口腔诊所开业设置医疗机构申请书修订稿

口腔诊所开业设置医疗

机构申请书

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口腔诊所开业设置医疗机构申请书

尊敬的xxxx卫生局：

本人姓名：xx，性别：xx，现年xx岁，身份证号：

xxxxx42X，1xx年x月毕业于xxxxx口腔医学，文化程度：本科，于xx年5月xx日取得口腔执业医师资格证，曾在医疗机构从事本专业工作，基本能掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力。

本人拟于xxx区申请设置个体口腔诊所，该区域常住人口xx万人，外来人口xxx万人，常住人口多，人流量大，现存口腔诊所较少，为已一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置口腔科个体诊所，自筹资金xx万元，期中注册资金xx万元，设置诊所执业地址位于xx区xxx路xxx0号，面积xx平方米，并购置了牙科综合治疗机、消毒器械、X光牙化机等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员xx名，具备口腔专业技术资格。

本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，现章和有关诊疗技术规范，严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部门的监督管理，树立以救死扶伤、防病治病、遵守职业道德、履行医师职责，为患者服务的综旨。

以上申请，请卫生行政主管部门审查批准！

申请人：xxx

申请医疗机构名称：xxxxx

2xxxx年xx月xx日

附表9 医疗机构注册登记申请书

附表9 医疗机构注册登记申请书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号 (医疗机构代码) 申请日期年月日批准文号字（）第号山东省卫生和计划生育委员会制

填表说明一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用 A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、封面填写要求： 6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。 7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。 8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。 9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。 10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。三、医疗机构简况填写要求： 11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。 12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。 15、服务对象：填写要求同12。 16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。 20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。 22、备注：填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。四、诊疗科目填写要求： 23、在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 24、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：未划分二级学科的（专业组），只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 25、只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 26、诊疗科目注释： ①预防保健科：含社区保健、儿童计划免疫、健康教育等； ②全科医疗科：由医务人员向病人提供综合（不分科）诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科目，如社区卫生服务站、基层诊所、卫生所（室）等提供的服务； ③小儿外科：医疗机构仅在外科提供部分儿童手术，未独立设立本专业的，不填报本科目；

申请设立口腔诊所的条件(精)

申请设立口腔诊所的条件 (一医师。 1.至少有1名取得口腔类别执业医师资格,经注册后在医疗、保健机构中从事口腔诊疗工作满5年,身体健康的执业医师。 2.每增设2台口腔综合治疗台,至少增加1名口腔医师。 3.设4台以上口腔综合治疗台的,至少有1名具有口腔主治医师以上专业技术职务任职资格的人员。 (二护士。 1.至少有1名注册护士。 2.每增加3台口腔综合治疗台,至少增加1名注册护士。三、房屋 (一设1台口腔综合治疗台的,建筑面积不少于30平方米;设2台以上口腔综合治疗台的,每台建筑面积不少于25平方米。 (二诊室中每口腔综合治疗台净使用面积不少于9平方米。 (三房屋设置要符合卫生学布局及流程。四、设备 (一基本设备。光固化灯、超声洁治器、空气净化设备、高压灭菌设备。 (二急救设备。氧气瓶(袋、开口器、牙垫、口腔通气道、人工呼吸器。

(三每口腔综合治疗台单元设备。牙科治疗椅(附手术灯1个、痰盂1个、器械盘1个1台,高速和低速牙科切割装置1套,吸唾装置1套,三用喷枪1支,医师座椅1张,病历书写桌1张,口腔检查器械1套。诊疗器械符合一人一用一消毒配置。其中,临床检验、消毒供应与其他合法机构签订相关服务合同,由其他机构提供服务的,可不配备化验室和消毒供应室设备。五、具有国家统一规定的各项规章制度和技术操作规范,制定诊所人员岗位职责。六、注册资金到位,数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。口腔诊所的审批1、医疗机构管理条例第十条申请设置医疗机构,应当提交下列文件: (一设置申请书; (二设置可行性研究报告; (三选址报告和建筑设计平面图。 2、医疗机构管理条例实施细则: 在城市设置诊所的个人,必须同时具备下列条件: (一经医师执业技术考核合格,取得《医师执业证书》; (二取得《医师执业证书》或者医师职称后,从事五年以上同一专业的临床工作; (三省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他条件。医师执业技术标准另行制定。

口腔诊所设置申请材料资料

_________ 口腔诊所设置申请材料年月日 ________口腔诊所设置申请提交材料目录 1、设置-----------口腔诊所医疗机构申请； 2、《设置医疗机构申请书》； 3、------------口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告； 4、------------口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图； 5、------------口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件； 6、《医疗机构名称申请核定表》

7、《资信证明》； 8、《医疗机构分类性质申请书》； 9、设置申请人（单位）资历的证明材料（基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、健康体检表等）； 10、《设置医疗机构审核意见表》。附表1 设置医疗机构申请书

设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目； 12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。医疗机构名称申请核定表核准机关：--------县（区）卫生局

