(2020年整理)院感检查标准.doc

2014年修订医院感染管理质量考核标准临床科室医院感染管理考核标准(100分)

医技科室医院感染管理考核标准（100分）

检验科医院感染管理考核标准（100分）

血液透析室医院感染管理考核标准（100分）

手术室、麻醉科医院感染管理考核标准（100分）

导管室医院感染管理考核标准（100分）

门诊科室医院感染管理考核标准（100分）

（口腔科、眼科、耳鼻喉科、门诊手术室、门诊换药室、疼痛科、流产室）

供应室医院感染管理考核标准(100分)

内镜室医院感染管理考核标准（100分）

感染性疾病科医院感染管理考核标准（100分）

重症医学科医院感染管理考核标准（100分）

NICU科医院感染管理考核标准（100分）

手术室院感检查标准

1、限制区、半限区、非限区分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生。 2、手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌。 3、耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌。 4、无菌物品存放于无菌柜内，柜子清洁干燥。无过期包。 5、一次性用品、消毒药械管理同治疗室。 6、连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处理。 7、清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标识、用后清洗、消毒、干燥后存放于非限区。 8、麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存。 9、感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术。 10、感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术。

1、布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室分开设置。 2、开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室。 3、洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要。 4、技工室独立设置，应分别配备洗手池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池。 5、使用防虹（回）吸手机。 6、进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一消毒或灭菌。 7、口腔器械按《医疗机构口腔科诊疗器械消毒技术规范》要求执。 8、科室自行清洗、灭菌，设施、操作、流程、质量应符合WS 310-2009 规范要求。 9、一次性用品、消毒与无菌物品管理同治疗室。 10、防护用品齐全，医务人员使用规范。 11、综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒一次。遇污染随时清洁消毒。 12、拍片室需做好射线防护。

基层院感检查标准

2014年衡阳市基层医疗机构医院感染管理工作督导检查标准被检查医院：时间：年月日得分：检查人：考核项目分值考核标准检查方法扣分原因得分组织管理（24分）10 一、县市区卫生局组织管理 1.制定本地《基层医院感染管理专项整治行动工作方案》，有组织机构和保障措施。(2) 2.成立县级医院感染管理质控中心，有文件。(2) 3.有培训计划并组织实施，培训人数占辖区内基层医疗机构医务人员总人数的50%，对参加市里竞赛成绩不合格人员有再次培训和补考记录。(3) 4.组织开展基层医疗机构院感管理工作督查，有现场督查记录和通报，有整改反馈。(3) 现场查看、资料查看无或不完善每项酌情扣分 5 二、建立健全医疗机构医院感染管理体系： 1．有医院下发于各科室的文件，法人代表为第一负责人，配备医院感染管理专（兼）职人员。(1) 2．有上述组织及专（兼）职人员工作制度与岗位职责并知晓。(1) 3．在医院会议中，有两次以上单列的研究医院感染管理有关事项的记录。(1) 4．相关人员应当经过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的医院感染管理知识岗位培训并经考核合格。（1） 5．有医院感染管理工作计划与总结。（1）查看资料无或不完善每项扣1分5 三、制定符合本院具体情况的医院感染管理的规章制度，至少有 “医院感染管理制度”、“消毒隔离制度”、“手卫生管理制度”、“医院感染暴发报告及处置制度”、“医院感染监测与报告制度”、“职业卫生安全防护制度”、“医疗废物与污水管理制度”、“医院感染知识培训制度”、“一次性医疗卫生用品和消毒药械管理制度”“抗菌药物管理制度与实施细则”“重点部门和重点科室管理制度” 现场查看查看资料每少1个扣0.5 分

医院医疗质量管理考核标准各科室齐全

XXXXX医院医疗质量管理考核标准二Ｏ一五年九月

目录一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准第二部分手术科室医疗质量管理考核标准第三部分急诊科医疗质量管理考核标准第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准第五部分门诊质量管理考核标准第六部分重症医学科质量管理考核标准第七部分血液透析室质量管理考核标准第八部分检验科医疗质量管理考核标准第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准第十一部分介入治疗质量管理考核标准

第十二部分输血质量管理考核标准第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准第一部分护理管理考核标准第二部分护理安全质量考核标准第三部分病房管理考核标准第四部分优质护理服务考核标准第五部分责任制整体护理考核标准第六部分护理文书考核标准第七部分护理健康教育管理考核标准第八部分消毒隔离考核标准第九部分危重症患者护理考核标准第十部分急救护理考核标准

第十一部分便民服务队考核标准第十二部分服务中心考核标准第十三部分供应室考核标准第十四部分摆药中心考核标准第十五部分急诊科护理考核标准第十六部分手术室护理考核标准第十七部分重症医学科护理考核标准第十八部分产前护理质量考核标准第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准三、院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准

