孕产妇危重症评审方案

评审容和流程

（一）评审容基本要点

评审容主要包括医疗服务基本要素的评审和医院管理其他要素两个方面，涉及以下四个方面

的容。

1.回顾医疗服务全过程针对评审对象所经历的每个医疗环节（从入院至出院），确定其环节

中恰当或不恰当的医疗服务行为。

2.原因/因素分析分析不恰当的医疗服务行为产生的原因，是知识技能还是管理水平问题。

3.提出改进建议明确在医疗服务过程中需要改进的方面，提出改进建议和措施。比如医疗管

理规的制定和完善，相关知识技能的培训以及医疗文件设计容上的修改与完善等。

4.总结成功经验在病例审评过程中，不仅要找出存在的不足之处，同时要总结成功经验和好

的医疗服务实践，表扬和鼓励正确的、规的医疗行为，以便继续保持并给他人提供借鉴经验。（二）评审流程与步骤

“孕产妇危重症评审流程”简称“评审流程”，容丰富、涵盖了对危重孕产妇从入院至出院

的医疗管理各环节因素。它的使用不仅是对专业知识技能进行评估，而且也是对产科管理质

量的检验。它是指导各级评审专家组对所评审病例的每个医疗环节进行有条不紊、循序渐进、由浅入深、全面细致的探讨与分析，避免专家在评审中因跳跃性和过度发散性思维而遗漏所