口腔诊所申请书范本

口腔诊所申请书范本篇一：关于开设口腔诊所的申请报告关于开设口腔诊所的申请报告卫计局：本人，女，岁，大学本科，毕业于年取得执业医师资格，年在进修。毕业后至今一直从事口腔临床工作。为更好地将所学技能服务于生我养我的故乡的广大口腔患者，在确保房屋布局、个人执业技术水平和执业条件、符合开办口腔个体诊所的前提下，拟在申请开设口腔诊所。口腔诊所申请批准后，本人将自觉遵守法律法规和有关诊疗技术规范，严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政部门的监督管理，切实为广大口腔疾病患者提供优质满意的服务。特此申请，望批准为盼，十分感谢！申请人：年月日篇二：口腔诊所的审批过程及提交材料口腔诊所的审批过程及提交材料 1、医疗机构管理条例第十条申请设置医疗机构，应当提交下列文件：（一）设置申请书；（二）设置可行性研究报告；

（三）选址报告和建筑设计平面图。 2、医疗机构管理条例实施细则：在城市设置诊所的个人，必须同时具备下列条件：（一）经医师执业技术考核合格，取得《医师执业证书》；（二）取得《医师执业证书》或者医师职称后，从事五年以上同一专业的临床工作；（三）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他条件。医师执业技术标准另行制定。在乡镇和村设置诊所的个人的条件，由省、自治区、直辖市卫生行政部门规定。具体详细的步骤： 1、个体诊所一般定位于营利性医疗机构 2、报名参加卫生行政部门组织的个体医师开业考试（报名条件一般为身体健康、执业医(转载自：小草范文网:口腔诊所申请书范本)师、本地常住户口等，具体可以与卫生局医政科联系，包括报名时间等），考试合格取得合格证书。 3、向卫生局提交申请申请，包括：设置申请书；设置可行性研究报告；选址报告和建筑设计平面图；资格证书和考试合格证书。 4、卫生部门同意后，发放设置医疗机构批准书，凭批准书到工商部门办理名称核准和登记。

开办个体诊所申请书

开办个体诊所申请书开办个体诊所申请书一：开办诊所个人申请书榆阳区卫生局：近年来，榆林市城市化建设日益完善，经济发展十分迅速，随着城区不断扩大，人口日渐增多，市区医疗卫生服务方面的资源短缺现象也逐渐显现出来，尤其是在榆阳区长虹北路等方面与人们的医疗卫生服务需求不相适应。为进一步满足人们日益增长的医疗卫生服务需求，本人计划投资在榆阳区开办一所综合内科、中医科诊所,以更好服务附近人民群众。新建的诊所地址榆林市榆阳区长虹北路东九排一号，占地面积90平方米，建筑面积100平方米，共3间，实用面积70平方米。该地点地处7队小区，交通便捷，周边小人口较多，周围无医疗机构，托幼机构2所，食品生产经营单位1家。本诊所选定于此,一方面方便了周围群众就诊,进一步满足了人们对服务的需求,达到了互补互利的效果。诊所内设有完整的污水、污物处理系统。诊所地址拟定后,本人外聘优秀的医务人员,按国家有关政策法规开办,严格管理，尽快筹建。特此报告,敬请批准。附件：建筑设计平面图仁爱诊所（盖章）二○○三年八月二十四日 >开办个体诊所申请书二：个人诊所申请书>>（602字）

衢州市******医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）设置医疗机构申请书 XX卫生局：近年来，衢州市城市化建设日益完善，经济发展十分迅速，随着城区不断扩大，人口日渐增多，市区医疗卫生服务方面的资源短缺现象也逐渐显现出来，尤其是在******等方面与人们的医疗卫生服务需求不相适应。为进一步满足人们日益增长的医疗卫生服务需求，本单位（人）计划投资在衢州开办一所具有专科特色的医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）, 以更好地为衢州人民服务。新建的医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）地址拟定选择在衢州市区***街（路）***号，占地面积******平方米，建筑面积***平方米，共**间，实用面积***平方米。该地点地处******，交通便捷，周边小区有***人口，周围***家医疗机构，学校**所,托幼机构**所，食品生产经营单位**家。本医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）选定于此 ,一方面方便了周围群众就诊 , 另一方面也作为公立医院的补充 , 进一步满足了人们对******服务的需求 , 达到了互补互利的效果。门诊部内设有完整的污水、污物处理系统及化粪池。医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）地址拟定后 , 本单位（人）将通过外聘及公开招聘的办法引进优秀的医务人员 , 采购先进设备。按国家有关政策法规开办 , 严格管理，尽快筹建。特此报告 , 敬请批准。