第三部分检验科医院感染管理考核标准第四部分血液净化室医院感染管理考核标准第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准第七部分供应室医院感染管理考核标准第八部分内镜室医院感染管理考核标准第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准第一部分药学专业质量管理考核标准第二部分临床科室药事管理考核标准

医院感染管理检查标准及要求

分值扣分标准（一）无菌技术 1．护士进行各种无菌操作前用六步洗手法洗手、戴口罩，操作时严格执行无菌操作规程。 2．进入病房的治疗车、配有快速手消毒剂。 3．各种注射执行一人一针一管。 4．静脉注射执行一人一止血带。 5．止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器1周消毒一次。 6．进行2人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消毒。5分 1．不执行无菌操作1项扣 1分。 2.用后物品数量不符扣1 分。 3.浸泡液浓度及浸泡物品不符合要求各扣1分。 4.缺少物品1项扣1分。存放不符合要求1项扣1 分。 5.手处理不符合要求1人次扣1分。（二）无菌物品 1．专柜放置，层次清楚，定期检查，无过期物品，一次性使用无菌物品应去除外包装后进入无菌物品存放区。 2．灭菌后物品包标识明确，包内有化学指示卡，包外有化学指示胶带，上写物品的名称、有效期、打包人、锅次、批次。3．各种医疗器械根据物品的性能选择合适的消毒方法，首选高压灭菌。 4．未开启使用的无菌物品保存有效期应符合要求。 5．无菌物品开启时注明开启日期、时间，一经打开，使用时间≤24小时。 6．无菌敷料筒（干纱布、棉球、油纱等）每天更换并灭菌。7．持物筒、钳干存放，有灭菌标识和日期，每4小时更换一次。（原标准是每班更换） 8.接触无菌物品前应洗手或手消毒。5分 1.无菌物品存放不符合要求1处扣1分。 2.无菌物品超过有效期1 件扣2分。（三）使用含氯消毒剂的浓度要求 1．严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。 2．浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分钟以上。 3．浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽孢污染的物品用含有效氯2000毫克/升消毒液作用60分钟以上。 4．对一般的物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均匀喷洒。2分 1.消毒液的浓度不符合要求1处扣1分。 2.消毒时间不符合要求1 处扣1分。 3.护理人员不了解有效浓度及消毒时间1处扣2分。（四）治疗室及换药室（参考附件1） 1．分清洁区与污染区，分区符合要求，标识清楚。 2．各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表面。3．治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。 4．治疗车用后用含氯消毒剂擦拭消毒。 5．治疗盘用后，用含氯消毒液擦拭消毒。 6．所有浸泡物品，均不应超出液面。 7．擦拭抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用。 8．重复使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供应室高压灭菌。9．静脉注射用药抽吸后放入盘布或包布内（存放不得超过210分 1. 治疗室、换药室区域划分不符合要求扣2分，标示不清或无标识扣1分。 2.治疗车、换药车分层使用不当扣1分，不清洁扣1 分。 3.药品使用超过开启时间、物品使用超过消毒灭菌有效期扣1分。 4.各种物品使用后消毒处

门诊医院感染管理质量考核细则

门诊医院感染管理质量考核细则科室年月份总分扣分实得分考核标准及检查内容分值扣分办法扣分 1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。10 差一项扣2分 2.医院感染控制基本设施到位“三区”划分清楚、操作流程规范。 5 差一项扣1分 3.防护用品齐全，标准预防到位，规范穿戴工作衣、帽、口罩，或眼罩、面罩，检查治疗病人前后要洗手或手消毒。 5 差一项扣1分 4.严格执行《消毒技术规范》，各室每天清洁，地面物表有污染时，及时清理消毒；治疗室、换药室、抽血室，应每日紫外线消毒半小时，各室拖把、抹布分开使用，用后0.05% “84”液浸泡消毒，洗净、凉干备用。 7 一项做不到扣1分 5.体温计、压舌板一人一用一消毒；听诊器、血压计、手电筒定期擦拭消毒。诊脉枕血压计袖带一周一清洗、消毒。如有特殊污染立即消毒。 6 一项做不到扣5分 6.严格执行《无菌技术操作规范》，凡进入人体组织，无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平，接触皮肤黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。 7 发现一次不规范扣1分 7.肠道门诊、发热门诊，除按普通门诊管理外、还应每天对桌、椅、床、门把手等用0.1%“84”消毒液擦拭2次，下班前0.1%“84”液拖地一次。6 一项（次）做不到扣1 分 8.内、儿科门诊应重点做好传染病的防控管理，消毒、隔离工作。 6 差一项扣1分 9.发现法定传染病人应立即采取隔离措施、并按《传染病防治法》的规定做好登记、填卡和上报工作，同时做好终末消毒。 8 差一项扣1分 10.对空气、物体表面、医务人员的手、消毒剂、灭菌剂监测合格。8 一项不合格扣一分 11.消毒剂、灭菌剂必须注明名称、消毒日期、使用期限、失效期。 5 不合格、差一项扣1分 12.加强自我防护，发生职业暴露应按“职业暴露管理制度”执行。 5 差一项扣0.5分一三.医疗废物应做到消毒、毁形、分类包装、交接双签字、无害化处理。 5 不合格、差一项扣1分14.做好门诊日志、消毒、监测等各项记录。 6 差一项扣0.5分一五.合理使用抗菌药物，百张处方抗菌药物使用率不超过20%。 6 一项达不到扣2分16.每月一次医院感染相关知识学习培训记录、掌握相关知识、考核合格 5 一人次不合格扣0.5分检查人科室年月日临床科室医院感染管理质量考核细则

