医疗机构延续注册登记申请书

申请号：

申请日期：

医疗机构延续注册登记申请书

医疗机构（公章）

设置单位（公章）

填表日期年月日

填写说明

1.本申请书用于医疗机构执业许可延续申请；

2. 附表14-2医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位

名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。

3. 附表14-2录属关系在后面的括号中填写应选项目的,只能填一个。

4. 表14-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的，只能填一个。

5. 附表14-2服务对象填写要求同4。

6. 附表14-2法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人

；不属于法人单位的，填写主要负责人。

7. 附表14-3在每项空格中填写相应项目的人数。

8. 附表14-3管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

9. 附表14-3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、

物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

10. 附表14-4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

11. 附表14-5出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

12. 附表14-5平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:

上一年全年门诊医疗费用总数(元)

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医闻费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

13．附表14-5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。14．附表14-5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均住院日

15. 本申请书一式二份，下载时双面打印。

医疗机构简况（此项按到期前医疗机构执业许可证核准登记容填写）

仪器设备情况

注：普通设备栏如不够，请自行另附页。上一年度业务工作概况

提交资料和上级主管部门意见

核准登记事项

分公司注销申请书

分公司注销申请书申请书成都市工商行政治理局：依照《中华人民共和国公司法》、《中华人民共和国中外合资经营企业法》、《中华人民共和国中外合作经营企业法》、《中华人民共和国外资企业法》和《中华人民共和国公司登记治理条例》等有关规定，现申请分公司注销登记，请予核准。同时承诺：所提交的文件和有关附件真实、合法、有效，复印文本与原件一致，并对因提交虚假文件所引发的一切后果承担相应的法律责任。分公司名称台安科技（无锡）成都分公司分公司注册号510100500021414 隶属公司法定代表人签字年月日成都市工商行政治理局制 :// https://www.360docs.net/doc/c85331512.html,

指定代表或者托付代理人的证明兹指定/托付杨小春办理本公司分公司注销登记事宜。指定/托付的有效期限:自年月日至年月日。指定代表或托付代理人的权限： 1、同意□不同意□修改企业自备文件的文字错误； 2、同意□不同意□修改有关表格的填写错误； 3、其他有权事项：托付人注：托付人指隶属公司法定代表人。年月日指定代表或托付代理人信息

外商投资的公司分公司注销登记所需提交的文件规范要求： 1、申请书应用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔填写，字迹应清晰。 2、以上文件除标明复印件外，应提交原件。 3、以上提交文件如为外文，需提交中文译文，并加盖翻译单位公章。 4、第2项适用于法律、法规规定注销时应提交审批机关批准文件的公司。

5、第3项指公司依照《中华人民共和国公司法》、《中华人民共和国中外合资经营企业法》、《中华人民共和国中外合作经营企业法》、《中华人民共和国外资企业法》以及公司章程规定做出的决议或决定，决议或决定的内容与所申请的事项应当一致并应注明注销缘故。分公司被依法责令关闭、吊销营业执照、吊销设立许可的，应当提交行政机关责令关闭、吊销营业执照或吊销设立许可的决定。因违反《公司登记治理条例》有关规定被公司登记机关依法撤销分公司设立登记的，提交公司登记机关撤销分公司设立登记的决定。 6、本表仅适用于外商投资的公司。外商投资的公司分公司注销申请事项

公司注销登记申请书三篇

公司注销登记申请书三篇篇一：公司注销登记申请书注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。

指定代表或者共同委托代理人授权委托书申请人：指定代表或者委托代理人：委托事项及权限： 1、办理（企业、个体工商户或机构名称） □设立□变更□注销（□简易注销登记）□备案□撤销登记□股权出质（□设立□变更□注销□撤销） □证照管理□企业迁移□其他手续。 2、□同意□不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见；

