危重病病人的液体复苏治疗.

危重病病人的液体复苏治疗

首都医科大学附属北京朝阳医院李春盛顾伟

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静脉液体复苏是急危重病医学的重要组成部分,液体复苏的根本目标就是纠正低血容量,增加有效循环血量,以保证有效的心输出量和器官的血流灌注。液体复苏是一种诊断和治疗低血容量的有效方法之一。液体复苏的失败往往会导致病人发生多器官功能不全综合征(MODS,甚至死亡。

低血容量的评估

低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要是指有效循环血容量减少。它分为绝对和相对血容量不足,前者指细胞外液的实际丢失量,后者指体液分布不均匀所导致的有效循环血量减少。低血容量的评估主要依靠病史、临床症状、体格检查、有创和无创的血流动力学指标。

1. 病史和体格检查

病史对于低血容量的诊断是有帮助的,但其作用甚微。低血容量后期表现主要有少尿、心动过速和低血压。大多数临床医师将血压、心率和尿量作为判断灌注是否充分的证据。然而很多病人处于休克代偿状态,血流分配不均而生命体征却正常,但存在组织灌注不足。此时,在血压、心率和尿量均正常时停止补液治疗,病人就可能发生全身性炎症反应综合征(SIRS、MODS,甚至死亡。

2. 血容量的监测

低血容量的黄金标准就是血容量的直接检测,该方法的原理是将放射性同位素作为标记物稀释于血液中。然而,在绝大多数紧急治疗实施之前,这些技术并不能迅速、准确提供结果。此外,采用该方法准确评估血容量,需要在标志物分布到血循环外之前就得出结果。目前,采用一氧化碳标记红细胞是一种有前途的方法,但是,应用该方法对发生低血容量的病人进行血容量检测还很不成熟,尚不能应用于临床。

3. 中心静脉压

中心静脉压(CVP是接近右心房处上、下腔静脉的压力,可反映右房压力及右心功能。CVP比血压、心率、尿量和组织内氧分压(PtcO2能提供更多的血容量信息。但它也受心血管顺应性、胸腔压力和心肌收缩力等因素的影响,这些因素在病理状态下足以影响对容量的准确判断,此时,CVP作用主要是被用来评价右心接受容

量负荷的潜力。

4. 肺动脉楔压和心输出量

肺动脉楔压(PAWP和心输出量(CO等反映左心功能的指标是循环监测中最重要的项目,借助Swan-Ganz导管,可监测右心房压力(RAP、肺动脉压(PAP、PAWP、CO ,结合血压、心率等还可计算出左、右心室作功(LVW、RVW、外周循环阻力(SVR、肺循环阻力(PVR和每搏血量(SV等有用的循环生理参数。

用PAWP表示左室舒张未压(LVDEP,并进一步反映左室前负荷是基于两个基本前提:①从肺动脉到左心室间无阻塞因素存在,在心脏舒张期时为一通畅的串联系统;②心脏有足够的舒张期,以使该期串联系统内的液体呈相对的“非流动”状态而取得各点压力平衡。

CO作为低血容量休克病人生存的标志可能是有益的,而对感染性休克并非如此,没有更多的数据证实它可以作为休克复苏终点的标志。

5. 组织灌注的测定

如果组织灌注充足,机体会表现为无氧代谢产物(如乳酸的缺乏。然而乳酸的存在还有其他原因,而且乳酸缺乏也不能证明所有的组织均有足够的灌注。研究

支持将乳酸用作低血容量治疗终点的标志之一。无论是何种原因导致的乳酸增高,都与病人的生存率有关。

发生休克时,胃黏膜是出现灌注不足最早、恢复最晚的部位之一,因此,胃黏膜是测量局部灌注情况的理想部位。对灌注是否充分的最终评价是细胞水平的组织氧合情况,组织氧合水平是一项非常有前途的参数,它在各项技术中创伤最小,也具有吸引力。

液体复苏

1. 液体的种类与特点

晶体液主要包括生理盐水、林格液和乳酸钠溶液等。胶体分天然胶体和人工合成胶体,天然胶体主要包括白蛋白、血浆和各种血液制品;人工胶体主要包括明胶类、羟乙基淀粉类和右旋糖苷等。

