成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南(完整版)

成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南（完整版）

阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是一种以睡眠打鼾伴呼吸暂停和日间思睡为主要临床表现的睡眠呼吸疾病，患病率为2％-4％。该病可引起间歇性低氧、高碳酸血症以及睡眠结构紊乱，并可导致高血压、冠心病、心律失常、脑血管病、认知功能障碍、2型糖尿病等多器官多系统损害。研究表明，未经治疗的重度OSA患者病死率比普通人群高3.8倍。国内20家医院的数据证实，我国OSA患者高血压患病率为49.3％，而顽固性高血压患者中OSA患者占83％，治疗OSA对这部分患者血压的下降效果肯定。此外，OSA人群发生卒中的概率是对照组的4.33倍，病死率是对照组的1.98倍。OSA对身体多个系统都会造成损害，是一种名副其实的全身性疾病。因此，对于OSA对身体危害的广泛性和严重性，医师、患者及全社会都应予以重视。

近年来，相关学会发布了一系列有关OSA的诊疗指南，但这些指南在临床应用过程中尚存在以下问题：（1）国际指南纳入的证据绝大多数来源于欧美人群，在指导我国临床实践时存在一定局限性；（2）睡眠监测和气道评估等技术的应用提高了对OSA及其合并症的认识，需进一步验证其是否适用于国人的临床实践；（3）目前不同学科诊治技术的涌现和国际新标准的出台，强调了OSA多病因诊疗的重要性，但国内尚缺乏

基于多学科的OSA病因学评估及诊疗路径；（4）国内外尚缺乏针对OSA 伴发其他睡眠障碍的诊疗指南。

为更好地指导我国医师的睡眠医学临床实践，中国医师协会睡眠医学专业委员会组织专家基于当前循证医学证据，结合国内临床实践，广泛征求涵盖呼吸内科、心血管内科、神经内科、精神科、耳鼻咽喉头颈外科、口腔科和减重代谢外科等专业组专家的意见并反复讨论，制订本指南。

第一部分概述

一、指南的编写方法

本指南成立了多个工作组，涵盖上述各学科。其中，多学科专家工作组具体分为：诊断及鉴别诊断组、内科合并症诊疗组、无创通气治疗组、口腔科治疗组、耳鼻咽喉科治疗组、减重代谢外科治疗组、合并其他睡眠障碍疾病治疗组。

依据2015年《世界卫生组织指南制订手册》及2016年《中华医学杂志》发表的《制订/修订＜临床诊疗指南>的基本方法及程序》，本指南工作组对相关性较高的指南和共识进行评价，并使用GRADE方法进行证据质量评价和推荐意见分级（表1，2），通过筛选最终纳入指南和共识

22部，其中英文12部、中文10部。指南相关的一些重要领域可能并不能在既往文献中找到理想依据，则基于临床经验判断的专家共识。

通过系统检索，本指南需最终纳入4个主要临床问题：（1）适合国人的OSA疾病诊断与鉴别诊断的方法及标准；（2）OSA病因学及合并症评估方法的选择；（3）OSA伴发其他睡眠障碍的处理问题；（4）OSA 多学科联合诊疗的流程及路径。

二、病因及危险因素

1. 年龄和性别：成人OSA患病率随年龄增长而增加；男女患病率约2∶1，但女性绝经后患病率明显增加。

2. 肥胖：肥胖是OSA的重要原因，且OSA又可加重肥胖。

3. 家族史：OSA具有家族聚集性，有家族史者患病危险性增加2-4倍。遗传倾向性可表现在颌面结构、肥胖、呼吸中枢敏感性等方面。

4. 上气道解剖异常：包括鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等；II度以上扁桃体肥大、腺样体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长或过粗、咽腔狭窄、咽周围组织肿瘤、咽腔黏膜肥厚、舌体肥大或巨舌、舌根后坠；颅颌面畸形，如狭颅症、小颌畸形；感染、创伤或手术等各种原因造成的颌骨缺损和瘢痕挛缩闭锁等。

5. 饮酒或镇静催眠药物：二者均可使呼吸中枢对缺氧及高CO2敏感性下降，上气道扩张肌肉的张力下降，进而使上气道更易塌陷而发生呼吸暂停，还能抑制中枢唤醒机制，延长呼吸暂停时间。