3、□同意□不同意修改申请人自备文件中存在的可以当场更正的错误； 4、□同意□不同意修改有关表格中存在的可以当场更正的填写错误； 5、□同意□不同意领取营业执照和有关文书。指定或者委托的有效期限：自年月日至年月日。年月日指定代表或者共同委托代理人授权委托书填写说明注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记机关提供。 1、本委托书适用于公司及其分公司、非公司企业法人及其分支机构、营业单位、企业集团、合伙企业及其分支机构、非公司外商投资企业及其分支机构、外商投资合伙企业及其分支机构、个人独资企业及其分支机构、外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动、外国（地区）企业常驻代表机构、农民专业合作社及

其分支机构、个体工商户在登记机关办理登记、备案以及增、减、补、换营业执照、登记证、代表证和公司办理股权出质登记等业务。 2、本委托书涉及申请人签署的，自然人由本人签字，法人和其他组织由其法定代表人或负责人（有权签字人）签字，并加盖公章。 3、申请设立（开业）登记的，有限责任公司申请人为全体股东，国有独资公司申请人为国务院或地方人民政府国有资产监督管理机构；股份有限公司申请人为董事会；非公司企业法人申请人为主管部门（出资人）；企业集团申请人为集团母公司；合伙企业和外商投资合伙企业申请人为全体合伙人；个人独资企业申请人为投资人；外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动、外国（地区）企业常驻代表机构的申请人为外国（地区）企业；农民专业合作社申请人为全体成员；个体工商户申请人为经营者，家庭经营的个体工商户申请人为参加经营的全体家庭成员。分公司、营业单位、非公司企业法人分支机构、非公司外商投资企业分支机构、合伙企业分支机构、外商投资合伙企业分支机构、个人独资企业分支机构、农民专业合作社分支机构的申请人为隶属企业（单位）。 4、申请变更、注销登记或备案的，公司、非公司企业法人、合伙企业、非公司外商投资企业、外商投资合伙企业、个人独资企业的申请人为本企业（其中申请公司注销登记或清算组备案的，由清算组负责人签字，无需法定代表人签字；公司破产程序终结后办理注销登记的，由破产管理人签字，无需法定代表人签字）；企业集团申请人为集团母公司；外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动、外国（地区）企业常驻代表机构的申请人为外国（地区）企业；农民专业合作社的申请人为本社；个体工商户申请人为经营者，其中，家庭经营的个体工商户申

医疗机构执业许可证有效期延续申请书

医疗机构执业许可证有效期延续申请书申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）

申请日期年月日连云港市卫生局制填表说明一、封面的填写 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业延续申请时专用。 2、申请单位，即医疗机构第一名称。 3、登记号：即《医疗机构申请执业登记注册书》上的登记号。 4、申请日期：指此表填写完毕报登记机关校验的日期。 5、批准文号：由市、县、区卫生行政部门统一编号填写。二、医疗机构简况的填写： 1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。 2、医疗机构性质：只能填一个。 3、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。 4、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。 5、医疗机构类别：只能填一个。 6、医疗机构等级：已参加医院评审的医疗机构填写评审结果，尚未评审的医疗机构填写“尚未评审”。 7、设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。 8、设置单位性质：只能填一个。 9、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。 10、服务对象：只选择一项填在括号中。

分公司注销流程及所需文件清单

一、税务注销 a) 二、工商注销三、银行基本账户注销四、组织机构代码注销五、社保账户、公积金账户注销六、公章、财务章注销 1.法律依据。《中华人民共和国税收征收管理法》第十六条；《中华人民共和国税收征收管理法实施细则》第十五条、第十六条；《税务登记管理办法》第二十八条、第二十九条、第三十条、第三十一条。 2.申请条件。纳税人发生解散、破产、撤销以及其他情形，依法终止纳税义务；纳税人因住所、经营地点变动，涉及改变税务登记机关；纳税人被工商行政管理机关吊销营业执照或者被其他机关予以撤销登记；境外企业在中国境内承包建筑、安装、装配、勘探工程和提供劳务项目完工。 3.申请手续。纳税人申请办理注销税务登记手续，需要填制《注销税务登记申请审批表》一份，提交《税务登记证》正、副本原件，并附送以下材料（原件核实后退还申请人）： 4.申请时限。纳税人发生解散、破产、撤销以及其他情形，依法终止纳税义务的，应当在向工商行政管理机关或者其他机关办理注销登记前申报办理；按照规定不需要在工商行政

