医院临床路径年度工作计划总结
XXXX医院
2016年度临床路径管理工作计划
目录
一、临床路径的基本概述 (2)
二、临床路径的目的意义 (2)
三、临床路径的组织管理 (3)
四、路径文本的开发与制订 (6)
五、临床路径的实施 (7)
六、临床路径的评价与持续改进 (10)
七、临床路径的质量评价指标体系 (11)
八、实施临床路径的考核 (13)
九、执行临床路径管理的要求 (13)
附录
附件1 医师版临床路径表 (15)
附件2 患者版临床路径告知单 (17)
附件3 临床路径实施流程图 (18)
附件4 临床路径变异记录单 (19)
附件5 变异记录单（月报） (20)
附件6 患者满意度调查表 (21)
附件7 临床路径相关控制指标统计月报表 (25)
附件8 退出临床路径申请报告表 (26)
附件9 临床路径文本修订审核表 (27)
附件10 2016年XXXX医院临床路径专业及病种一览表 (28)
附件11 临床路径管理指导原则 (31)
附件12 XXXX医院科室临床路径管理检查考核标准 (34)
一、临床路径的基本概述
临床路径（Clinical Pathways）是由医院各临床专业学组成立的路径实施小组组织相关人员根据某种疾病或某种手术方法制定的一种治疗模式。病人由住院一开始到出院以及后续医疗服务都要依据此模式接受治疗。本专业任何医师都需按本科室制订并审核通过的模式进行治疗。临床路径完成后，医疗、护理等小组人员再根据临床路径的结果分析、评估研讨每一个病人的变异，以避免在治疗下一个病人时发生同样的差异和错误，以此来控制整个医疗成本并维持和改进医疗服务质量。临床路径管理是一种精细化的医疗质量管理方法，其管理容包括计划、实施、结果及改进四个步骤（即PDCA循环）。
临床路径是相对于传统经验诊疗路径而言的，传统经验诊疗路径即是每位医师基于个人对疾病的诊疗经验积累而形成的诊疗路径。不同的医师对疾病诊疗的业务水平存在差异，诊疗经验不同，因而形成的经验诊疗路径各不相同。不同治疗组、不同医师针对同一疾病可能采用完全不同的治疗方案，难以保证患者获得的是最优诊疗方案。采用临床路径管理，可以避免传统经验诊疗路径中不同医护人员个人因素选择的不同治疗方案，避免了片面性和随意性，提高了诊疗费用及预后的可控性和可评估性。
二、临床路径的目的意义
临床路径主要是针对ICD码对应的特定、单一病种或手术建立的一整套使用规化的、综合多学科的过程来调整诊疗、护理模式与全流程的优化医疗行为。临床路径以循证医学证据和诊疗指南为基础，以规医疗行为，保障医疗质量和医疗安全，提高医疗效率，控制不合理医疗费用为主要目的。对病人的诊断，包括多种检查、治疗及护理要依据预先指定的基于时间或治疗结果的流程表顺序进行，在规定时间、预算的费用达到预期的治疗结果。
临床路径的容包括预期结果、评估、多学科的服务措施、病人与其家人的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划以及变异的记录等。临床路径的实施过程是重点关注诊疗过程中诊疗行为的规性和时间顺序性、各科室间的协同性、以及预期的诊疗结果。相对经验路径而言，其容更简洁、可操作性更强，是加强医疗质量控制与安全管理、促进科室间协作的重要手段。
医院实施临床路径管理的目的在于：
⑴规医务人员医疗服务行为，提高医务人员的医疗服务质量和患者满意度。
⑵提高医院整体医疗管理质量和工作效率，缩短平均住院日。
⑶体现循证医学证据在医疗服务全过程中的指导作用，保障医疗安全。
⑷优化病种诊疗方案，节约医疗资源，控制不合理医疗费用。
⑸为探索单病种管理和按病种付费制度改革奠定基础。
实施临床路径管理，通过明确病种的诊疗、护理操规化作流程，使医护人员的诊疗服务行为全过程预先与患者共同参与，提高医疗、护理的工作效率和涵质量，能够有效避免过度医疗，合理利用医疗资源，控制医保支出，提高患者和社会对医疗服务的满意度，更好地提升我院医疗服务的管理质量和医院整体形象。
三、临床路径的组织管理
