护理质量安全管理委员会工作制度范本

内部管理制度系列

护理质量安全管理委员会

工作制度

（标准、完整、实用、可修改）

编号：FS-QG-60192护理质量安全管理委员会工作制度

Nursing Quality and Safety Management Committee Working System

说明：为规范化、制度化和统一化作业行为，使人员管理工作有章可循，提高工作效率和责任感、归属感，特此编写。

(1)在分管院长及护理部主任的领导下开展工作，制定护理管理的有关制度、计划、操作规程等，对全院各护理单元的护理质量进行全面监控。

(2)每月对全院各护理单元进行护理工作质量(安全)检查，有计划地组织各类护理质量专项检查，对存在的问题与缺陷及时反馈并提出整改意见和措施，对问题与缺陷的改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

(3)督促各级护理人员认真执行各项护理常规，严格执行各项规章制度和技术操作规程，落实专科及常见疾病护理质量标准。每季度进行考评，有记录、有反馈。

(4)对护理(安全)不良事件有成因分析和讨论，查找事发原因和教训，针对需要控制的环节提出合理化的改进措施。定期对护士进行安全警示教育，加强护理人员防范意识，减

少和杜绝类似事件的再次发生。

(5)负责全院护士三基考核及业务技能的培训，定期举办业务讲座，定期检查护理人员掌握常见急救仪器、设备的使用情况，以保证对危重患者实施安全的护理操作。

(6)组织开展疑难病例、高难度护理技术等的护理查房、护理会诊和病例讨论。

(7)加强护理安全，严把重点护理环节(围手术期护理、危重患者护理、输血及药物不良反应、特殊检查前后等)的管理，定期检查各护理单元分级护理执行情况、危重病人登记上报、质量检查、护理措施落实情况、护理并发症控制情况、抢救药品、物品是否齐全完好、各科室对意外事件处置情况以及护理人员自我安全防范措施落实情况。

(8)定期检查“优质护理服务病房”责任制整体护理模式的落实情况以及病人对护理工作的满意度等。

(9)定期检查手术室护士对大手术病人的手术前后访视、术后病人规范交接以及正确书写手术护理记录单等项工作的落实情况。

(10)定期检查供应室下收下送、灭菌物品环节质量要求、

操作流程、各岗位职责落实情况以及消毒灭菌合格率。

(11)定期检查其它特殊科室相关护理质量和护理安全工作。

(12)定期召开护理质量管理委员会成员会议，就护理工作中存在的共性问题进行分析、研究，提出改进意见。

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护理质量管理制度

一.护理质量管理制度一.医院成立由分管院长.护理部主任（总护士长）.科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。二．护理质量实行护理部.科室.病区三级控制和管理。 1.病区护理质量控制组（Ⅰ级）：由2-3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记.记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。 2.科护理质量控制组（Ⅱ级）:由3-5人组成,科护士长参加并负责.每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查登记表及护理质量月表报护理部控制组,对于检查中发现的问题及时研究分析,制定切实可行的措施并落实. 3.护理部护理质量控制组(Ⅲ级):由8-10人组成,护理部主任参加并负责.每月按质量控制项目有计划.有目的.有针对性的对各病区护理工作进行检查评价,填写检查登记表及综合报表.及时研究.分析.解决检查中发现的问题.每月在护士长会议上反馈检查结果,提出整改意见,限期整改. 三.建立专职护理文书终末质量控制督察小组,由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查.每月对出院患者的体温单.医嘱单.护理记录单.手术护理记录单等进行检查评价,不定期到临床科室抽查护理文书书写质量,填写检查登记表上报护理部. 四.对护理质量缺陷进行跟踪监控,实现护理质量的持续改进. 五.各级质控组每月按时上报检查结果,科室及病区于每月30日以前报护理部,护理部负责对全院检查结果进行综合评价,填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果. 六.护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况,每季度召开一次护理质量分析会,每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报. 七.护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考二.病房管理制度一.在科主任的领导下,病房管理由护士长负责,科主任积极协助,全体医护人员参与. 二.严格执行陪护制度,加强对陪护人员的管理,积极开展卫生宣教和健康教育.主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则.医院规章制度,及时进行安全教育,签署住院患者告知书,教育患者共同参与病房管理. 三.保持病房整洁.舒适.安静.安全,避免噪音,做到走路轻.关门轻.操作轻.说话轻. 四.统一病房陈设,室内物品和床位应摆放整齐,固定位置,未经护士长同意不得任意搬动. 五.工作人员应遵守劳动纪律,坚守岗位.工作时间内必须按规定着装.病房内不准吸烟,工作时间不聊天.不闲坐.不做私事.治疗室.护士站不得存放私人物品.原则上,工作时间不接私人电话. 六.患者被服,用具按基数配给患者使用,出院时清点回收并做终末处理. 七.护士长全面负责保管病房财产,设备,并分别指派专人管理,建立账目,定期清点.如有遗失,及时查明原因,按规定处管.管理人员调动时,要办好交接手续. 八.定期召开工休座谈会,听取患者对医疗.护理,医技,后勤等方面的意见,对患者反映的问题要有处理意见及反馈,不断改进工作. 九.病房内部接待非住院患者,不会客.值班医生与护士及时清理非陪护人员,对可疑人员进行询问.严禁散发各种传单.广告及推销人员进入病房. 十.注意节约水电,按时熄灯和关闭水龙头,杜绝长流水明灯. 十一.保持病房清洁卫生,注意通风,每日至少清扫卫生间清洁.无味. 抢救工作制度.三．一.定期对护理人员进行急救知识培训,提高其抢救意识和抢救水平,抢救患者时做到人员到位.行动敏捷.有条不紊.分秒必争.

