气管切开护理查房

气管切开护理查房

概述：

气管切开术是急诊检查抢救和呼吸监护中保证患者气道通畅的方法。可防止或迅速解除呼吸道梗阻，或取出不能经喉取出的较大气管内异物。气管切开可减少呼吸道解剖死腔的50%，增加有效通气量，也便于吸痰、气管内滴药，加压给氧。

发展简史：

气管切开术是最古老的外科手术之一。从古印度和古埃及医术中载有“气管切开”，到1546年意大利人MusaBrasavota首例手术成功，历时漫长的3000年。历史上著名记载是压力山大大帝见一名士兵被一块骨头卡住喉管无法呼吸，即用剑刺破士兵的气管，救了其命。1739年，德国医师海特斯（Heister）将使用混乱的术语进行了统一，气管切开术一词被广泛接受。1965年是气管切开术正确、合理时代的开端。手术适应症更严格、操作细致而规范、强调无菌术、更安全而无痛的麻醉术、对组织刺激更小的新材料使用、低气压气囊，以及发声等等。气管切开术成了处理呼吸功能不全的基本措施之一。

应用解剖：

颈段气管位于颈部正中，上接环状软骨，下至胸骨上窝前覆有皮肤和筋膜，两侧胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌的内侧缘在颈中线衔接，形成白色筋膜线，沿此线向深部分离，较易暴露气管。颈段气管仅有7~8个气管环，甲状腺峡部一般位于第2~4气管环，气管切开宜在峡部下缘进行，避免损伤甲状腺引起出血。无名动脉、静脉位于7~8气管环前壁，故切口亦不易太低。气管后壁无无软骨，与食管前臂相接，切开气管时，不可切入过深，以免损伤食管壁，引起气管食管瘘。

病理生理：

气管切开后，由于空气直接通过气管套管而进入下呼吸道内，使之失去了气道的加温加湿作用，进入下呼吸道的气体可造成气道干燥，气道内分泌物黏在纤毛上，纤毛运动功能丧失，分泌物不易排出，导致气道的抗感染能力下降，细菌入侵的几率大大上升。加上昏迷患者长期卧床，机体免疫力下降，呼吸功能低下，咳嗽力弱，致使患者排痰困难，肺下部循环不良发生肺泡淤血、水肿、渗出增多，聚集在下呼吸道内的痰液不易排出，导致细菌入侵并发坠积性肺部感染。故气管切开术后病人需要预防肺部感染。

适应症：

1、各种原因引起的上呼吸道梗阻，咽喉部肿瘤、异物、炎症，外伤或瘢痕性狭窄等因素引起的急慢性喉梗阻、缺氧、窒息者。

2、下呼吸道分泌物阻塞，各种原因引起的昏迷，下呼吸道炎症、胸部外伤或手术后不能有效咳嗽排痰以致下呼吸道分泌物阻塞者。

3、严重破伤风伴喉及呼吸肌痉挛者。

4、呼吸机麻痹，需较长时间应用呼吸机辅助呼吸者。

5、气管、支气管大出血者。

6、预防性气管切开：某些头颈、口腔等部位的手术，为了便于气管内麻醉及防止血液、分泌物流入下呼吸道，可作预防气管切开。

禁忌症：

1、严重出血侵向者。

2、气管切开部位以下占位性病变引起的呼吸道梗阻者。

气管切开术的作用：

急性喉梗阻或急性颈段梗阻时，气管切开术是一项挽救生命的手术。对各种昏迷、下呼吸道分泌物潴留等患者，气管切开术虽不能治疗其原有疾病，但可防止下呼吸道分泌物积存所引起的一系列病理生理改变，延长生命，使其有机会得到进一步治疗。对长期使用经口腔或经鼻麻醉气管插管行人工辅助呼吸的患者，在短时间内不能拔管（常为3天），应行气管切开术，插有带气囊的气管套管，以利于呼出下呼吸道分泌物。还可进行气管切开术后的辅助治疗，如超声雾化吸入，气管内滴药及气管灌洗等。气管切开术后，吸入气流不经鼻腔、口咽、喉部而直接吸入肺部，从而大大降低了上呼吸道阻力和呼吸道的解剖无效腔，即可增加有效的气体交换量，又可减少耗氧量改善呼吸功能。

