疟疾防治手册(临床医生)解析
序
疟疾是目前全球广泛关注的三大疾病之一。降低疟疾发病率，减轻疟疾疾病负担已列入《联合国千年发展目标》。在我国，疟疾流行的历史久远。早在殷商时代的甲骨刻辞中就有“疟”字，在浩瀚的史书中，有关疟疾流行、危害的记载屡见不鲜。据不完全统计，解放前全国疟疾年发病人数曾达3000万以上。
新中国成立后，党和政府将疟疾作为重点防治的五大寄生虫病之一，组织开展了大规模的防治工作，摸索出了一条具有中国特色的疟疾防治道路。一是坚持“预防为主、标本兼治、群防群控、联防联控”的疟防工作方针，实行分类指导、突出重点，因时、因地制宜地采取综合性防治措施。二是以科技进步带动防治工作。专业防治机构与高等院校紧密结合、地方和军队密切配合，开展科研攻关，取得了诸多成果。其中，青蒿素及其衍生物、咯萘啶、苯芴醇等治疗药品的成功研制，为我国乃至全球疟疾防治工作做出了突出贡献。三是创立并坚持区域联防机制。分别建立了中部五省、南方七省（区）联防和琼、粤、桂三省（区）流动人口疟疾管理联防，各省也组织了市、县间的联防，都取得了显著成效。通过50多年的不懈努力，我国疟疾防治工作取得了举世瞩目的成绩，发病人数由20世纪70年代初的2400多万减少到目前的数十万，重度流行区的范围已大幅度缩小，除云南、海南两省外其他各省已消除了恶性疟。
由于疟疾流行因素复杂，具有传播快、易反复的特点，加上近年来部分地区防治工作力度有所削弱，以及流动人口对疫情的影响，2000年以来我国疟疾疫情出现回升，目前我们面临的疟防任务仍很艰巨。
2006年，卫生部印发了《2006－2015年全国疟疾防治规划》，明确了当前和今后一个时期的疟疾防治工作目标、任务和措施，对新时期的疟疾防治工作作出了全面部署。为配合《规划》的实施，卫生部组织有关专家，在总结我国疟防工作经验的基础上，汲取新观念、新思路和新技术，对1988年出版的《疟疾防治手册》（第二版）进行修编，形成了《疟疾防治手册》（第三版）。新版的发行将对我国新时期的疟防工作起到重要的技术指导作用。
参与修编的各位专家、教授为此付出了辛勤的劳动，谨向他们表示衷心的感谢！同时，也向几十年来为我国疟防工作做出贡献的各界人士致以诚挚的谢意！
中华人民共和国卫生部副部长
2007年5月20日
第一章病原
第一节疟原虫生活史
疟原虫是疟疾的病原体。
疟原虫为单细胞真核生物，属原生动物亚界顶端复合物门、孢子纲、真球虫目、疟原虫科、疟原虫属。人体疟原虫有4种：间日疟原虫、恶性疟原虫、三日疟原虫和卵形疟原虫，依次引起间日疟，恶性疟，三日疟和卵形疟。
在我国间日疟较常见，恶性疟次之，但对人体危害较间日疟严重，三日疟偶尔发现，卵形疟已无病例报告。
疟原虫的发育和繁殖，必须通过脊椎动物与昆虫媒介两个宿主，人体疟原虫的宿主是人和按蚊。疟原虫在人体分别寄生于肝实质细胞和血液中的红细胞内，在蚊体内则寄生于蚊胃，最后积聚于唾腺。4种人体疟原虫的生活
史基本相同，包括在人体内的红细胞外期和红细胞内期以及在蚊体内的配子生殖和孢子增殖两个阶段。
一、在人体内发育
（一）红细胞外期
按蚊吸人血时，按蚊唾腺中的子孢子随唾液进入人体的末梢血液中，在30分钟内，随血流进入肝脏，在肝实质细胞内发育，进行裂体增殖，此时期称红细胞外期（简称红外期）或肝细胞期（简称肝期），此时期的疟原虫称肝期裂殖体。成熟肝期裂殖体直径为45～60 m，内含数以万计的肝期裂殖子。肝期裂殖体成熟致使肝细胞破裂，肝期裂殖子释入血液。不同种疟原虫的此期所需时间不同，从6天到12天不等。
间日疟原虫的红外期裂体增殖较为复杂。目前认为间日疟原虫的子孢子在遗传学上具有两种不同的类型，即速发型子孢子和迟发型子孢子。速发型子孢子侵入肝细胞后，遂开始红外期裂体增殖，释放出肝期裂殖子侵入红细胞，经裂体增殖引起临床发作。迟发型子孢子侵入肝细胞后暂不继续发育，处于休眠状态（休眠体），经过一段休眠期后，再发育成为成熟的红外期裂殖体，释放出肝期裂殖子侵入红细胞引起复发。恶性疟原虫和三日疟原虫无迟发型子孢子，因而恶性疟和三日疟也无复发现象。
（二）红细胞内期
红外期裂殖子进入血液后，一部分被吞噬细胞所吞食，一部分在数分钟内侵入红细胞并开始发育，进行裂体增殖，这个时期称为红细胞内期(简称红内期)。裂殖子进入红细胞后发育成早期滋养体（亦称环状体）。以后逐渐发育，核增大，胞浆增多，并分解血红蛋白产生疟色素，其色泽、形状有种的差别。在吉氏染色标本上，被寄生的红细胞表面可见有种特异性的斑点。此时的疟原虫称为晚期滋养体（亦称大滋养体），因其能呈阿米巴样运动，也称为阿米巴样体。大滋养体继续发育，核开始分裂，逐渐发育成为成熟裂殖体。成熟裂殖体的每个核被一份胞质包绕，核的数量因不同虫种而异，一般为8～32个，称为裂殖子。裂殖体成熟后，被寄生的红细胞破裂，释放出裂殖子。破裂的红细胞碎片、裂殖子和疟色素等进入血液，引起疟疾临床发