临床路径组织、管理机构，包括临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、临床路径实施小组。临床路径指导评价小组以医务科为常设办公室。各专业成立临床路径实施小组，由科主任、护士长负责，设立个案管理员一名，专门负责本科室实施病种的个案管理和信息报告，按时采集、汇总上报信息，提请小组召开月度讨论和季度、年度总结会议。
（一）医院临床路径管理委员会
主任：
副主任：
委员：
医院临床路径管理委员会履行以下职责：
⑴制订我院临床路径开发与实施的规划和相关制度并组织实施；
⑵明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作；
⑶审核确定实施临床路径的病种与标准，审核确定临床路径文本；
⑷组织细化具体实施临床路径管理，协调解决临床路径开发与实施过程中遇到的问题；
⑸组织临床路径相关的培训工作；
⑹督查工作开展情况，审核实施临床路径效益的评价结果与持续改进措施；
⑺定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，促进医疗质量的全面提高，对临床路径政策进行及时修订；
（二）医院临床路径指导评价小组
成立医院临床路径指导评价小组，办公室设在医务科。
组长：
副组长：
成员：
医院临床路径指导评价小组履行以下职责：
⑴对临床路径的开发、实施进行技术指导；
⑵制订临床路径评价指标和评价程序；
⑶对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；
⑷根据评价分析结果提出临床路径管理改进措施。
（三）医院临床路径实施督查小组
组长：
副组长：
成员：
医院临床路径实施督查小组履行以下职责：
⑴督查各专业临床路径实施小组工作进度；
⑵定期对各临床路径实施小组工作进行抽查；
⑶对各专业临床路径的实施进度实时监督和干预；
⑷对开展的临床路径病例个案进行专项考核检查。
（四）科室临床路径实施小组
组长：由各专业科室主任担任，护士长担任副组长。
个案管理员：由具有副高以上技术职称的医师或科室质控员担任。
成员：由本专业临床医生、护士和邀请相关辅助科室人员组成。各科室实施小组由科主任制定，根据科室人事变动及时调整，报医院临床路径管理委员会备案。
科室实施小组履行以下职责：
⑴负责培训本科室工作人员临床路径知识，宣传医院实施临床路径管理的意义；
⑵负责临床路径相关循证资料的收集、记录和整理；
⑶负责提出本科室中临床路径病种选择建议，会同药学、检验、影像、信息及财务等部门制定本科标准化临床路径诊疗规，医师和护士版临床路径表单，患者版临床路径宣教表单等文本；
⑷制定本科临床路径中与医疗护理相关的诊疗措施具体容；
⑸结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；
⑹参与临床路径的实施过程和效果分析与评价，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整；
⑺每月定期召开临床路径实施小组讨论会议，分析变异与退出的原因，结合本专业实施情况，提出临床路径改进、补充和完善的建议和措施；
⑻把临床路径管理纳入科室医疗质量与安全管理中，促进本专业规化诊疗和服务水平的持续改进与提高。
（五）科室路径个案管理员
个案管理员制度是有效减轻临床科主任工作强度和压力，促进科室临床资料信息的统计、总结和利用，督促临床路径实施各关键环节落实责任的可靠保障，也是培养科室后备管理人才的基础。科室临床路径个案管理员由科主任指定高级职称人员或科室质控员担任。
个案管理员履行以下职责：
⑴负责实施小组与管理委员会、指导评价小组间的日常联络与定期信息报送；
⑵督促组长定期组织召开实施小组会议，牵头临床路径文本的起草、修订工作；
⑶协助组长管理本科室实施小组日常工作，督促全科路径病种诊疗项目的实施，指导经管医师分析、处理变异，加强与患者的沟通；
⑷根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。
⑸管理退出临床路径病例的申请，负责及时与科主任、分管院长联系；
⑹每月对变异情况进行汇总，以科室为单位形成变异分析报告提交医院指导评价小组。
（六）临床路径各级医生、护士职责
1、主任/副主任医师职责：
