新生儿科临床诊疗指南

新生儿诊疗常规

早产儿管理

一、早产儿诊断

胎龄<37 周得新生儿;体重<1500 克为极低出生体重儿 (VLBWI);体重<1000 克为超低出生体重儿(ELBWI);依据体重与胎龄得关系可诊断为;小于胎龄儿,适于胎龄儿与大于胎龄儿、

二、早产儿常见得临床问题

1、保温依据出生体重或生后得日龄选择合适得温箱温度,使体温维持在36、5℃左右(见表 1) 、

2、呼吸管理

⑴氧疗:

PaO2<50mmHg 或血氧饱与度(<85%)给予氧疗,维持血氧饱与度在 90%~ 95%、

对有呼吸衰竭者得治疗,见我国制订得机械通气常规治疗、呼吸暂停得处理

⑵呼吸暂停得处理

去除病因,分析血气,血糖;

紧急处理:①保持气道通畅;

②刺激呼吸;

③药物治疗:氨茶碱氨茶碱:负荷量 4~6mg/kg, 静滴,12 氨茶碱小时后给维持量 2mg/kg, 2-3 次/天,维持血药浓度在 5-15μg/ml、应用中注意血糖,尿量及心率等监测;

④频发得呼吸暂停可应用 CPAP 或机械通气治疗、

3、早产儿喂养问题

⑴生后第一天30Kcal/kg,以后每天增加10Kcal/kg,至100-120 Kcal/kg/d、

⑵若有下列情况不应经肠道喂养: ①消化道畸形明确诊断前; ②活动性消化道出血; ③肠麻痹(缺血缺氧或动力性等) ; ④休克,严重得酸中毒或缺氧时

⑶喂养得途径可经口,鼻胃或口胃管喂养 (表 2) 、

出生体重(克) 开始量(ml) 间隔时间(h) 备注

<750 0、5-1、0 1-2 病情不稳定时应延长或禁食

751-1000 0、5-1、0 1-2

1001-1250 2、0 2

1251-1500 3、0 3

1551-1750 5、0 3 一般可经口奶瓶喂养

1751-2000 7、0 3

>2000 10、0 4

⑷每日奶量增加一般为 15-20ml/kg、若有感染,酸中毒,循环功能不良等应调整奶量、

⑸肠道外营养:一般可从生后 24 小时开始,氨基酸及脂肪得浓度从 0、5-1、0g/kg/d 开始,逐渐增加、脂肪选择中长链为宜,应注意输注得速度,0、08-0、12g/kg/h、

⑹功能合理时,每日体重可增加 10~20g、

4、保持血糖稳定保持血糖稳定,应于 2、2mmol/L~7、0mmol/L;

5、保持液体平衡每天体重变化±5%为宜、维持血压,体温,血气正常, 控制输液或快速输注高渗液体;

6、纠正低蛋白血症;

7、黄疸得治疗;

8、输血指征:

⑴Hb<80-90g/L (HCT<25%),有缺氧表现(安静呼吸,心率增快,体重增加缓慢,可输血(RBC),10-15ml/kg;

⑵若有感染,或有肺部疾病时,输血指征可放宽,一般 Hb<125g/L(HCT<35%)、

9、PDA 得治疗

⑴限制液体入量 60-80ml/kg,监测体重,尿量,电解质变化;

⑵口服消炎痛消炎痛,0、2mg/kg 首剂;0、1mg/kg, 2,3 消炎痛剂间隔12-24 小时、

⑶布洛芬:首剂 10mg/kg,2,3 剂每次 5mg/kg,间隔 24 小时、

10、对有高危因素得早产儿:

⑴ MRI 检查评价脑发育与损伤;

⑵听力及 ROP 监测;

⑶每周均应监测血气,血糖,血常规及 CRP;

⑷出院后定期随访

新生儿窒息

一、概述

新生儿窒息就是围生期高危因素所导致得急性呼吸循环障碍,本质就是组织得缺氧与灌注不良、

二、诊断要点

⑴有影响母体与胎儿气血交换得各种原因;

