救 现代颅脑损伤救治要求急诊室的医护人员具备高水平的颅脑创伤专业技能,同时,由于现代颅脑损伤合并伤较多,急诊室还应有同时处理胸、腹、骨、血管及手外科患者的能力。患者来到急诊科紧急处置使危重患者的气道(A)、呼吸(B)、循环(C)尽快达到稳定状态。一旦接触患者,无条件立即投入抢救。第一步立即进行伤情判断,首先判断患者是否存在呼吸和心跳,明确为无心跳呼吸后,立即进行急诊心肺复苏术,包括开放并畅通
颅脑外伤患者的麻醉管理指南(2014)
颅脑外伤患者的麻醉管理指南(2014)
颅脑外伤患者的麻醉管理指南（2014） 中华医学会麻醉学分会 王天龙王国林（负责人）王保国王海云石学银许幸李恩有陈绍辉孟令梅徐世元郭曲练黄立宁黄焕森梁伟发（执笔人）韩如泉 目录 颅脑外伤定义和分类 颅脑外伤的病理生理 颅脑外伤的麻醉管理 总结 颅脑外伤，又称创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI），约占全身创伤的20%，其致残率和死亡率在各种类型的创伤中位居首位。随着高速交通工具的应用、建筑事业的发展，以及各种运动损伤的 增加，当今社会颅脑外伤的发病率呈持续上升趋势。从急诊抢救室、手 术室、神经放射介入治疗室、到神经外科重症监护室，麻醉医生参与了 颅脑外伤患者管理的各个环节。本指南旨在指导麻醉医生对颅脑外伤患 者做出快速正确的评估，采取及时有效的围手术期管理，避免继发性神
经损伤的发生，以改善颅脑外伤患者的预后。本指南不具备强制性，亦 不作为医学责任认定和判断的依据。 一、颅脑外伤定义和分类 1、定义指外界暴力直接或间接作用于头部造成的损伤。 2、分类 （1）原发性颅脑外伤：指机械撞击和加速减速挤压作用于颅骨和 脑组织立即造成的局灶性或弥散性损伤，主要有：脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及下丘脑损伤。 （2）继发性颅脑外伤：通常在原发性颅脑创作后数分钟、数小时或数天后发生的神经组织的进一步操作。继发性损伤包括：①全身情况：低氧血症、高碳酸血症或低血压；②形成硬膜外、硬膜下、脑内血肿或 血肿增大；③持续的颅内高压症状。脑缺血和缺氧是导致和加重继发性 脑损伤的主要原因。 二、颅脑外伤的病理生理 1、中枢系统①在原发性脑创伤的局灶性区域，脑血流（CBF）和脑代谢率（CMRO2）降低。随着颅内压（ICP）升高，颅内更多的组 织出现低灌注和低代谢。②当ICP持续升高时，CBF的自主调节能力被削弱；同时合并的低血压将进一步加重脑组织缺血。③血脑屏障破坏
颅脑外伤
颅脑外伤(Traumatic brain iniury,TBI),是一种常见创伤,在我国创伤发病率中仅次于四肢的损伤。颅脑外伤,尤其是重型颅脑外伤,往往累及多个部位,损伤程度较重,患者常常具有运动、意识、感觉、认知及语言功能等方面的障碍。而相较于运动障碍,语言及认知障碍对患者以后的生活影响更大。失语症(aphasia)是指因脑损害引起的语言能力受损或丧失,即因大脑的局部病变导致的语言障碍。患者在无意识障碍的情况下,对交流符号的认识和应用发生障碍,即语言的表达和理解能力受损或丧失。失语症患者能听到言语声和看到文字,但不能理解言语和文字的意义;无咽喉部肌肉瘫痪、共济失调或不自主运动,但不会说话或说出的话不能表达意思,使听者难以理解。目前国内外临床科研常用的评定失语症的量表主要有:波士顿诊断性失语症检查量表(Boston Diagnostic Aphasia Examination,BDAE)、西部失语症检查量表(WesternAphasia Battery,WAB)、汉语失语症成套测验(Aphasia Battery of Chinese,ABC)、中国康复研究中心汉语标准失语症检查量表(China Rehabilitation ResearchCenter Aphasia Examination,CRRCAE)等。