股骨髁部骨折四种内固定方法的疗效比较

?论

著?

股骨髁部骨折四种内固定方法的疗效比较

茹江英Ξ　刘　Ξ　王友华Ξ

摘要　目的　对股骨髁部骨折四种内固定方法的疗效进行比较分析,指导临床合理选择和应用。方法　自2000年8月～2005年8月,对291例股骨髁部骨折分别应用“L ”型髁钢板(L SCP )、动力髁螺钉(DCS )、逆行交锁髓内钉(GSCN )及微创内固定系统(L ISS )的疗效进行回顾性比较分析,包括股骨髁上骨折143例和股骨髁间骨折75例。获随访218例,平均随访时间3816个月(3～58个月)。按AO/O TA 分类,A 型(关节外骨折)143例,其中A2型80例,A3型63例;C 型(完全关节内骨折)75例,其中C2型37例,C3型38例。结果　四种内固定方法的骨愈合率及HSS 功能评定结果分布有统计学差异(P <

0105)。L ISS 组的骨愈合率及HSS 功能评定优秀结果分布最高,而L SCP 组骨愈合率及HSS 功能评定优秀结果分布最低。最终

所有骨不连患者经翻修后全部获得骨性愈合。结论　微创内固定系统在治疗A3、C2及C3型股骨髁部骨折中,较其他内固定方法具有骨愈合率高和功能恢复满意等特点,值得临床推广应用。关键词　股骨骨折;髁部;内固定方法;比较

A Comparative Analysis of Clinical R esults of Four Internal Fixation Methods for Femoral Cond ylar Fractures R u Jiangying ,L iu Fan ,W ang Youhua.Depart ment of Orthopedic S urgery ,the A f f iliated Hospital of N antong U niversity ,

N antong ,226001

Abstract Objective To analyze and compare the outcome of four fixation methods for femoral cond ylar fractures for the reference of clinical reasonable selection.Methods The clinical results of 291patients with femoral condylar fractures ,including 143patients with supracondylar femoral fractures and 75patients with intercondylar femoral fractures ,treated res pectively with L -shaped condylar plate ,DCS ,GSCN and L ISS -system in our hos pital between August 2000and August 2005were retros pectively compared and analyzed.A 2mong 291patients ,218patients were followed up for 3to 58months (average 3816months ).According to AO/O TA criteria ,80pa 2tients were graded type A2,63type A3,37type C2and 38type C3.R esults The statistical results indicated that there were signifi 2cant difference in bone healing rate and the distribution of HSS evaluation result among the four methods of internal fixation with the highest excellent outcome rate in L ISS and the lowest in L SCP.All patients with bone nonunion obtained the bony union eventually by the revision.Conclusion Compared with other internal fixation methods ,the L ISS has the characteristic of hi gher rate of bone union and more satisfactory function recovery in the treatment of type A3,type C2and type C3femoral condylar fractures deserving application and popularization.

K ey w ords Femoral fractures ;Condyle ;Internal fixation ;Comparison

股骨髁部骨折(髁上骨折、髁间骨折)常因粉碎不稳定和波及关节面,临床处理相当棘手。目前,国内治疗股骨髁部骨折最常用的内固定方法有L SCP 、DCS 、GSCN ,以及临床应用时间还不长的1999年由国际内固定协会(AO/O TA )在全球推荐

使用的L ISS 系统等。对于几种传统的内固定方法,临床疗效报道不一。常见的并发症有骨延迟愈合、骨不连、断钉及断板等。笔者对自2000年8月～2005年8月期间行内固定治疗且获得随访的218例

股骨髁部骨折患者,着重从骨愈合及功能恢复方面

进行了各种不同内固定方法的比较和分析,进而来指导临床上对不同类型骨折治疗方法的合理选择。

1　临床资料

111　一般资料　获随访的218例患者中,男121例,女97

例;平均年龄为55岁(21～80岁)。损伤机制:车祸伤115例,高处坠落伤47例,压砸伤56例。L SCP 组49例,男28例,女21例,平均年龄为58岁(23～78岁),按AO/O TA 分类,A2型18例、A3型14例、C2型10例、C3型7例,开放性骨折5例;DCS 组60例,男33例,女27例,平均年