管理机关或者其他机关办理注销登记的，应当自有关机关批准或者宣告终止之日起15日内申报办理；纳税人因住所、经营地点变动，涉及改变税务登记机关的，应当在向工商行政管理机关或者其他机关申请办理变更、注销登记前，或者住所、经营地点变动前申报办理；纳税人被工商行政管理机关吊销营业执照或者被其他机关予以撤销登记的，应当自营业执照被吊销或者被撤销登记之日起15日内申报办理。 5.税务机关承诺时限。提供资料完整、填写内容准确、各项手续齐全，符合受理条件的，自受理之日起在30受理审批程序。 6.受理审批程序。（1）受理申请。主管税务机关受理机构受理申请人提交的申请材料，对资料不全或者填写内容不符合规定的，应当场一次性告知纳税人补正或重新填报，可以当场更正错误的，应当允许申请人当场更正。（2）审查。主管税务所审查纳税人是否在规定时限内办理注销税务登记，对未按规定时限办理的，进行违法违章处理。（3）注销清算。主管税务所对纳税人未办结的涉税事项进行清算，办结申报事项；结清税款、多退（免）税款、滞纳金、罚款；在办理注销税务登记过程中，发现纳税人有偷、逃、骗、抗税或虚开发票等违法行为的，移交稽查部门。（4）收缴证件和资料。办理发票验旧、缴销手续；取消相关资格认定；对防伪税控纳税人取消防伪税控资格、交回防伪税控设备；收回税务登记证件。（5）核准。核准注销税务登记申请，在其报送的《注销税务登记申请审批表》上签署意见，制作《税务事项通知书》送达纳税人。在送达税务文书时，制作《税务文书送达回证》，由受送达人或者其他签收人签名或者盖章签收。

医疗机构申请校验延续须知范文

医疗机构申请校验/延续须知（试行）一、受理范围：由海淀区卫生局核发《医疗机构执业许可证》的医疗机构。床位在100张以上的医疗机构每3年校验一次，其它医疗机构每1年校验一次。二、需提交材料：（一）《医疗机构校验申请书》；（二）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件；（三）校验期内年度工作总结（内容包括：年度业务开展情况；附设药房（柜）药品种类、药品使用及过期情况；医疗质量管理情况；院感管理情况；处方及病历管理情况；医务人员“三基、三严”培训情况；各项规章制度及人员岗位责任制的执行和落实情况；传染病防控工作开展情况；特殊医疗技术项目开展情况等等）；（四）诊疗科目（变更医疗美容项目的需提交开展的医疗美容项目备案）、床位（牙椅）等执业登记项目以及业务科室和大型医用设备等变更情况（附表1）；医疗机构任用卫生技术人员登记表（附表2）；（五）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况（附表3）；（六）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况（附表4）；（七）有效的医疗废物回收协议原件及复印件（原件经审核后当场退还）；（八）申请《医疗机构执业许可证》延续的同时提交有效期内的房屋租赁合同或无偿使用协议／证明原件及复印件（原件经审核后当场退还）。（九）设置放射科诊疗科目的，提供放射诊疗许可证副本复印件（原件经审核后当场退还）；三、注意事项 1、申请人委托代理人办理请出具《授权委托书》（附表5）及申请人、委托人身份证件复印件，并明确具体委托事项；委托内容发生变更的，请重新授权委托； 2、所有涉及填写名称、地址、号码的内容，请与相关证件登记内容一致； 3、未特别注明的材料均为一式一份，所有材料请按照须知所列顺序排序；表格填写要求使用蓝、黑色钢笔、签字笔，其他材料要求打印，文字要求简练、清楚，不得空格，网上下载表格不得改变其样式和规格，提交的文字资料全部要求使用A4纸；若有涂改请在涂改处由申请单位盖章或申请人（办理人）签字并加按指纹，申请书封面不得涂改； 4、新版身份证请双面复印；所有复印件注明：“复印件内容与原件一致”、时间、办理人签名，单位申请的同时加盖单位公章，公章内容请与核准名称一致，形式须规范；根据要求携带原件现场审核； 5、所有涉及签字内容均需由当事人亲笔签字； 6、申请材料反馈文书凭材料接收凭证和办理人身份证领取。四、办理时限材料齐全,符合法定形式。受理后20个工作日完成。五、其它：费用：不收费咨询电话：办理部门名称：海淀区卫生局办公时间：周一至周五9：00-12：00；13：30-17：30，节假日除外。地址：北京市海淀区甘家口小区12号楼海淀区卫生局一窗式办事大厅邮编：网上表格下载：北京市海淀区公共卫生与医疗服务信息网https://www.360docs.net/doc/c85331512.html,/—— “下载专区”——“医政科”

