心脏术后早期常规处理

心脏术后早期常规处理

1、术后早期心血管系统的处理

循环系统的稳定是保证其他脏器功能的前提。术后的首要问题是维持心血管功能正常，维持正常的心排出量及合适的血管张力，保证各重要脏器的血供。

（1）血容量：体外循环后体内以血容量不足最为常见。先心病患儿对于血容量变化较为敏感，术后补充血容量更应严密监测，避免补液过多，过快，造成心脏负荷过重。

1、血容量不足的主要原因：a：手术失血，包括术中术后失血；b：低温体外循环引起毛细血管渗透性改变，体液分布异常，有效血容量减少；c：术中术后失血未得到及时补充；d：术中术后大量利尿，可引起或加重血容量不足；e：体外循环对红细胞的破坏，体内网状内皮系统清除功能异常红细胞，使血容量减少。

2、血容量不足的评估：病人进入监护病房后，主要根据中心静脉压、左房压（肺毛细血管嵌压）、动脉压、血细胞比容来判断血容量。术后24小时内通过左房测压管或Swan-Ganz 导管，密切监测上述指标，要进行相应评价与处理。

3、血容量不足的处理：补充机血或库血，体外循环停机后，如人工心肺机内仍有剩余机血，可将剩余机血装入无菌瓶内，再输入体内。库血以3天内为宜，大量输血时应将库血加热，避免病人体温下降。

4、自体血的应用：自体血的应用包括自体库血回输和术中术后自体血回输。为减少库血的应用，避免输血的并发症，自体血回输可在鱼精蛋白中和肝素后输注，不仅可有效的补充血容量同时补充凝血因子，有利于减少术后渗血。目前，在发达国家心血管手术时，均备有血液净化装置，手术时的出血均经过净化回输给病人，甚至术后24小时胸腔与纵隔引流瓶的出血也经净化回输给病人。

5、成分输血：按照血常规检查的结果，可有针对性的选择红细胞、血浆或血小板，如血细胞比容低，血容量不足，则补充红细胞悬液即可，如血细胞比容达到要求，仍血容量不足，可单纯补充血浆或白蛋白。

6、补充白蛋白：血浆白蛋白可提高胶体渗透压，减轻组织间质水肿，提高血管内的血容量，改善脏器功能及利尿作用。对于体外循环早期，由于手术创伤引起的全身炎性反应，血管内皮间隙因炎症作用而扩大，从而可使部分低分子蛋白渗出，加重组织水肿，所以对白蛋白的应用时机尚有不同的看法。一般认为，如非特别急需，以体外循环结束后4-6小时，全身炎性反应呈消退去世后再应用为佳。

体外循环心脏直视手术后病人，血容量不足，通常是全血丧失引起，以补充全血为主，血细胞比容达0.35以上，则可补充白蛋白或晶体。如生化检查结果未有明显提示晶体渗透压过高，则尽量减少水分的输入，以补充胶体为主。输血、输液速度视病情而定，如血容量严重不足，可于30分钟内快速输注200-400ml，必要时速度可以更快，甚至加压输血，待血压稳定后再缓慢补充。但必须注意，对心功能欠佳病人，在应用强心药物同时，缓慢补充血容量。在紧急情况下，如暂无备用的胶体或合适晶体，可改变病人体位，以增加回心循环血量，如抬高双下肢或轻压腹部，亦可暂时弥补循环血量不足。

（2）心功能支持：无论是先天性心脏病或后天性心脏病的病人，手术、麻醉和监护医生，术前必须了解病人心功能状态，预测术中与术后心功能可能发生的变化，并根据术后监测指标进一步评估心功能状况，适当的应用辅助药物。应该明确，并非所有心脏术后病人均需正性肌力药物。如血容量补充满意，中心静脉压及左房压偏高，动脉压偏低时，提示有心功