⑵胎儿心率增快>160 次/分,或<100 次/分,持续一分钟以上;或胎心监护表现为晚期减速、羊水混胎便;

⑶ Apgar 评分 0-3 分为重度窒息,4-7 分为轻度窒息;

⑷器官功能障碍、注:神经系统发育畸形,有神经肌肉疾病,以及早产儿等,Apgar 评分常不能反映窒息得程度、

重要得辅助检查：血气,血糖及电解质分析,心肝肾功能得评价,血常规、窒息得复苏要点：

⑴正确复苏;

⑵胸部按压得指征与方法见附图 2,3;

⑶气管插管得指征: ①羊水胎粪污染,HR<100/min,无自主呼吸; ②气囊—面罩通气后,HR<100/min,发绀不缓解;

⑷复苏时药物得选择与应用方法:

①肾上腺素:指征,胸外按压与辅助通气后,心率< 60 次/min: (注意: 充分得通气建立之前不要用肾上腺素) 、剂量:1/10,000,0、1-0、3ml/kg/次,据情况 3-5 分钟可重复,可经气管插管滴入或静脉注射;

②扩容指征:给氧后仍苍白,脉搏微弱,低血压/低灌注,对复苏反应不佳、可应用生理盐水,10ml/kg;或白蛋白 1g/kg;或血浆 10ml/kg、应在充分建立有效得通气基础上, 5%碳酸氢钠 3ml-5ml/kg,

③碳酸氢钠, 稀释后静脉注射;或根据血气计算:5%碳酸氢钠 ml=-BE×体重×0、5、

④纳络酮,对于分娩前 4 小时内母亲应用过各种麻醉药物所引起得新生儿呼吸抑制,在有效得通气基础上应用、剂量,0、1mg/kg,气管滴入, 或静脉注射,或皮下或肌肉注射、复苏后新生儿应密切监护,监测生命体征,生理生化指标,必要时转入 NICU 进一步治疗、

表 3 气管插管得选择

气管插管型号体重(kg) 孕周深度(CM)

2、5cm <1、0 26-28 7

3、0cm 1、0-2、0 28-34 8

3、5cm 2、0-3、0 34-38 9

3、5-

4、5cm >3、0 >38 9-10

新生儿缺氧缺血性脑病

一、概述

新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）就是指围生期窒息导致脑得缺氧缺血性损害，临床出现一系列神经系统异常得表现，就是新生儿窒息后得一种严重并发症，严重病例得存活者可产生神经系统后遗症，围生期窒息就是HIE最主要得原因，缺氧就是脑损害发生得基础。

二、诊断要点

1、临床表现临床表现就是诊断 HIE 得主要依据, 同时具备以下 4 条者可确诊, 第 4 条暂时不能确定者可作为拟诊病例、

⑴有明确得可导致胎儿宫内窘迫得异常产科史,以及严重得胎儿宫内窘表现(胎心<100 次/min, 持续 5 分钟以上; 与/或羊水Ⅲ度污染), 或在妢娩过程有明显窒息史;

⑵出生时有重度窒息, 指 Apgar 评分 1 分钟≤3 分, 并延续至 5 分钟时仍 5 分, 与/或出生时脐动脉血气pH≤7、00;

⑶出生后不久出现神经系统症状, 并持续至 24 小时以上, 如有意识改变(过度兴奋, 嗜睡, 昏迷), 肌张力改变(增高或减弱), 原始反射异常(吸吮, 拥抱反射减弱或消失), 惊厥, 脑干征(呼吸节律改变,瞳孔改变,对光反应迟钝或消失) 与前囟张力增高;

⑷排除电解质紊乱,非窒息所致得颅内出血与产伤等原因引起得抽搐, 以及宫内感染,遗传代谢性疾病与先天疾病所引起得脑损伤、

2、辅助检查:

⑴窒息程度得评价:血气,血糖,乳酸及电解质分析;心,肝,肾及凝血功能检查;