分公司注销登记表格及参考文书

分公司注销登记提交材料规范 1、《分公司登记申请书》。 2、《指定代表或者共同委托代理人授权委托书》及指定代表或委托代理人的身份证件复印件。 3、分公司被依法责令关闭的，提交责令关闭的文件；被公司登记机关依法吊销营业执照的，提交公司登记机关吊销营业执照的决定。 4、税务机关出具的清税证明。 5、分公司营业执照正、副本。注： 1、依照《公司法》、《公司登记管理条例》设立的分公司申请注销登记适用本规范。说明： 1、办理企业名称预先核准、登记、备案等，可登录“中国企业登记网”下载相关表格。 2、提交的申请书与其它申请材料应当使用A4型纸。 3、提交材料未注明提交复印件的，应当提交原件；提交复印件的，应当注明“与原件一致”并由申请人签署，或者由其指定的代表或共同委托的代理人加盖公章或签字。 4、提交材料涉及签署的，未注明签署人的，自然人由本人签字；法人和其他组织由法定代表人或负责人签字，并加盖公章。

分公司登记申请书注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。

分公司登记申请书填写说明注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记或核准机关提供。 1.本申请书适用于有限责任公司、股份有限公司的分公司向登记机关申请设立、变更、注销登记及相关事项的备案。 2.向登记机关提交的申请书只填写与本次申请有关的栏目。 3.申请分公司设立登记，填写“基本信息”栏、“设立”栏及附表1“负责人信息”、附表2“财务负责人信息”、附表3“联络员信息”。其中，“申请人声明”由公司法定代表人签署，加盖公司公章。设立登记填写拟设立分公司名称及名称预先核准文号，不填写注册号或统一社会信用代码，办理其他登记填写分公司名称和注册号或统一社会信用代码。 4.分公司申请变更/备案登记，填写“基本信息”栏及“变更/备案”栏有关内容。“申请人声明”由公司法定代表人签署，加盖公司公章。变更负责人的，应填写、提交拟任负责人信息（附表1“负责人信息”）。备案联络员的，应填写附表3“联络员信息”。“变更/备案”项目可加行续写或附页续写。 5.分公司申请注销登记，填写“基本信息”栏及“注销”栏。“申请人声明”由公司法定代表人签署，加盖公司公章。 6.“经营范围”栏应根据公司章程、参照《国民经济行业分类》国家标准及有关规定填写。 7.申请人提交的申请书应当使用A4型纸。依本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署。

医疗机构注册登记申请书

批准文号临兰卫医字（）第号医疗机构注册登记申请书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号 (医疗机构代码) 申请日期年月日临沂市兰山区卫生和计划生育局制

填表说明一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、封面填写要求： 6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。 7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。 8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。 9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。 10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。三、医疗机构简况填写要求： 11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。 12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。 15、服务对象：填写要求同12。 16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。 20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。 22、备注：填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。

医疗机构延续注册登记申请书

申请号：申请日期: 医疗机构延续注册登记申请书医疗机构（公章）设置单位（公章）填表日期年月日

填写说明 1. 本申请书用于医疗机构执业许可延续申请； 2. 附表14-2医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。 3?附表14-2录属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4. 表14-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5. 附表14-2服务对象填写要求同4。 6?附表14-2法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7. 附表14-3在每项空格中填写相应项目的人数。 8. 附表14-3管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 9. 附表14-3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 10. 附表14-4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 11. 附表14-5出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数 12. 附表14-5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医闻费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13?附表14-5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 14?附表14-5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日 15.本申请书一式二份，下载时双面打印。

分公司备案(登记)申请书填写说明

分公司登记（备案）申请书填写说明注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记机关提供。 1、本申请书适用于有限责任公司、股份有限公司的分公司向登记机关申请设立、变更、注销登记及相关事项的备案。向登记机关提交的申请书只填写与本次申请有关的栏目。 2、“基本信息”栏中的“营业场所”栏无法按照格式填写的，在横线上填写。“生产经营地”栏根据实际情况填写，生产经营地应在登记机关的管辖范围内。“分公司名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码”栏，申请设立登记时填写“分公司名称预先核准文号”，申请变更登记或备案时填写“统一社会信用代码”或“注册号”。 3、申请分公司设立登记，填写“基本信息”栏和“设立”栏及附表1“负责人信息”、附表2“联络员信息”、附表3“财务负责人信息”。“申请人声明”栏由公司法定代表人签字，加盖公司公章。 4、分公司申请变更登记或备案的，填写“基本信息”栏及“变更/备案”栏的相关内容。“变更/备案项目”栏的“原登记/备案内容”、“申请变更/备案登记内容”均只填写申请变更或备案的栏目。“申请人声明”栏由公司法定代表人签字，加盖公司公章。变更负责人的，应填写附表1“负责人信息”。申请联络员备案的，填写附表2“联络员信息”。“变更/备案”栏可加行续写或附页续写。 5、分公司申请注销登记，填写“基本信息”栏及“注销”栏。“申请人声明”栏由公司法定代表人签字，加盖公司公章。 6、“设立”栏的“核算方式”栏根据实际情况填写。 7、“经营范围”栏应根据公司章程，参照《国民经济行业分类》国家标准及有关规定填写。经营范围涉及前置审批事项的，应当按照相关批准文件、证件表述；批准文件、证件没有表述或者表述不规范的，参照有关法律、行政法规、国务院决定或者《国民经济行业分类》表述。不涉及前置审批事项的，参照国家标准《国民经济行业分类》表述；《国民经济行业分类》中没有规范的新兴行业或者具体经营项目，参考政策文件、行业习惯或者专业文献表述。 8、申请人提交的申请书应当使用A4型纸。依本表打印生成的，使用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔签署；手工填写的，使用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔工整填写、签署。

医疗机构延续注册

医疗机构延续注册申请书申请单位（人）（章）法定代表人（负责人）签字：登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码）申请日期：年月日设置审批文号：填表说明

1、此书为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时使用。表内所列项目要实事求是，认真填写，如果写不下的可另加附页。 2、本表一律用钢笔填写，字迹要端正、清楚。 3、“环境”中除院内道路外，其它各项用“√”在相应栏目下填写。 4、向市卫计局申请登记的医疗机构一式二份，市卫计局及申报单位各存档一份。 5、诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填写。 6、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的。应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。 7、开展专科疾病诊疗的机构，应填报专科疾病所属的诊疗科目。如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并在“备注栏”注明颈椎病。 8、管理人员：指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员。后勤人员包括总务、财务、房产、设备、供应室等方面的人员。 9、康复医学科包括：运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗等。 10、仪器设备：包括大型仪器设备和普通设备。普通设备按医疗机构基本标准逐项填写。 11、凡是在2000年11月1日以前开业的医疗机构要填写“上年度业务概况”和 “主要业务技术项目”。在2000年11月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 12、出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数出院人数 13、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 14、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 15、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日