产科护理安全管理制度

产科护理安全管理制度-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

产科护理安全管理制度护理安全是指护理人员在进行护理工作中，要严格遵循护理制度和操作规程，准确无误地执行医嘱，实施护理计划，确保患者在治疗和康复中获得身心安全。而妇产科是医院的医疗纠纷高发科室，风险大，对妇产科护士的知识面要求广，应急能力要求强，无菌要求高，其各方面的安全隐患也较多，是一个不同于一般临床科室的高危科室。针对这样一个工作性质，就要求妇产科的管理人员制定一套完善的护理质量管理系统，并围绕质量管理，不断改进各个环节中潜在的问题，认真落实护理措施，从根本上不断提高护理质量，消除护理隐患，确保护理安全。一、工作目标评估住院患者的危险因素，采取相应措施，预防不安全事件的发生。二、遵循标准预防、安全的原则，评估住院患者，对存在的危险因素采取相应的预防措施并向患者进行指导，如跌倒、坠床、烫伤的预防等。三、根据评估结果对患者进行安全方面的指导，嘱患者注意自身安全，提高自我防范意识。四、提供安全的住院环境，采取有效措施，消除不安全因素，降低风险。五、让产妇及家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。且产妇在住院期间无因护理不当造成的不良事件发生。六、在安全管理制度不完善危险地段设安全警示标志，如跌到、烫伤等七、规范孕产妇请假离院管理制度，减少离开后分娩的危险。八、严格落实各项制度、流程执行情况。防止个别护理人员有章不循、粗心大意，在各实际操作中，容易造成症状、体征不观察仔细，异常情况发

现、报告、处理不及时；护理文书记录不详细以及出现用药错误或婴儿滑落、沐浴烫伤等。

病历质量管理规定

病历质量管理规定一、病历质量监管制度 1.各级医师在接诊每一位就诊患者时,必须按相关规定的要求,真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。 2.住院医生,进修医生,实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字,其质量上级医生负连带责任。 3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。 (1)一级质控由科室诊疗小组完成;科主任在进行每周一次的查房过程中,将病历质量作为查房内容;每月科内通报质控情况;每月进行至少一次出院病历讨论;科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责,加强本科室病历质量管理。 (2)二级质控由病案室完成,病案室负责对归档病历的检查,督促归档病历的上交、统计、归档。 (3)三级质控科病案质量管理小组完成,病案质量管理小组组长为负责人。负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价,重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历,特别是重视对病历内涵质量的审查。 4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报,并把病历书写质量纳入科室质量考评内容,进行量化管理。 5.病历归档管理 6.病历结果管理

二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2)病历书写应当使用中文,通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3)病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。4)病历应当按照规定内容书写,并由相应医务人员签名;实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名;进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。5)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。三、病历质量控制管理流程 1、严格执行三级质量控制: (1)一级质控:为科级质控,本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识,加大自控力度。要求做到:住院病历须按要求进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论,对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查,发现不足后要及时修改。修改时,修改人员应注明修改日期并签全名,并应保持原记录清楚、可辩。各级医师签字必须履行职责,不流于形式。各科室科主任或科室医疗(病历)质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控,甲级病历率必须达到90%以上,无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%,要求分析存在问题,提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中。 (2)二级质控:为院级质控,主要由质控科组织落实执行,包括:1)由质控科每月对各科室上月出院的归档病历进行质控。随机抽查各科室归档病历,其中输血病例、死亡病例、疑难危重讨论病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。2)专项检查:由质控科组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控,重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手

