医疗、工伤、生育保险工作总结

20XX年医疗、工伤、生育保险工作总结

18年医疗、工伤、生育保险工作总结

18年是医疗、工伤、生育保险规范管理、提升运行质量的一年。一年来，我们在市委、市政府的领导下，坚持以保障民生为目标，紧紧围绕健全完善医疗、工伤、生育保险服务体系这一中心，积极主动配合“金保工程”开发、移植、完善，在优化医疗、工伤、生育保险（以下简称三项保险）服务的基础上，着力完善制度体系，提高和改善参保人员医疗待遇，收到了较好的效果。现将二0一二年三项保险工作总结如下：

一、基本情况

（一）三项保险已基本覆盖城镇全体居民。截止18年12月底，全市三项保险参保1580323人，参保率99%。就三个险种分项参保情况来看，医疗保险参保1211388人，参保率99%。其中，职工医疗保险参保337098人，参保率99%；居民医疗保险参保874290人，参保率99%。工伤保险参保238384人，参保率99%；生育保险参保130551人，参保率100%。从市本级来看，三项保险参保271578人，参保率99%。就三个险种分项参保情况来看，医疗保险参保187986人，参保率99%。其中，职工医疗保险参保68385人，参保率99%；居民医疗保险参保119601人，参保率99%。工伤保险参保51821人，参保率99%；生育保险参保31771人，参保率100%。

（二）三项保险基金入库任务全面完成。截止18年12月底，全市三项保险基金入库88529万元，年度入库率103%。就三项保险基金分项入库情况来看，医疗保险基金入库64729万元，入库率102%。其中，职工医疗保险基金入库44608万元，入库率105%；居民医疗保险基金入库20121万元，入库率100%。工伤保险基金入库2431万元，入库率104%；生育保险基金入库1248万元，入库率104%。从市本级来看，三项保险基金入库18800万元，年度入库率105%。就三项保险基金分项入库情况来看，医疗保险基金入库17594万元，入库率109%。其中，职工医疗保险基金入库14578万元，入库率119%；居民医疗保险基金入库3016万元，入库率100%。工伤保险基金入库854万元，入库率100%；生育保险基金

入库352万元，入库率100%。

（三）参保人员医疗待遇得到较好保障。截止18年12月底，全市三项保险基金支出79098万元，支出率89.3%。就三项保险基金支出分项来看，职工医疗保险基金支出58903万元，支出率91%。其中，住院26984人次，政策范围内纳入报销费用43408.2万元，统筹基金支出32643万元，报销率75.2%。居民医疗保险基金支出17912万元，支出率89%。其中，住院26416人次，政策范围内纳入报销费用21786万元，基金支出15272万元，报销率70.1%。工伤保险基金支出2065万元，支出率84.9%；生育保险基金支出218万元，支出率17.5%。从市本级来看，三项保险基金支出16224万元，支出率86.3%。就三项保险基金支出分项来看，职工医疗保险基金支出13121万元，支出率90%。其中，住院4516人次，政策范围内纳入报销费用9701.7万元，统筹基金支出7383万元，报销率76.1%。居民医疗保险基金支出2615万元，支出率86.7%。其中，住院3457人次，政策范围内纳入报销费用3730.4万元，基金支出2615万元，报销率70.1%。工伤保险基金支出397万元，支出率46.5%；生育保险基金支出91万元，支出率25.9%。（四）三项保险有关政策得到全面落实。一是落实了委托商保承办大额医保工作。18年，根据国务院六部委《指导意见》和XX政办发【2012】52号文件精神，市本级和孝南、孝昌、大悟、云梦等四县市区与人保健康公司签订了委托承办大额医疗保险合同。孝昌县按照太仓模式开展了大病医疗再保险试点工作。二是完成了全市工伤保险基金检查工作。根据鄂人社函【2012】318号和孝人社办【2012】17号文件精神，我局组成工作专班，重点检查了孝昌、大悟、安陆、云梦四县市工伤保险基金运行情况。三是按照上级精神落实了老工伤人员待遇。截止18年12月底，全市按政策纳入老工伤人员3478人，100%完成了老工伤人员的纳入工作。18年享受工伤保险待遇1896人，工伤保险基金支出406.6万元。从市本级来看，截止18年12月底，按政策纳入老工伤人员1540人，18年享受工伤保险待遇54人，工伤保险基金支出62.6万元。