能不全，需药物支持。如有Swan-Ganz导管可直接测得心排量，依据心导管数据，决定用药情况。

常用的正性肌力药物有以下几种：

1、多巴胺：为术后首选的正性肌力药物。该药具有直接激动β受体和α受体及多巴胺受体的作用，应用剂量不同，作用效果亦不同。小剂量为2-5ug/(kg.min)，对心脏为正性肌力作用，使肾脏、肠系膜、冠状动脉及脑血管扩张；中等剂量为5-10 ug/(kg.min)，可以明显增强心肌收缩力，同时使皮肤、黏膜等外周血管产生轻度收缩；大剂量>10 ug/(kg.min)应用时，正性肌力作用无明显增加，血管收缩作用更明显。临床安全剂量为<10 ug/(kg.min)。长海医院配方是将多巴胺60mg加入20ml生理盐水，根据病人体重，调整要求输注量，利用微泵输注剂量较为恒定。(或者按公式：多巴胺用量<体重*3>mg配成50ml即配成1ug/(Kg.ml))。

2、多巴酚丁胺：为β1受体选择性激动剂，加强心肌收缩力，增加心排出量，无增加心率及血管收缩的不良反应。剂量、用法、配方与多巴胺相同，一般同多巴胺联合应用，二者有协同作用。

3、肾上腺素：可兴奋α和β受体，表现为强烈、快速、短暂的α型和β型效应，为心脏术后的二线强心药，在应用多巴胺达10 ug/(kg.min)时，病人循环不能仍维持稳定，可选择应用肾上腺素，应用剂量为0.01-0.05 ug/(kg.min)，通常最大剂量不超过0.1 ug/(kg.min)。由于婴幼儿心血管受体发育的不成熟性，应用剂量可适当加大。长海医院采用的配方是1mg肾上腺素加生理盐水20ml，根据体重计算出需要应用剂量，应用微泵经中心静脉输注。

4、氨力农：为磷酸二酯酶抑制剂，除增强心肌收缩外，通过调节肌浆网对钙的摄入而改善心肌舒张功能，同β1受体兴奋剂或洋地黄制剂合用有协同作用，可进一步提高效果，磷酸二酯酶抑制剂通常被列为三线强心药物。开始发挥作用时间为0.5-1小时，1-4小时达高峰，半衰期为8小时，用法为初始负荷量3mg/kg，维持量为5-20 ug/(kg.min)，配方为100mg氨力农加20ml平衡盐液，微泵输注。

5、米力农：为氨力农的衍生物，强心作用较弱，而扩张血管作用较强，改善心室的舒张功能和顺应性是氨力农的20-30倍，不增加心肌耗氧。常用剂量为0.375-0.75 ug/(kg.min)，配方常为10mg加生理盐水20ml。同氨力农一样被列为三线强心药，对于心室肥厚舒张功能欠佳或肺动脉高压的病人效果较佳，应优先选用。

6、钙剂：通常用10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙。血浆钙离子水平低于1.2mmol/L时，可应用钙剂，缓慢静脉推注，有增强心肌收缩及增加心率的作用。

7、洋地黄制剂：洋地黄制剂通过抑制Na+-K+-ATP酶，增加心肌钙内流而增加心肌收缩力，同时具有减慢心率、减慢心脏传导的作用，术后早期可静脉推注西地兰0.1mg，2/d，气管插管拔除后可改用口服地高辛0.125mg，2/d，心率低于70次/分时停药。

（3）体循环血管张力的调节：血流动力学的稳定依赖充足的血容量，正常的心肌收缩力，适度的血管张力和周围血管的完整性，四者缺一不可。心脏术后的周围血管张力受体外循环、心功能状态、复温程度等诸多因素的影响。如放置有Swan-Ganz导管，可通过导管测定周围血管阻力。如无Swan-Ganz导管，可根据周围末梢温度及动脉脉搏波形判断阻力高低。

1、低血管阻力的处理：体外循环后外周血管张力下降，可能同术前应用血管紧张素转化酶（angiotensin converting enzyme，ACE）抑制剂，术前静脉应用肝素，体外循环后炎性介质释放，心肌再灌注损伤，以及体外循环后肺损伤等有关。在血容量补充充分的情况下，心肌收缩力满意，病人肢端温度已达正常，但血压仍偏低，则说明有低周围血管阻力的存在，右心导管可直接测定周围血管阻力，明确周围血管阻力状态。