晶体液与胶体液的药理学特性和临床应用各不相同。晶体液的优点是费用低廉,使用方便,较少出现免疫变态反应,缺点是容易引起肺水肿和全身组织水肿,同时还引起疼痛和复视等不良反应。胶体液的优点是可以快速恢复CO和氧供,改善微循环灌注

;致恶心、呕吐的发生率也较低;”悲剧的形成，也与相关土地监管制度不健全关联密切。本案中，开发商为了征用土地必须到罗亚平的土地经营中心预存资金，但这

些数额庞大的资金并未纳入财政监管。开发商只知道给了多少钱，并不知道花了多少钱，而动迁户只知道自己得了多少钱，并不知道开发商给了多少钱。这种制度漏洞为罗亚平两头通吃、大肆贪腐提供了绝佳的机会。因此，各地在坚决查处土地违规腐败行为的同时，针对国土资源部门掌握资金高度密集、廉政风险高的行业特点，必须进一步完善对国土资源系统干部行使权力进行监督的制度和机制，堵塞监管漏洞，加快构建“不能腐”、“不敢腐”、“不易腐”的制度体系，将权力关进制度的笼子里。余年。所有学者都赞同纠正低血容量的根本是液体复苏

“小官大贪”的覆灭人生

——

,当前有胶体溶液比晶体溶液相对有效的观点。但最近的随机对照临床研究未能证实,对于创伤、烧伤或术后病人,九品芝麻官”，但其滥用手中权力贪污受贿数十次、犯罪金额逾千万，单笔受贿金额过百万，违纪违法清洁特别恶劣，并给国家造成了巨额经济损失，其腐败的危害着实不小。2012年 Berand在老年人休克治疗中发现,【案情简介】,

刘兆义先后担任过长春市二道区建委主任、建设局局长、住房和城乡建设局局长、英俊镇党委书记兼镇长等职务。在二道区，尤其是在当地的机关、企事业单位，刘兆义的名字很是响亮。因为他不仅管过诸多的下属企事业单位，而且还掌握着大量的工程项目，经常需要用人用工。几乎所有他经手的工程，都隐藏着其受贿的罪恶。经法院审理查明，而胶体液可以。

也有研究者发现,

2004年夏天，某公司经理马某承建了长春市劳动公园附近某市场建设工程。一天，刘兆义到工地检查，简单转了一下，记下马某的电话后就走了。不久，刘兆义打电话给马某，让马某到他办公室坐坐。马某见到刘兆义，向其提出拨付工程款的事情，刘兆义没说什么，只是先让马某汇报工程进度。可接下来，马某连着向刘兆义汇报了好几次，工程款也没下拨。不久，刘兆义捎话给马某，说有2万元的费用想让他帮助解决。马某心知肚明，立刻送给刘兆义2万元。几天后，马某便拿到了工程款。此时,除了在工程款结算、土地变更、棚户区改造、房屋拆迁、引水排水等工程建设领域“

”外，作为单位或部门的“一把手”一项对

20051315例病人的荟萃分析提示,应用胶体补充容量,使病人的死亡绝对风险增加4%。但是,

在大肆收受、索要他人贿赂的同时，刘兆义还胆大包天地将手伸向了自己权力范围内的公款公物。“,包括像林格液等低渗或等渗的晶体液均可能激活免疫反应,

2010年，刘兆义建了一栋别墅，让于某帮他买了240吨水泥，但一直没给钱。同年，英俊镇泉眼村发大水冲毁了两座桥，区政府给该村拨了吨救灾水泥指标用于修桥补路。当村委会主任沈某向刘兆义汇报并准备到水泥厂领水泥时，刘兆义说他欠于某的水泥，让沈某给于某一些。沈某没有办法，只好答应。结果，于某从水泥厂领出了250吨水泥，刘兆义算是还了自己的债。

刘兆义不仅建有别墅，还开了一家养殖基地。为了满足养殖基地的产业需要，刘兆义又对自己经管的“一亩三分地,确定应给予的液体量比选择液体的种类更重要。年，经刘兆义授意，英俊镇财政所所长杨某分两次动用了该镇私设“小金库”中的资金共计1l万元，为刘兆义购买了其养殖基地所需的玉米饲料,给予输血治疗是要恢复其携氧功能对于低血容量病人,给予快速补液是为恢复足够的血容量在低血容量的早期,胶体和晶体溶液均可作为主要选择,

