医疗机构基本信息登记表

医疗机构名称：

法人代表：主要负责人：主管单位

医疗机构类别：所有制形式：经营性质：

详细地址：

单位联系电话：负责人联系电话

执业许可登记号（医疗机构代码）：

登记诊疗科目：

医疗机构执业许可证有效期: 年月日至年月日实验室备案有效期: 年月日至年月日职工总人数：人；执业医师数：人；医技人员数：人护士数：人；其他：人。

床位数：牙科诊椅数：

个体诊所、村卫生室医生执业证书（乡村医生证）姓名编码：

执业类别执业范围。

医疗废物处置：自行处置□、交医疗废物集中式处置单位处置□；

医疗废物暂存点有□、无□；医疗废物处置记录有□、无□；

填表人：填表日期：

残疾人评估表

FIM评定标准： 7分：完全独立能。能独立完成所有活动，活动完成规范，无需矫正，不用辅助设备和帮助，并在合理的时间内完成。 6分：有条件的独立。能独立完成所有活动，但活动中需要辅助设备，或者需要比正常长的时间，或有安全方面的顾虑。 5分：监护或示范。患者在没有身体接触性帮助的前提下，能完成活动，但需要他人监护、提示或规劝；或者需要他人准备或传递必要的用品。 4分：需小量身体接触性的帮助。给患者的帮助限于辅助，或患者在活动中用力程度大于75％。 3分：中等帮助。需稍多的辅助，患者在活动中的用力程度到达50%－75%。 2分：大量帮助。患者在活动中的用力程度为25％－50％ 1分：完全依赖。患者在活动中的用力程度为0－25％

FIM分级标准; 126分：完全独立 108－125分：基本独立 90－107分：极轻度依赖或有条件的独立 72－89分：轻度依赖 54－71分：中度依赖 36－53分：重度依赖 19－35分：极重度依赖 18分：完全依赖 ] 欧洲和美国医药研究机构提供的材料表明，老年人死亡的原因绝大部分属于病理性的，而真正属于生理性死亡的比例很低，仅占老年死亡人数的10%。医学专家认为，有些老年人在睡眠中安然去世，并不是“无疾而终”，只不过是平日没有注意观察，护理不到位，以至于患了病没了发现。

进入老年后，不少人患有脑动脉硬化，出现脑活动能力减弱、对外界的敏感性降低和反应迟钝等现象。正因为如此，体内疾病带来的痛苦难以表现出来。稍有疏忽就会耽误治疗，造成严重的后果，甚至引起死亡。另外，由于年龄的增大，老年人体内的免疫功能日趋减弱，而疾病又会破坏体内的生理平衡，致使各脏腑之间互相影响，结果出现恶性循环。一些老年人身体向来健康，后因患小病而一蹶不振，体力明显下降，结果造成死亡，原因就在于此。所以专家们建议，在对老年人的健康护理上，必须特别注意两个方面。一是发现老年人起居饮食表现出异常，即使变化极其微小，也不能掉以轻心，必须上医院，请医生进行必要的检查。二是老年人体弱多病，用药的机会多一些，正确用药，对治疗疾病和保持身体健康至关重要。在护理老年人用药时，要做到三点：（第一、防止用药剂量过大进入老年之后，人体内各脏腑的细胞数量减少了30%左右，对药物的代谢能力大为减弱。因此，老年人的用药剂量为成年人正常剂量的四分之三较为适宜。服用时忌用茶水。第二、正确掌握服药时间不同的药物由于作用，吸收方式和在体内分布等的不同，服用的时间也各异。病人及家属应看清该药的服用说明。第三、防止药物中毒、成瘾或乱用老年代肾功能减退，肝功能降低，药物在机体内排泄缓慢，易造成药物蓄积中毒，必须格外小心。一些患慢性病的老人在连续服用了某种药物之后，机体会逐渐对其产生一种病态的嗜好。一旦停止服用，会出现精神不振、肌肉酸痛、失眠和呕吐等一系列严重的并发症。出现上述现象，应及时就医，稳妥处理。总而言之，对老人用药要掌握“少而精”的原则，分清主次重次治疗，不能一病一药，或者一病多药，或者问病吃药。作为承担护理任务的子女，只要时常关心老人的医疗和用药，他们就一定可以延年益寿，度过一个健康快乐的晚年。老年患者的心理活动比较复杂，根据不同老年患者的心理状态开展心理护理，能减轻病人的痛苦，提高临床疗效。