轻度周围血管阻力降低可利用补充血容量来调整，即适量补血补液。严重血管张力降低需要应用缩血管药物：a、去甲肾上腺素：为α受体激动剂，促使血管收缩，常用量、用法及配方与肾上腺素相同。b、苯肾上腺素：主要兴奋α受体，有明显的血管收缩作用，与去甲肾上腺素作用相同，作用弱而持久，毒性小，但使肾脏血流减少比去甲肾上腺素更为明显，现临床已较少应用。

2、外周血管阻力升高的处理：体外循环后，以外周血管阻力升高最为常见，临床表现有肢端末梢温度低，体温不升，尿量少等。该种情况在应用扩张血管药物的同时，应用强心药物，补充血容量。常用的药物如下:

a、硝普钠为首选的扩张血管药物，有明显的扩张小动脉，降低动脉压和肺动脉压的作用，以及轻度扩张静脉的作用。静脉滴注后在体内转变为氰化物，经肝脏代谢为硫氰酸盐，再随尿中排出。该药起效快，作用时间短。使用方法为100mg硝普钠加入5%葡萄糖溶液250ml 中，微泵缓慢输注，常用剂量为1-6 ug/(kg.min)，储存及应用过程中应避光。如应用剂量过大，血液中每100ml硝普钠含量大于10 ug，可发生氰化物中毒，引起细胞耗氧抑制，表现为混合静脉血中氧含量升高，动静脉氧差变小，代谢性酸中毒。病人可出现厌食、肌肉痉挛、定向力障碍、惊厥等症状。氰化物中毒采用25%硫代硫酸钠150mg/kg于15分钟内静脉输注，在硫氰酸酶的参与下，与体内氰离子结合，形成无毒的硫氰酸盐排出体外。近年来，随着体外循环技术的逐步改进，硝普钠的应用日趋就减少。

b、妥分安拉明：为α受体阻断药，主要作用为扩张动脉，降低后负荷，减轻心肌耗氧，有利于心功能恢复。作用发生快，持续时间短，常用静脉剂量为2mg/(kg.min)。

c、硝酸甘油：扩张血管作用较硝普钠弱，可以降低静脉张力和降低冠状动脉血管阻力，用于冠心病冠状动脉搭桥的病人，可减少或避免冠状动脉痉挛，改善心肌缺血。常用剂量为0.5-3 ug/(kg.min)。

2、术后早期呼吸支持

辅助呼吸早在术中主动脉开放后，就已经开始，回监护病房后为预防护送途中缺氧，早期予以纯氧呼吸机辅助呼吸，10-20分钟后，根据血气分析结果调整至合适的氧浓度。通常应用氧浓度在40-50%，保持动脉血氧分压在100-200mmHg，通气方式为同步间歇指令性通气（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）。其优点为病人无自主呼吸时可提供间歇正压通气（intermittent positive pressure ventilation，IPPV），保证病人有效供氧。呼吸频率分别为10-20/分钟，潮气量为8-10ml/kg，吸气和呼气比例为1：1.5-2.0，湿化器温度调至37℃左右，适当应用呼吸终末正压通气（positive end expiratory pressure，PEEP），PEEP一般在3-6cmH2O。呼吸辅助过程中注意听诊双肺呼吸音，及时吸痰。为保持病人安静，可给予吗啡、芬太尼或地西泮等镇静剂。观察病人床边胸片，及时了解胸膜腔/肺脏有无异常病变，以及调整合适的气管插管深度。