⑵头部影像学检查:

①CT 对早期出血较敏感;

②B 超对脑室内出血及部分脑室周围白质软化检出率较高;

③MRI:一般 MRI 可明确损伤类型及提供脑发育得情况,MRS(磁共振波谱分

析)可评价脑代谢,DWI(扩散成像)可早期诊断细胞毒性水肿对脑梗塞诊断有较大帮助,MRA(磁共振血管成像)可用于诊断脑血管畸形、MRI 对神经系统疾病得鉴别必不可少、

三、治疗要点

1、维持血气,血糖,电解质,血压及血液得稀释度正常;

2、限制控制入液,60ml/kg/d,有急性颅高压表现可应用:呋噻米(furosemide)1-2mg/kg,甘露醇(0、25-0、5g/kg);

3、止惊: 首选苯巴比妥钠, 负荷量 20mg/kg, 最大可增至 30-40mg/kg; 缓慢静脉注射,可先静脉注射 10mg/kg,1 小时后再重复 1 次、12-24 小时后可给维持量, 4-5mg/kg/d, 分两次注射、无效可用米达唑伦0、15mg/kg,安定 0、1-0、3mg/kg,缓慢静推!

4、对有循环功能不良, 扩容, 应用血管活性药物多巴胺 2 g /kgmin～15g/kgmin,或多巴酚丁胺 2、5-10 g/kgmin;心肌损伤时可应用果糖或肌酸改善心肌代谢;

5、适当应用改善脑代谢及神经细胞营养保护药物;

6、出院后定期随访、

新生儿感染性肺炎

一、概述

新生儿感染性肺炎可发生在产前, 分娩过程中与产后, 故又分别称之为宫内感染性肺炎, 产时感染性肺炎与生后感染性肺炎、

二、诊断要点

1、宫内感染与产时感染多在生后 3 天内发病,多为 Gram(-)杆菌感染;一周后院外感染多为 Gram(+)、病毒感染,2 周内发病多考虑为先天感染、

2、常有拒乳,反应差,体温不升或发热等一般感染症状与咳嗽,喘憋, 呛奶, 吐沫等呼吸道症状, 重者可合并呼吸衰竭或心功不全、

3、体征①呼吸增快(>60 次/min) ,不同程度得鼻扇,三凹征及发绀;②早期双肺呼吸音粗糙,可闻及干鸣音,随病程进展可听到中小湿啰音、早产儿因呼吸浅表,其体征常不明显、

4、X 线表现肺纹理增强及肺气肿,双肺点片状阴影,大片状阴影或间质性肺炎得改变、

5、其她血常规,痰培养,病原学检查(如血清病毒抗体,肺炎支原体及沙眼衣原体等抗体测定) ,疑似败血症者应做血培养、

三、鉴别诊断

1、新生儿湿肺、

2、新生儿呼吸窘迫综合症、

3、羊水吸入性肺炎、

四、治疗要点

1、呼吸道管理体位引流,翻身拍背,及时吸净口鼻腔内分泌物, 对痰液粘稠者,可给予雾化吸入,以保持呼吸道得通畅、

2、氧疗伴有低氧血症者应给予氧疗 , 以维持 PaO2 ( 早产儿 50~70mmHg, 足月儿 60~80 mmHg) TcSO(早产儿 85%~93%, 及 2 足月儿90%~95%)在正常范围内、呼吸衰竭者行机械通气治疗、