需评审的容或影响评审速度。下面详细介绍改“评审流程”的具体容。

1. 医疗服务基本要素的评审

1.1 入院

·当孕产妇到达医院时，她当时的状况是否符合“孕产妇危重症筛选标准”？

·到达医院后，在医生/护士首诊之前，是否有延误情况？为什么？

·从到达医院后至收住院期间有无延误？为什么？

1.2 诊断

首诊时对病人状况的了解是否正确、充分和全面？包括：

（1）病人病史、症状、体格检查是否全面？为什么？

（2）入院时即为危重症者，其以往相关就医情况（当时就医有无延误？诊断是否正确？是

否给予相关处理？治疗是否正确？是否有延误？为什么？）。

·相关辅助检查是否全面？包括：

（1）是否对所有必要的辅助检查开了医嘱？如实验室检查，B超、心电图等。

（2）是否做了所有必要的辅助检查？为什么？

（3）所做的辅助检查是否是必须的？为什么？

（4）做辅助检查和出结果报告期间有无延误？为什么？

·做诊断的过程中有无延误？为什么？

·是否对需要鉴别的问题给予了充分的考虑？为什么？

·诊断是否正确？如不正确，为什么？

1.3 医疗/管理

·治疗原则或诊疗计划是什么？是否符合医疗常规和临床路径？为什么？

·最初采取了哪些处理？这些处理是否恰当？为什么？（如医嘱是否正确？是否建立静脉通

道并且保证了足够的静脉补液量？首次负荷剂量的硫酸镁应用是否正确等）

·其后的处理是否恰当？为什么？（如手术前、中、后准备与应对措施、针对并发症或感染

的药物治疗、输血等）

·在病情发生变化或由非危重症转变为危重症时：

（1）原因是什么？是否适时评估？

（2）是否进行了危重症病例讨论？为什么？

（3）是否调整了治疗方案？

（4）调整治疗方案后的处理是否适宜？为什么？

·对必要的处理开医嘱时有无延误？（如等上级医师查看病人的延误或对治疗措施必要性认

识上的延误）

·在执行医嘱时有无延误？为什么？（如以剖宫产为例，可将这个处理分为多个步骤：通知

手术医师、通知麻醉师等其他人员、手术室接病人、术前准备、麻醉、手术等）

·血制品应用有无延误？为什么？（如配血、取血、输血的过程）

·麻醉处理是否正确？为什么？（如麻醉前评估、麻醉方式、麻醉药应用和剂量、术中监测

与处理、术后随访等）

·医务人员之间的病情交流有无延误？为什么？（如医生与护士或上级医师与下级医师或值

班人员之间）

·在病情危重或发生变化时，是否有良好的医患沟通？为什么？

1.4 监测与随后的处理

·对病人当的监测是否符合医疗常规和护理常规？监测病情是否全面？为什么？

·是否密切观察病情，及时发现病情的变化？为什么？（包括症状、体征及辅助检查等）

·对病人所开的监测医嘱是否正确、充分和适宜？为什么？（如护理级别、脉搏、血压、失

血量等）

·执行监测医嘱是否及时、准确？为什么？

1.5 出院

·出院诊断是否正确？

·出入院诊断是否符合？为什么？

·出院时间是否恰当？为什么？

·出院后的随访事宜是否充分和清楚地向病人交代？

1.6 病历记录的信息

·病历记录是否完整？（如查房记录、危重症病例讨论记录、抢救记录、术前讨论记录、手

术记录、会诊记录、死亡记录、转诊记录等，请列出记录中遗漏的项目）

·病例设置的项目是否合理、完整？为什么？

·病例记录中的信息是否充分？是否准确？是否及时？（如病情监测、各级诊疗意见、会诊、辅助检查结果，以及对异常现象分析等）

1.7 转诊情况

下级医院转诊病人的情况（通过接诊医生/护士回忆和病例记录了解）:

·转诊指征是否适当？为什么？

·转诊时机是否及时、恰当？为什么？

·转诊时处理是否正确？为什么？

·是否有转诊记录？转诊记录能否全面反映患者转诊前的诊疗详细情况？

·在转诊途中，有无医务人员陪同？转诊途中做了哪些处理？

·转诊前是否通知上级医院？为什么？

·转诊的交通工具是什么？

·如果是急救车，车上急救设备配置如何？是否专科人员接或送病人？

·转诊路途是否有延误？为什么？

1.8 其他情况可能还有些因素没有在以上容中列出，将其列在“其他”项。

2. 其他需评审的项目（医院管理方面）

2.1 医务人员

·资质（指人员是否具有认定的资格来从事这个操作）

·技能（指人员虽然有认定的资质但是没有足够的能力或技术承担此项工作）

·可用性：

（1）持久性（如这个医院没有长期工作的麻醉师或化验员）

（2）临时性（如这个医院有麻醉师但是没有上班或在休假）

（3）人员的登记（如没有安排上级值班人员，没有安排通知值班人员的人员）

（4）值班室（如缺少值班人员休息的房间，值班人员住在远离医院的地方）

（5）值班人员不坚守岗位（指值班时不遵守医院的规章制度）

·医务人员的工作态度

·对下级医疗机构人员的指导

·沟通交流（医务人员之间、医务人员和患者之间）

2.2 设备

·可用性：

（1）永久性（如产房没有真空吸引器）

（2）临时性（如当天血压计找不到；手术包、缝线或试剂没能及时供应等）

·易获取性（如所需物品被锁，拿不到；或放置在远离抢救现场的地方）

·不能使用或损坏

要考虑到所有必需的设备应处于功能状况，列出不能正常工作或没有及时供应的设备，并找出问题存在的原因。

2.3 药物

·急救药品

（1）在本医院一直是可获得的（在手术室、急救室、产房）

（2）暂时不可得（药品架上没有或被锁在柜子里，不能及时得到）本院没有所需药品，列出不可及时得到的药品清单，分析其原因。

2.4 针对此病的医疗常规/治疗指南

·没有相应的医疗常规，或没有来自上级下发的医疗指南。

·有相关医疗常规，但是没有参照执行。

·医疗常规中是否包括病历记录和其他登记记录汇总所需信息的容。

2.5 组织和管理（包括转诊前医院和本院均要考虑到医院每个部门的组织和管理对处理过程的影响）

·是否采取了应对急诊病人突然增加的措施（如只有乙肝手术室或手术包，可能导致病人处理的延误）？

·是否在节假日合理安排值班人员，并有应对危重症抢救的机制和能力？

·是否采取措施保证在主要工作人员离开医院时有代理人员在岗？

·是否请示上级医师，请示时间是否有延误？

·是否启动院抢救小组，启动是否有延误？

2.6 病人及其家庭

·经济能力（请标明哪些是病人及其家庭可以支付和不能支付的）。

·拒绝配合或不同意关键的处理（如病人自动要求出院，家属由于某种原因拒绝输血等）。

3. 提出解决问题的方法（需改进的具体措施）

评审过程最后一步也是最关键一步就是提出已知问题的解决方法。这些建议必需结合每个医院的实际情况而提出。在评审结束后应把评审问题和结果告知所有参与本病例医疗服务的相关人员，并在以后的医疗服务中和下次评审会时了解其医疗服务改进情况。