口腔诊所申请书范本

口腔诊所申请书范本篇一:设置口腔科个体诊所申请报告设置口腔科个体诊所申请报告卫生局: 本人姓名沈平，性别男，现年35岁，身份证号码: ，2000年7月毕业于卫校口腔专业。于2008年取得口腔执业医师资格，曾在职工医务室，门诊部口腔科工作，现在卫生服务站口腔科工作。我从事口腔专业10余年，基本能掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力。工作期间取得医学院口腔大专文凭。本人拟于农贸市场申请设置个体医疗诊所，该区域常住人口近1万5千人，外来人口近8000人，常住人口多，人流量大，现存口腔科诊所较少，为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置口腔科个体诊所，自筹资金15万元，设置诊所执业地址位于桥路，占地面积90到130个平方，建造面积80到120个平方，其中业务用房面积60平方左右，并拟购置2到3套口腔综合治疗椅，一套消毒设备，一套拍片设备等口腔专业设备。除本人外拟聘用2名有医师资格的口腔从业人员。本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范，严格依法从事各项诊所活动，服从上级卫生行政主管部门的监督管理，树立以救死扶伤，防病治病，遵守职业道德，履行医师职责，为患者服务的宗旨。以门诊服务方式和每天9小时服务时间，为该区域内人民群众治疗口腔疾病。以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。申请人: 申请医疗机构名称:口腔诊所二O 年月日篇二:2015年口腔诊所设置申请材料 _________ 口腔诊所设置申请材料年月日 ________口腔诊所设置申请提交材料目录

1、设置-----------口腔诊所医疗机构申请; 2、《设置医疗机构申请书》; 3、------------口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告; 4、------------ 口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图; 5、------------口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件; 6、《医疗机构名称申请核定表》 7、《资信证明》; 8、《医疗机构分类性质申请书》; 9、设置申请人(单位)资历的证明材料(基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、健康体检表等); 10、《设置医疗机构审核意见表》。附表1 设置医疗机构申请书被申请机关:_________ 设臵单位(人):(章) 年月日填写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址;4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5.名称:填写申请的医疗机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他;8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象:(只能填报一个)a、社会 b、内部 ;11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。医疗机构名称申请核定表核准机关:--------县(区)卫生局篇三:口腔医疗诊所申请书口腔医疗诊所申请书本人拟于申请设置个体医疗诊所,该区域常住人口20万人,外来人口3万人,常住人口多,人流量大.现无一家规范口腔科诊所.为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要,申请设置口腔科个体诊所,自筹资金总额10余万元,其中注册资金10万元;设置诊所执业地址位 ,占地面积100平

P17-口腔科申请书

P17 北京地区专科医师口腔科培训基地申请书（试行）医院名称_______________________ 医院负责人主管部门负责人_________________ 培训基地负责人 _______________________________ 主管部门联系电话_____________________________ E-mail 地址____________________ 申请日期北京市卫生局监制

填表说明 1. 培训基地的申报和认定以专科为单位。凡符合申报条件的学科应认真填写《北京地区专科医师培训基地申请书》。一式四份加盖公章后上交北京医学教育协会专科培训部 2. 专科培训基地所在科室下设相应的亚专科（专业组）名称：如内科下设的心血管内科、呼吸内科、消化内科、内分泌科与代谢病科等亚专科（专业组）。申报普通专科目录详见表 1。 3. 申请书申请书中凡要求填写的收治病人数、床位使用率、门、急诊工作量等，均按照本院上一年度工作报表如实填写。（ 1）表 2 培训基地所在医院基本情况：联系人可写主管院长或主管部门负责专科医师培训人员的姓名。（2）表 3 医院科室设置：应包括医院所设置的临床科室和医技科室等。（3）表 4 组织机构：应填写院级、主管培训部门、专业科室三级机构。（4）表 5 培训基地支撑条件：其中是否能解决住院医师工资；医师资格和注册管理，是针对招收社会化培训的住院医师。而其中能否解决住院医师各种补贴，是指对外院送入本培训基地的住院医师。（5）表 6 填写自评报告：应涵盖培训基地简介、师资队伍、教学、科研状况等评估标准的全部内容。并经过医院审核、盖章后有效。（ 6）表 7 培训基地负责人简介：指本科室主要负责专科医师培训工作的现任科主任，并按表中内容认真填写。（ 7）表 9 医院应配备设备：如医院还有其它大型设备可另填写在空格中。（8）表10培训基地专有医疗设备：指本专业科室配备的医疗设备（9）表 11 疾病和临床基本技能种类及数量：应按照上一年度疾病 2

口腔诊所审批经过流程要点

口腔诊所审批流程 1、医疗机构管理条例第十条申请设置医疗机构，应当提交下列文件：（一）设置申请书；（二）设置可行性研究报告；（三）选址报告和建筑设计平面图。 2、医疗机构管理条例实施细则：在城市设置诊所的个人，必须同时具备下列条件：（一）经医师执业技术考核合格，取得《医师执业证书》；（二）取得《医师执业证书》或者医师职称后，从事五年以上同一专业的临床工作；（三）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他条件。医师执业技术标准另行制定。在乡镇和村设置诊所的个人的条件，由省、自治区、直辖市卫生行政部门规定。具体详细的步骤： ⑴个体诊所一般定位于营利性医疗机构 ⑵报名参加卫生行政部门组织的个体医师开业考试（报名条件一般为身体健康、执业医师、本地常住户口等，具体可以与卫生局医政科联系，包括报名时间等），考试合格取得合格证书。