⑴负责确定就诊患者是否进入临床路径管理；
⑵负责指导所在科室医疗专业组具体实施临床路径；
⑶负责指导下级医师的工作，保证临床路径有效、顺利实施；
⑷查房时检查患者治疗情况与路径要否相符，并对表单的完成情况进行评价；
⑸对进入临床路径的病例发生变异时及时进行评估、判断，拟定解决方案；
⑹对实施的临床路径病种变异较多时提出整改建议，参与临床路径个案分析、评估与阶段总结，建议与医疗相关的表单修订。
2、主治医师职责：
⑴每天巡查病床时，进行患者病情评估，判断是否符合临床路径的预期进度；
⑵检查临床路径表单有关项目的执行情况，分析并处理变异；
⑶负责指导下级医生实施临床路径。
3、住院/经管医师职责：
⑴在患者入院时及时为其提供临床路径管理告知和指导，并详细进行解释和说明，使患者了解临床路径的容和意义，了解住院期间诊疗、护理计划，对在治疗中可能发生的变异及相应处理情况进行说明；
⑵每日查房时进行患者健康评估，判断是否符合临床路径预期进度，发现不符情况时，及时与主治医师商讨是否继续按临床路径计划实施治疗；
⑶发生与路径不符的变异情况时，应在下达医嘱后通知责任（值班）护士并说明原因，同时，及时向患者进行解释。
4、护士长职责：
⑴每周护理质量查房时，检查护理人员完成临床路径护理计划情况，并对临床路径护理项目实施情况进行点评；
⑵对护理相关变异进行判断，并确定解决方案；
⑶组织病区护士开展临床路径管理工作培训；
⑷依据护理操作规程，讨论、确定与护理服务相关的护理表单项目容。
5、临床护士组职责:
⑴按时认真完成临床路径表单中护理项目，包括基础护理和卫生教育等；
⑵监测临床路径表上应执行的项目，随时核对医嘱和病历记录，检查并标记临床路径表单中规定项目的实施情况；
⑶负责病人的活动、饮食和相关的护理措施，协助和协调病人按时完成项目；
⑷发现医师执行的医疗计划或医疗行为不符合临床路径表单中规定时，应提醒有关医生以便及时处理和纠正，对异常情况或严重的变异应告知护士长；
⑸记录和评价是否达到预期结果。协助值班护士及时、详细记录临床路径实施中发生的变异情况，并向患者进行解释，必要时开展患者教育，避免发生误解；
⑹负责提供病人与家属的健康教育；
⑺制定和执行出院计划；
⑻有变异时，仔细记录变异，与护士长和经管医生讨论并加以处埋；
⑼定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目。
（七）药剂科管理职责:
⑴监测合理用药、合理使用抗生素；
⑵在保证质量的基础上，指导经管医生降低用药成本；
⑶保障实施临床路径所需的药品供应、补充和调剂；
⑷协助处理与药物有关的变异。
（八）麻醉科手术室职责：
⑴在保证科室日常工作的基础上，按照路径进程执行麻醉、手术；
⑵保障临床路径的麻醉、手术实施；
⑶参与路径手术的方案制订与围手术期管理；
⑷监督临床路径手术合理用血、合理使用高值耗材；
⑸协助处理与手术有关的变异、非计划再次手术。
（九）辅助科室（检验科、放射科、影像、超声等）职责：
⑴执行临床路径表上本科室执行的项目；
⑵协助处理与本科室有关的变异；
⑶医务科、护理部、质控科负责牵头临床路径管理的督查与综合考评；
⑷病案信息科负责临床路径归档病案及信息的收集、统计；
⑸信息技术科负责临床路径的信息化运行，电子模块管理和数据管理；
⑹财务科、收费室负责临床路径医疗费用的实时监控、科室及个人绩效核算与奖惩核算。
四、路径文本的开发与制订
各临床科室路径实施小组拟开发的病种须根据国家卫计委颁布的临床路径管理标准为蓝本，结合本专业近3年临床工作的实际情况，选择适合的病种，执行表单及文本的开发。对于政策性必须进入临床路径和单病种管理的病种，应优先开发。
（一）病种选择
各科室拟开发实施临床路径某病种时，一般应当按照以下原则选择，病种选择宜先易后难、逐渐扩大、适时完善。所选病种既要有诊治水平的代表性，又要有较大的样本覆盖率：
⑴发病机制清楚、发病原因明确的常见病、多发病；
⑵没有其他并发症、合并症的单纯性疾病或者有并发症、合并症但不需要特别处置的疾病；
⑶有比较明确的诊疗规和治愈标准，本科室专业技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；
