医院护理管理全套制度汇编

XXXXXX医院

护理管理制度全套汇编

护理部

二〇二〇年十月八日

目录

1.护理部工作制度

2.护士素质要求

3.护理人员岗前培训管理制度

4.护理业务培训制度

5.护理“三基”考核制度

6.护理执业人员准入制度

7.护理质量管理制度

8.护理会议制度

9.护理文件管理制度

10.护理夜查房制度

11.节假护理督查督导制度

12.护理人员紧急替代制度

13.护理人员请假制度

14.“五个到位”服务管理制度

15.护理制度实施登记制度

16.病区管理制度

17.抢救工作制度

18.分级管理护理制度

19.护理交接班制度

20.护理人员执行医嘱制度

21.护理查房制度

22.患者健康教育制度

23.消毒隔离制度

24.护理安全制度与防范措施

25.护理差错、事故报告制度

26.患者入院、出院、转科制度

27.患者安全转运制度

28.患者饮食管理制度

29.探视、陪护制度

30.住院患者外出管理制度

31.安全用药与用药后观察制度

32.病房药品管理制度

33.病房器械与物品管理制度

34.住院病历管理制度

35.手术室工作制度

36.监护（抢救）室工作制度

37.治疗室工作制度

38.换药室工作制度

39.门诊注射室的工作制度

40.无菌操作原则

41.操作安全制度

42.门诊导医工作制度

43.护理风险安全防范措施

44.各项护理操作前告知制度

45.重要护理操作告知制度

46.标本采集核对制度

47.皮肤压伤登记报告制度

48.皮肤压伤评估标准

49.难免褥疮登记汇报制度

50.护理投诉管理制度

51.危重患者报告制度

52.危重患者护理质量管理制度

53.护理业务培训与“三基”考核制度

54.供应室工作制度

55.供应室消毒灭菌隔离制度

56.供应室无菌物品管理制度

57.供应室清洁卫生制度

58.供应室下收下送制度

59.供应室安全制度

60.供应室差错事故预防制度

61.供应室查对制度

1.护理部工作制度

1、根据院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经分管领导批准后，具体组织实施。

2、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。

3、合理计划和调配安排护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期检查。

4、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程和定期考核。开展业务教育和举办短期学习班，加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。

5、全面实施以患者为中心的整体护理。

6、做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适、安全、工作有序的要求。对患者进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规范化。