医院医疗质量管理考核标准含表格

XXX医院医疗质量管理考核标准 XXXX年X月 1 / 157

国家院感新规范考题试卷3答案

国家院感新规范第三次笔试考题科室：姓名：日期：得分：一、单选题 1、环境感染风险划分的级别，中度风险区域是（ B ） A.基本没有患者或患者只作短暂停留的区域。 B.有普通患者居住，患者体液、血液、排泄物、分泌物对环境表面存在潜在污染可能性的区域。 C.有感染或定植患者居住的区域以及对高度易感患者采取保护性隔离措施的区域。 D.有普通患者居住。 2、不同等级风险区域的日常清洁与消毒管理中，高度风险区域应达到（ C ） A.清洁级 B.卫生级 C.消毒级 D.灭菌级 3、以下哪类消毒剂是高水平消毒剂（ A ） A.含氯消毒剂 B.碘类 C.醇类 D.季胺盐类 4、下面不属于医院感管染理小组职责的是( D ) A.医院感管染理小组负责本病区医院感染管理的各项工作，结合本病区医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。 B.根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病

原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。 C.配合医院感染管理部门进行本病区的医院感染监测，及时报告医院感染病例，并应定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应记录。 D.负责医院保洁、护理等工作的验收。 5、有呼吸道症状(如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探视者和医务人员等应采取呼吸道卫生（咳嗽礼仪）相关感染控制措施。即打喷嚏时不应用手覆盖口鼻，应用纸巾或肘部( B )覆盖口鼻。 A.手掌 B.衣袖 C.手臂 D.胳膊 6、含氯消毒剂400mg/L～700mg/L作用时间＞10min对以下哪些微生物有效（ D ） A.细菌繁殖体。 B.所有细菌（含芽孢）、真菌、病毒。（芽孢需采取灭菌措施或增加浓度） C.结核杆菌真菌、亲脂类病毒。 D.细菌繁殖体、结核杆菌真菌、亲脂类病毒。（亲水病毒主要包括甲肝、手足口病、脊髓灰质炎。亲脂病毒主要包括丙肝、艾滋病）7、器械相关感染是指患者在使用某种相关器械期间或在停止使用某种器械(如呼吸机、导尿管、血管导管等)( D )小时内出现的与该器械相关的感染。

院感检查标准

年修订医院感染管理质量考核标准2014)分临床科室医院感染管理考核标准(100 考核标无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间使用中消毒液浓度

合格，按规定进行浓度监测配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配一般诊疗用品（体温表、引流瓶、止血带、服药杯、湿化瓶等）每次用及时清洁消毒处理用后的仪器（监护仪、心电图、吸痰器等）及时清洁消毒处理有记运送工具（担架、轮椅等）保持清洁，每日消毒12每次接送病人后时对车内用品进行清洁消毒处理，污染时随时消毒溶24内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配，超2不得使用。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超2不得使用棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超24 静脉穿刺一人一带一消毒，执行一人一针一管一灭菌。注射时碘伏、酒擦拭消遍，安尔碘消毒一遍，直径5c60m小瓶消毒液开启后效天500m消毒液开启后有效天手消毒液开启后有效3天。空气消毒记录完整70uW/c使用中紫外线灯无灰尘，强度不低1空气净化消毒机有消毒记录及清洗维护记1 拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干1床单位终末消毒及时、彻底有记1 医疗区域无工作人员生活用品，治疗室、换药室等保持清洁，定期环境1测，无可见灰尘，无卫生死角。物品橱内物品摆放次序正确，先期先用进治疗室、换药室衣帽整洁，戴口罩1 禁止在病房、走廊清点污染的被服1、17、感染病人与非感染病人分开安置，MDRO病人无法单独安置时，同种病原体病人同室隔离，用物固定，感染预防控制措施落实到位，有自查记录。

手掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%，洗手正确率100%，、1依从性达到医院目标值。卫生会卫生手采样规范配置与使用速效手消毒液出库单顺序归档按实际占用床单位核每日使用量

手术室院感检查标准

手术室院感检查标准 1、限制区、半限区、非限区分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生。 2、手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌。 3、耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌。 4、无菌物品存放于无菌柜内，柜子清洁干燥。无过期包。 5、一次性用品、消毒药械管理同治疗室。 6、连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处理。 7、清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标识、用后清洗、消毒、干燥后存放于非限区。 8、麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存。 9、感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术。 10、感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术。

口腔科院感检查标准 1、布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室分开设置。 2、开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室。 3、洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要。 4、技工室独立设置，应分别配备洗手池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池。 5、使用防虹（回）吸手机。 6、进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一消毒或灭菌。 7、口腔器械按《医疗机构口腔科诊疗器械消毒技术规范》要求执。 8、科室自行清洗、灭菌，设施、操作、流程、质量应符合WS 310-2009 规范要求。 9、一次性用品、消毒与无菌物品管理同治疗室。

10、防护用品齐全，医务人员使用规范。 11、综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒一次。遇污染随时清洁消毒。 12、拍片室需做好射线防护。消毒供应室院感检查标准 1、分区明确，布局流程合理，标识清楚。 2、制定岗位职责，操作规程及规章制度。 3、清洗、消毒、检查包装和灭菌工作符合消毒供应中心三项规范要求。 4、清洗消毒和灭菌设备齐全（清洗消毒设备、清洗消毒剂、多酶洗液、计时器、润滑剂、高压气枪、高压水枪、干燥设备、超声波清洗机、压力蒸汽灭菌器）。 5、有清洗质量的监测及记录。

公立医院医疗质量管理考核标准(科室齐全)

医疗质量管理考核标准二Ｏ一六年一月精品word文档

院感自检查标准.doc

序号1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 医院感染管理自查记录检查时间：年月日检查人：检查内容检查方法发现问题原因分析整改措施整改结果有专（兼）职人员负责院内感染管理工作。查看文件制定符合本院实际的医院感染管理各项制度。查看资料医院感染管理小组有年度总结、计划；每月有督查、反馈查看资料整改意见。配备相对固定的兼职感控管理人员，负责消毒隔离、医院查看资料感染管理和业务技术咨询、指导工作，应参加过上级部门提问岗位培训并考核，熟知消毒隔离知识。积极参加市、区、及本院的培训，有课件、试卷、照片等。查看资料严格执行标准预防的原则，有防护用品；有职业暴露防护查看资料管理制度、防护培训；医务人员知晓发生职业暴露后的处提问置流程，发生职业暴露有记录随访。重点部门布局流程合理，应遵循洁污分开原则，各区域应现场查看相对独立，标识清楚，通风良好。病室及环境物体表面应保持整洁，床单、被套等一患者一更换，住院时间长，应每周更换；隔帘每1-3 个月清洗消现场查看：毒 1 次。遇污染随时更换。为每位患者操作前后必须进行手卫生，操作时戴口罩、帽现场查看子，必要时戴护目镜。治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，现场查看每天定时进行擦拭消毒，治疗车应配备速干手消毒剂。各种治疗、护理及换药操作应按照先清洁伤口、后感染伤口依次进行。对患者进行严格隔离，处置后进行严格终末现场查看消毒。

序号检查内容检查发现整改措施整改结果方法原因分析问题血压计应保持清洁，血压袖带每周清洗 1 次，遇有污染时应即刻进行清洗后，用 75%酒精擦拭消毒；听诊器每次使用后现场 12 查看进行擦拭消毒；体温表流动水冲洗擦干，用 75% 酒精或 500mg/l 的含氯消毒剂浸泡消毒。隔离患者必须专用。提问非一次性氧气湿化瓶、管芯、雾化瓶使用后，用流动水清洗现场干净，首选湿热消毒或使用 500mg/l 的含氯消毒剂浸泡 13 30 分钟，再用新制备的白开水或是无菌水冲净晾干备用，每周查看提问消毒 2 次，湿化液采用新制备的冷开水 / 新制备的蒸馏水。灭菌干燥镊子筒使用 4 小时更换，灭菌标识标注齐全，注明现场 14 查看开启时间；或采用一次性单包装镊子备用。提问无菌棉球罐、无菌纱布罐一经打开 24 小时更换，灭菌标识现场 15 标注齐全，注明开启时间。内置消毒液的无菌敷料罐（如酒查看精球、碘伏球等）应每周消毒 2 次。盛放用于皮肤消毒的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周现场 16 更换 2 次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、查看酒精，启封后不超过 7 天，使用后立即加盖，保持密闭。提问 17 进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要现场的人员活动；严禁在非清洁区进行注射准备工作。查看配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注现场射器“一人一针一管一用” 。尽可能使用单剂量注射用药。 18 查看多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用” ，严提问禁用使用过的针头及注射器再次抽取药液。