残疾人基本状况登记表

残疾人基本状况登记表填表说明： 1、户口性质：填“农业”或“非农业” 2、是否享受低保：填“是”或“否” 3、有无劳动能力：填“有”或“无” 4、是否签订劳动合同：填“是”或“否” 5、身份类别：填“工人”或“农民” 6、职业培训需求：填“计算机”或“绘画”或“服装裁剪”或“手工编制”或“养殖”或“种植”或“家电维修”或“汽车修理”或“其他” 7、住房性质：填“公有住房（城镇）”或“租赁公有（城镇）”或“企业产权（城镇）”或“私有产权（城镇）”或“租赁住房（城镇）”或“公有住房（农村）”或“私有产权”或“借居他人”或“其他”8、住房类型：填“高层楼房”或“多层楼房”或“老式楼房”或“平房”或“其他”9、住房结构：填“钢混”或“砖混”或“砖木”或“泥砖”或“土坯”或“简易”或“其他”10、享受低保种类：填“养老保险”或“医疗保险”或“失业保险”或“工伤保险”或“计划生育保险”或“农民养老保险”或“新型农村合作医疗保险”或“城镇居民基本医疗保险”11、已接受康复项目：填“肢体残疾康复”或“视力残疾康复”或“听力语言残疾康复”或“智力残疾康复”或“精神病防治康复”或“社区康复”或“扶助器具供应服务”或“其他”12、需要康复项目：填“肢体残疾康复”或“视力残疾康复”或“听力语言残疾康复”或“智力残疾康复”或“精神病防治康复”或“社区康复”或“扶助器具供应服务”或“其他”13、已使用辅助器具种类：填“肢体”或“听力”或“视力”或“其他”14、与本人关系：填“父子”或“母子”或“兄弟”或“姐妹”15、身体状况：填“健康”或“视力残疾”或“听力残疾”或“言语残疾”或“肢体残疾”或“精神残疾”或“多重残疾”15、政治面貌：填“中共党员”或“中共预备党员”或“中国共青团员”或“民革会员”或“民盟盟员”或“民建会员”或“工农党党员”或“致公党党员”或“九三学社社员”或“台盟盟员”或“无党派民主人士”或“群众”

残疾人报表

附件1：残疾人基本状况登记表一 1 / 18

附件2：残疾人基本状况登记表二

附件3：残疾人康复需求调查表县（区）

《残疾人康复需求调查表》填表说明 1.“残疾人康复需求调查表”由社区康复协调员填写、保存。 2.“姓名”栏，填写被调查残疾人的姓名，须与其身份证姓名一致； 3.“性别”栏，按照残疾人情况，在男或女项目后“□”内划“√”。 4.“民族”栏，填写残疾人民族。 5.“户口类型”栏，按照残疾人情况，在农业户口和非农业户口相应项目后“□” 内划“√”。 6.“监护人姓名”栏，填写残疾人的法定监护人的姓名；没有法定监护人者，填写残疾人的长期照顾人姓名，所填姓名须与其身份证姓名一致。 7.“联系电话”栏，填写残疾人的座机或手机。残疾人没有电话时，填写残疾人监护人的座机或手机。座机电话号码须带区号，格式如“”。 8.根据残疾人申领残联所发的第二代残疾人证情况，在“残疾人证”栏相应项目后“□”内划“√”。 9.“家庭住址”栏，填写残疾人的现住址。 10.根据残疾人医疗保障情况，在“医疗保障情况”栏相应项目后“□”内划“√”。 11.根据残疾的类别，在“残疾类别”栏相应项目后“□”内划“√”，多重残疾可划多项。 12.根据残疾人的需求情况，在“医疗与训练”、“辅助器具”栏相应项目后“□” 内划“√”。 13.选项中没有提及的康复需求，在“其他需求”栏后作简要描述。

附件4：残疾人康复服务随访记录表

填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾、智力残疾。残疾程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选〝未评定〞。康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“□”中，可多选。转介服务：指在本社区解决有困难，需转到其它地方康复。举例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。转介去向：到XXX精神病院住院治疗。功能训练情况〔在社区开展功能训练者需填写此项〕：有康复训练需求的肢体残疾残人、儿童和智力残疾儿童，在开展康复功能训练的同时，要相应建立肢体残疾康复训练档案、肢体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填），并作以下随访。 1.功能训练：功能训练次数与每次的时间。 2.训练场地：〝社区〞指在社区卫生服务中心〔站〕或康复站进行训练；〝家庭〞指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。 3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。 4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高。将所选的康复目标的编号填在“□”中，可多选。 5.训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。只可单选。 6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。只可单选。此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在3种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训练的程度综合评估为〝满意〞、〝一般〞和〝不满意〞。随访服务：一年不少于2次。