认知是一种人们了解外界事物的活动,即知识的获得、组织和应用的过程,同时也是体现功能和行为的智力过程。认知功能主要涉及以下几个方面:1.思维(Thinking),包括概念形成(Concept formation)、创造力(Creativeness)、判断(Judgment)、决断(Decision making)、美学(Esthetics)、问题解决(Problemsolving),2.记忆,(Memory)包括瞬时记忆(instanteous memory)、短期记忆(Short-term memory)、长期记忆(Long-term memory),3.注意(Attention),4.想象(Imagination),5.直觉(Intuition),6.幻想(Fantasy)。脑部损伤的患者由于中枢神经系统受损,导致感觉、语言、记忆及思维方面障碍,从而影响认知功能。认知评定一般采用标准化量表测试方法,目前国内外临床较常用的量表有:洛文斯顿作业疗法认知评定成套测验(Loewenstein Occupational TherapyCognitive Assessment,LOTCA),简易精神状态量表(Mini-Mental StateExamination,MMSE),神经行为认知状态检查(Neurobehavioral Cognitive StateExamination,NCSE),功能独立性评定认知量表(Functional IndependenceMeasure,FIM)等。国内外学者的研究表明:脑损伤后失语症患者较无失语症患者存在更多方面的认知障碍且失语症患者的语言障碍与其认知功能之间是有相关性的,同时给予失语症患者有针对性的语言及认知训练可促进失语症患者的恢复。而专门针对脑外伤患者认知和语言功能的研究较少,因此本实验以重型颅脑外伤后失语症及无失语症患者的认知、语言情况为研究对象,通过观察重型颅脑外伤后失语症及无失语症患者的LOTCA评定量表得分及失语症患者的CRRCAE失语症评定量表各项指标与LOTCA认知评定量表各项指标之间有无相关性,分析失语症与无失语症患者的认知功能以及失语症患者的语言障碍与认知功能有无关系,为重型脑外伤后失语症患者的康复治疗提供依据。本实验所用的量表主要包括CRRCAE 量表及LOTCA量表。CRRCAE评定量表,此量表借鉴日本标准失语症检查量表的设计理论和框架,并根据汉语词句用语的习惯和规则编制而成;是一份适用于汉语言语环境,并能适用于失语症的诊断和治疗评估的评定量表,具有良好的信度和效度。LOTCA评定量表是1973年为评定中东战争中的脑外伤士兵而制,1989年由以色列希伯来大学洛文斯顿康复医院公布;与其它评定量表相比LOTCA评定量表最大的特点是将多项作业任务引入认知评定,并具有效果肯定、操作简单、条目细化等优势。LOTCA的研制者在第一版的基础上加以完善形成第二版,其测试领域包括定向、视知觉、空间知觉、动作运作、视运动组织、逻辑思维6个方面,测试条目也由第一版的20项增加至第二版的26项。1999年中国康复研究中心引进并翻译了LOTCA 第一版,LOTCA第二版由2004年开始陆续在我国各大城市运用。中文第二版LOTCA评定量表是目前较为优秀的认知功能评定量表,南方医院康复医学科、中山医及国内其它单位相继对其信度与效度进行了研究,结果良好;我科进一步将LOTCA第二版的操作与记分系统转化成计算机软件,对软件的信度、效度进行了验证,并研究了电脑版LOTCA评定较手工测试版可能具有的优越性。