临床科室院感管理工作检查表

临床科室院感管理工作检查表科室：时间：得分：分值 1.科室医院感染管理小组 2.科室感控人员熟悉医院感染管理小组职责 3.科室医院感染管理制度 4. 医院相关部门发布的与院感相关的文件 5.消毒效果检测报告整洁、齐全 6、定期进行院感管理质量自查、分析，有持续质量改进措施。按时完成医院感染手册中的各项内容（包括管理组织及活动情况、年度计划总结） 1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐； 2.无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期 2.无菌纱布、棉球（罐）等一经打开在24小时内（棉签打开 4小时内）使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配 3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。 4.药物现用现配，静脉输注的无菌药液不得超过2小时；

无菌溶媒开启 24小时内使用，注明开启时间 5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间（小包装1周大包装1月），瓶盖严密 6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽、戴口罩 7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套 8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌 9.一次性物品不得重复使用 10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内 1.工作人员了解标准防护的主要内容 2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品 3.手卫生设施规范使用洗手液、干手指巾、七步洗手标志牌工作人员掌握洗手指征，手卫生依从性，（检查或治疗护理每位病人前后应洗手或手消毒），手卫生正确率 4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒（3/4满后封盖更换，不得重复使用） 5.工作人员掌握预防利器伤的方法；利器伤的应急处理；上报流程

国家院感新规范考题试卷答案

国家院感新规范考题试卷答案集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-

B.根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。 C.配合医院感染管理部门进行本病区的医院感染监测，及时报告医院感染病例，并应定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应记录。 D.负责医院保洁、护理等工作的验收。 5、有呼吸道症状(如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探视者和医务人员等应采取呼吸道卫生（咳嗽礼仪）相关感染控制措施。即打喷嚏时不应用手覆盖口鼻，应用纸巾或肘部( B )覆盖口鼻。 A.手掌 B.衣袖 C.手臂 D.胳膊 6、含氯消毒剂400mg/L～700mg/L作用时间＞10min对以下哪些微生物有效（ D ） A.细菌繁殖体。 B.所有细菌（含芽孢）、真菌、病毒。（芽孢需采取灭菌措施或增加浓度） C.结核杆菌真菌、亲脂类病毒。 D.细菌繁殖体、结核杆菌真菌、亲脂类病毒。（亲水病毒主要包括、手足口病、。亲脂病毒主要包括丙肝、艾滋病） 7、器械相关感染是指患者在使用某种相关器械期间或在停止使用某种器械(如呼吸机、导尿管、血管导管等)( D )小时内出现的与该器械相关的感染。

检验科院感检查标准.doc

项目标准内容分评价标准值扣得分分检验科院感检查标准

(1) 小组职责明确，并认真履行 ; 科室医院感染管理制度健全并不断完善; 组 (2) 建立完善的科室院感管理文档：妥善保管医院相关部门发布的与院感相关的文件、资料 ; 织 (3) 定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。参加院感知识培训人数＞管 2/3; 理 (4) 消毒效果检测报告整洁、齐全 . 医院感染管理（ 6）各种运行资料按时完成，及时上报相关资料环 l 、局合理，工作区与生活区分开，分为清洁区、半污染区、污染区，符合医院感染预防与境控制工作流程。无菌物品、清洁物品、外用消毒剂及一次使用医疗卫生用品分柜存放，有标识，符合存放要求。卫生2、物表无尘、无污迹、无蜘蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭 1 次，表面无尘，确保消毒效果每天按照规定对各室物表、地面清洁、消毒，并有记录、?每日定时开窗。 3、三区用物分开使用，抹布、拖布分区、分别浸泡，固定放置，标记清楚消 1、静脉采血必须． - 人一针一管一带一巾，微量采血应一人一针一管一片、棉签、各种消毒液要有开包时间. 每天紫外线消毒记录。毒 2、在进行采血、穿刺等操作时就严格遵守无菌技术操作原则；严格执行手卫生规范：结束隔操作后或检验同类标本后再检验另为一类标本前，均须用肥皂流动水洗手2–3min ，检验后离的报告单应进行消毒后再发出 3、承担医院感染的各项监测，( 消毒灭菌效果、环境卫生学、使用中消毒剂等) 监测记录完整。10 20 20 一项不符合扣 2分一项不符合扣 4分一项不符扣 6分； 4、各种器材的消毒：采集标本的器材如玻片、吸管、玻瓶要做到一人一份一用一消毒，污染的吸管、试管、离心管、玻片、玻棒、玻瓶、平皿等，应立即浸入含有效氯1000mg/L 含氯消毒剂中浸泡 4 小时，在清洗干净、烘干，或煮沸15— 30min，反复刷洗、沥干， 37℃— 60℃。微生物检验者，生化检验或免疫者及塑料制品的消毒参照《消毒技术规范》执行。医1、科室产生的医疗废物进行分类收集，盛装规范，标记清楚，专用垃圾箱运送，交接登记20 一项不符疗完整合扣 5分废 2、盛血 ( 体 ) 液标本的容器妥善保管、运送，内容物不得外溢，不得随意丢失。物管 3、对各种器具应及时消毒、清洗；残留血标本先进行高压灭菌后按医疗废物处理，并做好理登记。 4、专人负责储血室，外来人员不得进入。