6. 吸烟：可通过引起上气道的慢性炎症等因素及睡眠期一过性戒断效应引发或加重OSA病情。

7. 其他相关疾病：脑血管疾病、充血性心衰、甲状腺功能低下、肢端肥大症、声带麻痹、脑肿瘤、神经肌肉疾病、咽喉反流、胃食管反流、压迫大气道的上纵隔肿物等。

三、临床表现

（一）典型症状

睡眠打鼾，伴有鼾声间歇及呼吸暂停、睡眠质量下降、日间困倦或思睡、夜尿增多等；可出现神经精神症状包括注意力不集中、记忆力下降、易怒、焦虑或抑郁等。

（二）多系统表现

1. 心血管系统：合并高血压及顽固性高血压，血压的昼夜节律异常，表现为非杓型甚至反杓型；冠心病，夜间心绞痛症状，难以缓解的严重的心肌缺血；心律失常，特别是缓慢性心律失常及快-慢交替性心律失常，如II-III度房室传导阻滞、严重的窦性心动过缓、窦性停搏、心房纤颤等；难治性心力衰竭，特别是同时出现陈-施呼吸。难以解释和治疗效果不佳的扩张性心肌病。

2. 内分泌系统：可导致胰岛素抵抗、糖代谢异常，甚至引发糖尿病；血脂代谢异常；代谢综合征。

3. 呼吸系统：严重患者可出现呼吸衰竭，在一些诱发因素作用下还可发生急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重。加重支气管哮喘（简称哮喘）或哮喘样症状，伴胃食管反流患者会表现为稳固性哮喘；OSA与慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）重叠综合征，病情更重，死亡率更高；还会引起难治性慢性咳嗽、肺动脉高压、肺栓塞、肺间质疾病。

4. 泌尿生殖系统：发生遗尿和夜尿次数增多；可出现性功能障碍；妊娠期合并睡眠呼吸暂停会发生妊娠高血压、先兆子痫和子痫并危害胎儿的生长和出生后发育，需要引起临床关注，避免对母婴的双重危害；多囊卵巢综合征患者可并发OSA。

5. 消化系统：可并发胃食管反流；低氧性肝功能损害及非酒精性脂肪性肝病等。

6. 神经与精神系统：认知功能损害及情绪障碍；可并发脑血管疾病；并发或加重癫痫。

7. 血液系统：继发性红细胞增多、血细胞比容上升、血液黏滞度增高、睡眠期血小板聚集性增加。

8. 眼部：并发眼部疾病包括眼睑松弛综合征；非动脉炎性前部缺血性视神经病变；青光眼、视盘水肿等。

9. 耳鼻咽喉：可引起听力下降；鼻炎、咽炎与OSA可能互为因果。

10. 口腔颅颌面：成人OSA较常见长面、下颌角增大、下颌后缩、舌骨后下位、舌体和软腭长且肥厚等。

四、体格检查及评估

常规体格检查包括：身高、体质量和计算体质指数（BMI），血压、心率；其他还需检查颌面形态、鼻腔、口腔、咽喉部及心肺检查等。

【推荐意见】（1）从鼻腔到下咽任何部位的相对狭窄都可能导致OSA 的发生，需要对颌面、鼻腔、咽腔阻塞与狭窄程度进行评价【1B】；（2）对肥胖（BMI≥25kg/m2）患者除颈围外，建议补充测量胸围、腹围、臀围、肘围【2C】。

五、辅助检查

（一）睡眠监测

1. 多导睡眠监测（PSG）：值守整夜PSG是确诊OSA及其严重程度分级的金标准，睡眠分期及睡眠相关事件的判读推荐采用AASM判读手册。判读PSG结果时需充分考虑患者的个体差异，结合年龄、睡眠习惯及基础疾病等情况进行个体化诊断和分析。若患者病情较重和（或）未能进行整夜PSG，则可通过分夜监测的PSG结果诊断OSA。分夜监测诊断要求PSG睡眠时间≥2h，且呼吸暂停低通气指数（AHI）≥40次/h；如果PSG睡眠时间＜2h，但呼吸事件次数达到2h睡眠的要求（80次），也可诊断OSA。