家长委员会委员基本情况登记表

家长委员会委员基本情况登记表 Newly compiled on November 23, 2020

家长委员会委员基本情况登记表尊敬的家长：为了进一步加强学校精细化管理，提升学校的办学品位，为学生的成长营造良好的育人氛围，我们迫切希望热心于学校教育，了解教育政策、法规，有一定组织活动能力的家长加入到学校家委会组织中来。相信通过我们共同的努力，一定能增强广大家长对学校工作的了解、理解和监督，增强学校工作的透明度，确保各种教育渠道的畅通和各种教育资源的有效利用。真诚欢迎您为双语小学教育教学工作、家庭教育和社区教育等方面献计献策，您的意见和建议是我们不断进步的永恒动力！家校委员会可分为班级、年级和校级三级组织，原则上每位学生的家长既是家长学校的学员，也是班级家长委员会的成员，学校家长委员会将在教师推荐和家长自荐的基础上产生。请您填写以下内容，我们期待您对学校工作提出宝贵的意见和建议。

双语小学家长委员会成员登记表

家校委员会可分为班级、年级和校级三级组织，原则上每位学生的家长既是家长学校的学员，也是班级家长委员会的成员，学校家长委员会将在教师推荐和家长自荐的基础上产生。请您填写以下内容，我们期待您对学校工作提出宝贵的意见和建议。家长委员会委员基本情况登记表尊敬的家长：为了进一步加强学校精细化管理，提升学校的办学品位，为学生的成长营造良好的育人氛围，我们迫切希望热心于学校教育，了解教育政策、法规，有一定组织活动能力的家长加入到学校家委会组织中来。相信通过我们共同的努力，一定能增强广大家长对学校工作的了解、理解和监督，增强学校工作的透明度，确保各种教育渠道的畅通和各种教育资源的有效利用。真诚欢迎您为泽头中学教育教学工作、家庭教育和社区教育等方面献计献策，您的意见和建议是我们不断进步的永恒动力！

学校基本信息登记表

学校基本信息登记表学校名称地址校长姓名联系电话卫生管理负责人联系电话学校办公室电话电子邮箱教职工人数人学生人数人男生人女生人住校学生人一、组织管理 1．建立校长为第一责任人制度□○1有□○2无 2．设立保健室或卫生室（所）□○1有□○2无 3. 卫生专业技术人员（或保健教师）配比是否达到标准□○1有□○2无4．制定有突发公共卫生事件应急处理预案□○1有□○2无二、校医室建设情况 1. 校医疗保健机构□○1有□○2无医疗机构执业许可证□○1有□○2无 2. 医护人员人，有效执业证、资格证人 3.医疗废弃物处置: □自行焚毁，□专业公司回收，□直接丢垃圾池，□有处置记录。三、传染病管理 1. 建立传染病疫情报告、登记及管理制度□○1有□○2无 2.专人负责疫情报告□○1有□ ○2无 3.制定学校突发公共卫生事件应急预案□○1有□ ○2无 4.建立晨检、午检记录□○1有□ ○2无 5.建立学生因病缺勤记录□○1有□ ○2无 6.新生入学接种卡、证查验记录□○1有□ ○2无 7.患病学生返校复课，索要医疗机构证明并记录□○1有□ ○2无 8.预防接种证或漏种学生补证、补漏种记录□○1有□ ○2无 9.建立学生健康档案□○1有□ ○2无 10.是否开展年度学生健康体检□○1有□ ○2无 11.健康教育纳入年度教学计划□○1有□ ○2无 12.开展传染病防控知识宣传活动（板报、广播等形式）□○1有□○2 无