4. 总结好的经验（成功经验）

在病例评审过程中，不仅需要找出各个医疗环节中的不足之处，同时，要总结危重症抢救成功的经验，表扬、鼓励和保持符合医疗规的操作和行为，给他人提供可借鉴的经验。

三、评审方法

（一）评审主要程序

1. 评审前准备

1.1 评审前做好评审资料的收集与准备按照孕产妇危重症筛选标准选好评审病例，复印完整的病历，而不是病例摘要，将其送达评审专家手中以保证专家有一定时间提前阅读病历，了解其相关容以保障评审质量。

1.2 所有参加评审工作的专家需要接受评审方法的培训，并能够熟悉“孕产妇危重症评审流程”，以利于评审工作有序进行，提高评审效率。

1.3 确定一名评审现场主持人，负责整个评审现场的组织工作，在评审过程中能够引领专家按照评审流程、有序逐项评审。

2. 评审中

2.1 由参与危重症病例医疗救治的医生简要报告病历，以便大家快速了解病历主要容。

2.2 在主持人的引领下，评审专家按照“评审流程”逐项与参与医疗救治的相关人员进行友好的、相互尊重的交流与讨论，分析存在的问题，给予正确的理论知识和临床技能讲解与指导，纠正错误观念和医疗操作，帮助总结医疗服务中的成功经验、提出改进建议或相应的干预措施。此外，主持人在评审过程中需要敏锐地抓住交流中的关键信息、深入讨论、挖掘原因，既要引领专家避免遗漏或跳跃评审环节，保证评审质量，又要掌握好评审节奏，避免过度发散性思维和偏离讨论主题。