刘兆义案在一定程度上反映了个别基层领导干部的腐败特点，值得警惕。如果说那些位高权重的厅局级、省部级贪官是

老虎”的话，刘兆义这种级别的腐败分子看起来似乎只是个“苍蝇”,单独输注晶体液是不够的。

”固然不可小觑，要坚决打击，“苍蝇”也一定不能放过。“苍蝇”一日不除，嗡嗡作怪，吃拿卡要，肆意妄为，时间长了，积少成多，也一样会带来巨大危害。在长达8年的时间里，刘兆义的犯罪金额已累积过千万，其危害并不亚于“老虎,应该使用胶体液,“老虎”、“苍蝇” 4. 白蛋白问题

“苍蝇”，令群众深恶痛绝。像刘兆义这样，滥用手中权力胡作非为、借机敛财，更是极大地损害了群众的利益，丧失了群众的信任，其也必定会遭到群众的唾弃。白蛋白可产生人体约70%的胶体渗透压“慧眼”它对维持血容量很重要。

，也不能忽视那些“苍蝇”。“苍蝇”在危重病病人中比较使用白蛋白和生理盐水分别作为液体复苏的疗效“含金量”却不小，而且不容易被察觉，有可能于无声无息间变成骇人听闻的“大贪”。刘兆义案就是这样的典型。对此，我们必须从源头上、制度上、管理上、惩治上予以坚决打击和遏制，无论“老虎”也好，“苍蝇”也罢，都要让其无生存土壤、无藏身之处。

,

“黄金大盗”,要树立容量第一的观点,同时注意晶体液与胶体液的比例。

以下简称乾坤公司:①限制性输血比开放性输血好1999年由内蒙古金店和内蒙古

贵金属冶炼厂改制成立。属国有参股企业，是中国人民银行金银精炼定点企业，2000,年两度被中国企业联合会、中国企业家协会评为“

6. 羟乙基淀粉

【案情简介】中分子量羟乙基淀粉是从玉米中提取的支链淀粉,经羟乙基化而成,它来自绿色植物是一种环保型血浆代用品。第三代中分子量羟乙基淀粉与第二代中分子量羟乙基淀粉均同属中分子量低取代级产品,但由于第三代羟乙基淀粉在第二代基础上适当降低了分子量和取代级黄金大盗”，也揭开了他的发迹内幕因此降解快, 2003年以来，宋文代利用职务之便，挪用公款2100万元，注册成立了3家由其控制的公司。这些公司依附乾坤公司的客户资源和业务基础，借助乾坤公司的行业地位，疯狂获利，并逐渐有研究显示,中分子量羟乙基淀粉与其他胶体制品及乳酸林格液相比,可以快速、较长时间提高氧供，宋文代垂涎欲滴，马上改口，以呼和浩特市政府不允许乾坤公司投资金银冶炼之外的业务为由，声称乾坤公司将成立分公司进行投资。事后，宋文代悄悄地以其控制的内蒙古牛元袁牧产业化开发有限责任公司2名义重新签订了合同，并将原属于乾坤公司的国有土地使用权变更在牛元公司名下。此后8年，宋文代根本就没再提养殖加工基地的事，而是将上述土地向外出租耕种，收取租金上千万元。

2004年，宋文代又瞄上了位于呼和浩特市武川县的某金矿。他先是派出乾坤公司业务骨干对金矿进行考察，对购买金矿进行可行性研究，然后又亲自出马，商谈购买的事宜，敲定金矿转让的细节。在一切“准备就绪其扩容效果最好。而白蛋白、冻干血浆和明胶等制品,则不具备如此良好的扩容效果和改善血液动力学指标的能力。

之计，以其个人控制的呼和浩特市圣坤矿业有限责任公司(以下简称圣坤公司

1. 液体复苏的时机

万元。通过这一进一出，宋文代个人轻松渔利2500多万元。

,对于少于30分钟的院前转运病人,国有企业是我国国民经济的重要支柱，是党执政的重要经济基础。国有企业领导人员应当忠实履行职责，正确行使经营管理

权，切实维护国家和出资人利益。然而，本案中的宋文代却无视国法，置国家及企业职工的利益于不顾，利用其所谓的“聪明才智”，通过令人眼花缭乱的辗转腾挪手法，逐步将所在企业架空、掏空，将巨额公共财产窃取在自己手中。宋文代这只“硕鼠”，在大肆贪腐的同时，将一个昔日的明星企业推入绝境。