187?中国骨与关节损伤杂志2006年10月第21卷第10期

Ξ南通大学附属医院骨科　江苏省南通市　226001

龄为54岁(21～75岁),其中A2型25例、A3型15例、C2型9例、C3型11例,开放性骨折3例;GSCN组63例,男35例,女28例,平均年龄为56岁(23～76岁),其中A2型27例、A3型19例、C2型9例、C3型8例,开放性骨折7例;L ISS组46例,男25例,女21例,平均年龄为57岁(22～80岁),其中A2型10例、A3型15例、C2型9例、C3型12例,开放性骨折9例。

112　手术治疗

11211　L ISS组　在持续硬膜外麻醉下取仰卧位,对于股骨髁上骨折,取髌骨旁外侧切口;对于累及关节的髁内骨折,取髌骨旁前外侧切口,长度一般为4～6cm。首先暴露关节面,耐心、细致拼接关节面后,用克氏针临时固定,必要时可用拉力螺钉固定碎骨折块。对于非关节面的骨折断端或骨折片,重点在于恢复对线并尽量不破坏原有血供,切忌广泛剥离。然后借助插入导向手柄将L ISS-DF钢板从软组织窗自股外侧肌与股骨干之间插入。位置满意后,先用克氏针临时固定,继而用4～6枚成角稳定型锁定螺钉和3～6枚长18 mm或26mm的单皮质自攻自钻型螺钉分别固定钢板远、近端。于C型臂X线机下检查钢板固定位置及对线、屈伸膝关节检查均满意后关闭切口,无需放置负压引流管。术后第1天即行CPM机锻炼,从屈膝60°始每天递增20°,1周左右屈膝达130°～140°,然后扶双拐下地渐进负重。术后第3周改为单拐,术后第5周脱拐行走。

11212　GSCN组　在全麻或椎管内麻醉下取仰卧位,手术侧臀部垫高。进针点的暴露根据受伤情况,一般做膝前内侧或外侧切口,从髌骨内侧或外侧切开关节囊进入膝关节,髌骨向侧方翻转并屈曲膝关节,暴露髁间窝。进钉点在髁间窝的前部股骨远端的非关节部分,临近后交叉韧带的止点。在C 型臂X线机下先将骨折复位,然后将末端球形导针逆行通过骨折部位进入骨折近端髓腔并扩大髓腔。钉尾埋入关节软骨下1～2mm。安装瞄准器后于骨折近端及股骨髁部至少各放置2枚直径为615mm的锁钉,不放置引流管。术后1周始行CPM机锻炼,2周后扶拐不负重站立,一般10周后开始练习负重行走。

11213　DCS组和L SCP组　在持续硬膜外麻醉下取仰卧位,于大腿根部扎气囊止血带,取大腿外侧下1/3,绕过髌骨外缘至胫骨结节作纵形切口,直视下使关节面解剖复位后,经导针于股骨髁外侧向内侧拧入髁螺钉,再将预选的钢板同髁螺钉尾部衔接,上紧加压螺钉。L SCP方法与DCS术基本相同,只是无加压螺钉装置。术后均放置负压引流管。术后10 d开始CPM机及主动的股四头肌功能锻炼,术后1个月下地扶拐逐渐负重行走。

113　术后评估　随访3～58个月,平均3816个月。在术后第1年内,每3个月随访1次,以后每6个月随访1次。每次随访时均拍摄正侧位X线片。在随访期间,采用国内外通用的美国特种外科医院膝关节功能评分法(the hospital for special surgery knee rating scale,HSS)对患者术后的膝关节功能恢复情况及主观满意度进行评估,包括疼痛、功能、活动度、肌力、屈膝畸形及稳定性等方面[1]。

114　统计学方法　所有数据均应用SPSS810软件进行χ2检验分析。

2　结　果

在全部的随访病例中,结果显示四种内固定方法的骨愈合率有统计学差异(P<0101)。L ISS组骨愈合率最高,L SCP组骨愈合率最低,具体情况见表1。所有骨不连病例在翻修后最终全部获得骨性愈合。HSS功能评定结果显示,四种内固定方法的优、良、可、差分布情况不同,差异有显著性(P< 0105)。L ISS组的优良率最高,而L SCP组的优良率最低,具体情况见表2。