医院护理安全管理制度

医院护理安全管理制度 1.目的：加强护理工作安全管理，确保患者安全。 2.范围：全院护理单元。 3.定义：护理安全是指在实施护理过程中，患者不发生法律法规允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。从广义的角度和现代护理的发展看，扩理安全还应包括护士的安全，即护土在执业过程中不受到不良因素的影响和损害。 4.权责 4.1护理部主任：全面负责全院护理安全管理工作，及时发现并帮助解决存在的问题。 4.2护士长：负责本护理单元的护理安全管理工作，及时发现并解决存在的问题。 4.3护士：负责落实各项护理安全措施，发现安全隐患及时上报护士长。 5.制度内容 5.1强化护理安全管理理念 5.11全院护士积极参加院部相关法律法规的学习。积极开展普法和医疗卫生管理法律、法规的宣传教育，提高学法、懂法、守法的法律意识。 5.1.2严格遵守医院各项规章制度，认真落实各项护理操作规范和护理常规，强化护理人员安全服务意识。

5.1.3每年对实习、进修、新入职护士进行岗前护理安全教育。 5.1.4扩理单元组织护土每月学习护理核心制度，且每季度考核。每年学习《护士条例）》1—2次。 5.1.5护理部每月护士长例会上反馈全院护理工作中存在的安全问题并提出改进措施，护士长及时传达至每位护士，以提升全体护士护理安全持续改进的意识。 5.2落实护理安全管理措施 5.2.1严格执行各项护理核心制度，如：护理查对制度，分级护理制度，执行医嘱制度，危重病人抢救及上报制度，值班、交接班制度，护理文件书写制度，消毒隔离制度，病人告知制度等。 5.2.2按分级护理要求巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理记录。 5.2.3严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程、确保患者安全。 5.2.4加强病区药品的管理，见《高警讯药品管理制度》《病区备用药品管理制度》《患者自理药品管理制度》《患者自备药品管理制度》。 5.2.5抢救物品、药品做到“五定” （定数量品种、定放置地点、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维护），无过期药品，用后及时补充，物品仪器等齐全完好，专人负责保养维护，班班交接。 5.2.6病区内的氧气筒应直立上架固定放置于阴凉处，搬运时避免倾倒撞击，远离火源，勿涂油料，对未用完的和已用完的氧气筒应

护理质量管理工作制度2

护理质量管理工作制度一、组建质量管理组织（1）医院成立护理质量管理委员会：由分管院长、护理部主任、护士长、护理骨干组成。 ①护理部随时下科室行环节质量、终末护理质量检查和指导工作，发现问题，及时纠正。 ②护理质量管理委员会每月进行一次全院性的护理质量检查，检查结果纳入当月奖金考核，并有记录。 ③病房成立质量控制小组，由护士长、办公护士、业务骨干组成。负责本病区护理质量环节监控，每日对本科护理质量、护士工作质量轮流进行检查，每月每名护士不得少于1次，并有记录。（2）质控方式：进行定期检查与不定期抽查相结合，将质量检查的考核结果反馈给科室，检查考核结果与当月奖金挂钩。（不定期抽查与定期检查成绩各占50%）（3）PDCA循环方式：各质控级按职责要求进行护理质量监控、检查、分析、评价、信息反馈与持续质量改进。质量委员会成员定期召开会议，总结护理质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施，并反馈到全体护士。二、护理质控的内容（1）各种制度、职责、护理常规和各项操作规程落实情况。（2）护理安全、劳动纪律、仪容、仪表。

（3）病房管理，服务态度。（4）病人管理，基础护理。（5）危重病人管理、特护、一级护理。（6）临床实际操作和应对能力，健康教育能力，护患沟通能力。（7）护理文件书写。（8）医院感染管理。（9）急救药品、物品、器材的管理。（10）药品、物品管理。三、护理质量标准指标（1）特护、一级护理合格率≥85%（合格标准80分）。（2）基础护理合格率≥85%。（3）急救物品完好率100%。（4）常规器械消毒灭菌合格率≥100%。（5）护理文件书写合格率≥90%（合格标准80分）。（6）住院病人满意度≥90%。（7）基础护理理论考试合格率100%。（合格标准80分）。（8）护理技术操作≥90%（合格标准85分）。（9）褥疮发生率0。（10）危重病人护理合格率≥90%。（11）年护理事故发生次数0。