【目的】1.失语组和无失语组患者认知功能是否存在差异性;2.失语组患者的语言障碍与其认知功能之间是否存在相关性。【对象及方法】1.对象:2008年2月～2008年12月,南方医院康复科住院病人,病情平稳且能够配合失语及认知功能评定的重型颅脑外伤患者43例。纳入标准:①外伤后昏迷时间大于6h或格拉斯哥评分(GCS评分)小于8分;②脑外伤患者均经CT扫描或MRI检查证实;③患者病情稳定,意识清楚;④无因先天或年幼疾病导致学习困难而造成语言机能缺陷;⑤未给予系统的语言及认知训练;⑥患者脑外伤后均给予常规的临床治疗。排除标准:①既往有颅脑外伤史及脑血管意外史或其它颅内占位病史、脑炎史等;②外伤前有精神病史或吸毒、长期嗜酒史;③外伤时年龄小于18岁或大于65岁;④精神躁动或因其它原因而无法配合评定;⑤存在严重合并伤。满足标准的患
中国颅脑创伤外科手术指南--专家共识-版-精品.pdf
中国颅脑创伤外科手术指南--专家共识-2015版 中国医师协会神经外科医师分会中国神经刨伤专家委员会 目前国内外有关颅脑创伤患者，特别是急性颅脑创伤患者外科手术治疗的指征、时机和方法存在争议。鉴于外科手术无法进行双盲临床对照研究和伦理学问题，至今尚无有关颅脑创伤 患者外科手术疗效的一级循证医学证据。2006年，美国神经外科专家在收集国际医学刊物 发表的800多篇(二级或三级证据:)有关颅脑创伤外科手术方面论著的基础上，编写了美国 《颅脑创伤外科治疗指南》(guidelinesforthesurgicalmanagementoftraumaticbraininjury)，在Afe.wcwwge/iv杂志上全文刊登。对美国和全世界神经外科医生外科手术治疗颅脑创伤患者 发挥了良好指导作用。鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手术治疗方面积累了丰富临床 经验再结合我国颅脑创伤患者伤情特点和医疗条件，2008年11月中国神经创伤专家委员会 召集了60多位神经外科专家，认真分析了我国颅脑创伤患者外科手术的成功经验和失败教 训，编写出适合中国国情的颅脑创伤患者外科手术专家共识，以指导我国从事颅脑创伤诊治 医生的临床医疗实践，提高我国颅脑创伤患者救治水平。 一、急性硬膜外血肿 1.手术指征: ⑴急性硬膜外血肿>30 ml，颞部血肿>20 ml，需立刻开颅手术清除血肿；(2)急性硬膜外血肿<30 ml，颞部<20ml，最大厚度<15 mm，中线移位<5mm，GCS评分>8分，没有脑局灶损害症状和体征的患者可保守治疗。但必须住院严密观察病情变化，行头部CT 动态观察血肿变化。一旦出现临床意识改变、高颅压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿増大，都应该立刻行开颅血肿清除手术。 2.手术方法: 按照血肿部位采取相应区域骨瓣开颅，清除血肿和彻底止血，骨窗缘悬吊硬脑膜，骨瓣原 位复位固定。但对于巨大硬膜外血肿、中线移位明显、瞳孔散大的患者，可采用去骨瓣减压 和硬脑膜减张缝合技术，避免手术后大面积脑梗死造成的继发性高颅压和脑疝，再次行去 骨瓣减压手术。 二、急性硬膜下血肿 1.手术指征: ⑴急性硬膜下血肿>30 ml、颞部血肿>20 ml、血肿厚度>10 mm，或中线移位>5mm的患者，需立刻采用手术清除血肿; (2)急性硬膜下血肿<30ml、颞部<20ml、血肿最大厚度<10 mm，中线移位<5 mm、GCS评分<9分急性硬膜下血肿患者，可以先行非手术治疗。