作。一部分裂殖子被巨噬细胞吞食，一部分裂殖子再侵入正常红细胞，开始新一轮的红内期发育，如此循环往复，称为裂体增殖周期。红内期发育成熟的时间，因不同虫种而异，间日疟原虫和卵形疟原虫为48小时，恶性疟原虫为24~38小时，三日疟原虫为72小时，产生相应的间日发热和三日发热等不同发热周期。
红细胞内的疟原虫经过数次裂体增殖后，部分侵入红细胞的裂殖子不再进行核分裂，而逐渐发育成为雌、雄配子体，或称大、小配子体，这是疟原虫有性生殖的开始。成熟的雌、雄配子体被雌性按蚊吸入后，便在蚊胃内进行有性生殖。
疟原虫的生活史参见图1-1。
二、在蚊体内发育
在按蚊叮吸携带有雌、雄配子体的人血时，红内期疟原虫进入蚊胃，但只有雌、雄配子体能在蚊体内发育和繁殖，其余各期均被消化。雌、雄配子体在蚊体内的发育和繁殖，包括配子生殖和孢子增殖两个期。
（一）配子生殖
在蚊胃内，雌配子体的核经过减数分裂，形成圆形不活动的雌配子。雄配子体的核分裂成4～8个，细胞浆伸出鞭毛状细丝，每1细胞核进入一条鞭毛状细丝内，形成雄配子。雄配子游近雌配子，雌、雄配子结合形成圆形的合子，并进一步发育成长形能蠕动的动合子。动合子穿过蚊胃壁的上皮细胞，停留于上皮细胞和弹性纤维膜之间，发育成卵囊。此时约为吸血后的第24～72小时。
（二）孢子增殖
在卵囊内核反复分裂，形成许多梭状子孢子。蚊胃壁上的卵囊可有数个到数十个或上百个，一个发育成熟的卵囊内可有1 000到10 000个子孢子。疟原虫在蚊体内发育时间的长短与温度和湿度有关，室温24℃～26℃，相对湿度75％～80％，是蚊体内疟原虫孢子生殖最适宜的条件。气温低于16℃或高于30℃时，发育变慢，并退化变性，直至死亡。成熟子孢子通过卵囊
的微孔逸出或卵囊破裂后扩散入血腔，最后聚集于唾腺内。当含子孢子的雌蚊吸血时，子孢子随唾液进入人体，疟原虫开始其在人体内的发育过程。
表1-1 4种人体疟原虫的生物学特征
恶性疟原
虫间日疟原虫卵形疟原
虫
三日疟原
虫
红外期发育天数 5 8 9 14～15 休眠体无有有无
红外期裂殖子数30000 10000 15000 15000 裂体增殖周期36～48 48 48 72
寄生红细胞特征幼红细胞Duffy阳性网织
红细胞和幼红细
胞网织红细
胞
和幼红细
胞
正常红细胞
红细胞胀大无明显胀大略胀大无
红细胞斑点茂氏点薛氏点薛氏点齐氏点疟色素黄褐色棕黄色棕黄色深褐色红内期裂殖子数8～26 12～24 6～12 6～12 配子体新月/腊肠
形
圆形圆形圆形蚊内发育天数（27℃）10 8～9 12～14 14～15
卵囊内疟色素链状和条
状皇冠羽毛状交叉线聚集于边
缘
第二节人体疟原虫红内期形态
涂制于玻片上的红内期疟原虫，经吉氏染色后核呈红色，胞质呈蓝色，疟色素呈黄褐色或深褐色，不着色部分为空泡。
一、薄血膜中疟原虫形态
薄血膜涂制均匀时疟原虫着色良好，结构清晰，便于观察形态和鉴别虫种。薄血膜上各期红内期疟原虫的形态见表1-2和图1-2。
表1－2 薄血膜4种疟原虫形态(吉氏染剂染色)
间日疟原虫恶性疟原虫三日疟原虫卵形疟原虫
被寄生
红细胞大小
形状
颜色
斑点
胀大
褪色
薛氏点，红色，
细
小数多
正常
正常或稍紫
茂氏点，红色，
粗大数少
正常或缩小
正常
齐氏点淡红色，
微细
正常或稍胀大
卵圆形或边缘呈
伞矢状
褪色
薛氏点，粗大数
多
早期滋
养体(环状体) 大小
核
胞质
色素
较大，约占红细
胞
直径的1/3
1个
较薄
无
较小，约占
红细胞直径的1/6
1或2个
纤细
无
中等
1个
较粗厚
偶见细小褐色
颗粒
中等
1个
较粗厚
无
大滋养体大小
核
胞质
色素
较大
1个
阿米巴样，常含
空泡
黄褐色，细小，
杆状，
散在分布
较小
1或2个
圆形，空泡不显著
黄褐色，细小，结
成
团块后，呈黑褐色
较小
1个
带状，空泡不显
著
深褐色，粗大，
沿边
缘分布
较小
1个
圆形，空泡不显
著
棕黄色，较粗大
未成熟
裂殖体大小
核
胞质
色素
较大
2个以上
圆形或不规则，
空泡
消失
黄褐色，分布不
匀
较小
2个以上
圆形，空泡消失
黑褐色团块状
较小
2个以上
圆形，空泡消失
深褐色，分布不
匀
较小
2个以上
圆形或卵圆形，
空泡
消失
棕黄色，分布不
匀