冠脉搭桥必知
冠脉搭桥必知
什么是冠心病？
冠心病分型有哪些？
冠心病的治疗方法有哪些？简述其各自优缺点
什么样的冠心病需要搭桥手术？
术前应做些什么?
搭桥手术方式有哪些？
什么是“急性冠脉综合症”？
哪些患者需要急诊冠脉搭桥术？
怎么“搭桥”的？
“搭桥”后感觉如何？
手术中使用的桥血管有哪些？有哪些特点？
什么是微创冠脉搭桥术？
什么是不停跳冠脉搭桥术？
手术后恢复情况怎样?
冠脉搭桥术后可能有哪些并发症？
冠脉搭桥手术的效果怎么样？
冠脉搭桥术后需要注意什么？
冠脉搭桥术后需要运动吗？
冠脉搭桥术后饮食需要注意哪些？
冠脉搭桥术后还需要服用什么药物吗？
糖尿病手术治疗的注意事项
什么是冠心病？
冠状动脉性心脏病（coronary artery heart disease, CHD）简称冠心病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变，故又称缺血性心肌病(IHD)。CHD 是多种冠状动脉病的结果，但冠状动脉粥样硬化占冠状动脉性心脏病的绝大多数(95%-99%)。因此，习惯上把冠状动脉性心脏病视为冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）同义词。引起冠心病的原因：
1．冠状动脉粥样硬化为最常见的狭窄性冠状动脉疾病，特别是肌壁外冠状动脉支的动脉粥样硬化。冠状动脉近侧段之所以好发动脉粥样硬化是由于它比所有器官动脉都靠近心室，因而承受最大的收缩压撞击。再者，冠状动脉血管树由于心脏的形状而有多数方向改变，因此亦承受较大的血流剪应力。
好发部位：据我国6352例尸检统计，病变的总检出率、狭窄检出率和平均级别均以前降支最高，其余依次为右主干、左主干或左旋支、后降支。性别差异：20～50岁病变检出率，男性显著高于女性；60岁以后男女无明显差异。
病变特点：粥样硬化斑块的分布多在近侧段，且在分支口处较重；早期，斑块分散，呈节段性分布，随着疾病的进展，相邻的斑块可互相融合。在横切面上斑块多呈新月形，管腔呈不同程度的狭窄。有时可并发血栓形成，使管腔完全阻塞（图8-28，图8-29）。根据斑块引起管腔狭窄的程度可将其分为4级：Ⅰ级，管腔狭窄在25％以下；Ⅱ级，狭窄在26％～50％；Ⅲ级，狭窄51％～75％；Ⅳ级，管腔狭窄在76％以上。
2．冠状动脉痉挛多年来，学术界一直围绕着冠状动脉痉挛是否是缺血性心脏病的原因这一问题进行争论。有人研究心性急死例中发现，其冠状动脉血栓形成的发病率仅为30％，在发作后12小时内死亡的患者中也只占50％，故认为至少有相当部分病例是由于冠状动脉痉挛引起的。近年来，由于心血管造影技术的开展，已证实冠状动脉痉挛可引起心绞痛和心肌梗死。
3．炎症性冠状动脉狭窄冠状动脉的炎症可引起冠状动脉狭窄，甚至完全闭塞而造成缺血性心脏病，例如结节性多动脉炎、巨细胞性动脉炎、高安动脉炎、Wegener肉芽肿病等均可累及冠状动脉。此外，梅毒性主动脉炎亦可造成冠状动脉口狭窄，但都比较少见。
冠心病分型有哪些？
心绞痛型：是指由冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的一组临床综合症。
心肌梗塞（死）型：是指冠状动脉出现粥样硬化斑块或在此基础上血栓形成，导致冠状动脉的血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死，属冠心病的严重类型。
缺血性心肌病型：是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和（或）舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合症。