⑶向卫生局提交申请申请，包括：设置申请书；设置可行性研究报告；选址报告和建筑设计平面图；资格证书和考试合格证书。 ⑷卫生部门同意后，发放设置医疗机构批准书，凭批准书到工商部门办理名称核准和登记。 ⑸到卫生局填写《医疗机构申请执业登记注册书》，并：医疗机构用房产权证明或者使用证明；医疗机构建筑设计平面图；验资证明、资产评估报告；医疗机构规章制度医疗机构法定代表人或者主要负责人的有关资格证书、执业证书复印件； ⑹经过考核合格领取医疗机构执业许可证。 ⑺到税务部门办理登记，领取发票。印刷病历和处方。 ⑻开业登记注册的诊所（口腔诊所）新标准要求注册资金须不少于5万元（诊所的注册资金数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定），诊所除具备基本医疗设备外，还需具备人工呼吸器等急救设备。至少设口腔综合治疗台1台；至少有1名取得口腔类别执业医师资格，经注册后在医疗、保健机构中从事口腔诊疗工作满5年，身体健康的执业医师；每增设2台口腔综合治疗台，至少增加1名口腔医师；设4台以上口腔综合治疗台的，至少有1名具有口腔主治医师以上专业技术职务任职资格的人员。同时，设1台口腔综合治疗台的诊所，建筑面积不少于30平方米；设2台以上口腔综合治疗台的，每台建筑面积不少于

设置医疗机构申请书范本

附表1 设置医疗机构申请书被申请机关:瑞安市卫生局设置单位（人）：张三地址：瑞安市XX路20号联系人：张三联系方式：6666666 申请核定项目类别诊所名称西医内科张三诊所选址瑞安市安阳街道隆山路20号所有制形式私人经营性质营利性床位（牙椅）0张服务对象社会诊疗科目西医内科

投资总额10万元其他无提交文件目录： 1、申请报告 2、《医疗机构设置申请书》 3、设置可行性研究报告 4、选址报告 5、建筑设计平面图（平面图上标面积、科室布局及比例） 6、医疗机构用房产权证明或者使用证明复印件 7、申请人资信证明 8、法人和负责人的身份证、职称证、医师资格证书或执业证书复印件；不在岗（未注册）证明等证件的原件及复印件；法人证书或单位营业执照复印件9、申请人无不得申请设置医疗机构情形的声明设置单位（人）：张三（章） **年**月**日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他； 8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部； 11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

一级医疗机构设置标准口腔门诊部设置标准

一级医疗机构设置标准-口腔门诊部设置标准口腔诊所设置标准口腔诊所设置基本标准一、至少设口腔综合治疗椅1台。二、人员医师。 1．至少有1名取得口腔类别执业医师资格，经注册后在医疗、保健机构中从事口腔诊疗工作满5年，身体健康的执业医师。 2．每增设2台口腔综合治疗台，至少增加1名口腔医师。 3．设4台以上口腔综合治疗台的，至少有1名具有口腔主治医师以上专业技术职务任职资格的人员。护士。 1．至少有1名注册护士。 2．每增加3台口腔综合治疗台，至

少增加1名注册护士。三、房屋设1台口腔综合治疗台的，建筑面积不少于30 平方米；设2台以上口腔综合治疗台的，每台建筑面积不少于25平方米。诊室中每口腔综合治疗台净使用面积不少于9平方米。房屋设置要符合卫生学布局及流程。四、设备基本设备。光固化灯、超声洁治器、空气净化设备、高压灭菌设备。急救设备。氧气瓶、开口器、牙垫、口腔通气道、人工呼吸器。每口腔综合治疗台单元设备。

牙科治疗椅1台，高速和低速牙科切割装置1套，吸唾装置1套，三用喷枪1支，医师座椅1张，病历书写桌1张，口腔检查器械1套。诊疗器械符合一人一用一消毒配置。其中，临床检验、消毒供应与其他合法机构签订相关服务合同，由其他机构提供服务的，可不配备化验室和消毒供应室设备。五、具有国家统一规定的各项规章制度和技术操作规范，制定诊所人员岗位职责。六、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。 2016年11月19日口腔诊所设置基本标准口腔诊所设置基本标准一、至少设口腔综合治疗台1台。二、人员医师。 1．至少有1名取得口腔类别执业医师资格，经注册后在医疗、保健机构中

医疗机构设置审批申请资料

医疗机构设置审批申请资料一、受理范围县（市、区）级卫生计生行政部门负责不设床位或者床位不满100张的医疗机构的设置审批事项。主要包括床位不满100张的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、护理院、安宁疗护中心，以及社区卫生服务中心、社区卫生服务站、中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部、诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站、盲人医疗按摩所、监狱医疗机构、看守所医疗机构、养老机构医务室、养老机构护理站等医疗机构的设置审批。二、申请资料申请材料按以下顺序排序，同时提交经办人身份证复印件并加盖单位公章。1.《设置医疗机构申请书》（附表1）； 2．设置可行性研究报告（《医疗机构管理条例实施细则》第十五条规定的十四项内容。门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等基层小型医疗机构可不报告其中的（二）、（三）、（四）、（十三）、（十四）项内容）； 3．选址报告（《医疗机构管理条例实施细则》第十六条规定的四项内容）和建筑设计平面图； 4．资信证明（附表8）； 5．属地卫生计生行政部门的审核意见（附表7）；