护理安全管理制度示范文本

护理安全管理制度示范文本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月

护理安全管理制度示范文本使用指引：此管理制度资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 1．严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。 2．严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。 3．毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。 4．内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。 5．各种抢救器材保持清洁、性能良好。急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记。无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。 6．供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发

放。 7．对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。 8．对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。 9．工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。 10．制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。请在此位置输入品牌名/标语/slogan Please Enter The Brand Name / Slogan / Slogan In This Position, Such As Foonsion

医院病历质量管理办法.doc

医院病历质量管理办法为贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》和《湖北省护理文书书写要求》，进一步强化病历质量管理，特修订我院病历质量管理办法。第一部分医疗病历书写管理一、门诊病历管理： 1、按《卫生部病历书写规范》要求书写门诊病历，病历缺项，每份扣发10元。门诊病历交病人保管；留观病人应写留观病历，每天有病情记录，留观期间存护办室，观察结束后交病人保管。未按规定每份扣发10元。 2、门诊医生应按《处方管理办法》开具合格处方，未按《处方管理办法》开具不合格处方的，每张处方扣10元。二、现病历管理： 1、未按照《卫生部病历书写规范》及时书写入院录、首次病程录、病程记录、入院诊断及各种信息的每份扣10元；取消“简易病历”。 2、下病危通知的危重病人，无抢救记录的；诊断不清或疑难病症的无专业组或科内讨论的，须院内会诊未院内会诊的；二类以上手术无术前讨论的；手术无核查记录的；未及时书写手术记录的每份扣20元；

3、未按要求填写各类知情同意书，每份扣10元；缺知情同意书的每份扣50元。 4、临床诊疗管理规定：以下各项若未按规定执行，每处扣20元（1）未及时记录三级或上级查房的；（2）未及时书写阶段小结，转出、转入记录的；（3）未及时书写输血记录的；请会诊无会诊记录的（含院外会诊未经医务科审批的）；（4）未按诊疗常规进行辅助检查的；（5）疑似医院感染病例无细菌培养加药敏的；（6）未按照《病历书写规范》要求开具医嘱的；以下各项若未按规定执行，每处扣50元（1）从病人体内切下的固体标本未送检的；（2）重要器官切除、截肢、致残手术和新开展手术无请示报告的；（3）死亡病例未按规范进行死亡病例讨论的，或未按规定上报的；（4）属于医院内感染的病例24小时内未上报院感办的； 5、医技科室的各项检查报告单应由检查科室按规定逐项填写，字迹清楚、内容完整、签名正规，重要的阳性结果及超过紧急值的要及时通知临床科室。若出现报告单缺项，填写或报告不及时、内容不完整、专用术语描述不准确、签名不规范、无报告日期，每处扣10元；若出现报告单发错科室或造成丢失，每次扣20元；若出现错发报告，每次扣50元,引起不良后果导致医疗纠纷的，按相关规定处理。

护理安全管理

护理安全管理中不安全因素很多，如护理人员法律意识淡薄、不按规范流程操作，护患间缺乏有效沟通等，该院护理部不断总结多年的管理经验，在诸多因素中，将关键制度、关键人员、关键患者、关键时间、关键科室作为护理安全管理中的20％，进行重点管理。（一）关键制度管理：护理规章制度是对护士在为患者和社会人群服务过程中应当履行的工作职责、享有的工作权限以及工作程序、工作方法等做出的文字规定，是护理人员必须严格执行和遵守的规则。此项管理由护理部主任及科护士长负责。护理部将护理规章制度进行整理、编排并装订成册，人手1册，并制订学习计划，定期抽查学习效果。将查对制度、交接班制度、护理安全管理制度、分级护理制度、护理文件书写（护理文书）质量监控制度、抢救工作制度、新业务新技术准入制度、差错事故登记报告制度、病房消毒隔离管理制度、输血查对制度列为10项关键制度，作为每月质量检查的必须内容，落实到实际工作中去。（二）关键人员管理：对人员进行分级管理。护理部主要对护士长进行监督和管理，特别重视新上岗的护士长的培训和成长。护士长重点管理科室的技术骨干、新参加工作人员、责任心不强人员。护士长根据不同人员特点安排班次，合理应用人力资源。 ①技术骨干。其业务精、技术强，是科室的领头人，对整个科室的发展起关键作用。将这部分人员安排在重要岗位，负责科室的主要工作任务，同时鼓励她们对年轻人员进行传、帮、带，以带动全科工作。 ②新参加工作人员及容易发生差错的人员。她们缺少工作经验，缺乏锻炼或责任心不强，护士长安排高年资护士对其行指导和帮助。护理部对其进行安全教育和培训，强化三基训练，对临床常用护理操作进行逐项培训考试，使其掌握临床常见的基本技能和应急处理技巧。同时，每周五晚护理部组织业务讲座，授课教师均为临床经验丰富、主管护师职称及以上的人员，以拓宽低年资护士知识面，开阔其视野，为在临床工作中独立处理和解决问题打下坚实的基础。 ③注重临床护理人员心理疏导工作。护理部定期进行心理业务讲座，护士长力求成为护士的压力缓冲站和能量加油站，在工作和生活中为护士提供同事支持系统。护士对工作满意度直接影响到护士的工作效率和工作态度，从而影响患者的康复情况。护士长要及时与护士进行沟通，解除其思想顾虑，当工作人员之间发生冲突、影响团结协作时，及时给予疏导，做好心理工作，使之以良好的心态投入到工作中去。（三）关键患者管理：将急危重症患者、大手术患者、疑难病患者、预后不良患者、新入院患者、采用新技术新医疗项目治疗患者作为病房的关键患者。根据其不同类型采取不同护理管理措施，与患者加强沟通。护患之