院感质控检查表

四川军大医学研究所附属医院院感监控自查记录表巡查者：时间：年月日项目院感控制措施分值考评要点扣分原因扣分手卫生1 0分1、水龙头功能良好，能正常使用。2洗手设施不符合要求扣1分 2、有擦纸或干手设施（设备），能满足正常需要。 2 白服擦拭或一巾多用扣2分 3、配有液体洗手皂液和快速手消毒液。 2 未按规范洗手或手消毒扣2分 4、手依从性强，医务人员在操作过程中能遵循手卫生指征。 2 不熟悉手卫生知识，一名医务人员扣1分 5、医务人员手部不允许佩戴戒指等饰物。 2 不合格扣1分无菌原1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。 4 存放不分区，表识不清楚，有过期包，发现一次扣3分。 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。 2 未做到扣2分。 3、药物现用现配，配制的无菌液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。 3 未做到扣3分。

则2 5分4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。 3 未做到扣2分。 5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求。 4 不符合要求扣3分。 6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。 3 未做到扣2分。 7、一次性物品不得重复使用。 3 发现一次扣3分。 8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。 3 发现一次扣3分消毒1、治疗室每日三氧消毒一次，记录规范：三氧机定期清洁，每周用95%酒精至少擦拭一次并记录。 4 未消毒扣2，记录不全扣2分。 2、各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好。 2 未做到扣2分。 3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。 3 未执行扣3分。 4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。 2 不符合要求扣2分。 5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化瓶用蒸馏水，每日更换，鼻导管（面罩）清洁。 3 未做到扣3分。 6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。 2 未做到扣2分

医院感染管理质量控制考核督查表

医院感染管理质量控制考核督查表考核项目考核标准评分细则分值一、医院感染管理组织（5分）1、有科室感染管理小组科内感染督查有记录有整改措施。科室感染管理小组未落实工作全扣二、医院感染管理的规章制度及院感知识培训（10分）1、有规章制度并组织学习落实。 2、科室开展医、护人员院感知识培训并有记录，要求6 小时/年 3、参加院内感染培训及考试查阅科室院感培训记录本无记录扣5 分。现场抽考医护人员一次不合扣2 分三、院感病例监测（10分）1、有医院感染病例登记本、感染病例及时登记，24小时内上报，有院感暴发征兆立即上报院感科 2、完善各项感染病例相关的辅助检查院感病例未及时登记报告每1例扣1 分缺、漏报每例扣3分感染暴发未及时报告全扣并根据造成的后果严重性另行处罚四、消毒效果（10分）1、物体表面消毒登记 2、其余各项登记本登记 3、紫外线灯按要求监测，紫外线灯照射有消毒登记 4、使用中的消毒剂监测1次/日并有纪录 5、消毒剂在有效期内使用（不得与口服静滴、注射药放在一起）一项一次不合格扣2分消毒记录漏填一次扣0.5分

五、一次性医疗卫生用品（5分）1、在有效期内使用 2、包装完好无破损、标识清楚 3、存放于阴凉、干燥通风良好的物架上，距离地面20cm，距离墙壁5cm 4、注射器输液器使用后直接投入黄色包装袋 5、输液器头皮针注射器针头直接投入利器盒 6、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时过期物品每次扣5分，无开启时间扣2 分，其余一项不合格每次扣1分六、无菌物品管理及使用情况（5分）1、在有效期内使用 2、包内有灭菌指示卡，包外有灭菌指示胶带、灭菌日期 3、单独存放于无菌的物品柜内，距离地面20cm，距离墙壁5cm 一项不合格扣1分有过期包（扣5分）七、口服药、静滴药（5分）1、在有效期内使用 2、存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离地面 20cm距离地面5cm 3、抽出的药液，静脉输入，用无菌液必须注明开启时间，起之2小时后不得使用， 4、启封抽吸的各种溶媒麻醉药起过24小时不得使用，昼用小包装药品无开启时间扣2分药品超时扣1分八、标准预防无菌操作及手卫生（10分）1、诊疗护理病人前后要洗手 2、操作时着装整齐 3、遵守标准预防无菌操作原则 4、进入产房、新生儿室、手术室等处，应更衣换鞋戴帽子口罩并洗手，方可入内科室未提供防护用具扣5分违反无菌操作每人次扣3分洗手未按要求每人次扣1分必要时未采取标准预防每人次扣3分