猝死型：目前认为，该病患者心脏骤停的发生是在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉痉挛或微循环栓塞导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起暂时的严重心律失常（特别是心室颤动）所致。
冠心病的治疗方法有哪些？简述其各自优缺点
冠心病动脉狭窄以后，最重要的是要疏通血管，让血流顺利通过，恢复心肌正常的营养供应。有什么样的治疗方法呢？介入治疗、外科搭桥术和药物治疗的“三足鼎立”局面。
冠心病介入疗法是经皮穿刺股动脉，用带球囊的心导管经周围动脉送到冠状动脉，在导引钢丝的指引下进入狭窄部位。向球囊内加压使之扩张，部分病人同时植入冠状动脉内支架，使血流恢复正常。其效果可与外科手术媲美，且无需全麻开胸，不会造成较大的创伤；与药物治疗相比，更直接有效，目前临床上已广泛应用。除此之外，对于不同冠状动脉粥样硬化的患者，亦可选择其他介入性治疗，如冠状动脉内溶栓术、冠状动脉激光成形术、腔内斑块旋切术等方法。
但，支架加入存在，比较高的近远期冠脉堵塞率，费用比较昂贵等。
外科手术治疗主要是施行主动脉――冠状动脉旁路移植手术，俗称冠状动脉搭桥术。它是取患者自身的大隐静脉或乳内动脉等作为旁路移植材料，一端吻合在主动脉，另一端吻合在病变冠状动脉远端，建立新的“桥”血管来改善冠状动脉的血流供应。这项手术可以达到全部冠脉血管重建正常血流的治疗目标，已成为最普遍的择期心脏外科手术。
但因心外科手术要开胸，全身麻醉，手术创伤较大，风险大，病人恢复期长，对其他脏器也有一定损伤，所以并不适合所有冠心病患者。
除介入及外科治疗外，药物治疗同样是不可缺少的良方。即便已接受外科手术或介入治疗，病人仍需服用药物，以便调整多种易患因素对机体的不利影响。另外，由于药物治疗有助于改善症状，不能畅通血管，所以适合于冠脉病变较轻或以冠脉痉挛为主的病人或冠脉病变太弥漫已失
去介入治疗和外科手术机会的终末期冠心病人。
总而言之，应结合病人的心脏功能和全身伴随疾病情况来全面综合考虑、权衡利弊和进行价/效比，为病人选择一种最佳的治疗方案。
什么样的冠心病需要搭桥手术？
?左主干病变：按照国内外的指南，外科手术是左主干病变的首选。因为左主干一旦
发生堵塞或再狭窄，可能会致命。为了缩小风险，最好选择搭桥。
?三支病变：病变血管较多，如果选择介入治疗，要放很多支架，这会使再狭窄、发
生血栓的几率大大增高。而且，患者的经济负担也较重。
?伴有心功能不全：这类患者需要完全性的血运重建以促进缺血心肌的恢复，介入很
难做到。
?伴有糖尿病的患者：普通支架对糖尿病患者的再狭窄率较高，而药物支架问世时间
还短，还没有明确证据表明介入治疗会比搭桥有更好的疗效。
?冠心病心肌梗死后并发症患者：心室破裂、室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全等都必须
选择外科搭桥手术治疗。
?对抗血小板药物过敏的患者：由于支架需要患者服用抗血小板药物，对此药物过敏
的患者也应考虑搭桥手术。
?所有单纯冠脉旁路移植病人均可以应用非体外循环冠脉旁路移植术, 尤其适用于高
龄(>70岁) 、心功能低下(EF<40%) 、肝肾功能不良、升主动脉钙化、有出血倾向、卒中后遗症等体外循环高危患者。
现在一般认为非体外循环冠脉旁路移植术的适应证更为广泛, 除非病人心脏停跳, 均可试行OPCAB。
?相对禁忌证为:
①心肌内血管;
②弥漫钙化血管, 直径<1.5mm;
③巨大左心室合并肺动脉高压;
④术中血流动力学不稳定。
术前应做些什么?