随着麻醉及体外循环技术的进步，对于术前心肺功能良好，手术顺利病人，术后6-8小时通常可以停用呼吸机，拔除气管插管。部分心肺功能差的病人需延长呼吸机辅助时间。

符合以下条件者可以试停呼吸机：

a、近4小时未使用长效镇静及呼吸抑制剂；

b、病人清醒，对刺激反应敏感，肌力恢复正常；

c、双肺呼吸音清晰，无血气胸，动脉血气分析正常；

d、循环稳定，无严重心律失常，肢体末梢温暖，纵隔无活动性出血，尿量大于1ml/

（kg.h）；

e、无严重电解质异常。

符合以上条件可以试停呼吸机，带气管插管吸氧，氧流量不超过5L/分钟，观察1小时符合以下条件可拔除气管插管：

a、呼吸平稳，频率小于30次/分，无胸闷、气急，无鼻翼扇动。

b、血气分析正常

c、循环稳定，试停机后，无心率严重增快与心律失常；

d、末梢循环良好，尿量无显著减少。

拔管前可以静脉注射地塞米松5-1mg，呋塞米5-10mg，有利于预防喉部水肿，改善肺功能。拔除气管插管后应予以超声雾化吸入。一般拔除气管插管后4-6小时开始进食，如有声音嘶哑或试饮水后有呛咳现象需延长禁食时间，避免误吸。拔管后根据病人咳痰情况，决定雾化治疗及口服祛痰药的时间。

3、术后抗生素的应用

心脏病人感染来源于以下三方面：

a、病人自身的慢性感染病灶

b、手术室与各类导管及手术器械的污染

c、监护室各种插管及静脉径路的污染

在国外诸多心脏外科中心抗生素应用方法为，手术前应用1次，术后应用2次即可。

长海医院预防性应用抗生素的方法是：麻醉诱导前给药1次，对于无心内置入物的病人，术后应用2-3日，有心内置入物的病人术后可以适当延长应用抗生素时间，通常以不超过1周为宜。对于感染性心内膜炎病人术后抗生素仍应应用至体温正常后4-6周，抗生素应选用杀菌性抗生素，同时兼顾革兰阳性和阴性细菌。预防性应用抗生素是减少术后感染的措施之一，更重要的是医护人员加强无菌观念，严格无菌操作，术前消除急慢性感染灶。

4、维持电解质平衡

心脏直视手术，由于体外循环转流血液的稀释，术中超滤脱水，大量应用利尿剂等因素，内环境受到很大影响，易出现电解质紊乱，其中尤以K+的异常为多见。

（1）低钾血症：术前长期应用利尿剂，虽血钾浓度维持正常，但体内钾的总量明显降低，加之低温麻醉，过度通气，术后利尿等，都是造成低血钾的因素。依据低血钾的程度不同，临床表现各不相同，循环系统可出现心动过速，房性、室性早搏，甚或出现室性心动过速或心室颤动。神经肌肉异常可表现为：肌肉软弱无力，软瘫，病人可有烦躁不安、表情淡漠、恶心、呕吐、腹胀等症状与体征。严重低血钾，心电图可出现Q-T间期延长，ST段下降，T波低平或双向、U波出现。预防低血钾的关键在于术中、术后及时复查血钾，根据血钾水平及时调整，待出现低血钾的临床症状或体征时，低血钾多已相当严重。长海医院于体外循环心内直视手术的过程中，手术结束前及返ICU后，及时、间歇补钾，按时查电解质水平，严重的低血钾已很少发现。

术后一旦发现血钾低于3.5mmol/L，立即应用10%氯化钾10ml+生理盐水10ml，用微泵0.5-1小时泵入。输注钾盐后5-10分钟复查血钾，如仍低于3.5mmol/L，可再泵入10%氯化钾10ml，直至复查血钾水平正常。如估计低血钾严重，可以适量增加泵钾量及速度。

（2）高钾血症：高钾血症常为医源性因素引起，补钾量过多、过快，或继发肾功能不全，临床上可出现心动过缓，传导阻滞，甚至心脏停搏，严重高血钾可以出现心电图改变，

处理高钾血症的原则是：限制钾的摄入，增快钾排出，加速血钾向细胞内转移，从而达到降低血清钾的目的。常用的方法包括：5%碳酸氢钠50-100ml快速静脉滴注；25%葡萄糖溶液200ml加入胰岛素16U，静脉滴注，0.5-1小时滴完；静脉注射呋塞米10-20mg；应用10%葡萄糖酸钙10-20ml缓慢静推；严重病人需行腹膜透析或血透。