⑷近年在本科室的治疗方案相对明确，疗效确切，预后良好；
⑸是最能代表本院该专科技术水平的病种；
⑹本科室近3年患者诊疗数量排名前列的病种；
⑺优先选择国家卫计委已制定颁布了临床路径规的病种；
⑻卫生等主管部门政策规定必须纳入临床路径管理的病种。
（二）诊疗项目
临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。
⑴医嘱类项目应当遵循循证医学的原则，同时参考国家卫计委颁布的临床路径表单中的项目，或相关专业学会（协会）临床标准，由科室实施小组成员共同讨论、研究制定。医嘱类诊疗项目是临床路径表单制定工作的核心容，是该病种在本科室既往诊疗技术水平的总结与结晶，也是该疾病今后在本专业的诊疗常规和技术操作规，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。
⑵非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。非医嘱类项目的开发，是现代医疗向患者提供服务角色转化的重要途径，包括生活照料项目和免赔护制度的跟进与容拓
展。非医嘱类项目将是未来医院收入的重要来源之一。
（三）收集相关材料分析、评估
医院各科室根据本专业实际情况，遵循循证医学原则，选取本科室最近3年病人住院总量排前的病种或手术作为临床路径开发的研究对象，并注意质量保证问题和特殊治疗因素。收集整理确定实施临床路径的疾病或手术的相关资料，目的是要对确定实施路径的疾病或手术进行系统的回顾性调查，如相关疾病或手术近年在本科室的住院天数与平均天数、住院经费与平均住院经费、常伴合并症、并发症比例和变异发生概率等，以便限定开展临床路径的疾病或手术的住院天数、项目容和住院经费等指标。
确定本科室临床路径的规化诊疗流程，包括主要诊疗阶段的时间顺序和围；筛选诊疗医嘱离不开对本科室历史资料的回顾和系统分析。所以，循证医学的运用应基于分析、统计该病种在本科室近3年的各项诊疗措施和效果作为实证依据，在缺乏实证依据时，应当基于本科室实施小组成员的讨论意见并达成共识。制定临床路径时小组成员必须共同分析并评估证据的质量和如何运用于关键环节控制。小组成员特别是组长不应当在未作证据采集前就凭经验枉下选取难度太过复杂的结论。
（四）设计、制作本科室的临床路径文本
以国家卫计委临床路径文件为蓝本，综合本专业近年的平均水平，科学合理的制订本科室路径文本。包括：①预估住院日数；②设定诊疗流程、患者流程；③设定医疗护理标准，拟定诊疗计划、医嘱容和护理围；④明确执行时间和频次以及所要达到的预期目标。容应当尽量包括监测和检查项目；药物治疗、手术治疗和特殊治疗；患者的饮食、活动和处置；护理等级和健康教育；会诊或转诊；出院准备和后续服务等。医生、护士及患者应当能够协同配合，并遵循临床路径表单上的时间顺序和项目容有序执行。
临床路径文本制作一般应当包括医师版临床路径表单、患者版临床路径告知单和临床路径变异记录单。
⑴医师版临床路径表单，是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表格，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来，具体容需要依据本院实际情况，实现可执行性和易于操作。重点依据该病种的诊疗指南与操作规，制定基本的、必要的、常规的医嘱，按时间顺序与之相对应。（参考附件1）
⑵患者版临床路径告知单，是用于向患者告知其需要接受的诊疗服务过程的表格式宣教材料，设计应通俗易懂，制订患者版临床路径告知单是护理组路径工作的重要容。（参考附件2）
⑶临床路径变异记录单，是用于记录和分析临床路径实施过程中的变异情况的表单，由经管医师填写；变异记录月报单是由本组个案管理员填写的变异统计月度报表。（见附件4，附件5）
科室制订的表单所有容不得超出国家卫计委已颁布的临床路径病种指南参考围，住院天数、住院次均费用限制的应选择应在本地政策规定的高限围。各实施小组制订的临床路径文本提交医院临床路径管理委员会审核通过后方可执行。
五、临床路径的实施
（一）临床路径的特征与作用