2. 睡眠中心外睡眠监测（OCST）：也称家庭睡眠监测，适用于以下情况：（1）因行动不便或出于安全考虑不适合进行PSG监测；（2）无实施PSG监测的条件，临床情况紧急；（3）高度怀疑OSA，无复杂共患疾病；（4）不采用PSG，不影响并存睡眠障碍的诊断。OCST通常不用于具有严重心肺疾病、神经肌肉疾病、使用阿片类药物或怀疑并存其他严重睡眠障碍者。

应用PSG及OCST进行OSA实验室诊断流程见图1。

【推荐意见】（1）对于有典型表现的中重度OSA且无严重基础疾病或阿片类药物使用的患者，使用PSG或OCST均足以诊断

【1B】；（2）若OCST阴性或与临床不符，推荐追加PSG【1A】；（3）对于合并严重心肺疾病、神经肌肉疾病、清醒时通气不足或睡眠低通气风险较高、慢性阿片类药物使用或严重失眠的患者，采用PSG而非OCST【1C】；（4）第1次PSG结果阴性且仍可疑OSA时追加第2次PSG【2D】。

3. 多次睡眠潜伏期试验（MSLT）：为评估日间思睡程度的客观指标，但不作为评估和诊断OSA的常规手段。已经得到最优治疗的患者若仍伴有严重日间思睡，可通过该检查辅助判断是否共患其他睡眠疾病。

（二）气道评估

对OSA患者进行气道评估有利于排除气道占位性病变，并已作为外科治疗的常规术前评估项目。

【推荐意见】（1）鼻咽内窥镜检查及Müller试验有助于初步评价上气道解剖异常程度以及上气道易塌陷部位【1B】；（2）头颅定位测量分析有助于评价是否存在颅颌面骨骼结构的异常【1B】；（3）对于考虑OSA 外科治疗以及可疑上气道占位患者，推荐治疗前完善上气道三维CT重建或上气道核磁共振检查【1A】；（4）食管压测量以及药物诱导睡眠纤维喉镜检查有助于精准判断患者睡眠期气道塌陷部位，建议用于上气道手术的术前评估，有利于提高手术有效率【2B】。

（三）其他相关评估

常用主观量表有：Epworth思睡评分（ESS）量表、鼾声量表、柏林问卷（BQ）、STOP-Bang量表。

【推荐意见】（1）不推荐在客观睡眠监测缺失的情况下应用主观量表单独诊断OSA【1B】；（2）可疑有日间通气不足或出现呼吸衰竭者可行血常规、血气分析及肺功能检查【2C】；（3）可疑甲状腺功能低下者或短期体质量迅速增加者可测定甲状腺激素水平【2C】；（4）可疑患有代谢综合征者可测空腹血糖、血脂、必要时行口服葡萄糖耐量试验【2C】；（5）可疑睡眠期心律失常或睡眠状态下心率波动幅度较大者可行动态心电图检查【2C】；（6）可疑血压的昼夜节律异常者可行动态血压监测【2C】。

六、诊断

1. 诊断标准：满足下述（A＋B）或C。A：出现以下至少1项：（1）患者主诉困倦、非恢复性睡眠、乏力或失眠；（2）因憋气或喘息从睡眠中醒来；（3）同寝室或其他目击者报告患者在睡眠期间存在习惯性打鼾、呼吸中断或二者皆有；（4）已确诊高血压、心境障碍、认知功能障碍、冠心病、脑血管疾病、充血性心力衰竭、心房颤动或2型糖尿病。B：PSG 或者OCST证实监测期间发生呼吸事件≥5次/h，包括阻塞性呼吸暂停、混合性呼吸暂停、低通气和呼吸努力相关性觉醒（RERAs）。C：PSG或

者OCST证实监测期间发生呼吸事件≥15次/h，包括阻塞性呼吸暂停、混合性呼吸暂停、低通气和RERAs。

以上呼吸事件的判读参照AASM手册；OCST通常不监测脑电图，而睡眠事件主要根据脑电图判断。因此，与PSG相比，OCST会低估每小时呼吸事件的次数且无法判断RERAs和依据觉醒判读的低通气事件；呼吸事件指数所指的呼吸事件频率基于监测时间，而非基于总睡眠时间。

2. 分型和分度：依据AHI，参考夜间最低动脉血氧饱和度（SaO2）分为轻、中、重度（表3）。

【推荐意见】（1）推荐采用ESS辅助评估日间思睡程度【1C】。（2）病因及并发症的评估应包括：①是否存在相关疾病，如甲状腺功能减退、肢端肥大症、耳鼻喉科和口腔科疾病等【1B】；②有无并发症和合并症，如代谢综合征、糖尿病、高血压、肺动脉高压、肺心病、心律失常、脑血管意外、红细胞增多症等【1B】；③有无合并其他睡眠疾病【1C】。