7、定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。

8、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重患者的抢救。

9、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。定期向院长汇报工作，提出改进措施。

10、掌握全院护理人员工作学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。

2.护士素质要求

（一）护士道德规范

1、救死扶伤，实行革命的人道主义，为患者解除痛苦。

2、尊重患者的人格和权益，同情、理解患者，不准嘲笑、挖苦、斥责、侮辱患者，不泄漏患者隐私。对所有患者一视同仁，满腔热忱服务。

3、工作中严肃认真，细致周到，准确及时，敏捷果断，尽职尽责。

4、刻苦钻研业务技术，尊重科学，精益求精，不断更新知识，提高技术水平。

5、廉洁正直，遵纪守法，忠诚老实，实事求是。出现差错事故不推卸责任。不以权谋私，拒绝接受患者的馈赠。

6、慎言守密，实行保护性医疗，对患者的病情解释，要按医生的口径答复，避免因语言不慎造成误解。对于难以医治的疾病，应对患者保密，但对家属应如实说明。

7、团结协作，树立集体观念，服从领导，尊重同行，互相学习，互相支持。

8、文明礼貌，语言亲切、温和、文雅、耐心，对不同年纪的人要使用文明语言规范，严禁在病房内大声喧哗，在患者亡故时要表情严肃，对家属要表示同情并安慰家属。

9、勤俭节约，杜绝浪费。

（二）护士仪表要求

1、礼仪要求：淡妆上岗。

语言：温和、礼貌，注意保护性医疗语言。

检查：遇到来病房检查的人员要主动起立迎接，检查结束要将检查者送出病房。

电话：接电话时要说：“您好”“请问您找谁”，并且要热情为别

人找人，不要在病房内高声大喊。

问路：不论在医院的任何地点，只要穿着工作服，遇到有人问路，请停下来为别人指路，直到询问者清楚为止。

操作：要主动向患者问好，解释操作过程，询问患者情况，了解患者心理反应，给予心理护理。

查房：要主动向患者和家属问好，耐心询问患者的情况，对患者提出的问题要及时给予答复。

2、头饰

帽子：干净、整洁，不应叠起放在兜内。发卡别在帽子的后面，不能别在前面。发卡应为浅色，不用黑色，发卡大小合适。除特殊工作岗位要求外，不应带圆帽。

头发：散发及过肩长发必需戴发网，不应使用颜色鲜艳的发卡。

3、着装

服装：干净、整洁，配药时尽量避免将药液洒在护士服上。鞋：按要求穿着工作鞋。

4、首饰：工作时不带戒指、不染手指甲、不带耳环和耳坠。

5、要求佩带胸卡。

（三）护士服务用语

1、护士与患者及家属谈话时要语调、音量适中，语速不要过快。

2、在工作中要使用文明用语，如您好、请、谢谢、对不起、别客气、没关系、请稍等、早上好、晚安、再见等。称呼要得当，如“大爷”、“大妈”等，禁止使用不礼貌语言。

3、文明用语使用范例：

（1）接电话与打电话时应与对方先问好，如“您好”，语言要关切，结束交谈时说“再见”“谢谢”等。

（2）同志之间打招呼，上午问候“早上好”，下午问候“下午好”等，还可以直接说“你好”，对来宾一定要站起来迎接，问好，询问有什么需要。

（3）工作期间，无论是工作人员之间还是与患者之间，以合适的称谓称呼，语言要亲切和蔼。

（4）微笑自然，彬彬有礼。与患者讲话时眼睛应正视不应斜视或看别处，征求意见时态度要诚恳。

（5）工作有差错时，根据情况可当面向患者道歉并及时纠正，如患者或家属有过激行为，要做到四不：不冷、不顶、不推、不硬，还要冷处理，让三分，话和气，必要时找上级领导解决。

（四）护理服务纪律

1、遵守医院的各项规章制度，做到不迟到、早退和无故缺勤，如违反规章制度，按医院的相关规定处理。

2、工作时间不做与工作无关的事情，不准扎堆聊天、嬉戏打闹。

3、护理人员所记录的文件要符合规范，保证护理文件的严肃性和完整性，为法律提供依据。

4、不能利用工作之便，以权谋私，更不允许向患者及家属索要钱物等。

3.护理人员岗前培训管理制度

1、培训目标：

毕业后一年抓好“三基”（即：基本理论、基本知识、基本技能）与临床实践相结合。工作中要求了解各科工作职责与程序，熟练掌握基础护理操作技术，了解专科护理理论与技能。

2、具体要求：

安排各科及室轮转。护士长要经常组织召开新护士座谈会，了解其工作情况有何困难，并对其工作进行评议，以求不断克服缺点，尽快成长。

（1）新护士进院前，必须接受护理部组织的“进院教育”和“服务规范训练”。各科室由护士长做好环境、规章制度与各类工作职责的介绍。

（2）护士长应结合每个护士制定出具体培训计划。

（3）护士毕业后第一年为试用期，须加强临床护理实践，以临床护理工作为主，可适当安排白班，两个月后再参加夜班工作。

（4）一年内完成护理病历10份，每份由所在病室护士长评议考核，年终为总体考核的部分依据。

（5）参加所在科室及护理组织的各项业务学习。

（6）新毕业的护士应不断加强自身素质修养（包括思想素质、业务素质和身体素质）。工作时，要仪表端庄，态度和蔼，工作认真，遵守劳动纪律，服从领导指挥，尊敬教学老师，勤奋好学，搞好团结。

（7）年终时，由个人写好总结，所在单位给予考核并签署意见，经各科及护理部批准后方可转正，由院方正式录用。

4.护理业务培训制度

1、护理部每月组织一次全院性业务学习，内容包括护理学科及相关学科的新理论、新知识、新技术等。

2、科室护理业务学习要针对本专业，病区至少每周组织一次，达到提高业务水平的目的。

3、护理部每月组织一次护理业务查房。护理查房对象主要是重症抢救病例、疑难症和特殊病例。

4、参加院内外的继续教育学习。

5.护理“三基”考核制度

1、加强对护理人员知识更新、提高技术水平意识的思想教育，变被动学习为主动学习。

2、制定对各级各类护理人员的培训计划及目标，定期考核，使之达标。

3、将考核成绩记入技术档案，主管护师以下职称者（含主管护师）每人每年有考试、考核成绩。未达标准分者，一次补考不及格者取消评选先进资格。

4、要求不同层次的护理人员按照护理部制定的培训目标和计划完成当年的学分及“三基”考核合格成绩。

5、护理人员要按照护理部要求按时参加各类培训班及学习班，确因不能参加者应补加。

6.护理执业人员准入制度

1、从事临床护理工作的人员必须遵守《护士条例》，并严格按照《护士条例》要求注册后方可上岗。

2、护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得从事护理工作。

3、严格遵守护士执业注册范围，护士变更执业地点应到卫生主管部门办理变更手续，才能上岗。

4、护理人员必须按规定每5年注册一次，每年继续医学教育学分不得低于规定分数。

5、凡无注册证者，不允许从事临床护理工作。未取得执业注册证的新护士不得独立从事临床护理工作。

6、供应室消毒员必须持证上岗。

7.护理质量管理制度

1、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。

2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。

3、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。

4、实行护理部、护士长二级质量管理，院质检小组每月抽查两次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。