表1　四种内固定方法对骨愈合的影响[例,(%)]内固定方法例数骨愈合骨不连

LSP4934(6914)15(3016)

DCS6052(8617)8(1313)

GSCN6360(9512)3(418)

L ISS4646(100)0(0)

注:χ2=25171,P<0101

表2　四种内固定方法HSSΞ功能评定结果[例,(%)]

内固定方法例数优良可差LSCP4922(4419)14(2816)5(1012)8(1613)

DCS6033(5510)13(2117)8(1313)6(1010)

GSCN6341(6511)14(2212)6(915)2(312)

L ISS4636(7813)7(1512)3(615)0(0)

Ξ评价标准:优85～100分,良70～80分,可60～69分,差<60分注:χ2=18187,P<0105

3　讨　论

311　股骨远端骨折的特点　股骨远端骨折包括股骨髁上骨折和股骨髁间骨折,其解剖结构比较复杂,自骨干至髁部髓腔逐渐增宽,且由皮质骨逐渐移行为松质骨,而其薄弱点髁间窝成为股骨髁附近骨折的好发部位。因此,在遭受到高能暴力作用后,股骨远端极易发生严重粉碎性骨折,甚至有骨缺损。此外,由于腓肠肌内、外侧头的拉力作用,骨折远端易发生向后及旋转移位。

312　四种内固定方法的比较　①L SCP为髓外固定,钢板受弯应力大,固定力线上存在缺陷,固定不够坚固,不利于膝关节早期活动及负重。虽具有抗弯、抗扭、抗剪力及抗旋转作用,但在固定击入时常发生两髁间分离,不易使髁间锁固,尤其对髁部粉碎性骨折以及内髁骨折块较小时固定不牢,不易保持解剖复位,易发生骨折延迟愈合,不愈合、骨畸连及膝关节功能障碍[2]。本组病例中该钢板的术后骨不连率最高和功能优良率最低也说明了这一点。②

?CHIN ESE JOURNAL OF BON E AND JO IN T INJ UR Y Vol1211NO1101Oct12006

DCS的基本原理同L SCP,但由于增加了厚度,其抗疲劳骨折的能力超过髁钢板,有实验结果表明, DCS的抗压刚度、抗弯刚度、抗扭转刚度均比逆行交锁髓内钉大[2,3]。此外,由于钉板分离,钢板放置位置不受限,故可正确选择螺钉的入点,钢板也易与骨干轴线一致。DCS的另一个优点在于动力髁部螺钉的拉力螺钉的作用可使骨折块间加压,增加稳定性[3]。笔者认为较高的弹性模量也决定其存在着大的应力遮挡效应,术后也不可避免地产生一定的并发症。而且,手术切口相对较大,出血多,骨折处肌肉剥离范围大,术后感染、骨不连的发生率也较高,且髁螺钉打孔时可造成部分骨量丢失。DCS虽在本组病例中较L SCP的骨不连率和功能优良率均有所改善,但术后仍出现诸多并发症,如感染及骨延迟愈合等。③应用GSCN可避免过多分离软组织,能最大限度保留断端血肿,减少软组织分离及周围血供破坏,有利于骨折的早期愈合。自膝关节逆向插入髓内钉,能稳定峡部以下骨折,防止骨折复位后短缩和骨折断端旋转移位,髓内钉位置比侧方钢板更接近下肢力线,符合生物力学要求,因而达到坚强内固定,术后即能进行膝关节功能锻炼,关节功能恢复快,骨折愈合率高[4,5]。但笔者认为对于股骨髁部,诸如A3、C3型的复杂性骨折以及B型单髁骨折仍是GSCN的相对禁忌证,周围骨折块由于髓内钉的阻挡难以固定且稳定性差,不免发生髓内钉的应力集中导致髓内钉折断及骨折不愈合。此外,对于骨质疏松患者,锁钉与骨质的咬合也难以达到牢靠。本组病例有2例A3和C3型骨折应用GSCN后出现功能差的结果,笔者认为均与固定不够牢靠有关。④而L ISS系统具有微创插入技术的生物学原理与多枚成角稳定型螺钉的力学原理相结合的优点,弥补了先前内固定器材的不足。根据悬臂原理,钢板与骨界面不直接接触,避免了传统钢板对骨界面的应力作用,结构上类似一外固定支架,故又有内固定支架之称[6]。通过对近关节面的松质骨骨折断端采用多枚成角稳定型扣锁螺钉与钢板相扣锁,并通过自钻型单皮质螺钉固定骨折另一端,如此形成类似建筑中的框架结构,即刻获得整体稳定可靠的内固定,使术后早期功能锻炼成为可能[7]。L ISS钢板为纯钛材料,弹性模量低,可减少应力遮挡效应,这更有利于老年人骨质疏松性骨折的愈合。Zlowodzki等[8]研究表明,L ISS钢板轴向最大承重负荷要比95°髁钢板和髓内钉分别高出34%和13%。周期性轴向负荷量实验结果显示, L ISS钢板的弹性变形程度明显低于95°髁钢板,而与髓内钉的弹性变形程度无统计学差异。对于伴严重骨质疏松或多截面关节内骨折碎块的股骨髁部骨折,多枚集中的低螺矩成角稳定型扣锁螺钉似乎可提供比传统松质骨螺钉更好的锚力[6,8,9]。因此,使用钢板术后骨折固定维持率较高,减少了假体固定失败的发生。而且,在对干骺端与骨干交界处的骨折碎块未进行解剖暴露的前提下,它便可于股骨近端部位经皮置入自钻型单皮质螺钉,从而保护了骨折断端周围软组织的生物学特性。本组应用L ISS的全部病例术后均未发生感染、延迟愈合及骨不连等并发症,且功能优良率在四种内固定方法中最高,但由于该系统临床应用时间不长,对其远期疗效及并发症仍需进一步研究。