13.常见病（近视眼、龋齿、营养不良、肥胖）防治□○1开展□○2部分开展□○3未开展 14. 设置有艾滋病防控宣传专栏□○1有□ ○2无四、生活饮用水 1. 生活饮用水卫生管理制度□○1有□○2无生活饮用水卫生定期检查记录□○1有□○2无 2. 供水设施是否有卫生安全防护设施□○1有□○2无 3. 学校供水人员是否健康体检○1有○2无是否经过相关卫生知识培训① 是②否 4. 供水方式 □○1集中式供水□○2二次供水□○3自备水源（□地下水□水库水□山泉水□其它） 5. 二次供水、自建设施供水有无卫生许可证□○1有□○2无二次供水设施清洗□○1有（个，频次）□○2无清洗记录□○1有□○2无清洗□○1单位自洗□○2清洗队检验报告□○1每池一份□○2多池一份□○3无防护□○1规范（加盖、加锁、溢水管口防护罩）（个）□○2不规范（缺）周围环境卫生□○1好□○2一般□○3差 6. 自备水源水源类型地表水：江河水库地下水：浅层深层泉水其他日供水能力吨是否净化□净化□不净化消毒情况○1规范○2不规范 ○3无自备水源30米内有无污染源□○1有□○2无水源保护情况□○1好□○2一般□○3差 8. 饮水供应□○1有（开水、桶装水、直饮水）□○2无 9. 学校对饮水机等涉水产品是否索证□○1有（企业卫生许可证、检验报告）□○2无 10. 分散式供水学校是否进行定期末梢水水质检测□○1有□○2无 11. 分质供水是否定期进行水质检测□○1有□○2无五、学生教室（间） 1.人均面积：（标准：小学≥1.36m2 中学≥1.39m2） 2.教室最少设2种不同型号的课桌椅或可调式课桌椅□①是□②否六、学生宿舍 1. 宿舍位置设置是否符合国家标准□①是□ ②否 2.人均使用面积≥3m2 □①是□②否学生一人一床□①是 □②否 3.卫生管理制度□①是□②否七、厕所 1. 是否为无害化卫生厕所□①是□②否 2. 蹲位设置符合国家标准□①是□②否(标准:女生1个/15人、男生1个/30人) 3.洗手设施□○1有□○2无八、图书馆（室）○1有○2无 1. 机械通风装置□○1有（排气、空调）□○2无馆内通风□○1好□○2一般□○3差 2.环境卫生□○1好□○2中□○3差

义务教育学校基本情况登记表

义务教育学校基本情况登记表学校全称：桦南县石头河子镇中心校所在地：佳木斯市（地）桦南县（市、区、企）石头河子镇（镇、乡）学校类别：农村（城市、农村）小学（小学、初中、九年一贯制）学校：桦南县石头河子镇中心校（盖章）校长：李景武签字（盖章）填报日期：年月日黑龙江省人民政府教育督导室制

标准化学校评估验收申报审批表 (学校盖章) 填表人填表时间：年月学校名称桦南县石头河子镇中心校学校类别小学申报等级达标合格学校校长李景武书记赵昌田电话6726877 学校自评结果项目分值自评分数总得分A1办学条件 962 A2队伍建设 A3教育教学 A4学校管理县(市、区、企业分局)督导部门简要评估意见（盖章）年月日县（市、区、企业分局）教育行政部门简要评估意见（盖章）年月日市（行署、农垦、森工总局）教育督导部门审批意见（盖章）年月日 1、学校类别：城市学校/农村学校，小学/初中/九年一贯制。 2、申报等级：达标学校/达标先进学校。

学校基本情况应编教职工数62 现有教职工数62 现行学制6年专任教师数62 专任教师学历达标率 100% 其中高学历教师比例省骨干教师市骨干教师5人县骨干教师在校学生总数370 班数12 平均班额31 适龄生总数370 入学率100% 辍学率0% 15周岁小学教育完成率100% 17周岁初中教育完成率在校生保留率100% 校园面积20000 生均校园面积50 校舍建筑面积3059 生均校舍面积7.5 运动场面积5600 生均运动场面积14 绿地面积3000 生均绿地面积7.5 学生宿舍面积280 厕所蹲位28 住宿学生数48 生均伙食标准校田地数503 校办企业数勤工俭学年收益学校年总支出630万年教育事业费支出 320万年生均预算内公用经费 500元普通教室数12 教室平均面积56 现有危房面积物理实验室个㎡音乐教室 1 个66 ㎡计算机网络教室㎡化学实验室个㎡美术教室 1 个56 ㎡其它辅助教室个生物实验室个㎡体育教室 1 个75 ㎡体育馆㎡综合实验室 1 个130 ㎡劳技教室个㎡音乐器材19 种140 件自然实验室个㎡卫生（保健）室1 个20 ㎡美术器材28 种49 件计算机教室 1 个75 ㎡档案室 1 个24 ㎡体育器材40 种300 件语言教室个㎡团支部个㎡卫生器材15 种48 件多功能教室个㎡会议室 1 个60 ㎡书库个㎡电子备课室个㎡多媒体教室个㎡期刊报纸22 种图书阅览室个座教学光盘播放室个㎡图书总数4800 册电子阅览室 1 个40 座卫星接收播放室个㎡生均图书13 册学校领导班子情况

