体格检查--心血管
11号题：心脏视诊（方法、内容—以口述为主，并能指出其相应部位）（18分） (1)心脏视诊方法正确（4分） ①被检查者仰卧位（或卧位）正确暴露胸部。（2分） ②检查者站在被检查者右侧，其视线自上向下，必要时与胸部同水平视诊。（2分） (2)考生叙述心脏视诊主要内容（4分） ①观察心前区有无异常隆起与凹陷。（1分） ②观察心尖搏动范围。（1分） ③观察心前区有无异常搏动。（1分） (3)正确叙述被检查者心尖搏动范围（6分） ①能够正确指出心尖搏动在第几肋间。（3分） ②能够正确指出被检查者心尖搏动搏动范围正常或弥散。（3分） (4)考生口述心前区异常搏动三个主要搏动名称，并能指出其部位（3分） ①胸骨左缘第3~4肋间搏动。（1分） ②剑突下搏动。（1分） ③心底部异常搏动。（1分） (5) 提问（3个，由考官任选2个）（2分） ①心前区膨隆常见于什么疾病？（1分） ②右心室增大时，心尖搏动有何变化？左心室增大时，心尖搏动有何变化？（1分） ③主动脉瓣区膨隆常提示什么问题？（1分）医学教育网搜集整理 答案： ①提示心脏增大，多见于先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎后心脏病。 ②右室增大心尖搏动向左侧移位，但不向下移位。左室大心尖搏动向左下移位，可达腋肿中线。 ③高血压心脏病。 【提醒考生】 （1）心脏正确解剖位置：第五肋间左锁骨中线内侧0、5—1cm。 （2）心尖波动范围直径：2~2、5cm （3）注意爱伤意识。 （4）注意心前区有无隆起及凹陷。 （5）心尖搏位：正常心尖搏动位置，变化范围，什么叫异常搏动？在哪些情况下会出现？ 1.心脏视诊的内容有哪些？ (一)心前区隆起与凹陷 (二)心尖搏动 (三)心前区异常搏动 2.正常心尖搏动的位置及范围如何？ 正常心尖搏动 位置在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5—1.0cm处，范围以直径计算为2.0-2.5cm。一般明显可见。肥胖者或女性乳房垂悬时不易看见。 3.影响心尖搏动位置的病理因素是什么？ 病理条件下，心尖搏动位置可由以下原因发生改变： 1)心脏疾病： 左室增大：心尖搏动向左下移位。 右室增大：心尖搏动向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位。 左右室皆增大：心尖搏动向左下移位，并可伴有心界向两侧扩大。 右位心：心尖搏动在胸骨右缘第5肋间，即正常心尖搏动的镜相位置。 2)胸部疾病：①一侧胸腔积液或积气，可将纵隔推向健侧，心尖搏动随之稍向健侧移位；一
侧肺不张或胸膜粘连，纵隔向患侧移位，心尖搏动亦随之稍向患侧移动。侧卧位时，心尖搏动如无移位，提示心包纵隔胸膜粘连。⑧胸廓或脊柱畸形时，
心脏位置发生改变，心尖搏动亦相应移位。 3)腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，使腹内压增高，脂位置升高，心脏横位，从而使心尖搏动位置上移。 4.心脏疾病时心尖搏动位置可发生哪些变化？ 左室增大：心尖搏动向左下移位。 右室增大：心尖搏动向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位。 左右室皆增大：心尖搏动向左下移位，并可伴有心界向两侧扩大。 右位心：心尖搏动在胸骨右缘第5肋间，即正常心尖搏动的镜相位置。 12号题：心脏触诊（内容、方法、顺序）（18分） (1)触诊手法正确（3分） 被检查者卧位，检查者在其右侧，先用右手掌自心尖部开始检查，触诊压力适当。 (2)触诊顺序正确（3分） 从心尖（二尖瓣区）部开始，逐渐触诊肺动脉瓣区（胸骨左缘第二肋间）、主动脉瓣区（胸骨右缘第二肋间）、第二主动脉瓣区（胸骨左缘第三肋间）及三尖瓣区（胸骨左缘第四、五肋间）。 (3)在心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹）确认心尖搏动最强点，并能表达被检查者心尖搏动所在体表位置（6分） ①能够正确指出心尖搏动最强点在第几肋间。（3分） ②能够正确指出在锁骨中线内、外。（3分） (4)触诊震颤、心包摩擦感（4分） ①震颤： 用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感（2分）。 ②心包摩擦感：用上述触诊手法在心前区胸骨左缘第4肋间触诊。或说出如何能使触诊满意的条件（前倾位、收缩期、呼吸末、摒住呼吸。（1分） (5) 提问（4个，由考官任选2个）（2分） ①心尖搏动最强点在第4肋间锁骨中线外，考虑什么情况？（1分） ②心尖搏动触不到，有什么可能？（1分） ③如何辨别收缩期震颤和舒张期震颤？（1分） ④心尖搏动增强见于哪些情况？（1分） 答案：①右心室增大。 ②胸壁过厚。 ③可通过心尖搏动触及胸壁的时间确认为收缩期的开始。 ④心尖搏动增强 见于左室肥大、甲状腺功能亢进、发热、贫血时，心尖搏动增强，范围大于直径2cm，尤其是左室肥大，心尖搏动明显增强。 【提醒考生】 （1）触诊顺序同听诊顺序:倒八字。 （2）注意手法，牢记解剖部位。 1.心尖搏动增强见于哪些情况？ 心尖搏动增强 见于左室肥大、甲状腺功能亢进、发热、贫血时，心尖搏动增强，范围大于直径2cm，尤其是左室肥大，心尖搏动明显增强。 2.心尖搏动减弱见于哪些情况？
叩心界是指叩诊心相对浊音界(心左右缘被肺遮盖的部分)，一般不要求叩诊心绝对浊音界(不被肺遮盖的部分)，因为相对浊音界反映心脏的实际大小，具有重要的临床意义。 4.心脏
叩诊的方法如何？ 叩诊的方法与采取的体位有关。病人坐位时，检查者左手叩诊板指与心缘平行(即与肋间垂直)；病人仰卧时，检查者立于病人右侧，则左手叩诊板指与心缘垂直(即与肋间平行)。 5.主动脉型心、二尖瓣型心、普大型心的形态特点及其临床意义如何？ ①左心室增大 心左界向左下扩大，心腰加深近似直角，心浊音界呈靴形。常见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病，故又称主动脉型心。 ②右心室增大 轻度增大，只使心绝对浊音界增大，心左界叩诊不增大；显著增大时，相对浊音界向左右扩大，因心脏长轴发生顺钟向转位，故向左增大明显，但浊音界不向下扩大。常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等。 ③双心室增大 心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大，称普大型心。常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。 6.心浊音界随体位而变化说明什么？ 心包积液时心界向两侧扩大，极似双侧心室扩大，坐位时心浊音界呈三角形(烧瓶形)，仰卧位时心底部浊音区增宽，这种心浊音界随体位改变而变化是心包积液的特征。 14号题：心脏听诊（方法、内容，并在人体上指出相应部位）（18分） (1) 考生在被检查者人体上能正确指出传统的5个听诊区位置（5分） ①二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区。（1分） ②肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。（1分） ③主动脉瓣区：在胸骨右缘第2肋间。（1分） ④主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间。（1分） ⑤三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第45肋间。