（3）低钠血症：低钠血症的主要原因有：大量利尿，术前长期低盐饮食，口服利尿剂及术后大量出汗等。临床上可以出现淡漠、疲乏、肌张力减退等表现，轻度低钠血症不需要治疗，机体通常可以自行调整，如血钠低于130mmol/L，或出现症状及体征，则应予积极治疗。通常输入3%氯化钠，应用的剂量以达到缓解临床症状及体征为原则，以免增加心脏负荷，影响心功能。补钠总量用以下公式计算：

所需补钠克数=（142-血钠mmol/L）*kg*0.2/17

计算得出的结果，一次缓慢补给，输入高渗盐水后，复查血钠水平，严重的低钠血症，常需多次重复补给。

（4）高钠血症：血清钠水平大于150mmol/L，为高钠血症，原因为病人失水量大于失钠量。治疗为输入低渗盐水或5%葡萄糖溶液，能进食的病人，适量饮水即可纠正。术后顽固的高钠血症，可能同内分泌失调有关，如术后心房利钠肽分泌减少，或保钠激素分泌增多引起，高钠通常难以纠正，需等内分泌功能恢复正常后，血钠水平能得到彻底纠正。

（5）低钙血症：低钙血症主要是由于体外循环及术后大量输注库存血引起，婴幼儿由于心肌肌浆网发育的不完善性及体内钙储备差，更易引起低血钙。临床表现可有自发性肌痉挛、心律失常或血压下降。处理办法是定时查血钙水平，及早发现及时纠正，补钙多以输注10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙。推注速度缓慢，5分钟左右输完。

（6）低镁血症：镁是机体正常生理活动的重要离子之一，是细胞代谢以及能量储备，转化与利用所必需，镁离子间接影响心肌收缩能力，对心肌膜稳定性起到重要作用。心脏外科中，镁的异常越来越受到人们重视。术前及体外循环后大量利尿是低镁血症的重要原因，弟妹血症缺乏典型的临床表现，严重者可出现恶性心律失常。细胞内镁的逸出，血镁水平往往不能反映体内缺镁状况，心脏术后病人前3天每天输注25%硫酸镁5-7.5克，常可以避免低镁血症的发生。

5、维持酸碱平衡

心脏手术病人，在体外循环低温、低血压及低灌注情况下，易出现不同程度的酸碱平衡紊乱，其中以代谢性酸中毒最常见。

（1）代谢性酸中毒：轻度代谢性酸中毒不需处理，而应是改善心功能，补充血容量，保证组织供氧，通常可以自行纠正。严重酸中毒可以抑制心肌功能，增加肺血管阻力，使心血管系统对药物反应不敏感，应积极处理。临床选用的纠正酸中毒药物有：碳酸氢钠、三羟甲基氨基家湾及乳酸钠，其中以碳酸氢钠最为常用。

碳酸氢钠的补充公式为：5%碳酸氢钠=测得SBE*0.3*kg*84/50

注：SBE=standard base excess(标准碱过剩)补充半量后，复查血气分析，直至调整血气分析至正常范围。

（2）代谢性碱中毒：代谢性碱中毒，多为医源性引起，常见为补碱过多，亦见于细胞内缺钾或肾脏排碱功能减退。轻度代谢性碱中毒纠正低钾血症或输入等渗生理盐水后即可纠正，严重碱中毒应用精氨酸静脉滴注或口服稀盐酸纠正。

（3）呼吸性碱中毒或呼吸性酸中毒：呼吸性碱中毒或酸中毒，多因呼吸机调整不当引起，可根据血气分析结果，通过调整呼吸频率，潮气量及呼吸比来纠正。婴幼儿应注意减少呼吸机的死腔量，避免因死腔量过大引起的呼吸性酸中毒。