护理质量质控管理制度

护理质量质控管理制度为进一步加强医护质量管理，促进医护质量持续提高，特制定如下医护质量质控管理制度。一、医院成立由分管院长、护理部主任、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。二、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。 1、病区护理质量控制组(1级)：由2—3人组成，病区护士负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。 2、科护理质量控制组(Ⅱ级)：由3—4人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。 3、护理部护理质量控制组(Ⅲ级)：由4—5人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 4 、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、

手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部护士长。四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。五、各级质控组每月按时上报检查结果，各科室于每月28日以前报护士长，护士长负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。六、护士长随时向分管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

病区护理安全管理制度

病区护理安全管理制度为保证护理质量及护理安全,病区需成立护理安全管理小组。护士长任管理小组组长，专业组长、办公护士任组员，共同把关，坚持质量持续改进，保证护理安全。一、护理安全 1、科室建立差错事故登记本，出现差错事故及时登记并在24小时内上报护理部。要求年内无重大护理缺陷。 2、严格执行护理规章制度，包括查对制度、交接班制度、消毒隔离制度等，保证护理安全，杜绝护理差错事故发生。 3、认真履行护理常规及护理操作规程，掌握本专业的专科护理常规及操作，对于新、新技术的护理，须经培训方可上岗。 4、认真履行岗位职责，立足干好本职工作，护理人员每班自评，护士长每日五次检查，发现护理安全隐患及时上报，不得瞒报、漏报。 5、加强对危重病人的护理。密切观察病情，按护理级别要求安排专人守护或定时巡视，做到及时观察、及时报告、及时处置、及时准确记录。加强对危重病人的生活护理，防止压疮、肌肉萎缩、静脉血栓、坠积性肺炎、口腔炎等护理并发症的发生，对于躁动患者应告知家属加以约束，防止坠床及碰伤。 6、严格执行无菌技术及消毒隔离制度，加强院感控制，定时对治疗室、换药室、病室进行空气消毒，定期做生物学监测，保证无菌物品、物表、医务人员手及空气监测达标，严格控制院内交叉感染的发生。

7、加强对抢救药械及毒麻药品的管理。抢救药械应随时处于应激状态，保证性能良好。抢救药械做到定品种、定数量、定位置、定期检查、专人管理，用后及时补充，保证其备用状态。毒麻药品应专柜专锁，专人管理，严格交接班。 8、认真执行查对制度，要求医嘱处理者与执行者二人查对，接班者对上班医嘱，每日小查对、每周两次大查对。注射、发药、输液、输血、采标本、手术病人均应仔细查对，防止差错事故的发生。 9、住院病人原则上不允许外出，如有特殊情况需经医生同意并签署离院责任书。 10、加强对病人的管理，掌握病人的心理状态，及时发现安全隐患，避免自杀、跳楼、走失等现象发生。二、病室安全 1、病区通道通畅，禁止堆放各种物品、仪器设备、保证隐患通行安全。 2、各种物品、仪器、设备固定放置，便于清点、查找和检查。 3、每日检查氧气、电源、水源、安全通道，易燃易爆物品“四防”标志明显，消防设施处于良好的备用状态，消防箱及安全通道禁止堆放杂物。 4、病区禁止吸烟、使用电炉、蜡烛及明火，以防失火。 5、加强对陪伴和探视人员的安全教育及管理，医护人员加强病区巡视，发现可疑分子应及时通知保卫科。