（1分） (2)听诊顺序正确（5分） 从二尖瓣区开始 肺动脉区主动脉区主动脉第二听诊区三尖瓣区，逆时针方向或称倒8字。 (3)能表达心脏听诊主要内容（6分） 心率（1分）、心律（1分）、正常心音、心音改变（正常、异常）（1分）、心脏杂音（正常、异常）（2分）、心包摩擦音（1分）等。 (4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分） ①如果心尖部听到舒张期杂音，还要注意什么？（1分） ②什么是三音心率？包括哪些？如何区别？（1分） ③什么是奔马律？说明什么问题？（1分） 答案：①应区分杂音的时项，早、中、晚，杂音的性质。 ②三音心律是指在原有心音之外，额外出现的病理性附加心音。大部分出现在S2之后，S1之前，即舒张期；也可出现于S1之后，S2之前，即收缩期；大多数是一个附加音，构成三音律；少数为两个附加音，构成四音律。由病理性S3和（或）S4与原有的S1、S2构成的三音律或四音律，通称为奔马律。包括：奔马律、开瓣音、心包扣击音、肿瘤扑落音。 ③：见于心
肌病、心衰。 【提醒考生】 （1）听诊的顺序及正确解剖部位。 （2）正常心音和异常心音区别。 （3）心脏杂音传导的方向特点、
（4）舒张期、收缩期杂音的意义，奔马律的意义。 1.如何区别第一、二心音？ （1）第一心音 产生机制：二、三尖瓣关闭，室壁和大血管振动，半月瓣开放，心室肌收缩，心房收缩终末部分共同作用所产生的声音。 特点：①音调低（55-58Hz）；②强度较响；③性质较钝；④历时较长（0.1秒`）⑤与心尖博动同时出现；⑥心尖部听诊最清楚。 （2）第二心音 产生机制：半月瓣关闭，房室瓣开放及大血管壁、乳头肌、腱索的振动所产生。 特点：①音调高（>62Hz）；②强度较S1低；③性质较S1清楚；④历时较短（0.08秒`）⑤与心尖博动之后出现；⑥心底部听诊最清楚。 2.第三心音与舒张早期奔马律有何不同？ 奔马律与S3区别： 奔马律：心脏病人>100次/分，三个音大至相等，不受体位影响。 S3：正常人<100次/分，距S2近，坐位、立位减弱消失。 3.何谓Austin-Flint杂音？ 左室血容量增多及舒张期压力增高，使二尖瓣膜处于较高位置，呈现相对狭窄，因而产生杂音，称为Austin Flint杂音，是生理性杂音。 4.呼吸如何影响心脏杂音？ 呼吸：呼吸可使左、右心室的排血量及心脏的位置发生改变而影响杂音的响度，有助于判定杂音。深吸气时，胸腔内压下降，回心血量增多，肺循环容量增加，使有心排血量增加；同时，心脏沿长轴顺钟向转位，使三尖辩更贴近胸壁，从而使右心发生的杂音(如三尖瓣关闭不全或狭窄、肺动脉瓣关闭不全或狭窄)增强。深呼气时，胸腔内压上升，肺循环阻力增加，肺循环容量减少，流入左心的血量增加；同时，心脏沿长轴逆钟向转位，使二尖瓣更贴近胸壁，因而使左心发生的杂音(如二尖瓣关闭不全或狭窄，主动脉瓣关闭不全或狭窄)增强。如吸气后紧闭声门，用力作呼气动作(Valsalva动作)时，胸腔内压增高，回心血量减少，左、有心发生的杂音一般均减弱，而特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄的杂音增强。临床医师常用此动作帮助鉴别杂音的性质和来源。 5.体位变动对心脏杂音有何影响？为什么？ 首先，某些体位使一些杂音容易听到。如左侧卧位时，可使二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显；坐位前顿时，可使主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音更明显；仰卧时，可使二尖瓣、三尖瓣关闭不全和肺动脉瓣关闭不全的杂音更明显。其次，迅速改变体位，由于血液分布和回心血量的变化，也会影响杂音。如由卧位或下蹲位到迅速站立，静脉血暂时尚淤积于内脏和下肢，瞬间回心血量减少，从而使二尖瓣，三