七、鉴别诊断

1. 单纯鼾症：夜间有不同程度打鼾，但无日间症状，PSG提示AHI

＜5次/h；由于OCST不能准确判读伴觉醒的低通气或RERAs，不建议应用OCST鉴别单纯鼾症。

2. 中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）：患者PSG或OCST以中枢性事件为主，诊断标准为中枢性呼吸暂停低通气指数≥5次/h，其中中枢性呼吸事件占所有呼吸事件的50％以上。

3. 肥胖低通气综合征：肥胖（BMI>30kg/m2）且清醒时动脉血CO2分压（PaCO2）>45mmHg（1mmHg=0.133kPa），可出现明显日间思睡，而打鼾可能不作为基本特征，此类患者多可合并OSA。

4. 睡眠相关肺泡低通气：患者PSG或OCST显示反复SaO2下降，但无明确气流阻塞，证实存在夜间高碳酸血症（PaCO2>55mmHg持续10min以上，或较清醒平卧位上升10mmHg且>50mmHg）可诊断。需要注意，如果睡眠期存在明确呼吸暂停或低通气，则应诊断OSA或在OSA 基础上增加睡眠相关肺泡低通气的诊断。

5. 发作性睡病：主要临床表现为难以克制的日间思睡、发作性猝倒、睡眠瘫痪和睡眠幻觉，多在青少年起病，主要诊断依据为MSLT显示快速眼动（REM）睡眠期起始的异常睡眠和平均入睡潜伏期＜8min。鉴别时

应注意询问发病年龄、主要症状及PSG监测结果，同时应注意该病与OSA 合并的可能性，避免漏诊。

6. 不宁腿综合征和周期性腿动：不宁腿综合征患者有日间困倦、晚间难以控制的腿动，常伴异样不适感，安静或卧位时严重，活动时缓解，夜间入睡前加重。周期性腿动在入睡后出现，PSG监测具有典型特征，但应与睡眠呼吸事件相关的腿动鉴别。后者经持续气道正压通气（CPAP）治疗后常可消失。通过详细向患者及同室睡眠者询问患者睡眠病史，结合查体和PSG监测结果可鉴别。

7. 惊恐发作：夜间惊恐发作是睡眠中的喘气与窒息的症状，与OSA 憋气症状类似。然而，夜间惊恐发作患者夜间PSG监测不显示OSA特征性的低通气或低SaO2模式。惊恐发作的频率较低，伴有强烈的自主觉醒，无过度困倦，OSA患者通常无惊恐发作病史。

8. 药物或其他物质所致的失眠或思睡：物质使用和物质戒断（包括药物）可产生失眠或思睡。详细的病史通常足以确认相关的物质/药物，随诊可显示物质/药物停用后睡眠紊乱的改善。使用药物的患者，如果有与OSA 一致的症状和体征，应给予诊断。

第二部分多学科治疗细则

一、一般治疗

对OSA患者均应进行多方面的指导。根据患者病情特点，提倡实施多学科个体化联合治疗（图2）。

【推荐意见】（1）推荐对所有超重患者（BMI≥23kg/m2）应鼓励其减重；肥胖患者根据不同病情，减重方法可分为非手术治疗和手术治疗【1B】；（2）推荐OSA患者戒烟【1B】、戒酒、慎用镇静催眠药物及其他可引起或加重OSA的药物【2D】；（3）建议体位治疗，包括侧卧位睡眠、适当抬高床头【2C】；（4）建议避免日间过度劳累，避免睡眠剥夺【2B】。

二、无创气道正压通气（NPPV）治疗

NPPV作为一线治疗手段，有助于消除睡眠期低氧，纠正睡眠结构紊乱，提高睡眠质量和生活质量，降低相关并发症发生率和病死率。建议在专业医务人员的指导下实施，依照患者具体情况选择适合的NPPV工作模式。建议首次佩戴前进行压力滴定，确定能够消除所有睡眠时相及不同体位发生的呼吸事件、鼾声以及恢复正常睡眠等的最低治疗压力。