护理质量管理与持续改进制度

护理质量管理与持续改进制度一、成立由分管护理工作的院长,护理部主任,总护士长组成的护理质量安全管理委员会,负责监控全院护理质量,负责制定与修改质量管理目标及各项护理质量标准,并对护理质量与安全实施全面控制与管理,对护士工作质量进行量化考核,定期组织会议,开展相关制度学习培训,认真落实各项制度,提升各级组织的执行二、医院质量实行目标管理制度,由护理部每年根据国家及军队的最新规定制定全院护理质量目标,科室围绕总体目标并根据自身情况制定切实可行的目标,制定本年度护理工作计划。三、实行三级护理质量监控,对各护理单元的护理质量予以督促和检查,并给予指导和帮助 (一)一级质控:建立科室质控要点,由病区质控小组按护理部下发的一级护理质控计划进行自我监控,每日检查,每周一次讲评,每月一次小结,并落实整改（二）级监控:由总护士长随机检查指导科室护理质量,由护理质量专项监控组根据二级护理质量监控计划定期进行检査,现场反馈指导,并将检查结果上报护理部 (三)三级监控:由护理部按照三级护理质控计划,组织进行检查与评价,填写检查表及综合报表,并在护士长例会上进行反馈。四、重点加强薄弱环节及薄弱时间段的护理质量监控,相关要求参见《节假午夜间查房制度》。加强对重点部门的护理质量监控,

详见《重点部门护理质量管理制度》五、服务对象对护理工作满意度调查,科室每月调查一次,将结果记录到《护士长手册》上。护理部每季度组织调查一次,由主任确定调查时间,组织相关人员利用晚上时间对住院患者分片统一进行调查,分类统计分析,汇总形成质量分析报告,在护士长例会反馈结果,并纳入医护质量考核标准中实行奖惩。六、执行科室之间护理缺陷监控措施,如消毒供应中心,输血科,支持中心及洗涤中心对科室进行质量监控等,发现缺陷及时上报护理部。七、由护理质控负责人及时进行护理质量检查结果及护理缺陷汇总分析,形成质量分析报告,按医护质量考评标准进行考核,在护士长例会上通报批评,具体按《不合格预防控制制度》执行。八、对存在护理安全隐患且护理单元无法独立解决的情况,护理部以填写督办单的形式反馈给相关科室,科室根据存在问题和反馈意见进行改进,书面的形式上报护理部,以达到持续改进的目的。九、定期进行护理不良事件的评析,提出整改措施,确保护理安全。十、各项护理质量考核落实奖惩应用激励和制约机制进行管理,促进护理质量全面提高。护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点内容之一。

病历书写质量管理制度

浦东新区光明中医医院病历书写质量管理制度一、病历书写及质量管理暂行规定为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制，现就病历质量管理作如下规定：（一）基本要求临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责范围,完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求。 1、病历质量要求：各级医师在各自职责范围内的病历，年总病历质量甲级率＞95%。 2、病历管理职责范围：（1）住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量，以及对实习生病历书写的检查、指导。（2）主治医师：除把握全面病历质量外，重点负责医疗制度落实（包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等）。（3）主任（副主任）医师：除把握全面病历质量外，重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等。（二）管理基本流程 1、自我登记：住院医师在各自治疗组内，对自己书写和负责的出院病历，根据医院病历书写登记本进行完整登记。其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记。 2、自我评估：主治医师在各自治疗组内，用医院住院病历检查评分表对治疗组内住院医师登记的出院病历进行评分并记录。 3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案。 4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估，并记录在案。 5、各级医师在晋升申报时，医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期内登记病历资料按要求进行评估。（三）处罚细则：

凡被查病历属乙级或丙级病历，都将被纳入医疗服务质量管理考核，同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩： 1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历，或一年内出现一份丙级病历者，延缓1年转正、定级；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。 2、住院医师（晋升主治医师前）及主治医师（晋升副高医师前）：其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。３、副主任医师（晋升主任医师前）：一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5％或以上的，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。４、主任医师：出现乙级病历或丙级病历者，扣发当月奖金，每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。５、进修医师：在其书写的病历中，一年内出现三份乙级病历者，不发结业证。若查到丙级病历者，则取消其进修资格，改为参观学习。二、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师) 1、首次病程记录在8小时内完成。 2、主治医师首次查房记录48小时内完成。 3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己。 4，术后首次病程记录在术后即刻书写完成。 5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。 7、手术记录由术者于术后24小时内完成。三、病程记录、上级医师查房间隔时间 l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟； 2、对病重患者，至少2天记录一次； 3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次； 4、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次； 5、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录； 6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；