5、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。

6、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。

7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。

8.护理会议制度

1、每季度召开一次全体护士大会，进行季度工作总结，部署下季度各项工作计划。

2、每周召开一次护士长会议，由护理部主任总结本周护理工作，公布质量检查情况，交流先进经验，指出存在问题，研究改进措施，布置新的工作任务，学习管理知识及护理发展新动态等内容。

3、各护理单位每天上午召开晨会，由护士长主持，进行护理交接班，护士长传达会议精神和安排工作计划，进行护理教学提问等。

1、各项护理文件书写要及时、准确、真实。

2、护理文件由病房护士长负责管理，护士长不在时，由办公室或值班护士负责管理。

3、病区护理文件摆放有序，病历中的各种表格均应排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，用后归还原处。

4、患者不得自行携带病历出科室，出院病历按规定顺序排列。

5、体温单、医嘱执行单（长嘱、临时）、护理记录单（一般、危重）、手术护理记录单与医疗病志同时归档，由病案室统一保存。

6、医嘱本、交班本等其它护理记录按规定要求书写，并妥善保存1年，测温本保存3个月，以备查阅。

7、护士长应每周检查各种护理记录单的书写质量1－2次，做好质控记录。

1、夜查房由全院护士长轮流参加。

2、护士长夜间值班时，行使护理部工作职权，负责检查指导全院护理工作。

3、值班者要覆行职责，严肃认真，不漏岗，做到每夜有重点检查内容。

4、发现大问题逐条记录，次日向护理部汇报，必要时应及时纠正。遇到技术上的困难应及时指导，对病房共有的问题，提交护理部在护士长会议上讨论解决。

5、查房内容：了解各病房的工作量、重患者护理、陪护管理、环境管理、抢救物品的准备、值班护士掌握病情的程序和工作态度。

6、查房形式：凡参加夜间查房者，都必须按表格要求逐项填写，严格按检查项目进行检查。如发现问题则详细记录在有关栏目内，并按检查标准给予打分，次日将护士长夜间查岗记录本上交护理部。同时责成值班护士向所属病区护士长汇报，次日晨在交班时向全科人员传达检查情况，对所存在问题采取必要措施及时改正。

11.节假护理督查督导制度

1、执行护士长夜查房制度。

2、由护理部主任、护士长组成督导组，对各科室进行不定期抽查。

3、加强中午班、大小夜班及节假日的督导力度，保证护理安全。

4、根据科室特点检查：人员在岗情况，抢救时药品、物品、器材的配备，抢救程序及措施落实，基础护理及服务质量的到位情况等。

5、督导过程中发现的问题要及时反馈，并以质量改进建议书的形式反馈到本科护士长，限期改正，达到持续改进的目的。

12.护理人员紧急替代制度

1、因工作繁忙而人员紧缺时，护士长在本科内进行调配，及时替代。

2、若本科内不能解决，由护士长汇报护理部进行全院调配，及时替代。

3、所调人员应具备一定的工作能力，并完成替代科室的各项工作任务，保证护理质量。

4、在夜间或节假日值班时，值班人员因特殊原因不能继续工作，或遇有疑难操作不能完成时，要立即向护士长或护理部汇报，及时顶替完成工作任务。

13.护理人员请假制度

1、病假需凭正规医院“病情诊断证明”。

2、护士长请假由护理部主任批准；护理部主任休假或外出须事先向主管院长请假。

3、护士有病或有事，须本人亲自来医院请假，经护士长同意后，按提休或补休处理，不准电话请假。

4、因疾病等原因不能上夜班者，须于接班之前2小时交假条，以免影响工作和人员安排。

5、上班时间离岗要请假，一般不超过30分钟，超过者按半天事假计算。

14.“五个到位”服务管理制度

1、“五个到位”服务，即就诊有人引、检查有人陪、手续有人办、困难有人帮、出院有人送。服务过程中要突出“以人为本、满意服务”的服务理念。

2、严格按照“五个到位”内容服务于患者，门诊患者在导医人员帮助下解决就诊过程中出现的问题。

3、住院患者必须由导医人员协助办理住院手续并送到病房。

4、住院患者外出检查应有陪检人员负责陪送至检查科室。

5、住院期间要真诚对待患者，尽量满足不同层次人群的需求；出院时做好健康宣教，热情送出病房。

6、护理部和科护士长采取科学的监控措施，不断督促落实，提高服务满意度。