6．名称中含有其他单位或组织名称的，或需要经过特殊核定的，应提交相关核定依据； 7．由两个以上单位、组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合资或合作申请设置医疗机构的，需提供各方共同签署的协议书原件； 8．涉及国有资产（包括无形资产）投入及有偿使用的，应当符合《山东省行政事业单位国有资产有偿使用管理暂行办法》（鲁财字[2010]50号）有关要求，提供财政部门的批复意见原件； 9．设置中外合资合作医疗机构的，需按照《中外合资合作医疗机构管理暂行办法》第十条提供资料，提供外方具有国际先进医院管理经验、管理模式和服务模式或具有国际领先水平医学技术的证明材料，并附资料的中方公证书。三、申报材料要求： 1、各类表格登陆wj8080870@https://www.360docs.net/doc/c213782520.html,(密码：8080870)下载。 2、所有呈报材料采用A4纸（正反面）打印或复印（建议中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。 3、申报的各项内容应真实、完整，同一项目应前后填写一致。 4、申报的各项内容应真实、完整，申请材料一式二份，原件一份，复印件一份，复印件应当清楚并与原件一致。所有申请材料应逐页加盖申请单位公章。 5、申报材料同时报电子版一份，并发送至邮箱：wj8080870@163 .com。四、审批程序及时限 1.受理与公示：各级卫生计生行政部门依据审批权限负责辖区内医疗机构设置申请事项的受理和公示。卫生计生行政部门收到申请人提交的《设置医疗机构申请书》(附表1)及有关资料后，依据有关规定对申请资料进行审核，并向属地

口腔诊所设置申请材料3篇

口腔诊所设置申请材料3篇 xx卫生局：根据国办发〔xx〕16号《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》和国务院《医疗机构管理条件》的精神，为了更好的发挥社会办医的作用，满足xx人民群众多层次、多样化的口腔医疗保健需要，本人拟申请设置xx口腔门诊。具体申请事宜如下：一、申请设置法人为：xx 家庭住址：xx 申请代表人姓名：xx性别：X年龄：xx 身份证号码：xx手机：xx 申请设置医疗机构为个体医疗机构名称为xx口腔门诊。地址：xx，建筑面积xx㎡。门诊部为个体医疗机构，由xx个人独立举办。二、xx口腔门诊部诊疗科目设置有：拔牙、镶牙、补牙、矫型、洁牙等口腔专业治疗。服务对象为xx市市民及外来流动人口。三、投资总额xx万元。四、附 1、设置xx口腔门诊可行性研究报告， 2、xx口腔门诊房屋平面图 3、申请人xx身份证复印件 4，xx口腔执业医师的执业资格及执业证书复印件 5、xx口腔门诊护士执业资格证书复印件

6、污水处理设计图 7、选址报告以上申请请贵局审查批复申请人：本站日期：口腔诊所设置申请材料2 卫生局：本人姓名沈平，性别男，现年35岁，身份证号码：，xx年7月毕业于卫校口腔专业。于xx年取得口腔执业医师资格，曾在职工医务室，门诊部口腔科工作，现在卫生服务站口腔科工作。我从事口腔专业10余年，基本能掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力。工作期间取得医学院口腔大专文凭。本人拟于农贸市场申请设置个体医疗诊所，该区域常住人口近1万5千人，外来人口近8000人，常住人口多，人流量大，现存口腔科诊所较少，为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置口腔科个体诊所，自筹资金15万元，设置诊所执业地址位于桥路，占地面积90到130个平方，建造面积80到120个平方，其中业务用房面积60平方左右，并拟购置2到3套口腔综合治疗椅，一套消毒设备，一套拍片设备等口腔专业设备。除本人外拟聘用2名有医师资格的口腔从业人员。本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范，严格依法从事各项诊所活动，服从上级卫生行政主管部门的监督管理，树立以救死扶伤，防病治病，遵守职业道德，履行医师职责，为患者服务的宗旨。以门诊服务方式和每天9小时服务

设置医疗机构申请书(范本)

设置医疗机构申请书(范本一) 被申请单位（人）：xx省卫生厅设置单位（人）：xxxxxxxxxxx 地址：xxxxxxxxxx 申请核定项目类别：xxxxx 名称：xxxxx 选址：xxxxxxxxx 所有制形式：xxxxxxxx 床位：xxx张服务对象：xxxx 诊疗科目：xxx.xxx.xxx.xxx.xx.xx. 投资总额：xxxxx万元人民币注册资金（资本）：xxx万人民币其他：提交文件：（1）设置医疗机构申请书（2）设置医疗机构可行性报告（3）选址报告和建筑设计平面图（4）其他设置单位（人）（章）年月日