医疗机构延续注册登记申请书

申请号：申请日期：医疗机构延续注册登记申请书医疗机构（公章）设置单位（公章）填表日期年月日

填写说明 1.本申请书用于医疗机构执业许可延续申请； 2. 附表14-2医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。 3. 附表14-2录属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 4. 表14-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5. 附表14-2服务对象填写要求同4。 6. 附表14-2法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7. 附表14-3在每项空格中填写相应项目的人数。 8. 附表14-3管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 9. 附表14-3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 10. 附表14-4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 11. 附表14-5出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数 12. 附表14-5平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数(元) 上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医闻费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13．附表14-5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。14．附表14-5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日 15. 本申请书一式二份，下载时双面打印。

(完整版)附表9-医疗机构注册登记申请书

附表9 医疗机构注册登记申请书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号 (医疗机构代码) 申请日期年月日批准文号字（）第号山东省卫生和计划生育委员会制

护士电子化注册信息系统医疗机构版医疗机构快速阅读手册V

医疗机构快速阅读手册 1. 医疗机构主要做什么？ (1) 向卫计委领取医疗机构用户名和密码 (2) 医疗机构端软件下载安装及登录 (3) 设置本院护士办理业务的审批机关 (4) 为本院护士生成账户激活码 (5) 核对本院护士信息 (6) 审核本院护士申请修改的信息 (7) 办理本院护士申请的业务 2. 医疗机构如何去做？ (1) 向卫计委领取医疗机构用户名和密码由核发该机构医疗机构执业许可证的卫生计生行政部门( 含中医局) 生成该医疗机构的用户名和密码，医疗机构相关负责人携带以下证件： a) 医疗机构执业许可证副本原件及复印件 b) 医疗机构授权委托书

c）受委托人身份证原件及复印件到卫生计生行政部门（含中医局）领取用户名和密码，经卫生计生行政部门（含中医局）分发人员现场核实后，用户名和密码可直接发送到医疗机构相关业务负责人手机中，医疗机构相关业务负责人可凭此用户名和密码登录医疗机构端系统。（2）医疗机构端软件下载安装及登录医疗机构用户到所属卫生计生行政部门（含中医局）获取机构的用户名和密码后，登录网址：选择护士电子化注册机构端入口，输入领取的用户名和密码登录系统，即可下载医疗机构端软件及操作手册。医疗机构端软件下载登录入口:

下载完毕后，利用下载的安装包安装医疗机构端软件，登录医疗机构端软件可进行业务办理操作 (3) 设置本院护士办理业务的审批机关设置审批机关：对所属本机构的护士需要办理首次注册、变更注册、延续注册、注销注册、重新注册和军队武警地方业务的不同业务申请，设置相应的审批机关。 (4) 为本医疗机构端软件登录界面:

医疗机构执业登记注册申请书

医疗机构申请执业登记注册书 [ 设置单位（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号~ 中华人民共和国卫生部制

附表5-1-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表5-2服务对象：填写要求同4。 6、附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 * 7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样 9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。 14、附表 5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15. 附表 5-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 16. 附表5-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17. 附表 5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 18. 附表 5-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

2021年分公司注销登记申请书

分公司注销登记申请书注册号分公司名称负责人申请注销登记的原因□1、分公司被公司撤销。 □2、分公司被依法责令关闭。 □3、分公司被吊销营业执照。 □4、其它原因注注销原因在备选项的□上划“√”，选其它原因应具体注明。依照《公司法》、《公司登记管理条例》申请分公司注销登记，提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。公司盖章公司法定代表人签字年月日注手工填写表格和签字请使用黑色或蓝黑色钢笔、毛笔或签字笔，请勿使用圆珠笔。 (1) 指定代表或者共同委托代理人的证明申请人指定代表或者委托代理人