参考文献

1　Insall J N,Ranawat CS,Aglietti P,et al.A comparison of four models of total knee replacement prostheses.Clin Orthop Relat Res, 1999,367:3

2　倪增良,邵嵘,徐增成等.动力髁螺钉(DCS)治疗股骨髁上骨不连16例报告.中华创伤骨科杂志,2004,6:466

3　李重茂,陈昌伟,幸永明等.动力髁螺钉系统治疗股骨髁部复杂性骨折.骨与关节损伤杂志,2002,17:303

4　刘志军,刘惠军,邵先舫等.逆行交锁髓内钉在股骨远端粉碎性骨折中的应用.骨与关节损伤杂志,2004,19:841

5　江海平.逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折.中国骨与关节损伤杂志,2005,20:57

6　Weight M,Collinge C.Early results of the less invasive stabilization system for mechanically unstable fractures of the distal femur(AO/ O TA types A2,A3,C2,and C3).J Orthop Trauma,2004,18: 503

7　刘　,茹江英,顾永强等.微创内固定系统治疗复杂性膝关节周围骨折的近期疗效.中华创伤骨科杂志,2005,7:1015

8　Z lowodzki M,Williamson S,Cole P,et al.Biomechanical evalua2 tion of the less invasive stabilization system,angled blade plate,and retrograde intramedullary nail for the internal fixation of distal femur fractures.J Orthop Trauma,2004,18(8):494

9　Schutz M,Muller M,Regazzoni P,et https://www.360docs.net/doc/ca10255367.html,e of the less invasive stabilization system(L ISS)in patients with distal femoral(AO33) fractures:a prospective multicenter study.Arch Orthop Trauma Surg, 2005,125(2):102

(收稿:2006—06—15)