（五）三项保险服务网络建设取得新进展。一是市本级已基本建成与武汉主要医院住院医疗费用网络即时结算平台。在18年与武汉协和、省人民医院及亚洲心脏病医院实现住院医疗费用即时结算的基础上，18年，市本级又与省医保异地就医结算平台实现了互联互通，共与武汉12家医院开通了住院医疗费用即时结

算平台。二是市本级城区内已基本实现就医购药费用结算“一卡通”。据统计，目前，市本级在XX城区内有定点医院28家、定点药店72家。其中，建立住院医疗费用即时结算平台的医院24家，联网实施刷卡购药的药店69家。基本实现了服务网络的全覆盖。三是XX辖区内的就医购药费用结算“一卡通”实施工作正稳步推进。18年，我市安陆、孝昌率先移植安装了医保网络服务系统。在此基础上，实现了XX市直、安陆市、孝昌等三地9家药店的互联互通。18年，云梦、孝南、汉川移植安装了医保网络服务系统，并于近期上线运行。

（六）政策宣传与培训调研工作得到加强。一是举办《XX医保》简报，及时宣传了三项保险工作动态。至目前，《XX医保》已出10期，刊登稿件21篇。其中，孝昌、应城两地撰稿5篇，孝南1篇。其他县市区未供稿。二是举办《工伤保险条例》培训班，宣传了工伤保险政策。18年5月，按照省厅部署，我们在西河组织开展了为期两天的《工伤保险条例》培训，参保单位人力资源负责人共76人参加了培训。三是举办付费方式改革培训班，就医疗费用结算方式改革做出了部署。18年7月，按照省厅会议要求，我市在乾坤商务中心举办了付费方式改革培训班，就推进付费方式改革工作进行了部署。四是对县市区工作情况开展调研，撰写了调研报告。18年9月至10月初，市人社局分管局长吴良生带队，对安陆、孝昌、汉川三县市三项保险工作进展情况进行了调研。调研结束后，撰写了调查报告，并提出了改进当前工作的建议与措施。

二、主要做法

（一）抓扩面核定，全力做大三项保险基金块头。一是平衡推进，切实抓好扩面工作。18年，全市医保经办机构高度重视三项保险扩面工作，采取多种措施，推进参保扩面，全面完成了三项保险扩面工作任务。特别是应城、汉川两地在推进参保扩面的过程中，注重参保工作的平衡推进，将职工、居民医保及工伤、生育三个险种的参保工作放在同等位置，加大工作推进力度，收到了十分明显的效果。据统计，18年，应城市全年三项保险各新增参保单位18个，新增参保职工1484人。三个险种全部超额完成年度工作目标任务。汉川市在三个险种超额完成年度目标任务的同时，三项保险参保总人数达到273737人，成为全市参保块头最大的县级统筹区。二是应核尽核，全力抓好核定工作。18年，全市各地更加注重缴费基数核定工作，在推进扩面工作的同时，做到应核尽核，力促单位缴

费，进一步扩大基金入库规模，效果明显。市本级、汉川市三项保险基金总量均超过亿元。其三项保险基金入库总量分别达到了1.8个亿和1.52个亿。两地职工基本医保人均缴费分别达到了1912元和1943元。孝昌作为全市参保人数及基金规模最小的县级统筹区，18年，三项保险基金规模也超过了3200万元。特别是大悟县生育保险基金征收达到96万元，完成了年度目标任务的137%。各地三项保险基金块头的增大，为保障参保人员医疗待遇提供了有力的基金支撑。（二）抓政策落实，切实保障参保人员医疗待遇。18年，全市围绕城镇职工、居民政策范围内住院医疗费用综合报销比例分别达到75%和70%及建立居民门诊统筹制度开展工作，落实XX政办发【2010】138号文件精神，取得了显著效果。一是全市城镇职工、居民政策范围内住院医疗费用综合报销比例全面达标。其中，市本级、应城、汉川、孝昌、安陆等地城镇职工政策范围内住院医疗费用综合报销比例分别达到了76.1%和75.1%、75.6%、78%、75%。云梦、大悟居民政策范围内住院医疗费用综合报销比例分别达到了75%和71%。较好地落实了参保人员医疗待遇。二是按照孝人社发【2011】40号文件精神，积极推进居民医保门诊统筹。18年，全市已经按孝人社发【2011】40号文件精神，实施居民医保门诊统筹的市本级和孝南、汉川、应城、云梦、大悟、孝昌等6县市区，采取划块签约、定点就医的办法落实了居民门诊统筹办法。据统计，18年全市签约定点医院的居民785321人，定点医院门诊就医达到196326人次，就医费用4991.7万元，按门诊统筹政策，居民医保基金支付1148万元，使更多参保居民享受到了门诊普惠政策的好处。