医院感染管理质量检查标准(试行)

医院感染管理质量检查标准（试行）被检查科室：检查时间：检查人员签名：编号项目内容评估方法检查结果及存在问题 1 科室院感制度全面、完善1．科室制定医院感染管理规章制度和工作规范和流程，内容全面，书写规范，符合本科室实际操作检看制度是否符合要求，文件是否完整制度：有（）无（） 2．医院的有关发文是否保存完整 ①《临床科室医院感染管理小组名单》 ②《广东省人民医院手卫生指南》 ③《医院感染病例监测、报告制度》 ④《医院感染诊断标准》 ⑤《临床病源微生物标本送检指南》 ①有（）无（） ②有（）无（） ③有（）无（） ④有（）无（） ⑤有（）无（） 2 医院感染管理小组工作状况有定期召开科内院感会议：研究解决本科医院感染的具体问题。②组织科内业务学习检查院感会议记录，每季度至少1次，检查会议主题、内容、参会人签名，并了解相关问题的落实情况会议次数（）会议主题： 3 医院的布局、设施和工作流程符合要求建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制的要求（1）手术室的分区与布局合理；（2）中心消毒供应室的分区与布局合理；（3）传染病房、肝炎/肠道/发热门诊三区划分符合要求；（4）手术室和ICU有良好的通风设备或空气净化设备；（5）ICU床单位面积不少于9.5m2；（6）新生儿病房床单位面积不少于3M2，监护室（区）不少于 6M2；（7）有独立的内镜（胃镜）清洗消毒室；（8）医疗废物的运送与储存场地等符合要求。不符合要求项：

4 医院感染病例的常规监测医务人员按要求进行报告：散发院感病例于２４小时内填报“医院感染报告卡”，病人出院时填报“医院感染病例登记表”，并在科室《医院感染病例登记本》上登记。随机抽取在院病历５～10本，查阅这些病例，确认是否为医院感染病例抽查病历（）本发现感染病例（）例病例住院号： 5 及时报告医院感染暴发事件有医院感染病例和医院感染暴发的报告制度，且医务人员掌握。出现医院感染暴发时，应按规定上报。医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生３例以上同种同源感染病例的现象发生院感暴发时的处理程序： ①立即报告科主任和医院感染管理科 ②配合医院感染管理科作好处理工作检查医院感染暴发的报告制度和控制程序。现场抽考2～３名医务人员对感染暴发定义的认知程度；通过医院感染监测资料或其他途径如微生物登记资料，了解上一季度是否发生超过３例医院感染病例的暴发流行现象及报告情况。抽考医生（）人，相关知识：掌握（）了解（）不了解（）抽考护士（）人，相关知识：掌握（）了解（）不了解（）

国家院感新规范考题试卷4答案

院感规范笔试考题(4) 科室姓名分数一、单项选择题（每题1分） 1. 《医疗废物分类目录》将医疗废物分为几类（ C ） A.3类 B.4类 C.5类 D.6类 2．《医疗废物管理条例》中所称的医疗废物指的是（ B ） A.医疗卫生机构在医疗、预防、保健活动中产生的危害性的废物 B.医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物 C.在医疗、预防、保健活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物 D.在日常公益活动中产生的废物 3. 在医疗活动中使用过的一次性帽子、口罩、防护服、鞋套等应投入以下哪种颜色的包装袋（A ） A.黄色专用包装袋 B.黑色专用包装袋 C.红色专用包装袋 D.白色专用包装袋 4.医疗卫生机构中医疗废物管理的第一责任人应该是（B ） A.法定代理人 B.法定代表人 C.分管废物处理的主要负责人 D.医院感染管理委员会主任 5.耐药菌的定义是对几类以上抗生素耐药算耐药菌（B ） A.2 B.3 C.4 D.5 6.对传染病患者或者疑似传染病患者产生的医疗废物处理正确的是（C ） A.使用单层专用包装袋，及时密封 B.置于专用容器内，及时密封 C.使用双层专用包装物，及时密封 D.装于黄色塑料袋内，扎紧袋口 7.不同等级风险区域的日常清洁与消毒管理中，低度风险区域应达到（A ） A.清洁级 B.卫生级 C.消毒级 D.灭菌级 8. 不同等级风险区域的日常清洁与消毒管理中，中度风险区域应达到（B ） A.清洁级 B.卫生级 C.消毒级 D.灭菌级 9.不同等级风险区域的日常清洁与消毒管理中，高度风险区域应达到（C） A.清洁级 B.卫生级 C.消毒级 D.灭菌级 10. 以下哪类消毒剂是高水平消毒剂（ A ） A.含氯消毒剂 B.碘类 C.醇类 D.季胺盐类(其他是中效消毒剂) 11. 卫生洗手后采样监测结果（ D ） A. ≤10个/cm2 B. ≤10CFU/ cm3 C. ≤10个/ cm3 D.≤10CFU/ cm2 12. 耐万古霉素肠球菌（ B ） A.ESBLs B.VRE C.VRSA D.MRSA 13.三管感染定义是（ D ） A.留置三管期间发生三管部位感染。 B.留置三管48小时后发生及拔管前发生的三管部位感染。 C.留置三管48小时后及拔管48小时内发生的三管部位感染。 D.留置三管期间及拔管后48小时内，发生的三管部位感染。 14.以下物品中属于感染性废物的是哪种（ B ） A.变质的免疫球蛋白 B.臀垫 C.过期的“84”消毒液 D.用过的乙醇消毒剂