设置地的区（县）卫生局意见年月日（章）审查人员意见签字年月日主管领导意见签字年月日局长核批签字年月日

设置可行性研究报告目录

第一章承办单位简介1.1承办单位承办单位名称 xxxxxxxxxxxxx 1.2申请单位基本情况 ◆ ◆

第二章所在地区人口、经济、社会发展情况2.1xxx市人口情况 2.2xxx市经济发展情况 2.3xxx市社会发展情况第三章市场分析及需求预测 3.1医疗机构现状分析 3.2医疗机构发展趋势分析 3.3需求预测

第四章项目概况 4.1拟设医院名称、选址、功能、任务、服务半径 ◆名称：xxxxxxxxxx ◆选址：xxxxxxxxxxx ◆功能：xxxxxxxxxx ◆任务：xxxxxx ◆服务半径：xxxxx 4.2医院与服务半径区域内其他医疗机构的关系及影响第五章环境保护 xxxxx医院环境影响评价报告，污水污物粪便处理方案以及环保部门的审查意见 5.1环境保护依据及标准（1）、《中华人民共和国环境保护法》（2）、《建设项目环境保护设计规定》（国家计委、国务院环境保护委员会1987年3月国环字第2号文）；（3）、《污水综合排放标准》GB8978-1996；（4）、《医疗废物管理条例》（5）、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》

口腔诊所申请书

口腔诊所申请书 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT

篇一：个人口腔诊所申请书范文 XXX卫生局：根据国办发〔20XX〕16号《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》和国务院《医疗机构管理条件》的精神，为了更好的发挥社会办医的作用，满足XXXXX人民群众多层次、多样化的口腔医疗保健需要，本人拟申请设置XXXXXXXXXXXXX口腔门诊。具体申请事宜如下：一、申请设置法人为：XXX 家庭住址：XXXXXXXXXXXXXXXXX 申请代表人姓名：XXX 性别：X 年龄：XX 身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX 手机：XXXXXXXXXX 申请设置医疗机构为个体医疗机构名称为——XXXXXXXXX口腔门诊。地址：XXXXXXXXXX，建筑面积XXX㎡。门诊部为个体医疗机构，由XXX个人独立举办。二、XXXXXXXXXXXXX口腔门诊部诊疗科目设置有：拔牙、镶牙、补牙、矫型、洁牙等口腔专业治疗。服务对象为XXXXXXXXXXXXXX市市民及外来流动人口。三、投资总额XX万元。四、附 1、设置XXXXXXXXXXXXXXXX口腔门诊可行性研究报告， 2、XXXXXXXXXXXX口腔门诊房屋平面图 3、申请人XXX身份证复印件 4，XXX口腔执业医师的执业资格及执业证书复印件 5、XXX口腔门诊护士执业资格证书复印件

6、污水处理设计图 7、选址报告以上申请请贵局审查批复申请人：XXXX 日期：篇二：个人口腔诊所申请书范文尊敬的局领导：本人：仲应学，男，民族：汉，现年：40岁，大专学历，20XX年4月到古城乡卫生院从事口腔门诊及临床医疗工作至今，20XX年在嘉峪关酒钢医院口腔科进修学习一年，通过在20XX年取得了口腔执业证和医师资格证，于20XX年1月，毕业于中国医科大学口腔工艺专业，在卫生院近十六年的临床工作中，我勤勤恳恳、任劳任怨，服从院领导安排，一切为卫生院利益着想，为广大牙科病患竭诚服务。由于近年来医疗改革政策的进一步深入，作为临时工的医务人员现在工资待遇很低，在卫生院默默工作了这么多年，到头来没有任何工资和社会保障(医疗、)。作为一个丈夫、一个父亲的我，现在面临着不能养家糊口的生活困境，为了家庭，为了继续发挥我所学专业的一技之长，在确保房屋布局、个人执业技术水平和执业条件，符合开办个体口腔门诊的标准前提下，本人特申请在古城乡政府驻地开办口腔个体诊所。口腔个体门诊申请批准设立后，本人将自觉遵守法律法规、规章和有关诊疗技术规范;严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理，树立以救死扶伤，防病治病，遵守职业道德，履行口腔医师职责，切实为广大牙病患者提供优质满意的服务。以上申请，恳请局领导批准。申请人：仲xx 篇三：个人口腔诊所申请书范文