应根据规范检查和诊断标准明确诊断后，进行压力滴定和NPPV工作模式选择。压力滴定完成后，根据医师处方配置无创呼吸机。处方内容应包括：呼吸机种类、NPPV压力水平、是否需要备用频率、备用频率具体数值及适合的连接面罩建议等，是否需要氧疗及流量等。做好治疗后随访、管理及提高依从性等工作。

1. 适应证：（1）中、重度OSA（AHI≥15次/h）；（2）轻度OSA （5次/h≤AHI＜15次/h）但症状明显（如日间思睡、认知障碍及抑郁等），合并或并发心脑血管疾病、糖尿病等；（3）OSA患者围手术期治疗；（4）经过手术或其他治疗后仍存在的OSA；（5）OSA与慢阻肺重叠综合征。

2. 相对禁忌证：（1）胸部X线片或CT发现肺大泡；（2）气胸或纵隔气肿；（3）血压明显降低（＜90/60mmHg）；（4）急性心肌梗死患者血流动力学指标不稳定者；（5）脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气；（6）急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制者；（7）青光眼等。

【推荐意见】（1）NPPV工作模式的选择：①CPAP为一线治疗手段，包括合并心功能不全者【1A】；②自动持续气道正压通气（APAP）适用于CPAP不耐受者、饮酒后OSA、体位及睡眠时相相关OSA、体质量增减显著的患者等【1B】；③双水平气道正压通气（BiPAP）适用于CPAP 治疗压力超过15cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa）、不能耐受CPAP者以及合并CSA或肺泡低通气疾病，如慢阻肺、神经肌肉疾病及肥胖低通气综合征【1B】。（2）压力滴定：①PSG下整夜人工压力滴定为金标准，可选用CPAP或BiPAP进行【1A】；②APAP和人工CPAP滴定对于无合并症的中重度OSA中的应用价值相同【1A】。

【推荐意见说明】分夜压力滴定实施的前提条件：（1）PSG监测至少2h，且AHI≥40次/h，此时即可行PSG下的CPAP滴定；（2）滴定时间>3h；（3）滴定期间PSG证实CPAP滴定消除或几乎消除睡眠中的呼吸事件，包括仰卧位及REM睡眠期的呼吸事件。若PSG符合标准（1），但不能满足以上第（2）、（3）标准，应再次行整夜压力滴定。对于存在明显睡眠呼吸障碍临床表现急需采取治疗者，以及前半夜监测显示呼吸暂停事件持续时间延长，引发严重低氧，可能发生意外者，分夜方案为有效的应急措施之一；不推荐直接采用分夜压力滴定结果指导中重度患者的治疗。

APAP压力滴定，滴定当晚对患者进行治疗相关知识教育并选择合适的鼻面罩连接APAP后让患者入睡，第2天根据自动分析报告确定治疗压力。实验室外或居家APAP也可用于压力滴定和治疗。APAP不推荐用于OSA伴血流动力学不稳定、CSA或夜间低通气等疾病的治疗，对该类患者应进行PSG下整夜人工压力滴定。另外，若滴定压力已达到15cmH2O 仍不能消除阻塞性呼吸事件，应考虑更换为BiPAP模式，但为获取BiPAP 理想压力值，需另一夜压力滴定。

三、氧疗

大多数OSA患者在接受CPAP治疗时无需辅助氧疗。

【推荐意见】（1）CPAP治疗消除所有呼吸事件后，若SaO2仍有较大波动，尤其是在REM睡眠期SaO2≤88％，可辅以氧疗【2B】；（2）对于合并慢阻肺、心力衰竭或神经肌肉疾患的OSA患者，首先需给予有效的治疗模式如BiPAP，解除患者上气道塌陷，消除阻塞性与中枢性呼吸事件及肺泡低通气，可在此基础上适当辅以氧疗【2B】。

【推荐意见说明】OSA患者夜间氧疗需在NPPV支持下进行，氧疗期间需警惕肺泡低通气的发生。

四、口腔矫治器治疗

口腔矫治器对上气道的扩张不只局限于某一区段，而是对阻塞好发处从腭咽到舌咽都有明显扩张，特别是下颌前移类型的矫治器适宜多位点阻塞的OSA患者。可单独使用亦可配合其他多种治疗手段使用，具有疗效稳定、可逆舒适、携带方便等优点。

口腔矫治器治疗OSA的主要机制是产生形态学改变，所以下颌定位