手术前必须做冠状动脉造影检查，以明确冠状动脉狭窄的部位和程度，据此决定搭桥的数目和位置。还要做超声心动图、心电图、肺功能、肝功能、肾功能、大小便常规等检查，以了解全身各脏器的功能状况。此外，术前还要严格控制感染，停用阿司匹林等药物，练习腹式呼吸，避免精神过度紧张等。
术前要将体毛剃掉，尤其是胸部和大、小腿。您最好用杀菌肥皂洗个澡，这可以减少感染机会。应将个人配戴物品如眼镜、隐形眼镜、假牙，以及手表、项链等交给家人保管。晚上应做好充足的睡眠休息。术前一小时，将给您服药以便使您放松等。
冠脉搭桥手术方式有哪些？
⑴常规的CABG：是通过胸部正中切口进行。手术是通过人工心肺机（CPB）代替病人的心肺功能，
使心脏停跳。外科医生在心脏停止跳动的情况下完成冠状动脉搭桥手术。
⑵小切口冠状动脉搭桥术：手术切口小(5-8厘米)，对身体的创伤小。常用的切口有：左胸前外侧小切口、胸骨正中小切口、下段小切口或腋窝切口等。小切口不停跳冠状动脉搭桥术只能用于单支病变，最常见的是左胸廓内动脉至前降支的搭桥、降主动脉至回旋支的搭桥、胃网膜右动脉到右冠状动脉的后降支或左室后支的搭桥。术后一般3-4天即可出院。
⑶心脏不停跳搭桥手术：则是在跳动的心脏上“搭桥”，无需使用“人工心肺机”的转流，让心脏自主跳动，并维持正常的血液循环，同时借助特殊的微创牵开器、冠状动脉固定器，将需要搭桥的心脏局部加以控制，使之处于相对稳定的状态，便于外科医生正常施行手术。这种方式避免了CPB导致并发症的潜在可能，如脑卒中和神经认识缺陷，免疫抑制，全身炎症反应，出血，肾功能不全及肺功能不全等。对高龄、合并肝肾肺功能不全的患者尤为有益，可以相应减小术后并发症的发生。
⑷机器人冠状动脉搭桥：是目前世界上最先进、微创程度最高的冠脉搭桥技术，通过Davincy机器人系统游离乳内动脉，在非体外循环不停跳情况下完成与相应冠脉的吻合。其最大的好处是完全不需要开胸、或仅在胸壁做一肋间小切口就能完成搭桥手术，不需要使用体外循环，极大减少了手术创伤，而且手术效果与开胸手术相同、甚至好于开胸手术。但，器械、设备和手术代价昂贵。
⑸冠脉杂交手术（Hybrid）：是目前国际上先进的冠心病治疗理念和技术。对合并有回旋支或右冠的局限性狭窄的患者，用机器人完成乳内动脉与前降支的不开胸搭桥手术，再在右冠或回旋支行支架置入。或者，在外科开胸、胸腔镜的基础上搭桥的基础上，安放冠脉支架。杂交手术可以实现多支血管病变的微创化手术治疗，它结合了微创手术和支架各自的优势，在保证治疗效果的前提下，最大可能地减少创伤。该项技术是在内外科精诚合作的基础上完成的。例如：高龄、心功能严重低下、心脏巨大、主动脉硬化的左主干或多支血管病变的冠心病患者。先由外科完成小切口冠状动脉搭桥术(左胸廓内动脉至左前降支)，冠状动脉得到保护后，再由心内科医师完成其他冠状动脉的支架术，使创伤更小、远期疗效更佳。
什么是“急性冠脉综合症”？
急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不稳定型心绞痛（UA），其中AMI又分为ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）。血小板的激活在ACS的发生中起着重要作用。急性冠状动脉综合征(Acute Coronary Syndrome, ACS) 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂(rupture)或糜烂(erosion)，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，它是包括不稳定心绞痛，非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死的一系列临床病征。
哪些患者需要急诊冠脉搭桥术？
?(1)不稳定心绞痛多支冠脉严重狭窄病变，药物不能控制，极易在短时间内发生心
肌梗死的病人。
?(2)非Q波心肌梗死。
?(3)左主干严重狭窄病变伴心绞痛。
?(4)急性Q波心肌梗死6小时以内。
?(5)急性心肌梗死的机械并发症：乳头肌功能不全引起的二尖瓣反流、室间隔穿孔等，
只有通过急诊冠脉搭桥手术才能挽救生命者。
?(6)心肌梗死后心绞痛。
?(7)溶拴或PTCA失败并发急性冠脉闭塞或冠脉穿孔。