中国骨与关节损伤杂志2006年10月第21卷第10期

股骨干骨折髓内钉固定

股骨干骨折髓内钉固定 COntrOVerSieS in IntramedUllery Nailing Of FemOral Shaft FraCtUreS PhiIiP Wolinsky, MD5Nirmal Tejwani9MDJeffrey H.Richmond, MD, Kenneth J.KovaL MD,Kenneth J.Koval, MD and DaVid J-GStephen5 MD5FRCS An instructional COUrSe IeCtUre ,American ACademy Of OrthOPaediC SUrgeOn 在处理股骨干骨折时，扩髓后行髓内固定是一种革命性的优秀的手术方法, 股骨干骨折病人从此可以无需因行牵引治疗而卧床，并且可以于术后第一天活动。对于闭合性骨折和一级、二级开放性骨折来说，使用扩髓后行髓内固定，预期愈合率为95%-99%,骨不连和感染发生率大大降低。对于多发性损伤的患者, 在损伤24小时内行股骨骨折固定可以降低患者死亡率和发病率。然而，关于股骨髄内固定问题，口前还存在一些争议性的问题，本文涉及其中一些，包括髄内扩髄对肺部并发症和对骨折愈合的影响、股骨头的损伤是否影响对治疗方法的选择等等。顺打钉和倒打钉的比较顺行性股骨髓内钉技术（即山近到远穿过髄内钉）是股骨干骨折外科处理的金标准，使用该种方法具有很高的骨愈合率（达99%）以及很低的感染率和骨不连率（l%）o然而，顺打钉也有很多并发症，包括骯关节周围异位性骨化、一侧肢体外展肌受限、行走或爬楼梯能力受限，在某些特定的情况下，其使用也受到限制，如果使用骨折牵引床，还有其它问题「如阴部神经可能麻痹，同时还有可能发生其它损伤的可能，最近的研究对顺打钉和倒打钉的进行了比较。倒打钉的适应症对于某些股骨骨折，倒打钉可能是一种选择，例如股骨远端骨折，无论有无合并关节受累，从骨折处附近插入内固定物，都较易复位和固定。对于同侧股骨颈和股骨干都有骨折的病例，使用倒打钉固定股骨干骨折，再用其它植入物对股骨颈骨折进行固定，可以使每一处骨折的处理都达到最佳。倒打钉还用于处理肥胖病人的骨折，因为这种病人股骨傑间切迹路径较梨状窝路径更容易，对于孕妇，倒打钉也具有优势，因为它可减少对胎儿的X线照射。对于伴骯臼骨折或骨盆骨折需要手术处理的病人来说，顺打钉也有一定问题，因为顺打钉的切口不利于这些损伤的固定。对于某些病人，随着膝关节周围的切口的使用，可能避免其行诸如开放膝关节、膝关节断离术，或同侧胫骨骨折（浮动膝）等手术的二次切口。倒打钉也可用来稳定膝关节置换术近端或全髓置换远端的股骨骨折，然而, 并不是所有进行全膝置换后的患者，都适于用倒打钉。倒打钉技术患者于仰卧位置于透X线平台上，行懺内侧路径，或者开放性或者经皮性，进针点在勰间切迹，即前到后的十字交叉韧带附着点，并顺股骨干轴，一旦进针点确定，用有螺纹的导针开孔，然后用空心钻扩孔，跟着插入带球形尖端的导针, 然后牵引复位，必要时用股骨牵引器，以获得和/或维持复位。理想的髓内钉直径比所用的最大扩髄小1.5-2mm,髓内钉插入近端应位于小转子处，远端应埋入关节软骨l-2mm,以免损及離骨。使用瞄准器进行远端锁钉。仔细判断锁钉的长度，以防止内侧突出，因为这可能引起相应的症状；对于老年患者、骨质疏松病人而言，锁钉不容易锁牢，建议使用垫圈。近端锁钉可以徒手操作；股四头肌的体积和股骨弯曲的询平面可能会防碍操作，近端锁钉应置于或靠近小转子，以免损伤神经血管结构。在插入钉前，有必要使骨折复位，这样可以维持正确的长度和方向。对于正确

