首次护理记录单(康复科)

首次护理记录单（康复科）

姓名:_______性别:__年龄:___科室:__________床号:___住院号/ID号:________入院日期时间:___________职业: 民族/宗教:

教育程度: □文盲 □小学 □中专 □大专以上资料来源: □患者 □家属 □朋友 □其他

日常照顾者: □自我照顾 □夫/妻 □父母 □子女 □亲戚 □朋友 □保姆 □其他

入院诊断:入院方式: □步行 □扶行 □手杖 □肘拐 □腋拐 □助行架 □轮椅 □平车过敏史: □无 □有（过敏源:□食物，种类:＿____＿□药物:＿____＿□其他:＿_____＿）□不明确

医疗费用支付方式: □自费 □公费医疗 □医保 □社保 □商业保险 □他人赔付 □其他:＿＿__________一、一般护理评估

饮食: □自行进食 □协助进食 □经鼻胃管 □经鼻肠管 □胃肠造瘘管； 咀嚼困难: □无 □有

口腔黏膜: □完整 □溃疡 □白斑 □红肿 □其他:__________________； 吞咽困难: □无 □有

睡眠: □正常 □难入睡 □易醒 □早醒 □多梦 □使用辅助药物: 醒后疲劳感: □无 □有

尿液状态: □正常 □深黄色 □血 尿 □混浊 □絮状物 □乳糜尿 □其它____________________________辅助排尿: □无 □有(□留置尿管 □间歇导尿 □尿布 □纸尿裤 □尿套 □其它_______________排便情况: □正常 □便秘 □腹泻 □失禁 □其它__________________

大便特性: □正常 □干结 □稀水便样 □脓血样便 □柏油样便 □其它

辅助排便：□腹部按摩 □开塞露 □番泻叶 □人工取便 □接便器 □膀胱造瘘 □其它________________)生活习惯: 吸烟:□无 □有(___支/天) □已戒 饮酒:□无 □有(___两/天) □已戒

心理表现: □稳定 □脆弱 □敏感 □烦躁 □担忧 □易疲劳 □抑郁心境 □生活空虚

□易激惹/恕 □无用感/无价值感 □兴趣丧失 □人际关系障碍 □情感平淡/冷漠

□猜疑 □自卑感 □悲观思想 □敌意/敌对 □焦虑(□精神性焦虑 □身体性焦虑)

□其它

对疾病的认识: □不理解 □部分理解 □完全理解 □其它

住院顾虑: □无 □有(□经济方面 □家庭方面 □照顾方面 □康复方面 □其它）

二、专科护理评估

意识状态: □清醒 □嗜睡 □模糊 □浅昏迷 □深昏迷 □植物状态

语言: □正常 □含糊 □困难 □失语 □其它

交流: □正常 □简单交流 □听懂不能表达 □不能交流 □其它

安全协助: □不需要 □需要(原因:□认识障碍 □活动障碍 □感觉障碍 □视力障碍 □眩晕

□听力障碍 □瘫痪 □体位性低血压 □幼小 □老弱 □其它______________________)其它症状和体征:

三、健康教育

入院宣教: □住院告知书 □住院环境 □物品管理 □休息时间 □饮食 □陪护制度

□介绍工作人员 □联系方式 □多项辅助检查须知 □康复评定及治疗须知

疾病宣教: □疾病相关认识 □疾病的治疗 □疾病的转归

宣教对象: □患者 □家属 □陪护

其它:

四、护理重点

1.基础护理: □头发清洁 □皮肤清洁 □会阴清洁 □手足清洁 □衣物清洁 □病床清洁 □口腔护理 □管道护理 □其它_____________________________________________

2.专科护理: □心理指导 □体位转移 □良肢位摆放 □膀胱功能训练 □排便训练指导

□皮肤护理 □ADL指导 □感觉训练指导 □言语及认识交流 □主动被运行指导

□安全防护 □步行指导 □有效咳嗽、咳痰及呼吸训练指导 □相关并发症状的宣教 □辅助器具使用及保养 □深静脉导管置入术后指导 □其它______________ 3. 其它

护理交接班重点:

提醒医生给予关注:

提醒家属给予关注

记录时间: 年 月 日 时 分责任护士签名:

审核时间: 年 月 日 时 分审核人签名: