张锡纯诊脉

一代大师、近代名医，盐山张锡纯，是一位善于继承，又勇于开拓进取的医家。他注重实践，临证辨治，精于脉法，且多深邃之见。张氏有云：“医家四诊，以辨证为最要。医者终身临证，而于诊脉之际，总觉游移而无确据。此固因脉法之难学，实亦脉学之出，不能简要详明，令人一目了然也。”余以研习张良之学，就《衷中参西录》中脉法，试为下述

（一）三部总看

张氏诊脉常用寸关尺“三部总看”法，认为“脉虽分部位，而其大致实不分部位”，“一身之中，无论何处气虚，脉之三部皆现弱象”。他虽宗寸关尺三部各配脏腑之说，但三部分诊以候脏腑诊法，却很少用。

著中记述脉象近三十种，其中以“弦浮数微细沉迟洪滑”九种论述为多，以各脉象主证为：

1．弦脉：主肝血少，肝阴虚，肝火浮动，或疼痛。常见：

（1）左脉弦细、无力。见于产后下血，血陷气陷，肺劳痰喘气虚。兼硬为肝血虚、津液不足。高年之脉多弦细，因气虚，故无甚起伏；又血虚，是以细而不濡。亦见于肝疏泄减弱，而致小便小利，阴虚水肿。

（2）左脉弦硬、有力、长。见于下元虚损，肝

肾阴亏，阴虚不能潜阳，肝胆急火炎起，或肝火与肝气相并，冲激胃腑，致胃气不得下行，或冲气因虚上冲，并迫胃气上逆，吐血，咳逆。脉似有力，而非真有力，李土材脉诀谓“直上直下，冲脉昭昭”者即此。并见于肝胆火上冲过甚之中风证。兼数者，见于热久竭涸阴血、液亏损甚。弦硬而沉者，兼肝气郁结。

（3）左脉弦细、硬，而右脉濡兼沉者，湿痰留饮，中焦气化不足。

（4）右脉弦细、无力。土为木伤，脾胃失于健运，胁痛，胃脘痛。

（5）右脉弦硬、有力、长，大于左脉。冲气上冲，胃气不降，胃阴虚。牙痛或外感热人阳明之府。虚劳咳嗽，中风，吐血。若重按不实者，皆有气血亏损。

（6）左右脉弦细、无力。气血两亏，痢，肠炎。阴阳两虚而阴虚为甚。或脾胃湿寒，不能运化饮食下行，致成留饮。或气血虚衰，又劳心过度而痰饮盛。兼迟，则为寒饮结胸，阻塞气化。弦细甚，则心肺脾胃阳分虚惫，不能运化精微，以生气血。

（7）左右脉弦硬、有力、长。亦阴分有亏，肝木之盛。冲气上冲过甚，迫其胃气不降，膈食证，或久痢阴虚、肝胆蕴有实热。

（8）左脉平和、微无力；右脉弦似有力。肾阴虚致冲气挟痰上冲。

综之，弦脉主肝肾阴虚、肝血不足。左脉弦，已阴虚不能潜阳，肝火浮动；右脉弦，已肝火与肝气并冲、胃上逆。兼数者热甚，兼沉者肝气郁。细而无力者气虚，硬而有力者虚火盛。其治，以滋阴、平肝、清热、降胃、安冲诸法。

2．浮脉：主气血亏虚。常见：

（1）左脉浮弦、有力、按之不实。肝血虚损、肝火上升，阴虚不能潜阳，心虚不寐，皆阴亏火盛。

（2）右脉浮芤。气血亏极，阳气上浮，虚劳。兼数，为阳气外越而热。

（3）左右脉浮而无力。失血过多而阴亏、下焦气化不固摄，或心肺阳虚，脾胃气弱。兼数者，阴阳两虚，阳虚则元气不能自摄，阴虚则肝肾不能纳气，见于喘息、膈食。

3．数脉：主阴虚，或气虚。常见：

（1）左右脉数。阴虚、气虚有不能支持之象，咳痰，吐血。

（2）左右脉数而沉濡。阴虚不能纳气，虚劳发热而喘，喘证脉多数。

（3）脉数八至，按之即无，已属危证。久病见

此，诚难挽回；新病见此，当急挽图。

4．微脉：主气虚、气陷。常见：

（1）左脉微细、模糊、按之即无。肝胆虚热，或肝虚胁痛。

（2）右脉微弱，气陷。

（3）左右脉微弱、细，或见于两寸。大气下陷，中风，久痢虚寒，下焦虚惫，气虚滑脱，或气虚燥结。兼迟者，素有寒饮，风寒陡袭，寒饮凝结。兼沉者，肾气不能上潮于心而心肾不交。

5．细脉：主气血亏虚，或大气下陷。常见：

（1）左脉细弱。气血虚，吐血，咳嗽。

（2）右脉细。胸中大气下陷。

（3）左右脉细微无力。气血两亏，噎膈。兼沉者，上焦气陷于下焦。

6．沉脉：主心肺阳虚。常见：

（1）左脉沉弦。肝气郁滞不能条达，或气不通畅，肝郁呕逆，腰疼。

（2）右脉沉迟微弱、沉濡。大气下陷。

（3）左右脉沉细。心肺阳虚，不能宣通脾胃，痰饮。兼迟，或大气下陷又心肺阳分虚损。沉牢者，膈上瘀血，肺病，吐血。

（4）左右脉沉弦迟。肠中冷积。

（5）伤寒脉沉细，多为阴证；温病脉沉细，多为阳证。

（6）左右脉沉、有力。实热郁于下焦，癃闭。

7．迟脉：主寒饮，大气下陷。常见：

（1）左右脉迟。寒饮，咳吐痰涎。兼濡者，脾胃虚寒，不能运化饮食。

（2）左右脉迟而无力。大气下陷，气郁。

8．洪脉：主热。常见：

（1）右脉洪长有力。胃气因热不降，血随逆上升，吐衄。

（2）左右脉洪滑、重按甚实。热迫胃气不降，吐衄。或阳明府实，心肝内热挟阳明之热上攻。或实热痢。兼数者，纯是热象。

9．滑脉：主痰热及气血虚。常见：

（1）右脉滑实。外感稽留肺胃，咳嗽，痰饮。

（2）左右脉滑而有力。湿热壅滞，或心中气血虚损，心下停有痰饮，惊悸不眠。两寸滑甚者，痰涎壅滞于上焦。兼数者有热、滑数而摇摇无力者失血。

（3）左右脉滑而无力。上盛下虚。

另亦述及长脉见于肝火挟胃气上冲，芤脉见于失血，大脉见于胃气上冲、失血，弱脉见于风寒或顽痰阻塞经络，及虚脉、实脉、如水上浮麻、雀啄、缓急

等脉象。

概括张氏脉法，脉象可分为三类：

（1）弦、硬、长、实、浮、“有力”等。见于肝肾阴虚，肝血虚，阴不潜阳，肝火浮动，肝火盛，冲气、胃气上冲，及内风煽动所致诸证。此类在著中记述最多，其病机为肝肾阴虚，乃张氏病机论“阴常不足”医学思想的一个主要方面。

（2）微、细、弱、沉、迟、虚、数、结、代、无力等。见于大气下陷，气血亏虚，阳气虚，阴血虚诸证。此类在著中也记述较多。大气下陷亦缘由脾胃阴血不足，无以气化，故其病机为脾胃阴虚。这是张氏病机论“阴常不足”医学思想的另一个方面，即肝肾阴虚和脾胃阴虚，构成了张氏“阴常不足”论的中心，也是张氏“阴血学说”的主要内容。

由肝肾阴虚而阳浮火盛，脉显太过；由脾胃阴虚，阳无以化，而气虚、气陷，脉显不及，然皆本虚之征象。

（3）洪、滑、数、有力等，见于阳热、痰热、湿热诸证，皆属邪盛。阳热实证。此即张氏病机论“阳常有余”之谓。

可知，张氏脉学，是和他的“阴常不足，阳常有余”的病机之论是一体的。（张锡纯有这样的医论？本

人待查）

（二）三部二候

1．肝肾之阴为根

张氏以三部总看诊脉法，配合诊尺部以候肾，以诊脉之“根”。

（1）尺脉无根，左右脉浮而动，浮濡，见于肝肾虚极，阴阳不相维系，而有危在顷刻之势，当急防虚脱。尺脉无根，寸部摇摇，即有将脱之势。左右脉浮数、两寸浮甚、两尺按之即无，乃肾阴将竭，肝风已动。

（2）尺脉重按无根、左脉弦、右脉濡，为肝肾阴虚，下焦气化虚损，不能固摄。尺脉重按虚者，肾真阴虚损，不能与真阳维系，真阳脱而上奔。

（3）尺脉甚弱。阳升而阴不能应。

（4）左右脉微弱，尺脉尤甚者，见于下焦虚寒，久痢下。

（5）左右脉平和，尺脉重按有力者，见于肾经实热。

张氏脉法认为，脉之根，一在尺部，一在沉取。如左脉沉取，即可候“气之根”，病虽凶险，其脉有根者，亦可救治。

2．脾胃之气为神

张氏弃“三部九候”浮、中、沉诊法，而常用“三部总看，二候”浮、沉取法，以有力、无力，候脉之神。

（1）脉有力、按之甚实，其洪大无伦者，见于阳明府热至极。又浮数者，经虚热。沉者，实热郁于下焦。或脉有力而弦长，皆为湿热有力，即有神之脉。

（2）脉之“有力”，当辨真假。真有力者，当于敦厚和缓中见之，此脾胃之气化壮旺，能包括诸脏。脉真有力，皆当有洪滑之象，洪者如波涛叠涌，势作起伏，滑者指下滑润，累累如贯珠。若脉象弦直，既无起伏之势，又无贯珠之形，虽大而有力，实非真有力之象，乃脾胃真气外泄，冲脉逆气上千之证，慎勿作实证治。

张氏认为，脉之神，一在有力、无力，一在和缓。五行之中，土包括四行，六脉中皆和缓为贵，”以其饶有脾土之气。即有神也。

可见，张氏脉法，根、神之候，一在肾，候阴血之存亡；一在脾胃，候气之盛衰及阴血之盛衰。

（三）结语

脉法，在张氏著中无专章论述，乃散见于书中治例、医案之记述中，故非泛泛之谈。他“三部总看”配尺部，和“三部二候”浮、沉取的诊法，是在实践中形成和发展的。余对张氏脉法，证之多年、临证实践，

深感其论述独到，又深合脉学之精义；临证易行，而无繁复之累；切合病机，而标本攸分，实能开“胸中了了，指下难明”之疑塞。他的脉法，源于中医经典古义，又承李东垣、朱丹溪，并及喻嘉言、李中梓诸家，但不囿于李、朱之见。他匠心独运，斟酌化裁，出新意于法度之中，融脾胃、阴血之说，独辟溪径，而有所创见和发展，形成了以“阴常不足，阳常有余”为病机，以肝肾、脾胃为核心的脉学体系，而独具特色。

张锡纯脉诊发微

近代名医张锡纯著《医学衷中参西录》，影响深远。重温该书，体会张氏对脉诊亦多有发微创新，感悟颇深。

辨外感与内伤

脉象浮，为外感张氏在寒解汤验案中载：一少年，孟夏长途劳役，得温病医治半月不效。张氏诊视，见其两目清白，竟无所见；两手循衣摸床，乱动不休，谵语不省人事，其大便仍每日一两次。诊其脉“浮数，右手之浮尤甚，两尺按之即无。”张氏分析：虽然病势垂危之极，但脉浮表明病仍在太阳，且“右寸浮尤甚”，为将汗之势；其之所以将汗而不汗者，乃人身之有汗，

如天地之有雨，应天地阴阳和而后才能有雨，人身亦阴阳和而后才汗。此证因为“尺脉甚弱”，阳升而阴不能应，故而无汗则表证不解。对此，张氏运用大润之剂，峻补真阴(熟地黄、玄参、阿胶、枸杞之类，约重六七两，煎汤一大碗，徐徐温饮下，一日连进两剂)，济阴以应阳，即日大汗而愈。此案表明：病人右脉寸浮，虽表证仍在，但内伤正虚已现，故“右寸之浮大甚”，但两尺按之即无，表明两手尺脉均弱甚。未提左脉，表明左寸无浮象。虽有外感太阳表邪未除，但正气虚象毕露。表证汗解，观“非必发汗之药始发汗也”，张氏大补真阴，以阴阳和达表从汗解之妙。

左脉大于右脉，从外感论治张氏记录一验案：周宝和，二十余岁，得温病，医者用药清解之，旬日其热不退。张氏诊其脉“左大于右一倍，”且“按之有力”。张氏分析认为：如果寒温之邪传入阳明，其“脉皆右大于左”，因为右脉阳明属脾胃也，因而认为“阳明之脉在右也”；因此，张氏认为“此证独左大于右，乃温病之变证”也；故从外感论治，方用小剂白虎汤(生石膏用五钱)，重加生杭芍两半，煎汤两茶杯顿饮之，须臾小便一次甚多，病若失。

右脉大于左脉，从内伤论治张氏验案：陈某，年四十余，自正月中旬，觉心中发热懒食，延至暮春，

其热益甚，常腹疼，时或泄泻，舌苔微黄，其“脉右部弦硬异常，按之甚实”。张氏认为：其“脉象不为洪实而弦硬之象者”，因胃土受侮。亦从肝木之化也；此乃外感伏邪，因春萌动，传入胃腑，久而化热，而肝木复乘时令之旺以侮克胃土所致也。因此，治用滋阴泄热之法，药用生杭芍、山药、滑石、玄参各一两，甘草、连翘各三钱，煎服一剂，热与腹痛皆愈强半，且“脉象已近和平”，又将芍药、滑石、玄参各减半，又服一剂而痊愈。

辨肝之虚实

脉弦而有力，主肝胆火盛张氏有一验案为：一人年过四旬，胁下掀疼，大便七八日未行，医者投以大承气汤，大便未通而胁下之疼转甚(张氏注，通而未下者，此乃为实热也)，张氏诊其脉“弦而有力”，知其为肝气胆火恣盛也，投以金铃泄肝汤(川楝子、乳香、没药，三枝、莪术、甘草)加柴胡、龙胆草，服后须臾大便下，胁疼顿愈。

左关主肝张氏验案：一妇人，年二十余，因与其夫反目，怒吞鸦片，已经救愈，忽发喘逆，迫促异常，须臾又呼吸停顿，气息全无，约十余呼吸之顷，手足乱动，似有畜积之势，而喘复如故，若是循环不已，势近垂危，延医数人此不知为何病。后张氏为其

诊脉，其脉“左关弦硬”，“右寸无力”。静思良久，恍然悟到：“此必怒激肝胆之火，扶下焦冲气上冲胃气”，欲治此证，非一药而兼能升陷降逆不为功，随用桂枝尖四钱，煎汤饮下，须臾气息调和如常。或问：桂枝辛散温通之品，为何有降逆之功?张氏谓：桂枝其花开于中秋，是桂之性原得金气而旺，且味辛属金，故善抑肝木之盛使不横恣，而桂枝之枝形如鹿角，直上无曲，故又善理肝木之郁使之条达也；且其味甘，故又善和脾胃，能使脾气之陷者升，胃气之逆者下降。一疏肝之郁，二平喘之逆，三调气之升降。

左关微弱为肝虚张氏验案：周某，年三十许。当大怒之后，渐觉腿疼，日甚一日，两月之后，卧床不能转侧。医者因其得之恼怒之余，皆有舒肝理气之药，病转加剧。张氏诊其脉，发现“左部微弱异常”(左关脉)，且病人自言凡疼痛之处皆热。张氏恍悟出：怒则伤肝，伤肝者，乃伤肝经之气血；气血伤则脉弱随之，故其左部脉象如是也。其腿疼者，肝主疏泄，中藏相火，肝虚不能疏泄，相火即不能逍遥流行于周身，以致郁于经络之间，与气血凝滞而作热作疼，所以热剧之处疼亦剧也。对此张氏重用山萸肉一两，加知母、当归、丹参、乳香、没药，连服10剂，热消疼止，步履如常。其门生万泽东，治一壮年子，因屡经恼怒