医疗质量管理及持续改进相关目标及质量考核标准.doc

晴隆县人民医院医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准功能检查科室（ B 超、心电图等）质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标 1.具备以下功能和服务能力：彩超、床旁 B 超及各类探头，能开展全身超声检查、超声引导下穿刺诊断或治疗；心脏运动机能、血流动力学、瓣膜和心壁检查；脑电图、肌电图和12 导同步心电图检查；心内电生理检查；具备肺通气功能、弥散功能、残气测定及开展气道激发与可逆实验的仪器设备；开展动脉血气分析；消化道、呼吸道、泌尿道、关节腔等体腔的内窥镜检查；核医学诊疗技术；提供营养膳食； 2.超声和心电图检查提供每天24 小时急诊服务和床旁服务。 3.建立临床医技联席会议制度，联席会议每半年至少召开一次，会后及时解决会议提出的问题。 4.报告项目齐全、字迹清晰、用词准确、符合专业格式、避免口头用语；报告医师必须符合相应的资质要求。（二）评价指标 1.患者、医师与护理人员对功能科室服务满意度≥90％。 2.治疗饮食就餐率达到或超过95%。（三）功能检查科室质量考核标准

一功能检查科室质量考核标准项目质量考核内容及标准 B 超工作满足临床需要，能够提供24 小时急诊服务。超声自检查开始到出具结果时间≤30 分钟。急危重病人床边 B 超自接到电话应10 分钟内到位。诊室保持环境整洁、诊查床清洁，为感染性疾病患者诊查后或被污染时更换床单；凡进行穿刺、活检诊疗等侵入性操作前应对诊室进行空气消毒，严格执行无菌技术操作规程；凡侵入人体组织诊疗器械应做到一人一B 超室用一灭菌，一次性使用无菌医疗用品严禁重复使用；彩超检查阳性率应≥70%。贯彻执行国家计划生育委员会、卫生部、国家药监局《关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定》（国家计划生育委员会8 号令），严禁利用超声技术和其他技术手段进行非医学需要的胎儿性别鉴定。心电图报告书写规范；心电图报告医师经过培训，并具有执业医师资格。营养师具有相应资质；营养室治疗饮食就餐率达到或超过95%。医疗服务 1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。安全和指 2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。令性任务 3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。 1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工科室质量作。管理小组 2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检职责查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。 3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。 1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；科室医院 2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；感染管理 3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；小组职责 4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理评分方法 1.现场检查， 24 小时存在脱岗扣20 分； 2.现场查看或临床科室调查超声报告超过30 分钟出具报告扣 5 分；急危重病人床边 B 超 10 分钟不能到位扣10 分； 3.违反院感要求每次扣10 分； 4.查 B 超登记本、光盘等统计彩超检查阳性率，每下降1%扣 5 分； 5.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表； 6.发现有非医学需要的胎儿性别鉴定现象扣20 分； 1.抽查超声、心电图、脑电图报告各10 份，报告单书写不合格扣10 分； 2.报告医师的资质不符合规定扣10 分； 1.营养师无资质扣10 分； 2 查糖尿病、肝硬化、肾病综合症等病历各 5 份查治疗饮食率，每低于1%扣 5 分。少开展一次扣分；未及时报告和处理扣分；未完成政府指令性及卫生支农任务扣分；科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35% 科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 相关指标患者、医师与护理人员对功能科室服务满意度≥90％。满意度每下降1%扣 5 分。医院感染管理质量考核内容及标准评分方法