委托事项及权限 1、办理 (企业名称）的□设立□变更□注销□备案□ 手续。 2、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 3、同意□不同意□修改企业自备文件的错误； 4、同意□不同意□修改有关表格的填写错误； 5、同意□不同意□领取营业执照和有关文书。指定或者委托的有效期限:自年月日至年月日（申请人盖章或签字）: 年月日注1、手工填写表格和签字请使用黑色或蓝黑色钢笔、毛笔或签字笔，请勿使用圆珠笔。 2、设立登记，有限责任公司申请人为全体股东；国有独资公司申请人为国务院或地方人民政府国有资产监督管理机构；股份有限公司申请人为董事会；非公司企业申请人为出资人；变更、注销登记申请人为本企业；企业集团登记申请人为母公司。 3、委托事项及权限第 1 项应当选择相应的项目并在□中打√，或者注明其它具体内容；第 2、3、 4、5 项选择“同意”或“不同意”并在□中打√。 4、指定代表或者委托代理人可以是自然人，也可以是其他组织；指定代表或者委托代理人是其他组织的，应当另行提交其他组织证书复印件及其指派具体经办人的文件、具体经办人的身份证件。 5、自然人申请人由本人签字，非自然人申请人加盖公章。 (2) 指定代表或委托代理人或者经办人信息签字

医疗机构执业许可证有效期延续申请书

医疗机构执业许可证有效期延续申请书申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日连云港市卫生局制

填表说明一、封面的填写 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业延续申请时专用。 2、申请单位，即医疗机构第一名称。 3、登记号：即《医疗机构申请执业登记注册书》上的登记号。 4、申请日期：指此表填写完毕报登记机关校验的日期。 5、批准文号：由市、县、区卫生行政部门统一编号填写。二、医疗机构简况的填写： 1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。 2、医疗机构性质：只能填一个。 3、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。 4、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。 5、医疗机构类别：只能填一个。 6、医疗机构等级：已参加医院评审的医疗机构填写评审结果，尚未评审的医疗机构填写“尚未评审”。 7、设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。 8、设置单位性质：只能填一个。 9、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。 10、服务对象：只选择一项填在括号中。 11、法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。 12、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 13、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 14、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。三、人员情况的填写：在每项空格中填写相应项目的人数。各科人员数填写完后，认真核对，合计准确。

医疗机构执业许可证有效期延续申请书(Z)

附件1 延续医疗机构执业许可证有效期申请卫生和计划生育（委员会）局：你（委员会）局于年月日发给的《医疗机构执业许可证》有效期至年月日，现申请有效期延续。申请人（单位）：年月日

附件2 医疗机构执业许可证有效期延续申请书申请单位：（盖章）申请时间：中华人民共和国卫生和计划生育委员会制

医疗机构名称许可证有效期至年月日登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他（）隶属⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属 ⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属 ⑻村属⑼其他（）主管单位名称：经营性质⑴政府办非营利性⑵非政府办非营利性⑶营利性（）服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外（）医疗机构地址：电话：传真：邮政编码：法定代表人姓名：性别：□男□女主要负责人姓名：性别：□男□女出生年月：专业：出生年月：专业：职务：职称：职务：职称：最高学历：最高学历：占地面积 M2建筑面积 M2其中业务用房面积 M2资金总计万元固定资金万元流动资金万元注册资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数：张牙科诊椅数：张核准的诊疗科目：

人员情况职工总数：其中卫生技术人员数：其他技术人员数行政后勤人员数：其中执业医师数：助理执业医师数：执业护士数：中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教

企业简易注销登记申请书

指定代表或者共同委托代理人授权委托书申请人： _________________________________________________________________ 指定代表或者委托代理人 : ___________________________________________________ 委托事项及权限： 1、办理____________________________________________ （企业、个体工商户或机构名称的 □设立□变更□注销（□简易注销登记）□备案□撤销登记 □股权出质（□设立□变更□注销□撤销） □证照管理□企业迁移□其他_____________ 手续。 2、口同意□不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 3、口同意□不同意修改申请人自备文件中存在的可以当场更正的错误； 4、口同意□不同意修改有关表格中存在的可以当场更正的填写错误； 5、口同意□不同意领取营业执照和有关文书。指定或者委托的有效期限：自_____________ 年 _____ 月_____ 日至__________ 年_____ 月_____ 日。