2.3 开展孕产妇危重症评审的各级医疗保健机构，应安排专人负责记录专家对每份病历的详细评审意见。

3. 评审后

3.1 每次评审结束后，应收集、整理每例病例的评审意见并撰写个案分析报告。

3.2 把专家对所有病例的评审意见进行归纳、分析、总结，形成评审工作报告，并上报本辖区卫生行政部门以及上一级妇幼保健机构。

3.3 评审工作报告还应及时反馈至各个医疗机构的管理者和相关科室的其他非直接参与医疗救治的医务人员，使他们从中获得经验教训，改进自身医疗服务水平。

3.4 必要时，可以组织本单位人员对专家评审过的病例再次评审，既可以使参评人员加深对专家点评意见的印象，又可使未参加评审的医务人员获得一次学习机会。

（二）评审注意事项

要获得有效的评审效果，在评审过程中应注意以下事项：

1.在评审正式开始前再次强调人人遵循原则，评审现场所有信息和资料不能对外传播。

2.评审现场应注意营造评审专家与医务人员相互尊重、轻松和谐、有效互动的气氛，避免以专家自居、强加于人的态度和轻视、指责的口吻。

3.鼓励医务人员积极参与评审过程。特别是主要参与救治的医务人员应放下思想包袱，积极

参与到评审的互动式讨论与交流中，以利于深入探讨相关问题和补充相关信息、及时获得改

进产科质量的机会。

4.评审现场尽可能备用病历原件，以便大家在必要时进行重复信息的查阅与核实。

5.评审现场尽可能备有数个麦克风，以便参与者能清楚听到专家意见和大家的交流；有条件

可备有实物投影仪，以便于=将原始病历直接投影在屏幕上，以供评审时查阅。

6.评审现场桌椅摆放为实心长方形或正方形或椭圆形，围绕其就座，以便专家与医务人员更

好地交流。

四、各级评审组织及工作职责

为了保障孕产妇危重症评审工作顺利、有效开展，各级卫生行政部门、医疗保健机构、医务

人员应该做好评审工作的各项管理工作，分工明确、各负其责，按照评审工作原则和工作要求，做好每一次评审工作。

（一）各级卫生行政部门的职责

1.领导、组织、监督和协调本辖区评审工作。

2.制定本级孕产妇危重症评审工作实施方案。

3.负责组建辖区评审专家组，为评审工作提供经费支持。

4.将评审工作纳入辖区产科质量管理日程及产科质量考核容。

5.依据评审结果，建立或完善相应的医疗管理规章制度并监督落实。

（二）各级妇幼保健机构的职责

1．在卫生行政部门领导下，具体负责实施本辖区孕产妇危重症评审工作。

2.负责收集、审核本辖区提供助产技术服务的医疗保健机构的孕产妇危重症病例相关信息，

督促医疗保健机构开展评审工作，并定期组织辖区的评审工作。

3.定期撰写辖区的评审工作总结，报同级卫生行政部门及上一级妇幼保健机构，并向相关医

疗保健机构反馈评审结果。

4.根据评审发现的问题，组织专家组进行分析和研究，向卫生行政部门提出建议。

5.针对评审中发现的重点技术问题，组织专家定期开展技术指导和业务培训。

6.定期组织专家评估本辖区和下级医疗保健机构开展的评审工作。

（三）各级医疗保健机构的职责

1.将孕产妇危重症评审纳入医疗质量管理常规。

2.组建医院专家组，定期对医院发生的孕产妇危重症病例进行评审，并做好评审记录。

3.指定专人负责收集院全部孕产妇危重症病例信息，并向当地妇幼保健机构上报相关信息，

将需要上级评审专家组复评病例的全部资料交至当地妇幼保健机构。所有选送病例的医疗保

健机构的医务人员尽量参加上级机构的评审过程。

五、评审专家组及其职责

（一）组建各级评审专家组

1.评审专家组构成由卫生管理、妇幼保健、妇产科、麻醉科、科、外科、重症监护、护理、

急诊/急救等多学科专业人员和管理人员组成。每次评审时的评审组成员不应少于5人（卫

生管理、妇幼保健、妇产科、麻醉科、护理人员每次均需参加）。

2.评审专家组人员资质

2.1 评审组专业人员职称要求：具备较高评审水平。评审专家组专家应具备副高级以上职称，且在当地具有一定学术影响力、权威性（县级医疗机构可为高年资中级以上职称，或聘请上

级医疗保健机构专家参与）。

1）省级评审专家组成员原则上由正高级职称人员组成。

2）市地级评审专家组成员原则上由副高级以上职称人员组成。

3）县级评审组成员原则上由高年资中级以上职称人员组成。

2.2 评审组管理人员资质要求：

1）省级评审组成员原则上为省级卫生行政部门负责妇幼卫生工作的副处级及以上行政管理者。

2）市地级评审组成员原则上为卫生行政部门负责妇幼卫生工作的副处级及以上行政管理者。3）县级评审组成员原则上为卫生行政部门负责妇幼卫生工作的副科级及以上行政管理者。

4）医院评审组成员原则上应为分管业务的院长或医务科科长、科主任、护理部主任和护士长。

（二）评审专家组职责

1. 评审专家组成员应接受评审方法培训，了解评审要求和流程。

2. 评审专家组成员应在评审前认真复习评审病历，了解评审病历容。

3. 按照“孕产妇危重症评审流程”对孕产妇危重症病例的医疗保健服务全过程进行评审，

提出改进建议。

4. 对评审结果进行分析和研究，制定干预措施，为建立、完善和落实相关医疗服务规提供

技术和管理支持。

5. 省级、地（市）级专家组除定期参加本级的评审工作外，还应定期参与下级医疗保健机

构的评审工作。

六、评审原则及工作要求

（一）评审原则

1. 明确评审目的，遵循评审纪律。参加评审人员应充分认识评审目的是改进服务质量，评

审结论不作为医疗事故、医疗过错鉴定和处理依据。评审信息不能随意对外传播。

2. 多学科人员参与。专家组成员应是来自不同领域的相关专家；参与医疗救治的医务人员

应该在评审现场，鼓励其他医务人员到场听评。

3. 提供充分、真实的医疗信息。医疗机构应为评审专家提供完整的评审病历复印件，评审

现场能够呈现原始的评审病历，以便及时核实相关信息。

（二）评审工作要求

1. 评审围与时限

1.1 医疗机构部评审提供助产技术服务的医疗保健机构，依据“孕产妇危重症筛选标准”筛

选在本机构救治的全部孕产妇危重症病例。每1-3个月应组织院专家组按照“孕产妇危重症

评审流程”对典型病例进行一次院评审。按照信息收集要求登记并上报相关信息。县级及以

上专家组应定期参加和指导各医疗保健机构的部评审工作。

1.2 辖区评审由辖区妇幼保健机构收集、审核、汇总辖区各级医疗保健机构的评审信息，筛

选典型病例，组织辖区专家组至少每半年进行一次病例评审。书写、上报评审总结。按照信

息收集要求上报相关信息。上级专家组定期参加和指导下级评审工作。

2. 评审结果反馈

每次评审结束后应形成评审报告，及时反馈给相关卫生行政管理者和医疗保健机构管理者以

及未参加评审的相关医务人员。针对评审中发现的问题应尽快组织相关人员制定、完善与落

实改进产科服务质量的相关措施。