股骨近端骨折

股骨近端骨折——争议与挑战股骨近端骨折（PFF）在骨科领域极为常见。预计到2020 年，仅英国每年就有约10 万人因发生PFF 而必须接受手术治疗。PFF 多发生于老年患者，且常伴有其它并存病及骨质疏松等情况。全球大于65 岁的老年人约占总人口的13%，而每年继发于骨质疏松的髋部骨折就高达160 万人。除骨质疏松外仍有许多因素会影响PFF 的发病率，以欧洲等国家为例，因体重指数（BMI）较高也导致髋部骨折发生率也偏高。在过去的40 年中，尽管采取了积极的治疗措施、预防方案及指南等，但PFF 死亡率仍未明显降低。因此，关于PFF 治疗的争议和研究也一直备受关注。根据NICE 指南对术前术后的处理进行优化，预计可使30 天死亡率降低10%，3 个月死亡率降低30%。严格筛查PFF 患者水平，明确哪些患者术后可能发生不良结果极为必要。Hu 等人通过Meta 分析发现高龄、男性、家庭/ 私人住宅护理、术前行走能力差、日常生活活动差、ASA 分级较高、精神状态差、伴发多种疾病、痴呆或认知障碍、糖尿病、癌症以及心脏疾病与髋部骨折死亡率相关。术后5 年时患者的简易智力检测量得分、活动能力及居住环境与死亡率相关。这些简单的预测因素往往在与患者交流过程中即可获得。但是这些方法是否能改善患者的生存率仍缺少有力的前瞻性证据。英格兰两所医院引入了日本汽车制造商丰田公司的“精益求精”的效率思想理论以改善髋部骨折的预后，通过多种途径使患者生理及心理恢复到伤前水平，使得患者死亡率降低至5%-10%。与此同时，生物学指标也影响着PFF 术后死亡率。Laulund 等通过Meta 分析显示低血红素、低淋巴细胞总数（TLC）、低白蛋白计数、低白蛋白/ 高淋巴细胞总数、低白蛋白/ 低淋巴细胞总数、高肌酐、高甲状旁腺激素等与PFF 高死亡率有关。其它的研究显示高淋巴细胞直接计数、血清总钙等也是PFF 术后死亡率的独立预测因素。对于老年PFF 患者，细胞因子含量（TNF-a, IL-6a, IL-10）也与术后并发症及死亡率相关。受伤后如血红素低于12，在经过补水治疗后，需再次测量血色素水平以免因需输血而造成手术延迟。半髋关节置换及全髋关节置换（年轻患者）常用于治疗囊内型股骨颈骨折。对于特定类型的骨折也可采用内固定治疗。无移位的股骨颈骨折可采用3 枚空心加压螺钉固定，最近的研究显示治疗此类骨折也可使用2 枚可膨胀的空心螺钉固定。一项关于转子间骨折的Meta 分析结果认为对于稳定型的转子间骨折滑动髋螺钉系统是最佳的固定方式。对于反斜行骨折而言，因骨折极度不稳定而需选择髓内钉固定。在一项研究中，骨水泥增强技术能有效增强骨折部位的力学稳定性，以便早期负重活动。一些研究介绍了新型股骨近端髓内钉（Targon PF）治疗股骨近端骨折的临床及力学结果。此髓内钉设计可以防止抗旋针和拉力螺钉切出股骨头。Parker 等通过一项随机对照试验以比较Targon PF 髓内钉与滑动髋螺钉的疗效，结果显示髓内钉组能更早的恢复活动能力。Tang 等关于转子间骨折的报道认为PFNA 较半髋关节置换能明显降低患者的死亡率。针对半髋关节置换的一项随机对照研究中，骨水泥型Thompson 假体与Exeter 创伤假体间无明显差异，这些内置物主要用于运动量少及无需再次进行关节置换的老年患者。围术期抗凝仍然是一个临床难题。NICE 认为凝血机制应该得到调控已防延误手术，但如何及何时有效的进行调控NICE 并未给出明确的指南。Chechik 等认为术前服用抗血小板药物对于髋部骨折手术安全性无影响，无需延期手术。而Haider 则建议当患者服用抗血小板药物氯吡格雷时需适当延期2-3 天再进行手术。某报道认为如患者术前服用华法林等可给予1mg 维生素K 以逆转患者血凝状态。一项回顾性研究认为采用维生素K 拮抗华法林的抗凝作用可缩短2 天的受伤至接受手术的时间。但此方法仍需大样本的前瞻性研究的支持。

股骨骨折诊疗指南

股骨颈骨折股骨颈骨折多数为关节囊内骨折，是50岁以上老年人最常见的骨折，尤以女性或骨质疏松者多见。致残和病死率较高，严重危害老年人生活质量。中青年股骨颈骨折常由较大暴力引起。由于局部血供因素，常可导致骨不连接或股骨头缺血性坏死等并发症。【临床表现】多见于老年女性，多有绊倒、扭伤或其他外伤病史，暴力有时不剧烈，可因疏忽而延误诊治。【诊断】 1?症状 (1) 外伤后引起韻部疼痛。 (2) 曽宽关节主动活动受限。 (3) 除少数外展嵌顿型骨折以外，多数患者伤后站立、行走功能明显受限。 2?体征 (1)患者韻部轻度屈曲、内收位。 ⑵ 下肢450?600外旋、短缩畸形。 ⑶饉关节被动活动感觉疼痛。 ⑷腹股沟中点压痛。 (5) 大转子上移并有叩痛。 (6) 下肢纵向叩击痛阳性。 3 ?辅助检查韻关节X线正侧位片可明确诊断，注意有无骨质疏松。按骨折线移位程度(Garden分类)可分为： (1)不完全骨折，外展嵌顿型。 ⑵无移位的完全骨折。