之余，腹中常作疼。他医用通气、活血、消食、祛寒之药，皆不效。万泽东诊其“脉左关微弱”，知其系怒久伤肝，肝虚不能疏泄也。随用山萸肉二两，佐以当归、丹参、柏子仁，连服数剂，腹痛遂愈。张氏辨治一少年，其肝脏素有伤损，“左关脉独微弱”，一日忽胁下作疼，张氏单用柏子仁一两，煎汤服之立愈。张氏认为“柏子仁禀金水之气，水能滋木，如统师旅者之厚其饷也；金能镇木，如统师旅者之严其律也，滋之镇之，则肝木得其养兼得其平，将军之官安其职矣。张氏还曾治一女郎，因怒气伤肝经，医者多用理肝之品，至其虚弱，坐时左半身常觉下坠，卧时不能左侧，诊其脉，“左关微弱异常”，知其肝虚，遂重用生黄芪八钱以升补肝气，又佐以当归、山萸肉各数钱，一剂知，数剂痊愈。

张氏所创镇肝熄风汤治中风证，首辨为“脉弦长有力”，或“上盛下虚”；若“尺脉重按虚者”，加入熟地黄、山萸肉。镇肝熄风汤因其名可知治肝之理，而“脉弦长有力”主肝火上盛，“尺脉重按虚者”为下焦有虚。张氏治刘铁珊将军，其脑中常觉发热，时或眩晕，心中烦躁不宁，“脉象弦长有力，左右皆然”，诊为脑充血证，投以镇肝熄风汤，加地黄一两，连服数剂，脑中不觉热，后减地黄用量，服药旬日，脉象和平。又

治一新妇，过门旬余，忽然头痛。他医不效，张氏诊其“脉弦硬而长，左部尤甚”，知其肝胆之火上冲过甚也。遂用镇肝熄风汤。加龙胆草，服两剂头不痛，而“脉象依然有力”，又去龙胆草加地黄，服药数剂，“脉象如常”。从镇肝熄风汤可看出，张氏认为肝脉为弦在左为主，而尺脉弱者则为肝阴之不足，故方中有平肝、镇肝的赭石、龙牡，又有滋阴补肝的龟板、芍药、玄参、天冬，还有疏肝之麦芽、茵陈，可谓是顺从肝之特性，充分体现张氏对肝脉认识与研究至深之理。

白虎汤证脉象辨

白虎汤证脉当洪滑白虎汤方三见于《伤寒论》。一在太阳篇，其脉浮滑；二在阳明篇，治三阳合病自汗出者；三在厥阴，其脉滑而厥。张氏认为，白虎汤证之脉象当如洪滑无疑，如果其脉为洪滑者，知其为阳明腑实证，投以大剂白虎汤原方，其病必立愈。在石膏解及寒解汤验案中，张氏变通应用白虎汤，其效如神。视其脉象均为洪、滑、数而有力之脉证，张氏辨析白虎汤证在《伤寒论》太阳篇，其“脉浮滑”，知病在表，于是加薄荷，或加连翘、蝉衣(即为寒解汤)，服后须臾即可由汗解而愈。

白虎汤证脉证不一时，方用白虎加人参汤张氏认为，病人若有白虎汤证，但其脉象非“浮滑”而数或

弦硬，或洪滑而重按无力者，或虽有力而数逾六至，或年过五旬，或在劳心劳力之余，或其人身形素羸，即便非在汗吐下后，渴而心烦者，当用白虎汤时皆宜加人参。张氏临证多年，治寒温实热用白虎加人参汤，恒多于用白虎汤；凡遇“脉过六至者”，恒用生淮山药一两代方中梗米；若遇阳明实热，又兼下痢者，方中用白芍一两代知母；若妇人产后患寒温实热者，亦以山药代梗米，玄参代知母。临床效验病案不计其数。