医疗机构设置申请书

设置医疗机构申请书设置单位(人) （章）年月日

填表说明 1、被申请机关：昆明市卫生局。 2、设置单位（人）：个人申请的填写申请人姓名，合伙申请的填写所有合伙人姓名（所有合伙人均应符合申请人条件），单位申请的填写单位名称。 3、地址：填写申请人或主要申请人的联系地址和邮政编码。 4、类别：参照卫生部《医疗机构基本标准（试行）》中医疗机构的类别；常用的类别有综合医院、中医医院、中西医结合医院、口腔医院、肿瘤医院、康复医院、妇幼保健院、医疗美容门诊部或诊所等； 5、名称：申请营利性医疗机构名称由工商局核定，未经工商局核定的填写：待核定，申请内部医疗机构名称核定为：申请单位名称＋类别。 6、选址：申请设置的医疗机构的具体地址，无具体地址的应填写地址方位，应附方位图。 7、所有制形式：非营利性医疗机构所有制形式应为全民、集体，营利性医疗机构所有制形式为私营、股份制、股份合作制、中外合资等； 8、床位和牙椅：类别为医院、妇幼保健院和卫生院填写床位数量，设置有口腔科的医疗机构填写牙椅数量。 9、服务对象：内部医疗机构填写内部，面向社会人群的医疗机构填写社会。 10、诊疗科目：参照卫生部《医疗机构诊疗科目名录》填写，常用的诊疗科目有：预防保健科、内科、外科、妇产科、中医科、口腔科等， 11、投资总额：应满足医疗机构运营并与提供的资信证明相符。个人或无上级主管单位的申请人应提供银行出具的资信证明。 12、注册资金（资本）：营利性医疗机构填写，由工商局核定，本表不填写，工商局核定完毕后报卫生局登记。 13、经营性质：营利性或非营利性。 14、其他：其他需要说明的问题。 15、提交文件目录：向被申请机关提交的文件、证件等名称。 16、设置单位（人）：申请人为单位的单位盖公章，个人申请的盖个人人名章，合伙申请的盖主要申请人的人名章。

P17-口腔科申请书

北京地区专科医师口腔科培训基地申请书 (试行) 医院名称医院负责人主管部门负责人________________ 培训基地负责人主管部门联系电话 E-mail地址申请日期北京市卫生局监制

填表说明 1.培训基地的申报和认定以专科为单位。凡符合申报条件的学科应认真填写《北京地区专科医师培训基地申请书》。一式四份加盖公章后上交北京医学教育协会专科培训部 2.专科培训基地所在科室下设相应的亚专科（专业组）名称：如内科下设的心血管内科、呼吸内科、消化内科、内分泌科与代谢病科等亚专科（专业组）。申报普通专科目录详见表1。 3.申请书申请书中凡要求填写的收治病人数、床位使用率、门、急诊工作量等，均按照本院上一年度工作报表如实填写。（1）表2培训基地所在医院基本情况：联系人可写主管院长或主管部门负责专科医师培训人员的姓名。（2）表3医院科室设置：应包括医院所设置的临床科室和医技科室等。（3）表4组织机构：应填写院级、主管培训部门、专业科室三级机构。（4）表5培训基地支撑条件：其中是否能解决住院医师工资；医师资格和注册管理，是针对招收社会化培训的住院医师。而其中能否解决住院医师各种补贴，是指对外院送入本培训基地的住院医师。（5）表6填写自评报告：应涵盖培训基地简介、师资队伍、教学、科研状况等评估标准的全部内容。并经过医院审核、盖章后有效。（6）表7培训基地负责人简介：指本科室主要负责专科医师培训工作的现任科主任，并按表中内容认真填写。（7）表9医院应配备设备：如医院还有其它大型设备可另填写在空格中。（8）表10培训基地专有医疗设备：指本专业科室配备的医疗设备。（9）表11疾病和临床基本技能种类及数量：应按照上一年度疾病

口腔诊所申请书

6、污水处理设计图 7、选址报告以上申请请贵局审查批复申请人：XXXX 日期：篇二：个人口腔诊所申请书范文尊敬的局领导：本人：仲应学，男，民族：汉，现年：40岁，大专学历，20XX年4月到古城乡卫生院从事口腔门诊及临床医疗工作至今，20XX年在嘉峪关酒钢医院口腔科进修学习一年，通过考试在20XX年取得了口腔执业证和医师资格证，于20XX年1月，毕业于中国医科大学口腔工艺专业，在卫生院近十六年的临床工作中，我勤勤恳恳、任劳任怨，服从院领导安排，一切为卫生院利益着想，为广大牙科病患竭诚服务。由于近年来医疗改革政策的进一步深入，作为临时工的医务人员现在工资待遇很低，在卫生院默默工作了这么多年，到头来没有任何工资和社会保障(医疗、养老保险)。作为一个丈夫、一个父亲的我，现在面临着不能养家糊口的生活困境，为了家庭，为了继续发挥我所学专业的一技之长，在确保房屋布局、个人执业技术水平和执业条件，符合开办个体口腔门诊的标准前提下，本人特申请在古城乡政府驻地开办口腔个体诊所。口腔个体门诊申请批准设立后，本人将自觉遵守法律法规、规章和有关诊疗技术规范;严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理，树立以救死扶伤，防病治病，遵守职业道德，履行口腔医师职责，切实为广大牙病患者提供优质满意的服务。以上申请，恳请局领导批准。申请人：仲xx 篇三：个人口腔诊所申请书范文