气切时的注意事项：

1、有明显出血侵向者或呼吸道梗阻病变在气管切开处以下者，不宜做气管切开。

2、注意气管切开的正确性，皮肤切口要保持在颈前正中线上，不可偏离中线，防止损伤颈部两侧大血管及甲状腺，以免引起较大出血。

3、严禁切断或损伤气管第一软骨和环状软骨，以免后移喉狭窄症。

4、在气管切开时，用力要轻，以防穿透气管后壁进入食管，造成气管食管瘘。

5、如果切口过长，可在切口上端缝合一两针，但不要在切口下端缝合，以免引流及换管。

6、在气管切开时应注意同时切开气管及气管前筋膜，二者的切口应一致，不要分离，以免引起纵隔气肿。气切换药的用物:

无菌巾、无菌换药碗4个、镊子6把(有齿镊3把、无齿镊3把）、纱布、气切纱布、凡士林纱布、内套管各一个、碘伏棉球10个、弯盘、气滴液1瓶。

一般护理措施：

1、凡紧急行气管切开的病人，床头需备有吸引器、给氧装置、血管钳、照明灯、气管切开包等，以备气管套管阻塞或脱出时急用。

2、注意观察伤口有无出血、皮下气肿等。

3、气管切开的初期要随时更换气管切开敷料，以后根据情况每天换1~2次。

4、保持呼吸道湿润、通畅、套管的表面应有两层消毒的湿纱布覆盖；定时向气管内滴药，预防感染，也便于稀释痰液，易于吸出。

5、每4~6h取出内套管，先清洗再煮沸30min，待冷却后放回，取出时间不应大于40min，以防止外套管堵塞。

6、随时吸痰，每次吸痰时间不宜超过15s，严格无菌操作，吸一次更换一次吸痰管。

7、气管套管要固定牢固，术后应经常调节固定带的松紧，一般以在固定带和皮肤之间恰能伸进一指为宜，太松套管易脱出，太紧影响血液循环。

8、使用呼吸机时，外套囊的充气要适当。每4~6h气囊放气一次，以解除气囊对气管黏膜的压迫，防止发生缺血性损伤。

关键护理措施：

保持呼吸道通畅，防止肺部感染，气切导管的选择、加强吸痰、湿化雾化及进行心理护理是气管切开护理中的关键措施。

心理护理：

清醒病人在进行气管切开后，心理状态主要表现为焦虑、语言沟通障碍及舒适的改变。

1、焦虑：术前尽量解答病人的提问，做好术前指导，说明气管切开的目的，消除其对手术及预后的担心。术

后加强巡视，多给病人一些安慰性及鼓励性的语言，使病人有信心。生活护理要落实，体现医务人员的关怀。对需要带管出院的病人，在出院前两天，向病人及家属讲解并示范有关套管的清洗、消毒等护理方面的知识。

2、语言沟通障碍：向病人解释喉部手术不能发音的状况，使病人有充分的思想准备和接受现实的心态。与病人共同讨论术后采取交流的有效方式如简单手势及形体语言或文字来表达自己的意愿。

3、舒适的改变：病人在全麻完全清醒6h后，取半坐卧位，头稍向前倾，以降低肌张力而减轻疼痛。必要时用沙袋、小枕头固定病人头颈部，减少头部转动而致的伤口疼痛。在病人体力可支持的情况下，可给病人读书、报，分散其对疼痛的注意力。保持呼吸道通畅，吸痰时动作要轻柔，避免引起剧烈咳嗽而致的伤口疼痛。遵医嘱使用止痛药并观察其疗效。