(3)部分移位的完全骨折。 ⑷ 完全移位的完全骨折。如早期X线片阴性，而临床症状明显，怀疑有骨折可能, 应卧床休息，穿防旋鞋制动，相隔2?3周后再次摄片，以排除骨折。【治疗原则】 1 ?无移位（Garden工、H ）或外展嵌顿型骨折对于老年人，如条件允许，可行简单内固定治疗，稳定性骨折端，减少再移位可能，亦便于护理，减少并发症。如无条件，可采用患肢外展位皮肤牵引或穿防旋鞋保持患肢于外展、旋转中立位。鼓励半卧位、股四头肌舒缩活动。 2 ?有移位（Garden皿、IV ）骨折明确诊断后，检查和调节全身状况，除外手术禁忌，择期手术。手术治疗方案应根据患者具体情况，包括年龄、体质、骨骼密度、内科疾病、外伤持续时间、骨折移位程度和经济情况以及手术的医师经验与条件，选择下列手术：（1）闭合复位内固定：内固定可选用多钉固定，女口3枚加压空心螺钉内固定。 ⑵人工股骨头或全韻关节路换术：多根据患者生理年龄、体质、活动度、骨折类型、韻臼有无病变等诸多因素选择。 3 ?年龄过大、体力较差、伴有严重的内科疾病而不宜采用手术治疗或患者与家属拒绝进一步治疗者，如骨折无移位，可做下肢皮肤或骨牵引。牵引时下肢外展、中立位，在抬高床脚的同时患者取半卧位，加强护理，避免并发症的发生。如骨折已有移位，则不可能通过牵引使骨折愈合，可放弃骨折治疗，早期坐起，有条件时即离床用双拐或轮椅活动。

肱骨髁上骨折 Gartland 分型

肱骨髁上骨折Gartland 分型 Gartland 分型是评估和指导儿童肱骨髁上骨折的常见分型系统，可靠性好。美国华盛顿大学Alton 教授在近期CLIN ORTHOP RELAT R 杂志上对其进行了详细介绍，现整理如下。历史肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部损伤。由于肱骨髁上骨折常常会出现骨骼畸形和Volkmann 挛缩，因此在19 世纪50 年代称为「被错误理解的骨折」。1959 年，Gartland 提出了针对肱骨髁上骨折的简单分型方案，并对其治疗方法进行了讨论。图1. Dr. John J. Gartland 肱骨髁上骨折发生于肱骨远端关节面的近端，骨折线可以是横行、斜行或者粉碎。Gartlnd 描述了骨折的旋转和横向畸形，骨折远端常常向后移位（伸直型）。根据骨折移位程度，他将伸直型的肱骨髁上骨折分为 3 型，I 型：无移位；II 型：轻度移位；III 型：严重移位。而屈曲型的肱骨髁上骨折则应使用另外的分型。

图2.Gartlnd 分型X 线摄片无移位的肱骨髁上骨折可以使用石膏固定，无需手法复位，将肘关节屈曲75° -80°前臂旋转中立位进行固定。强调重视神经、血管系统的检查，反对石膏包扎过紧以及肘关节固定角度屈曲超过80°。对于轻度移位的骨折，首选全麻下进行闭合手法复位石膏固定。如果初次复位手术24 小时后的X 线片显示骨折仍有移位或者继发移位，则认为骨折是不稳定的，需要进行尺骨基底部的过顶骨牵引。对于严重移位的髁上骨折，也可以按照上述方法进行治疗，但该型骨折的不稳定情况和神经血管损伤比例会增加，可以使用切开复位不锈钢克氏针固定。目前美国骨科医师协会（AAOS）对于儿童肱骨髁上骨折的治疗建议仍是基于改良的Gartland 分型。 I 型骨折使用石膏固定制动3 周- 4 周，每周复查X 线了解骨折对位对线情况。IIA 型骨折使用闭合复位石膏固定或经皮克氏针固定，而IIB 型骨折则需要闭合复位经皮克氏针固定以避免出现冠状面或其他角度的旋转畸形。 III 型和IV 型骨折同样需要闭合复位经皮克氏针固定，因此可以被视为需要固定的骨折类型，当闭合复位无法获得良好复位效果时需要考虑进行切开复位内固定。切开复位的入路选择--外侧入路、内侧入路还是前方入路需要根据具体情况来考虑，需要清创冲洗开放性骨折、闭合复位不成功换做切开手术、骨折肢体远端无血供（无脉，手部颜色不是粉红色）等具体不同情况会决定手术的入路选择。