（三）抓政策完善，积极探索大额医保承办模式。在18年市本级开展大额医保委托人保健康公司承办试点工作的基础上，18年，我市委托商保承办大额医保工作向全市推进。为切实做好这一工作，进一步减轻重特大疾病患者负担，根据国务院六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》及市政府关于开展大病保险的有关精神，我们对大额医保委托商保承办的模式进行了探索，在推进市本级与孝南、大悟、云梦等地以基本医疗保险封顶线为起付标准的大额医保承办模式的同时，通过调研，在孝昌开展了大额医保的再保险试点。孝昌大额医保再保险与市本级、孝南、大悟、云梦等地的大病保险一样，由商保公司承办，不需要单位和个人额外缴费。其区别在于，市本级、孝南、大悟、云梦等地开展的

大额医保办法，局限于原制度之内，报销比例、封顶线等没有改变；而孝昌大额医保办法，跳出了原制度框架，参保人员大额医保费用按原制度规定报销后，再对年度个人累计负担分别超过上年全县职工社均工资和居民人均可支配收入部分的合规费用给予补偿。通过开展这一补偿，放大了医保效益，提高了基金使用效率，有效缓解了“因病致贫，因病返贫”的社会矛盾。

（四）抓审核管理，确保医保基金安全合理支付。一是建立初复审制度，防范基金人为流失风险。全市医疗保险经办机构都建立和规范了医疗费用审核管理程序。市本级为规范审核程序，按照初复审隔首制度要求，建立了医疗费用初复审制度。在具体操作过程中，医疗审核科初审职工医疗费用，复审居民医疗费用；居民医保科复审职工医疗费用，初审居民医疗费用。汉川市在严格初复审制度的同时，加强内部已审费用档案的复查工作。18年，组织专班对已审档案进行了交叉检查，发现1起居民用假发票报账的情况，追回基金4万余元，防止了因工作人员疏忽引起的基金流失。二是建立跟踪管理制度，从源头上堵塞基金流失漏洞。随着我市大额医保委托承办工作的进行，各县市区充分利用商保公司人手，组成医疗管理专班，加大了参保人员住院就医跟踪管理力度。市本级与商保公司联手，对定点医院采取分片包干和派驻专人的办法进行管理。18年，商保公司向武汉专门派驻了1名医疗管理人员，向市中心医院等主要定点医院派驻了8名医疗管理人员。汉川、应城、大悟、安陆、孝昌等地医疗管理人员与住院人员的见面率达到了100%。通过严格的跟踪管理，从源头上控制各种违规行为的发生，堵塞了基金流失漏洞。

（五）抓网络建设，努力提高管理服务工作水平。网络建设是改善和提高三项保险管理服务水平和质量的重要途径。因此，全市医保经办机构高度重视网络建设工作，积极主动做好配套工作，在保证网络建设工作稳步实施的同时，使管理服务水平和质量得到了新的提升。大悟县克服困难，投入资金30万元，建立了城镇居民门诊统筹、慢性病及住院医疗费用即时结算系统；安陆、孝昌依托金保工程网络系统，开通了与市本级的刷卡购药“一卡通”；孝南区在全区卫生院、城区区直定点医院开通前台即时结算的基础上，18年，加强了以市中心医院为重点的市直定点医院前台即时结算工作。成立专班，集中人力、时间，强力推进。7月份，市中心医院网络设备、药品对照完成，居民医保网络接通；9月底，职