?(8)心脏外伤伴重要冠状动脉断裂。
怎么“搭桥”的？
冠状动脉搭桥术是取一段位于腿部的自体大隐静脉或其他血管，在主动脉和冠状动脉堵塞病变的远端之间搭桥，使主动脉的血液通过移植的血管供应到冠状动脉的远端，以恢复相应心肌的血液供应，改善心肌缺血状态，解除心绞痛症状。简单地说，就是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而达远端。
?获得旁路移植物：
?目前应用最多的移植物血管是内乳动脉、大隐静脉、挠动脉、胃网膜右动脉等。通
常手术开始在给肝素前常规开胸取内乳动脉同时采取大隐静脉。
?内乳动脉的获得：正中开胸后应用特制牵开器抬高所需侧内乳动脉的胸壁,并向所需
侧旋转降低床位, 以达到良好的暴露, 应用头灯有助于视野的改善,从第六肋间至第一肋间取下内乳动静脉, 达到足够长度防止吻合张力。
?大隐静脉的获得：取大隐静脉时,下肢取外展位, 膝关节屈曲,根据大隐静脉走行切开
皮肤, 游离大隐静脉及其分支, 注意勿损伤神经。
?挠动脉的方法与取大隐静脉相似, 注意: ①术前做Allen‘s 试验; ②轻柔操作, 应
用“no-touch tech”, 避免牵拉和直接接触动脉造成痉挛; ③先剪断远端放血测流量、收集含氧肝素血、加钙通道阻滞剂和罂粟碱浸泡移植物、备用
?其他移植物如胃网膜右动脉等适用于二次或多次旁路移植手术、缺少可利用移植物
的病人, 左冠状动脉若无明显狭窄, 可以避免开胸而完成与后降支的吻合。
?OPCAB 采用前胸正中切口, 胸骨全部劈开, 获取内乳动脉及大隐静脉, 取完内乳动
脉后给肝素, 通常肝素剂量为1－2mg /kg, 维持ACT在250-300秒之间。切开心包,并将其悬吊, 显露心脏。探查狭窄及闭塞的冠状动脉, 然后用冠状动脉血管固定器,先固定前降支,分离脂肪组织,切开前降支, 完成左乳内动脉与前降支的吻合, 这样心脏就能耐受进一步的牵引和压迫。然后依次完成对角支、右冠后降支、回旋支及其分支血管的重建。
?在显露好靶血管后, 用冠脉稳定器固定靶血管处心脏表面, 血流动力学稳定的情况
下开始进行远端血管的游离和吻合。切开冠状动脉, 分别用相应直径的探子探查冠脉远端通畅程度, 使用中空的冠状动脉内分流器阻止冠脉内血流或使用钝头针在吻合两端置阻断线,创造无血手术野, 使用C02气雾吹管, 同时用细的吸引器吸走血液, 暴露术野。采用大隐静脉、乳内动脉或挠动脉作为血管移植物, 将其剪成45度斜面, 使用7-0双头针无创伤prolene 线进行连续外翻吻合, 吻合完毕后用生理盐水或血
液检查吻合口是否通畅以及是否漏血。远端吻合完成后根据情况可以随时进行近端吻合。部分钳夹升主动脉侧壁, 用6-O 双头针无创伤prolene 线进行连续缝合,完成近端吻合口后注意血管排气,打开主动脉阻断钳。
“搭桥”后感觉如何？
冠脉搭桥术对缓解心绞痛有“立竿见影”的效果。许多患者在接受冠状动脉搭桥术后几天，便能上下楼梯。若恢复良好，一周后便能上街。术后1～2个月，能胜任轻便工作。术后3～4个月，基本复原。需要提醒的是，影响冠脉搭桥术效果的一个重要因素是术前的心功能状况。有心绞痛的冠心病患者应尽早去医院就诊，千万不要等到发生了心肌梗死才想到要“搭桥”，因为那时已有太多的心肌细胞坏死，会给手术后的恢复带来困难。
手术中使用的桥血管有哪些？有哪些特点？
一条良好的旁路材料应该具备以下特点：足够长，可达靶血管；血管直径与冠状动脉匹配；内径 2～3 mm；管壁厚度<1 mm；不易发生粥样硬化、钙化、纤维化等病理改变。
目前应用最多的移植物血管是内乳动脉、大隐静脉、挠动脉、胃网膜右动脉等。通常手术开始在给肝素前常规开胸取内乳动脉同时采取大隐静脉。
一般地说，静脉“搭桥”损伤小些，操作相对简单，但远期效果比动脉差，适用于年龄较大的患者。动脉“搭桥”损伤大，技术要求高，手术相对难一些，但远期效果较好，适用于较年轻的患者。通常，80岁以上的老人单独用大隐静脉“搭桥”；60岁以下者，可考虑动脉搭桥；60～80岁者，可用一根乳内动脉加大隐静脉“搭桥”。手术在全身麻醉、心脏跳动的情况下进行，一般需2～3小时。
什么是微创冠脉搭桥术？