残疾人评估表

FIM评定标准：

7分：完全独立能。能独立完成所有活动，活动完成规范，无需矫正，不用辅助设备和帮助，并在合理的时间内完成。 6分：有条件的独立。能独立完成所有活动，但活动中需要辅助设备，或者需要比正常长的时间，或有安全方面的顾虑。 5分：监护或示范。患者在没有身体接触性帮助的前提下，能完成活动，但需要他人监护、提示或规劝；或者需要他人准备或传递必要的用品。 4分：需小量身体接触性的帮助。给患者的帮助限于辅助，或患者在活动中用力程度大于75％。 3分：中等帮助。需稍多的辅助，患者在活动中的用力程度到达50%－75%。 2分：大量帮助。患者在活动中的用力程度为25％－50％ 1分：完全依赖。患者在活动中的用力程度为0－25％ FIM分级标准; 126分：完全独立 108－125分：基本独立

90－107分：极轻度依赖或有条件的独立 72－89分：轻度依赖 54－71分：中度依赖 36－53分：重度依赖 19－35分：极重度依赖 18分：完全依赖欧洲和美国医药研究机构提供的材料表明，老年人死亡的原因绝大部分属于病理性的，而真正属于生理性死亡的比例很低，仅占老年死亡人数的10%。医学专家认为，有些老年人在睡眠中安然去世，并不是“无疾而终”，只不过是平日没有注意观察，护理不到位，以至于患了病没了发现。进入老年后，不少人患有脑动脉硬化，出现脑活动能力减弱、对外界的敏感性降低和反应迟钝等现象。正因为如此，体内疾病带来的痛苦难以表现出来。稍有疏忽就会耽误治疗，造成严重的后果，甚至引起死亡。另外，由于年龄的增大，老年人体内的免疫功能日趋减弱，而疾病又会破坏体内的生理平衡，致使各脏腑之间互相影响，结果出现恶性循环。一些老年

残疾人基本状况及需求调查表

残疾人基本状况及需求调查表县（市、区）乡镇（街道）村（社区）填表时间：年月日民族汉族? 少数民族? 残疾人号码政治面貌中共党员?共青团员? 民主党派?群众? 参政议政党代会代表?人大代表?政协委员? 层级：全国?省?设区市?县?乡? 个人状况家庭状况：人口（其中残疾人口）家庭人均年收入：元个人月收入：元家庭住房居住面积m2自有住房?（需要改造?不需要改造?）租用住房?（是否廉租房：是?否?）借用住房? 在学状况：普通教育：学前班?小学?中学?大专?大学及以上?没上学? 特殊教育：特教学前班?特教学校?特教大专以上?没上学? 康复状况：接受康复类型：手术?训练?服药?其他? 现有何辅助器具：助视器?导盲器?助听器?矫形器?拐杖?假肢?语言训练器?人工喉?轮椅?其它?无? 就业状况：就业形式：在家劳动?单位就业?个体或自办实体?待业? 就业单位性质：机关事业?国有与集体企业?私营企业?个体工商户?福利企业?台、外资企业?其他? 职业技能：接受培训：接受?（是否获得技能证：是?否?类型：）没有接受? 社会保障状况：个人收入来源：劳动所得?离退休金?房屋租金?社会救济?父母供养（或子女赡养）?亲友资助?商业保险?其他?（）医疗保障：享受城镇职工基本医疗保险?享受农村合作医疗?享受城镇居民医疗保险?商业医疗保险?无? 养老保险：企业职工基本养老保险?农村养老保险?城镇个体工商户养老保险?无? 固定救助情况：最低生活保障?（月低保金元）固定困难补助?（是否五保户：是?否?）老年困难补助? 其他救助情况：临时困难救济?残疾人就学补助?精神病人服药医疗救助?医疗救助?残疾儿童阶段性康复救助?接受慈善、红十字和社会救助?残疾人个体工商户养老保险补助?政府性项目救助?康复扶贫贷款?免费乘车?其他? 文艺体育特长：文艺特长：有?（项目：）无? 体育特长：有?（项目：接受专业训练：有?训练年限无）无? 康需求信息康复需求