病历质量质控管理制度

病历质量控制管理制度一、监控组织（一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责： 1. 负责确立病历质量管理目标； 2. 对全院病历质量进行全程监控； 3. 对重大病历质量问题进行研究处理； 4. 对病历质量进行督促检查并提出改进意见。（二）各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，三至四名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室本科室病历质量，主要职责： 1. 确立本科室病历质量管理目标； 2. 对本科室病历质量进行全程监控； 3. 对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。二、病历书写规范（一）严格执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。（二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为 A4开纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。（三）打印病历应符合卫生部《病历书写规范》（最新版）的相关要求。（四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。在入院记录最后的初步诊断的左边，记录“所述内容记录属实，患者或家属签字，年月曰”或盖有同等字样的章。（五）电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发【2010】24号）的相关要求。三、病历质量控制标准执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。四、病历质量控制范围包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制 1?新职工入院教育期间，医院统一安排关于病历书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。 2. 各科室由教学秘书或主管医师对新入科室的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。 3. 医院每年组织一至二次全院性的病历书写规范讲座。（二）环节质量控制主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量，使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形式过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。

护理安全管理制度

护理安全管理制度（一）一、安全管理制度 1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。 2、科室设安全员，每周进行安全检查。护士长每月组织科内人员进行安全护理分析，发现事故隐患及时处理。 3、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度与分级护理制度，按时巡视病房，认真观察病情变化。 4、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。 5、每天进行安全评估，做好标识。对危重、手术、老年及小儿患者应加强护理，必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，预防褥疮的发生。 6、剧、毒、麻、贵重药品专人保管，加锁，账物相符。 7、抢救器材做到四定（定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理）三及时（及时检查、及时维修、及时补充），抢救器械做好应急准备，一般不准外借。 8、抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。 9、做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。 10、对科室水、电、气加强管理，保证不漏水、漏电、漏气；如有损坏及时维修。 11、内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误用。二、护理缺陷高危因素防范要点：

护士长对护理缺陷事故发生的高危因素做好相应的防范措施。（一）高危环节：治疗、危重患者抢救、患者流动管理、工作交接、医护合作性环节、新药新技术应用环节。防范：1、对高危环节制定操作规范等预防措施。 2、加强操作过程中的督查。 3、经常查找不安全隐患，善于整改。（二）高危人群：进修护士、实习护士、新职工；工作时注意力分散、情绪状况不良、业务能力欠缺者；护患交流性格障碍者。防范：1、加强相关护理人员的培训。 2、关心护士的工作、身心状况。 3、尽一切可能消除交流障碍因素。（三）高危时段：繁忙、中夜班、交接班、节假日等。防范：1、护士长根据工作合理安排人力资源。 2、发挥护士长值班功能。 3、节假日有人员储备、安全检查等应对措施。（四）高危意识：主观意识过强，缺乏安全意识，法制观念淡薄。防范：1、加强法制学习，强化法律意识。 2、加强安全学习，运用举一反三方法。 3、对护理缺陷、事故认真对待，严肃处理。三、制订切实可行的防范措施（一）护理安全常抓不懈。每位护士要主动查找护理安全隐患，护士长经常进行提问、分析、评价、总结。

病历质量监控管理制度

新晃县人民医院病历质量监控管理制度一、病历质量书写要求： 1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《湖南省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行复印，并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。 2、低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历（详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》）。进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。 3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生（三级查房）查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必须记录时间（到时、分）。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上一般病人（二级护理以下）每三天记一次，重病人每天记，病情变化随时记录。不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。

护理质量管理制度

查护理文书书写质量,填写检查登记表上报护理部. 四.对护理质量缺陷进行跟踪监控,实现护理质量的持续改进. 五.各级质控组每月按时上报检查结果,科室及病区于每月30日以前报护理部,护理部负责对全院检查结果进行综合评价,填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果. 六.护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况,每季度召开一次护理质量分析会,每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报. 七.护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考二.病房管理制度一.在科主任的领导下,病房管理由护士长负责,科主任积极协助,全体医护人员参与. 二.严格执行陪护制度,加强对陪护人员的管理,积极开展卫生宣教和健康教育.主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则.医院规章制度,及时进行安全教育,签署住院患者告知书,教育患者共同参与病房管理. 三.保持病房整洁.舒适.安静.安全,避免噪音,做到走路轻.关门轻.操作轻.说话轻. 四.统一病房陈设,室内物品和床位应摆放整齐,固定位置,未经护士长同意不得任意搬动. 五.工作人员应遵守劳动纪律,坚守岗位.工作时间内必须按规定着装.病房内不准吸烟,工作时间不聊天.不闲坐.不做私事.治疗室.护士