是相对于传统手术方法即体外循环下冠状动脉搭桥术来讲的：后者采用自体大隐静脉、动脉作为搭桥材料，手术中需要正中胸部切口，劈开胸骨，体外循环、心脏停跳。手术切口长、创面大，手术时间长，心肌损伤大，恢复慢，住院时间长，且大隐静脉远期通畅率低，复发率高。微创冠脉搭桥术，即使用胸壁小切口、非体外循环下、心脏不停跳或胸腔镜下等，实行的冠状动脉搭桥术。
通过胸壁小切口（左前外、胸骨旁、胸骨下段、剑突下），在心脏跳动下直视完成乳内动脉（IMA）与左前降支(LAD)或右冠状动脉(RCA)单支血管病变的旁路移植术，以及结合微创搭桥和介入治疗或激光心肌血管重建术（TMLR）的Hybrid术式。目前的临床应用数据显示，微创冠脉搭桥术的近、远期疗效均优于经皮冠脉介入术（PCI）。
机器人辅助冠脉搭桥术虽然备受关注，但目前仍然局限于单支血管病变的应用，主要是通过机械臂辅助下取LIMA，通过前胸5厘米小切口完成左乳内动脉（LIMA）-LAD直接吻合。这一技术在现阶段已经将手术创伤减小到极限，因此更为安全和容易被接受。目前在一些发达国家，完全机器手、远程操作已经用于早期临床研究以及多支病变病人的治疗。
什么是不停跳冠脉搭桥术？
不停跳冠脉搭桥术是：采用正中切开，非体外循环下的冠状动脉搭桥术(off-pump CABG，OPCABG)。随着人们对体外循环研究的不断深入，CPB下的CABG仍具有诸多内在的缺点，手术死亡
和术后并发症主要与体外循环有关，主动脉阻断仍然对缺血的心肌有缺血性损伤。体外循环能激活补体系统引起全身炎症反应，造成重要器官损伤，凝血因子的消耗可引起出血并发症，对粥样硬化的主动脉钳夹所导致的微栓子，有可引起脑卒中的可能。而OPCABG则在很大程度上避免了上述的缺点和不足，再者OPCABG时肺脏可以持续通气，无需使用体外循环管道和氧合器等，可节约一次性耗材。OPCABG过程中的血半肝素化，手术时间相对较短，便于鱼精蛋白的中和，易于术后止血，术后引流少，节约血液制品使用和经费。OPCABG术后血流动力学相对稳定，便于监护和水电解质等内环境的维护。据统计本组患者平均血液制品使用量为500ml，较CPB下的CABG病人平均使用900ml明显减少。
手术后恢复情况怎样?
送入手术室后．麻醉医生给您麻醉．以便使您免于疼痛和安然度过手术。然后开始手术，术后将去复苏病房．麻醉过后您就会恢复意识了。当您刚清醒时，您可能不能活动腿或手臂，但不久您的身体和意识将恢复协调性。多数病人术后会有疼痛．这主要是手术切口，和肌肉痉挛引起的，良好的姿势和活动手、肩将会减轻疼痛。如果痛得很厉害，您可以告诉医生护士帮您处理。严重疼痛很少持续3天以上
术后有很多管和线与身体连接．这些管和线为您的恢复提供安全有效的保障。输液管通常放在手臂或颈部．便于医生用药和补液、抽血，持续监测生命体征。胸腔内引流管使胸腔内积血顺畅的引流出来。还有监测心脏和呼吸的监护仪器。当您不再需要辅助呼吸时．呼吸机可以拔除．通常在术后24小时内去除。
深呼吸和咳嗽有助于身体恢复。主动咳嗽咳痰可以保持肺部干净．减少肺炎的发生。咳嗽一般不会影响切口的恢复，有些人因怕痛而不敢咳嗽，这样不利于肺部恢复。如果将枕头抱在胸前，咳嗽时稍用力收紧，就可以减轻疼痛．床上变换体位也有助于身体恢复。通常术后数天可以起床，坐在椅子上，或在房间内行走．然后可以爬楼梯和快步走，甚至走得更远。心脏康复的治疗师会协助您做适当的运动锻炼．使您恢复体力，为回家作准备。术后可以抹身，几天后可以洗澡。每隔几个小时变换一下体位，避免长期平卧，以减少肺部并发症，胸腔康复物理治疗有助于减少肺部并发症。有需要时应请物理治疗师来帮忙。
经过冠脉搭桥后．心脏的血液供应得到很好的改善。接下来最重要的治疗是如何维持冠脉通畅，改善和提高心脏功能．减少冠脉再狭窄的复发。您应该参加心脏康复计划，控制冠心病的危险因素．学习良好的生活方式和饮食习惯．掌握正确的运动方法。请您与心脏康复医生联系．以便得到心脏康复的指引。
冠脉搭桥手术的效果怎么样？
术后不仅能正常的工作和生活而且能延长寿命，能降低心梗发生率，手术成功率98%以上。若左主干病变做“搭桥”手术的病人5年生存率为90%，经内科治疗仅为50%，在6-8年的随访中经搭桥手术治愈的病人仅有2-3%需再行搭桥手术治疗，而PTCA介入治疗的病人约25-35%需再搭桥手术治疗。
静脉血管桥10年通畅率70%，桡动脉桥10年通畅率80%，内乳动脉桥10年通畅率90%左右。搭桥术后1年内，94%的病人没有心绞痛发作，5年内85%的病人无心绞痛发作，10年内70%的病人无心绞痛发作。