3、病因治疗细菌性肺炎可参照败血症而选择抗生素、支原体及衣原体肺炎应首选红霉素、巨细胞病毒肺炎可用更昔洛伟治疗、

4、对症支持疗法保持热量,营养供给,酌情输注新鲜血,血浆或免疫球蛋白等,以纠正贫血及提高机体得免疫功能、

新生儿湿肺

一、概述

新生儿湿肺亦称暂时性呼吸增快,系由于肺液吸收延迟而使其暂时积留于肺间质,叶间胸膜与肺泡等处,为自限性疾病、

二、诊断要点

1、多见于足月儿,过期产儿,剖宫产儿,窒息及产妇有妊娠高血压得新生儿、

2、生后数小时内出现呼吸急促,但吃奶好,哭声响亮及反应佳,重者也伴有发绀与呼气性呻吟,甚至发生呼吸暂停、

3、体征①呼吸频率增快(>60 次/分) ;可有不同程度得鼻扇,三凹征,重者可有发绀;②两肺呼吸音减弱,有时可闻及细湿啰音、

4、X 线表现肺野内可见斑片状,面纱样或云雾状密度增高影,有时可见叶间胸膜积液,也可伴有肺气肿改变、

三、鉴别诊断

1、新生儿呼吸窘迫综合症、

2、 B 组链球菌肺炎、

3、羊水吸入性肺炎、

四、治疗要点

1、轻者无需特殊处理,注意保温,动态观察血气变化、

2、氧疗

3、少数重者有机械通气指征者,应尽早呼吸机治疗、

新生儿败血症

一、概述

新生儿败血症就是指病原体侵入血液循环, 并在其中生长繁殖及产生毒素,从而引发全身感染,最终出现全身中毒症状,部分可合并化脓性脑膜炎、

二、诊断要点

1、发病特点生后 7 天内发病者,常与产前或产时感染有关,以大肠杆菌等革兰氏阴性杆菌感染为主、出生 7 天后发病者,多以葡萄球菌及条件致病感染为主、

2、临床表现早期症状,体征均不典型、多表现为反应差,嗜睡, 发热或体温不升,体重不增等、若出现以下表现应高度怀疑本病:

①黄疸程度重,持续长或退而复现,有时可就是败血症得唯一表现;

②不同程度得肝脾肿大;

③出血倾向;

④休克;

⑤其她:硬肿,腹胀,中毒性肠麻痹等,呼吸暂停、合并肺炎,脑膜炎及坏死性小肠结肠炎等、

3、辅助检查

①外周血象:白细胞总数增加(>20×109/L)或减少(<5×109/L) , 杆状核细胞增多,可见中毒颗粒或空泡,血小板减少(<100×109/L)

②血培养:应在应用抗生素前作,并同时作 L 型细菌与厌氧菌培养可提高阳性率;

③脑脊液检查也有助于诊断,应作为常规检查;

④病原菌抗原检测;

⑤C-反应蛋白(CRP) ,PCT;

⑥其她:血沉,α1-抗胰蛋白酶等、

三、治疗要点

1、抗生素治疗

①应用原则:尽早用药;

②静脉,联合用药:病原菌未明确前可联合使用青霉素及氨基糖甙类,但后者可能产生耳毒性,应慎重使用、病原菌明确后可根据药敏试验而选择;

③疗程足:血培养阴性,经抗生素治疗后病情好转应继续治疗 5~7 天,血培养阳性者,至少需 10~14 天,有并发症者应治疗 3 周以上;

2、并发症得处理纠正休克,清除感染灶及减轻脑水肿等、

3、免疫支持疗法静脉输注免疫球蛋白,成分输血;

新生儿高胆红素血症

一、概述

新生儿黄疸就是因胆红素（主要为为结合胆红素）在体内积聚而引起。常有生理性与病理性之分。

二、诊断要点

一）病理性黄疸得病因

1、感染性疾病:败血症,肺炎,脐炎,腹泻,尿路感染,宫内感染如巨细胞包涵体病,单纯疱疹,肝炎,先天性风疹等感染、

2、溶血性疾病: 母婴 ABO 血型或Rh 血型不合溶血病, G-6-PD 缺陷, 丙酮酸激酶缺陷,红细胞增多症,遗传性球星红细胞增多症、

3、闭合性出血:头颅血肿,颅内出血等、

4、药物引起:磺胺类,四环素类,呋喃类,Vit K3 等、

5、其她 :胎便排出延迟,缺氧,酸中毒,低血糖,母乳性黄疸,遗传代谢疾病等、

二）病理性黄疸诊断根据

1、黄疸在出生后 24 小时内出现、

2、黄疸程度过重,血胆红素量足月儿超过 221mol/L(12、9mg/dl),早产儿超过 257mol/L(15mg/dl),或每日上升超过 85mol/L(5mg/dl)、

