心胸外科手术知情同意书

心胸外科手术知情同意书

病人姓名: 性别：年龄：床号：住院号：

临床诊断: 拟定手术: 手术目的：

替代医疗方案：

谈话时间: 地点：

经本科医生研究决定该患者需行手术治疗。现将有关术前、术中、术后可能出现的危险、并发症和意外情况向患者及其家属详细介绍、解释。

□ 1.麻醉意外、呼吸、心跳骤停等。□ 2.术中、术后并发大出血、休克。

□ 3.术中邻近器官、血管等组织受损。□ 4. 肿瘤病变有不能切除或只能部分切除以及术后复发的可能。

□ 5. 术中情况与术前所预计情况有差异，无法继续手术，为确保病人生命安全，需停止手术。

□ 6. 术中如遇原手术方案无法进行或勉强进行，可能调整或改变原手术方案。

7.术后并发症：

□⑴术后并发感染：感染性心内膜炎、切口感染及胸骨感染等；

□⑵术后出血、残余缺漏、胸液过多、心包填塞再次手术

□⑶术后发生全身性并发症，如肺部感染、呼吸功能衰竭、心功能衰竭、肝肾功能衰竭、泌尿系统感染、消化道出血等等；

□⑷术后血栓形成，肺、肢体及各脏器栓塞；

□⑸食道吻合口瘘或支气管残端瘘，脓胸。

8.专科情况：

□⑴体外循环意外：呼吸、心跳骤停、昏迷、瘫痪；

□⑵术中、术后低心排、心律紊乱、低氧血症；□⑶术中、术后心脏破裂

□⑷术后出现三度房室传导阻滞，需安放永久性起搏器；

□⑸术中、术后心肌梗塞□⑹术后声音嘶哑□⑺术后仍留有心脏杂音

□ 9. 其他：

上述情况，均有可能发生，一旦发生可致病情加重甚至危及生命并相应增加经济负担。

患者和（或）家属意见：此情况医生已向我和（或）我们详细介绍，我和（或)我们确认对手术相关情况及手术可能发生的意外风险或并发症表示，并对医院和经治医生的医护工作表示信任。

患者本人：患者家属：（签名者与患者的关系）

医师：主治（或以上）医师：

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