医疗机构设置申请报告

竭诚为您提供优质文档/双击可除医疗机构设置申请报告篇一：设置医疗机构申请书(范本) 设置医疗机构申请书(范本一) 被申请单位（人）：xx省卫生厅设置单位（人）（章）年月日设置可行性研究报告目录第一章承办单位简介 1.1承办单位承办单位名称 xxxxxxxxxxxxx 1.2申请单位基本情况 ◆ ◆ 第二章所在地区人口、经济、社会发展情况 2.1xxx市人口情况 2.2xxx市经济发展情况

2.3xxx市社会发展情况第三章市场分析及需求预测 3.1医疗机构现状分析 3.2医疗机构发展趋势分析 3.3需求预测篇二：设置医疗机构申请书设置医疗机构申请书被申请机关：安次区卫生局设置单位（人）：（章）年月日申请书申请人姓名：性别：身份证号码：拟开办医疗机构名称：地址：廊坊市安次区常甫路91号-1 执业范围; 个人陈述：（内容包含申请人的执业证书编码、资格证书编码、及申请目的。需按手印。可附页。）申请人：年月日（）卫生服务站

可行性研究报告一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码：名称：本站遵照国家卫生部关于开展社区卫生服务的政策精神和关于社区医疗机构命名规则，拟设立（）社区卫生服务站，全称：（）社区卫生服务站。地址选择在：廊坊市安次区常甫路91号-1。基本情况：（）社区卫生服务站使用安次区常甫路91号门市三层，房屋建筑面积270平方米，根据服务范围和人口合理配臵及当地医疗机构设臵规划，设（）张以护理康复为主要功能的病床。设有全科诊室、中医诊室、健康教育室。医技及其他科室：检验室、心电图室、药房、治疗室、处臵室、观察室、健康信息管理室、污物暂存间、消毒间。有（）名全科医生、中医类别职业医师，（）名注册护士。诊疗设备诊断床、听诊器、血压计、体温计、体重身高计、出诊箱、治疗推车、供氧设备、简易手术设备。辅助检查设备：心电图机、显微镜、离心机、血球计数仪、血糖仪、电冰箱、恒温箱、药品柜、中药饮片调剂设备等必须要的设施。申报人：二、所在地区的人口、经济和社会发展等概况：现有常住居民1500多户，人口超过5000人，并且紧邻廊坊市第五中学、廊坊市十四小学、安次区教师进修学校等

美容门诊部设置申请书-

医疗机构设置申请书设置单位（人）：门诊部（盖章）筹建负责人（代表人）签字：申请日期：年月日湖北省卫生厅制

请在（）中划“∨”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注（）01. 预防保健科（）07.05 小儿心脏病专业（）07.06 小儿肾病专业（）02. 全科医疗科（）07.07 小儿血液病专业（）07.08 小儿神经病学专业（）03. 内科（）07.09 小儿内分泌专业（）03.01 呼吸内科专业（）07.10 小儿遗传病专业（）03.02 消化内科专业（）07.11 小儿免疫专业（）03.03 神经内科专业（）07.12 其他（）03.04 心血管内科专（）03.05 血液内科专业（）08. 小儿外科（）03.06 肾病学专业（）08.01 小儿普通外科专业（）03.07 内分泌专业（）08.02 小儿骨科专业（）03.08 免疫学专业（）08.03 小儿泌尿外科专业（）03.09 变态反应专业（）08.04 小儿胸心外科专业（）03.10 老年病专业（）08.05 小儿神经外科专业（）03.11 其他（）08.06 其他（）04.外科（）09. 儿童保健科（）04.01 普通外科专业（）09.01 儿童生长发育专业（）04.02 神经外科专业（）09.02 儿童营养专业（）04.03 骨科专业（）09.03 儿童心理卫生专业（）04.04 泌尿外科专业（）09.04 儿童五官保健专业（）04.05 胸外科专业（）09.06 儿童康复专业（）04.06 心脏大血管外科专业（）09.07 其他（）04.07 烧伤科专业（）04.08 整形外科专业（）10. 眼科（）04.09 其他（）11. 耳鼻咽喉科（）05 .妇产科（）11.01 耳科专业（）05.01 妇科专业（）11.02 鼻科专业（）05.02 产科专业（）11.03 咽喉科专业（）05.03 计划生育专业（）11.04 其他（）05.04 优生学专业（）05.05 生殖健康与不孕症专业（）12. 口腔科（）05.06 其他（）12.01 口腔内科专业（）12.02 口腔颌面外科专业（）06. 妇女保健科（）12.03 正畸专业（）06.1 青春期保健专业（）12.04 口腔科修复专业（）06.2 围产期保健专业（）12.05 口腔预防保健专（）06.3 更年期保健专业（）12.06 其他（）06.4 妇女心理卫生专业（）06.5 妇女营养专业（）13. 皮肤科（）06.06 其他（）13.01 皮肤病专业（）07.儿科（）13.02 性传播疾病专业（）07.1 新生儿专业（）13.03 其他（）07.2 小儿传染病专业（）14. 医疗美容科（）07.3 小儿消化专业（）07.4 小儿呼吸专业