工医保即时结算开通。从而使开通医保前台即时结算的定点医院占到了80%以上。市本级在开通市中心医院等主要公立医院医疗费用即时结算平台的基础上，18年，完成了9家私立定点医院即时结算平台建设工作，基本实现了辖区内定点医院、药店费用结算“一卡通”。目前，除慢性病患者医疗费用需手工结算和部分不明原因的外伤住院需开展外伤调查外，其他参保住院人员都可以享受到方便快捷的费用结算服务。全市医疗保险经办机构网络建设的加快，不仅提升了我市三项保险工作的运行质量，而且使享受这一方便快捷服务的参保人群进一步扩大。（六）抓宣传培训，大力营造三项保险工作氛围。三项保险工作涉及面广、政策复杂。为加强政策宣传，营造良好工作氛围，今年以来，全市按照“关注热点、突出难点、呈现亮点”的工作要求，充分利用报纸、电视等媒体，对各地工作动态进行了及时报道。同时，利用金保工程上线的契机，开展业务培训，收到了较好的效果。安陆、孝昌、汉川等地报道了医疗费用二次补偿情况，为增强政策吸引力营造了氛围；应城市报道了首例先行赔偿案例，对我市其他县市贯彻落实三项保险基金先行赔偿条例具有借鉴意义。孝昌县在《湖北日报》等报刊上报道我市开展大额医保再保险试点工作，让省厅了解了我市探索大额医保承办模式的工作情况。为落实省厅关于开展工伤保险宣传工作的精神，今年，市本级、孝南、云梦、汉川等地采取办培训班、悬挂标语、简报动态、答记者问、上街设点等多种形式开展了工伤保险政策宣传，为工伤保险工作的推进营造了舆论。在此基础上，安陆撰写了《关于工伤保险费率问题研究》、汉川撰写了《职工门诊统筹研究》、孝昌撰写了《医疗保险基金运行分析报告》等研究性文章，为推进工伤保险和医疗保险工作的健康发展提出了参考性意见与建议。各地对三项保险宣传工作的高度重视，使目前我市三项保险工作的环境较以往任何时候都宽松，各参保单位和个人的参保意识也得到了前所未有的提高。

三、主要问题

（一）医疗保险医疗费用增长过快。据统计，18年，全市人均住院费用在一、

二、三级医院分别比去年同期增加643元、892元和1912元，增长率分别为22.6%、

27.4%和41.2%。同时，各地离休人员统筹金超支，占用医保统筹基金量过大。各地医保统筹金为离休人员超支的统筹金垫支达到了8901.2万元。医疗费用过快增长及医保基金的垫支，导致提高住院报销比例，让老百姓得到实惠的效果不

够明显。特别是反映参保居民在一、二级医院住院的报销比例低于新农合的情况较为普遍。

（二）金保工程网络建设亟待完善。第一，未与地税联网，参保人员缴费信息难以及时反映到经办机构，导致基金配置滞后，参保人员不能住院、刷卡，这不仅使经办机构工作被动，而且给参保人员带来了极大的不便；第二，就医监控手段缺乏。信息系统本应是医保监控的重要手段。但现在由于这一块没有跟上，导致医保就医监控还处在原始的抽查、跟踪管理阶段，无法发挥网络监控优势。（三）医保费用未开展网上即时结算。全市医保费用网络即时结算率不高。尽管大多数县市区已经移植安装了金保工程网络系统。但除市本级、孝南网上即时结算率高一点外，其他县市区与定点医院进行实时联网，开展网上即时结算的不多。各地医保经办机构服务大厅还是人满为患，腾出手来抓管理的目标难以实现。（四）部分企业选择性参保较为严重。今年9月，吴局长带领调研组走访的安陆市上市公司爱仕达，全部员工1400余人，最多时达到1700余人。18年就发生了4起工伤，因此，18年，其员工全员参加了工伤保险，但只有部分人员参加了医疗保险。主要原因：爱仕达使用的农民工大多数为季节工、临时工，他们都参加了新农合。因此，爱仕达为他们选择性地购买了险种。同时，由于参加生育保险实惠少。有的职工认为，比参保居民的待遇还低。因此，也不愿意参加生育保险。

（五）工伤保险基金支付风险增加。由于工伤保险基金的支付范围扩大、补偿标准提高，减轻了单位工伤费用支付负担，企业安全生产意识降低，导致工伤事故发生率增加。特别是基金先行支付的有关规定出台后，增加了工伤保险基金的支付压力。18年，孝昌征收工伤保险基金148万元，支付工伤待遇50人次。其中，工亡待遇3起，支付基金207万元，工伤保险当期收支结余为红字59万元。如剔除18年中央财政拨付给老工伤一次性专项补助131万元，孝昌工伤保险基金的累计结余仅为115万元，只够支付约2人次的工亡待遇。因此，工伤保险基金的支付风险增大。

（六）个别地方工作机制还未理顺。在今年9月的调研中，我们发现，安陆市在推行人社系统机制体制改革的过程中，没有建立前台与后台经办机构的有效运作机制。安陆市在核定这一环节，完全甩开医保经办机构，导致核定的人员不了解