防止肺部感染：

肺部感染是由各种不同病原体引起的肺组织充血水肿和渗出性炎症。由于气管切开后病人的病理生理发生了变化，更容易引起肺部感染，所以防止肺部感染是气管切开术后病人重要的护理措施。

1、加强病房管理：气管切开病人最好安置在单人房间，减少陪护病人，限制探视，定时开窗通风，每日行空气消毒3次，保持病室湿度50%~60%，温度20~22℃，病房的桌面、地面、物表每天用湿消毒法擦拭消毒。室内不摆放鲜花，因为鲜花及培养液中存有大量的细菌，每个月做一次空气培养，防止医院内感染。

2、切断传播途径：指导病区护理员和陪护，严格执行消毒管理制度和无菌操作技术。为患者进行各项操作前：必须戴口罩、帽子，医疗器械及用物严格消毒。及时更换被服，定时为患者擦洗，做好患者的口腔护理及二便护理，保持患者皮肤、口腔、床单位的清洁，预防交叉感染。

3、加强翻身叩背：为促进气管切开患者痰液易于咳出，护士要定时给予翻身、叩背每2h1次。翻身叩背前给予雾化吸入以稀释痰液，然后手指并拢成空心状，从胸廓下部向上左右两侧各叩3~5下，以有效振动支气管，使痰液排出，并可采用床边翻身卡，对气管切开护理进行全程、双重的监督管理。

4、加强营养：气管切开1~3日内可遵医嘱给予静脉补充白蛋白、氨基酸、血浆等，以纠正低蛋白血症，有助于提高机体免疫力，减少感染的发生。气管切开1~3日后，若肠鸣音已恢复正常，可鼻饲高热量、高蛋白、高维生素的流质饮食。鼻饲前应进行测底吸痰，，鼻饲后尽量不吸痰，以防食物反流，每次鼻饲间隔时间不少于2h

5、对于有肺部感染症状的患者，需给予行病原体培养及行药物敏感试验。研究表明，在气管切开后引起的肺部感染最常见，可达各种肺炎的80%。其致病菌既往约90%为肺炎球菌。近二三十年来，由于抗生素的广泛应用等原因，致病菌发生了很大变迁。当今格兰阴性杆菌肺炎显著增多，如肺炎明显减少，肺炎球菌感染约占30%，金黄色葡萄球菌占10%。此外，真菌感染和以往少见的不动杆菌等感染也在增多。

气管导管的选择：

成年女性气管平均直径18mm，男性气管最大直径可达28mm：尽量选择直径比较大的气切导管，以利于通气；建议女性使用7.5~8.0的气切导管，男性使用8.0~8.5的气切导管；临床上应根据病人的具体情况，适当选择合适的气切导管。气切术后72h内切忌更换导管，因为窦道还没有形成；气囊压力应在12~24cmH2O之间；在气切管第一周内，建议将气切导管缝合在皮肤上，并用固定带固定，以后可以仅用固定带固定；气切导管最长建议使用时间为1个月。

吸痰时注意事项：

1、吸痰动作要轻柔迅速，减少对气管壁的损伤。一般选用硬度适中、表面光滑、内径相对大的12或14号橡胶或硅胶导管，活用专制的吸痰管，也可将导管前端较厚的盲端减去，使之成向内凹之月牙形，再将两侧剪两个小孔，以减少头端吸痰时的负压，增加吸痰面积。

2、吸痰前应深呼吸3~5次，使用呼吸机者，需过度通气2~3min，以提高肺泡内氧分压，然后快速、准确、轻

柔的用吸痰管抽吸分泌物，禁忌将痰管上下提插。一次吸痰时间不超过15s，尤其呼吸衰竭的患者，较长时间的负压吸引，可引起缺氧、呼吸困难而窒息。如分泌物过多，一次吸不干净，应再次行过度换气或深呼吸在吸引。