如果出现伤后进行性意识障碍，GCS 评分下降>2分，应该立刻采用外科手术治疗； (3)对于具有颅内压监测技术的医院，GCS评分<8分的重型颅脑创伤合并颅内出血的患者都应行颅内压监测。 2.手术方法: 对于临床最常见的额颞顶急性硬膜下血肿，特别是合并脑挫裂伤高颅压的患者，提倡采用标准大骨瓣开颅血肿清除，根据术前GCS评分、有无脑疝以及术中颅内压情况决定保留或 去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合。双侧额颞顶急性硬膜下血肿应该行双侧标准外伤 大骨瓣手术，也可采用前冠状开颅去大骨瓣减压术。
颅脑外伤患者的麻醉管理指南2014
颅脑外伤患者的麻醉管理指南 王天龙，王国林（负责人），王保国，王海云，石学银，许幸，李恩有，陈绍辉，孟令梅，徐世元，郭曲练，黄立宁，黄焕森，梁伟民（执笔人），韩如泉 颅脑外伤，又称创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI），约占全身创伤的20%，其致残率和死亡率在各种类型的创伤中位居首位。随着高速交通工具的应用、建筑事业的发展、以及各种运动损伤的增加，当今社会颅脑外伤的发病率呈持续上升趋势。从急诊抢救室、手术室、神经放射介入治疗室、到神经外科重症监护室，麻醉医生参与了颅脑外伤患者管理的各个环节。本指南旨在指导麻醉医生对颅脑外伤患者做出快速正确的评估，采取及时有效的围术期管理，避免继发性神经损伤的发生，以改善颅脑外伤患者的预后。本指南不具备强制性，亦不作为医学责任认定和判断的依据。 一、颅脑外伤定义和分类 1. 定义：指外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。 2. 分类： （1）原发性颅脑外伤：指机械撞击和加速减速挤压作用于颅骨和脑组织立即造成的局灶性或弥散性损伤，主要有：脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及下丘脑损伤。 （2）继发性颅脑外伤：通常在原发性颅脑创伤后数分钟、数小时或数天后发生的神经组织的进一步损伤。继发性损伤包括：①全身情况：低氧血症、高碳酸血症或低血压；②形成硬膜外、硬膜下、脑内血肿或血肿增大；③持续的颅内高压症状。脑缺血和缺氧是导致和加重继发性脑损伤的主要原因。
二、颅脑外伤的病理生理 1. 中枢系统：①在原发性脑创伤的局灶性区域，脑血流（CBF）和脑代谢率 降低。随着颅内压（ICP）升高，颅内更多的组织出现低灌注和低代谢。（CMRO 2 ②当ICP持续升高时，CBF的自主调节能力被削弱；同时合并的低血压将进一步加重脑组织缺血。③血脑屏障破坏导致的血管源性脑水肿和缺血导致的细胞毒性脑水肿将进一步增高ICP，从而加重脑组织缺血和缺氧，甚至引起致命性的脑疝。 2. 循环系统：由于继发性交感神经兴奋和/或颅内高压引起的库欣反射，存在低血容量的闭合性颅脑创伤患者常表现为高血压和心动过缓。镇静镇痛药物的使用、甘露醇和速尿的降颅压措施、打开硬脑膜的手术操作和/或合并其它器官损伤致大量失血，都可使TBI患者出现严重的低血压、心动过速、心律失常和心排血量下降。心电图常见T波、U波、ST段、QT间期等异常表现。 3. 呼吸系统：颅脑创伤患者可出现低氧血症和异常的呼吸模式（如：自主过度通气），并经常伴有恶心呕吐和反流误吸。交感神经兴奋可引起肺动脉高压，导致神经源性肺水肿。 4. 体温：发热可进一步加重脑损伤。 三、颅脑外伤的麻醉管理 麻醉管理要点：对颅脑外伤患者做出快速全面的评估，采取及时有效的围术期管理，维持脑灌注压和氧供，防止和减轻继发性神经损伤，为神经外科医生提供满意的手术条件，改善颅脑外伤患者的预后。 （一）术前评估