尖瓣关闭不全，肺动脉瓣狭窄和关闭不全，主动脉瓣关闭不全的杂音均减弱，而待发性肥厚型主动脉瓣下狭窄的杂音增强。如由立位或坐位迅速平卧，并抬高下肢，使回心血量增加，则立位时减弱的杂音均增强，而特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄的杂音减弱。 6.收缩期功能性杂音和器质性杂音如何鉴别？ 功能性杂音 器质性杂音 年龄儿童、青少年多见不定 部位肺动脉搏区和(或)心尖区不定 性质柔和，吹风样粗糙，吹风样，常呈高调 持续时间短促较长，常为全收缩期 强度一般为3／6级以下常在3／6级以上 震颤无3／6级常伴有
传导局限，传导不远沿血流方向传导较远而广 收缩期杂音： 1)二尖瓣区；1功能性：常见。可见于发热、轻中度贫血、甲状腺功能亢进、妊娠、剧烈运动等。听诊特点是呈吹风样，性质柔和，2／6级，时限较短，较局限，原因去除后，杂音消失。2相对性：由于左室扩张，引起二尖瓣相对关闭不全而产生杂音，见于扩张型心肌病、贫血性心脏病、高血压性心脏病等。听诊特点是：杂音呈吹风样，柔和，不向远处传导，如扩张的心腔回缩，杂音可减弱。3器质性：主要见于风湿性心脏病二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、乳头肌功能失调等。听诊特点是：杂音呈吹风样，高调，性质较粗糙，强度常在3／6级以上，持续时间长，占据整个收缩期，可遮盖第一心音，常向左腋下传导，吸气时减弱，呼气时加强，左侧卧位时更明显。 2)三尖瓣区：①相对性：多见。大多数是由于有室扩大引起三尖瓣相对性关闭不全产生杂音。听诊特点与二尖瓣关闭不全相似，但杂音吸气时增强，呼气时减弱。此杂音随右室增大可传导至心尖区，易误为二尖瓣关闭不全。②器质性：三尖瓣器质性关闭不全极少见，杂音特点与二尖瓣器质性关闭不全相同。 3)主动脉瓣区：①器质性：多见。主要见于主动脉瓣狭窄。听诊特点是杂音为喷射性、吹风样，杂音呈菱形，与第一心音之间有间隔，不掩盖第一心音，性质粗糙，常伴有震颤，杂音顺血流方向向颈部传导，伴A 2减弱。②相对性：主要见于主动脉粥样硬化、主动脉扩张、高血压病等。听诊特点是杂音较柔和，一般无震颤，杂音常可沿胸骨右缘向下传导，常有A2亢进。 4)肺动脉瓣区：①功能性：多见，尤以健康儿童或青少年常见。听诊特点为柔和、吹风 样杂音，音调低，不向远处传导，常为2／6级以下，卧位时明显，坐位时减轻或消失。②相对性：在二尖瓣狭窄、房间隔缺损时，引起肺动脉高压，肺动脉扩张，出现肺动脉瓣相对关闭不全而产生此杂音。其特点与功能性杂音略同。②器质性；见于先天
性肺动脉瓣狭窄。杂音呈喷射性，响亮而粗糙，强度为3／6级或3／6级以上，呈菱形，常伴有震颤，P2常减弱并有S 2分裂，向上下肋间、左上胸及背部传导。 5)其他部位：室间隔缺损时，可于胸骨左缘第3、4肋问听到响亮而粗糙的收缩期杂音，强度3／6级以上，常伴有震颤，向心前区传导。室间隔穿孔时，杂音突然出现，听诊特点与室间隔缺损大致相同，且常伴有奔马律。 7.二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音如何鉴别？ ①器质性：风湿性心脏病二尖瓣狭窄听诊特点是：杂音最响部位在心尖区，时期为舒张中晚期，性质为隆隆样，先递减后递增，音调较低，较局限，不向远处传导，常伴有震颤及Sl增强，杂音前可有开瓣音。这些特点是确定二尖瓣狭窄极为重要的根据。②相对性：主要见于主动脉瓣关闭不全引起的相对性二尖瓣狭窄。现代研究表明，左室血容量增多及舒张期压力增高，使二尖瓣膜处于较高位置，呈现相对狭窄，因而产生杂音，称为Austin F1int杂音。此杂音应与器质性二尖瓣狭窄杂音相鉴别。