指定代表或者共同委托代理人授权委托书填写说明注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记机关提供。 1、本委托书适用于公司及其分公司、非公司企业法人及其分支机构、营业单位、企业集团、合伙企业及其分支机构、非公司外商投资企业及其分支机构、外商投资合伙企业及其分支机构、个人独资企业及其分支机构、外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动、外国（地区）企业常驻代表机构、农民专业合作社及其分支机构、个体工商户在登记机关办理登记、备案以及增、减、补、换营业执照、登记证、代表证和公司办理股权出质登记等业务。 2、本委托书涉及申请人签署的，自然人由本人签字，法人和其他组织由其法定代表人或负责人（有权签字人）签字，并加盖公章。 3、申请设立（开业）登记的，有限责任公司申请人为全体股东，国有独资公司申请人为国务院或地方人民政府国有资产监督管理机构；股份有限公司申请人为董事会；非公司企业法人申请人为主管部门（出资人）；企业集团申请人为集团母公司；合伙企业和外商投资合伙企业申请人为全体合伙人；个人独资企业申请人为投资人；外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动、外国（地区）企业常驻代表机构的申请人为外国（地区）企业；农民专业合作社申请人为全体成员；个体工商户申请人为经营者，家庭经营的个体工商户申请人为参加经营的全体家庭成员。分公司、营业单位、非公司企业法人分支机构、非公司外商投资企业分支机构、合伙企业分支机构、外商投资合伙企业分支机构、个人独资企业分支机构、农民专业合作社分支机构的申请人为隶属企业（单位）。 4、申请变更、注销登记或备案的，公司、非公司企业法人、合伙企业、非公司外商投资企业、外商投资合伙企业、个人独资企业的申请人为本企业（其中申请公司注销登记或清算组备案的，由清算组负责人签字，无需法定代表人签字；公司破产程序终结后办理注销登记的，由破产管理人签字，无需法定代表人签字）；企业集团申请人为集团母公司；外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动、外国（地区）企业常驻代表机构的申请人为外国（地区）企业；农民专业合作社的申请人为本社；个体工商户申请人为经营者，其中，家庭经营的个体工商户申请注销登记的，申请人为参加经营的全体家庭成员。分公司、营业单位、非公司企业法人分支机构、非公司外商投资企业分支机构、合伙企业分支机构、外商投资合伙企业分支机构、个人独资企业分支机构、农民专业合作社分支机构变更、注销登记或备案的，申请人为隶属企业（单位）。 5、申请简易注销登记的，有限责任公司、非公司企业法人、外商投资的有限责任公司由其法定代表人签字并加盖企业公章；合伙企业、外商投资合伙企业由执行事务合伙人（委派代表）签署并加盖企业公章；个人独资企业由投资人签字并加盖企业公章。人民法院裁定强制清算程序终结后申请简易注销登记的，由人民法院指定的清算人签署；人民法院裁定破产程序终结后申请简易注销登记的，由人民法院指定的破产管理人签署。 6、股权出质设立、变更、注销登记申请人为出质人和质权人，股权出质撤销登记申请人为出质人或者质权人。 7、委托事项及权限：第1项应当选择相应的项目并在“□”中打"，或者注明其它具体内容；第2、3、4、5项选择“同意”或“不同意”并在“□”中打V。 8、指定代表或者委托代理人可以是自然人，也可以是其他组织；指定代表或者委托代理人是其他组织的，应当另行提交其他组织证照复印件及其指派具体经办人的文件、具体经办人的身份证件。 9 、申请人提交的申请书应当使用A4型纸。依本表打印生成的，使用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔签署；手工填写的，使用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔工整填写、签署。