“积极的液体复苏增加出血和死亡率;有几项研究显示,增加血压可使已形成的血栓受到破坏,、“我不清楚,也使出血增加。因而需进行延迟复苏。有研究者认为我不懂在出血发生后,尤其是休克期,骨骼肌、皮肤及内脏血管代偿性收缩,就可以维持重要脏器的临界灌注压。而大量液体复苏会降低存活率。

2. 液体复苏的终点

三重一大,仍可发生低灌注,长时间的低灌注可导致MODS。目前很多研究对多种指标进行探讨,寻求判定复苏终点的最佳指标,包括CO和氧耗、CI>4.5

ml/min/m2、DO2>670 ml/min/m2、VO2>166 ml/min/m2、酸碱平衡、血乳酸值和特殊器官的监测等。显然,它们的作用和不足都是并存的,并不能完全作为复苏的最终目标。

目前,选择何种液体,何种复苏终点,以及何时输血都没有恰当的答案。唯一能肯定的是早期恰当的液体复苏可以改善预后。

3. 理想的复苏液体

将来是否会有一种安全和有效的氧携带液体?高渗盐水或醋酸液体在液体复苏中的作用以及输注的时机尚不清楚。

4. 对于术后病人,血液动力学监测尤为重要

以往的监测实施往往较晚,因而效果及疗效较差。现提倡早期无创监测,无创监测可以向我们提供一个非常智能化的信息系统。如果在病人进入ICU之前就对

其进行早期监测,并进行积极扩容治疗来改善血液动力学指标,则可减少许多不良事件的发生。

在过去的几十年,液体治疗得到了很大发展。在补充血容量和其他体液丢失时,液体的选择和其电解质成分应当是重点考虑的因素。今后,我们在临床实践中将会不断地增加对目标导向液体治疗的认识,我们还需要进一步研究液体复苏对免疫功能、炎症反应的影响,为寻求最好复苏液体和方法而努力。

责任编辑孙晓庆

有创－无创序贯机械通气治疗ＣＯＰＤ所致急性呼衰

南京东南大学附属医院危重病医学科郑瑞强等对严重肺部感染导致慢性阻塞性肺病（ＣＯＰＤ）急性呼吸衰竭的机械通气患者，以肺部感染控制窗（出窗）为时机，采用有创－无创序贯性机械通气治疗，不仅可以缩短机械通气时间和住院时间，也可降低呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）患病率。（中华急诊医学杂志２００５，１４∶ ２１）

３３例在该院ＩＣＵ住院治疗的严重肺部感染所致ＣＯＰＤ急性呼吸衰竭并需要机械通气的患者，被前瞻性随机分为有创－无创序贯通气治疗组ＮＩＶ组，１７例和常规治疗组１６例。ＮＩＶ组立即拔除气管插管，应用口鼻面罩

双水平正压模式无创机械通气支持直至脱机。常规组则继续有创机械通气，以压力支持方式脱机。

ＮＩＶ组和常规组出窗时间无显著差异。ＮＩＶ组有创机械通气时间４．４±２．５天明显短于常规组１２．８±３．９天，Ｐ＜０．０１。与常规组相比，ＮＩＶ组总机械通气时间、ＩＣＵ住院时间和总住院时间均显著缩短Ｐ＜０．０５，ＶＡＰ患病率显著减少，但两组患者住院病死率无显著差异。

责任编辑田晓青

研究动

危重病医学相关的研究

脓毒症的流行病学

脓毒症及其并发症是ＩＣＵ危重患者的重要死因。在１９７９至２０００年期间，美国脓毒症的发病率每年平均升高８．７％，从８２．７例／１０万人增至２４０．４例／１０万人，男性及非白种人发病率略高。真菌感染的脓毒症增加２０７％，１９８７年以后革兰阳性球菌成为脓毒症的首要致病菌。虽

然脓毒症的住院病死率有所降低，但死亡总人数则呈增加趋势。

英国的研究资料表明，１９９７年重症脓毒症的发病率为５１例／１０万人，患者的ＩＣＵ病死率为３５％，住院病死率为１７％～６４％。

呼吸机相关肺炎

输注浓缩红细胞能够影响患者的免疫功能。研究结果显示，输血是呼吸机相关肺炎ＶＡＰ的独立危险因素比值比为１．８９，尤其是晚期ＶＡＰ比值比为２．１６，且表现出明显的剂量依赖关系Ｐ＝０．０２２。因此，避免不必要的输血可减少ＶＡＰ的发生。