3、黄疸持久不退,持续时间足月儿超过 2 周,早产儿超过 4 周、

4、黄疸退而复现或进行性加重、

5、血清结合胆红素超过 34mol/L(2mg/dl)、

三、诊断步骤

1、临床疑诊为病理性黄疸患儿均应抽血测胆红素浓度, 包括总胆红素与直,间接胆红素、

2、生后 48 小时内发病以间胆升高为主者,应鉴定母婴血性(ABO, Rh 系统) 确有 ABO 不与者, , 做改良法 Coombs'试验, 游离抗体, 抗体释放试验,Rh 不做 Coombs'直,间接试验,抗体效价测定, 若患儿一般状态不好,有感染中毒症状,病史中有胎膜早破,急产或母有感染性疾病,应同时做血培养、

3、间胆升高为主,除外血型不合溶血病,疑有其她原因引起溶血者,可做溶血项及红细胞形态,或酶学得检查、

4、以直胆升高为主,或虽以间胆升高明显,而直胆>2

5、65mol/L 确 (1、5mg/dl)者,应考虑为败血症或宫内感染引起得新生儿肝炎,应查肝功,GPT 与 HbsAg,并做病毒学方面得检查、

5、严重阻塞性黄疸应考虑胆道闭锁,胆汁淤积综合征,α1 抗胰蛋白酶缺乏症,可行 MRCP 或核素胆道系统显像;

6、长期间接胆红素升高应考虑母乳性黄疸,半乳糖血症,先天性甲状腺功能低下及其它少见得先天胆红素代谢异常,应分别请儿外,遗传代谢或内分泌医师会诊确定、

四、治疗要点

1、早产儿由于血浆蛋白量低,易产生酸中毒,血脑屏障通透性高, 在较低水平得血胆素浓度,便可产生核黄疸、

2、任何原因引起得间接胆红素升高,达以下水平时可行光疗、

备注：括号内得数值单位为mg/dl，1mg/dl=17、1umol/L。

不同胎龄/出生体重早产儿黄疸干预推荐标准（总胆红素界值，umol/L）

备注：括号内得数值单位为mg/dl，1mg/dl=17、1umol/L。

3、光照强度 160~320W,双面光优于单面光,光疗时间可连续 24~72 小时、光照期间增加液体入量 25%,防止低血糖,补充核黄素与钙剂、光疗时可出现发热,腹泻与皮疹,但多不严重,可继续光疗;当血清结合胆红素>68mol/(4mg/dl) ,并且血清谷丙转胺酶与碱性磷酸酶增高时,光疗可使皮肤呈青铜色即青铜症,应停光疗,青铜症可自行消退、

4、光疗同时,采取以下治疗措施:

1）碱化血液,使血 pH 略偏于碱性,可给 5%碳酸氢钠 3~5ml/kg、次, 或根据血气结果给药、

2）补充白蛋白 1g/kg,连用 2~3 次,或输血浆每次 10~20ml/kg,以增加其与未结合胆红素得联结,减少核黄疸得发生、

5、间胆增高,消退缓慢者,可用以下治疗、

1）酶诱导剂:鲁米钠 5~10mg/kg、d,分 3 次口服,共 4-5 日、或可拉明 100mg/kg、d,分 3 次口服共 4-5 日、

2）中药退黄，茵栀黄颗粒、

6、疑有败血症或其它感染者,用抗生素治疗、

7、确诊为 Rh 溶血病, ABO 溶血病, 血胆红素达 427、5mol/L (25mg/dl) 以上或疑有核黄疸警告期症状,应换血治疗、

8、胆红素血症治疗期间应每日或隔日检查一次血胆红素浓度、