护理病历书写质量管理办法及评定标准

护理病历书写质量管理办法及评定标准管理办法一、护理病历书写根据缺陷多少和缺陷程度进行评定。二、评估终末病历质量时首先采用单项否决的方法进行筛选，如果病历中存在以下所列项目之一者即为V级病历： 1、缺护理记录单； 2、缺临时医嘱单； 3、缺三测单； 4、缺长期医嘱执行单； 5、缺入院告知书；6、病历质料不真实。三、护理病历共分五级，评分标准： Ⅰ级：（优）0~5个轻度缺陷。 Ⅱ级：（良）1个中度缺陷，或6~9个轻度缺陷。 Ⅲ级：（中）2个中度缺陷，或10~15个轻度缺陷。 Ⅳ级：（低）3个中度缺陷。 Ⅴ级：（劣）1个重度缺陷，或1个单项否决。质控科护理病历专职质控员要认真履行职责，所查病历的缺陷问题要及时反馈到病室，并定期如实上报护理部。评定标准一、入院告知书缺陷（一）中度：缺被告知人签名。（二）轻度：缺告知人签名。二、病室交班缺陷（不纳入护理病历书写质量评级）（一）中度：1、出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、病重缺交班记录；2、发热、请假、外出检查、手术未归、明日手术、病情有特殊变化或专科的特殊要求无记录。（二）轻度：1、本班病室动态填写不正确；2、其他项目漏填，如：缺签名等。三、三测单缺陷（一）中度：1、三测单上的各项记录内容与护理记录单同一时间段的记录不一致，如：1.1出入量记录不一致；1.2大、小便记录与护理记录不一致；1.3医疗、护理记录单上有脉搏短绌记录，三测单上无记录；1.4辅助呼吸时，未用“A”表示。2、有药物过敏史未用红笔在三测单的底栏依次填写过敏药物名称；3、三测单相应时间栏内填写“外出”“拒绝”，护理记录单上未记录原因；4、体温和脉搏重叠时标志错误；5、新入院、手术、高热病人常规体温观察记录；6、缺三测一次。（二）轻度：1、楣栏、日期、病期、页码未用蓝笔、阿拉伯数字填写，填写错误或遗漏。遇新年份或月份未按要求填写；2、入、出院、专科、分娩、死亡等未用汉字在40℃以上用红笔顶格填写具体的小时和分钟；3、病期或术后病期错填、漏填一处；4、三测标准未连线一处；5、大小便记录漏记一处；6、漏填24小时出入水量或尿量一处； 7、漏填每周一次体重；8、三测的点、圆、叉和线粗细不均匀，太大、太小或有涂改不美观。四、长期医嘱单缺陷（以下缺陷既与医生开医嘱有关，又与护士核对医嘱有关）（一）中度：1、医嘱剂量、用法、配伍错误；2、患者临床死亡的时间与三测单、病志、护理记录单不一致。（二）轻度：医嘱取消未用红笔写“取消”并在右下角签名。五、长期医嘱执行单缺陷（一）重度：1、皮试（+）的药物仍有执行签名；2、医嘱取消或作废后仍有执行。（二）中度：1、执行单签名漏一处或多执行一处；2、因故未执行的医嘱，在护理记录单中

医院护理安全管理制度

医院护理安全管理制度、严格执行各项规章制度及操作规程，确保护理工作的正常进行。二、科室安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患按程序及时报告，采取措施，及时改进。护士长为科室护理安全管理的责任人。三、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度、分级护理制度、及时巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理记录。对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。四、严格执行查对制度、消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保病人安全。五、对危重、昏迷、瘫痪老人、老年及小儿应加强护理，必要时加床档、约束带，严防走失、坠床，定时翻身，防止褥疮的发生。六、严格执行医院药品管理制度，确保用药安全。 (1)、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，每班交接并登记。 (2)、病房的贵重药物由专人保管，加锁，做到帐物相符。 (3)、内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误服。七、抢救器材做到四定：定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理。三及时：及时检查、及时维修、及时补充。抢救器械保持性能良好，做好应急准备，定期清点交接。无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。八、病房通道要通畅、清洁，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证病人通行安全。加强科室水电管理，不漏水、漏电，发现有损坏及时报告总务科维修。工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。九、做好安全防盗及消防工作，加强陪护和探视人员的管理，发现有可疑人员立即报告保卫科。定期检查消防器械的有效期，保持备用状态。十、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。