ＶＡＰ的诊断一直是困扰临床医师的难题。一项纳入１４８例患者的研究表明，检测肺泡支气管灌洗液中髓样细胞表达的可溶性触发受体，诊断社区获得性肺炎或ＶＡＰ的敏感性分别为９５％和１００％，假阳性病例分别为２例和６例。其准确性优于Ｃ反应蛋白、前降钙素原、肿瘤坏死因子和白介素１β。

另一项研究表明，ＶＡＰ的抗生素疗程从１５天缩短为８天，并不影响患者的预后。但是对于非发酵菌引发的ＶＡＰ，８天的疗程易导致肺炎复发４０．６％对２５．４％。

机械通气

１９９９年以来，对成人呼吸窘迫综合征患者进行小潮气量通气已被普遍接受。实际上，在１９９９年以前，临床医生已经开始减小潮气量，尽管减小的幅度尚不够大。机械通气是ＩＣＵ支持治疗的重要手段，但仅有４６％的内科住院医师对其接受的机械通气培训表示满意。病例问卷调查结果显示，内科住院医师错误率最高的问题包括：如何选择适当的潮气量、确定患者是否应进行脱机试验以及无创通气的适应证等。

脓毒症的流行病学

脓毒症及其并发症是ＩＣＵ危重患者的重要死因。在１９７９至２０００年期间，美国脓毒症的发病率每年平均升高８．７％，从８２．７例／１０万人增至２４０．４例／１０万人，男性及非白种人发病率略高。真菌感染的脓毒症增加２０７％，１９８７年以后革兰阳性球菌成为脓毒症的首要致病菌。虽然脓毒症的住院病死率有所降低，但死亡总人数则呈增加趋势。

英国的研究资料表明，１９９７年重症脓毒症的发病率为５１例／１０万人，患者的ＩＣＵ病死率为３５％，住院病死率为１７％～６４％。

呼吸机相关肺炎

输注浓缩红细胞能够影响患者的免疫功能。研究结果显示，输血是呼吸

机相关肺炎ＶＡＰ的独立危险因素比值比为１．８９，尤其是晚期ＶＡＰ比值比为２．１６，且表现出明显的剂量依赖关系Ｐ＝０．０２２。因此，避免不必要的输血可减少ＶＡＰ的发生。

ＶＡＰ的诊断一直是困扰临床医师的难题。一项纳入１４８例患者的研究表明，检测肺泡支气管灌洗液中髓样细胞表达的可溶性触发受体，诊断社区获得性肺炎或ＶＡＰ的敏感性分别为９５％和１００％，假阳性病例分别为２例和６例。其准确性优于Ｃ反应蛋白、前降钙素原、肿瘤坏死因子和白介素１β。

另一项研究表明，ＶＡＰ的抗生素疗程从１５天缩短为８天，并不影响患者的预后。但是对于非发酵菌引发的ＶＡＰ，８天的疗程易导致肺炎复发４０．６％对２５．４％。

机械通气

１９９９年以来，对成人呼吸窘迫综合征患者进行小潮气量通气已被普遍接受。实际上，在１９９９年以前，临床医生已经开始减小潮气量，尽管减小的幅度尚不够大。机械通气是ＩＣＵ支持治疗的重要手段，但仅有４６％的内科住院医师对其接受的机械通气培训表示满意。病例问卷调查结果显示，内科住院医师错误率最高的问题包括：如何选择适当的潮气量、确定患者是否应进行脱机试验以及无创通气的适应证等。

小知识：关于脓毒症的概念

关于脓毒症的概念，1991年美国胸科医师学会（ACCP）和危重病医学学会（SCCM）联合建议废除败血症（septicemia）名称，推荐使用脓毒症（sepsis）。他们认为，败血症是指血培养阳性同时伴有全身症状。而严重感染最终死亡时，血培养不一定都阳性，应代之以脓毒状态（septic state）。这一提法已逐渐被接受，国外文献中已很少见到败血症一词，较多见到的是脓毒症。国内医学刊物对该词用法不一，部分刊物还沿用败血症。我国教育部颁发的2002年考研大纲（西医综合）特别提出，将“败血症”改为“脓毒症”。