股骨近端骨折内固定种类

股骨近端骨折内固定种类 Gamma--钉优点： 1.是一种微创髓内固定方法，切口小、创伤小。 2. Gamma钉通过髓内钉和拉力螺钉的结合，使股骨上段和股骨颈牢固结合成一体，通过远端自锁钉固定髓内钉，可防止旋转和短缩移位，固定可靠。缺点： 1.抗旋转能力差。 2.Gamma钉外翻角度过大有明显应力集中，容易出现髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂。 3.股骨头坏死的发生及并发症率高， 4骨质疏松、过早负重及拉力螺钉偏离股骨头中心等情况下拉力螺钉容易从股骨头颈切出。 5.Gamma钉主钉粗大的尾端（17mm）要求对近端进行充分扩髓，对股骨颈的血运的影响较大。 PFN(proximal femoral nail）（股骨近端髓内钉) AO/ ASIF系统对Gamma钉的改良： 1.钉体直径较小（一般为9mm)，可以不扩髓打入.（优于Gamma钉粗大的尾端--17mm） 2.PFN的近端有一个大概是6度的外倾角，外翻角度减小，牵引时不必强内收。 3.上端可置入2枚螺钉进入股骨头，增加了防旋螺钉，股骨颈内双钉承载，抗疲劳能力增大。可用于治疗严重股骨近端粉碎性骨折。 4.远端锁孔与主钉远端（锥形延长）距离较长，可减少股骨干应力集中，避免造成远端锁钉骨交界的骨折。并发症大大降低。 5. 是一种微创手术。大粗隆比较完整，粗隆下和粗隆间粉碎骨折，使用DHS创伤太大，效果欠佳。建议使用短重建PFN固定。缺点：辐射量大，手术器械昂贵，对外科医生的技术要求较高。 DHS动力髋螺钉 1.稳定性髋部骨折-------疗效肯定，治疗髋部骨折已作为一种标准术式在临床得到广泛应用。 2.粉碎性不稳定髋部骨折------尤其是当骨折累及大粗隆、粗隆下----尤其是当大粗隆外侧皮质----骨折粉碎严重时，DHS颈钉也会部分进入到骨折线，影响固定效果。另外，术中广泛剥离，破坏血供！妨碍骨折愈合，所以要慎重使用其主要优点是： 1.螺丝钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏的情况下亦能有效固定： 2.套筒内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负重力直接传导至骨。 3.动力滑行装置保持骨折复位嵌紧，减少不愈合。最大的缺点是： 1.抗旋能力较差。术后常穿丁字鞋。 2.术中术中骨膜损伤大、广泛剥离软组织，破坏血供！ DCS动力髁部螺钉

股骨髁上骨折分型

股骨髁上骨折分型髁上骨折是指发生在腓肠肌起点以上2-4厘米范围内的骨折。主要分为屈曲型和伸直型。《骨折》这样描述：从关节面测量这部分包括股骨远端9厘米股骨髁上和股骨远端骨折占所有股骨骨折的4－7%，如果除外髋部骨折，股骨远端骨折占剩余股骨骨折的31%。35岁以下男性占主导。青壮年高能量创伤，能常为开放性粉碎性，屈膝位前外侧高能量打击或伸膝位侧方直接打击的结果。多见于摩托车车祸，也发生于工厂事故或摔伤。老年人低能量创伤，比如从站立位屈膝摔倒。老年人组女性占绝对多数。特别是在年轻人组，常伴发其他的骨折，胸部和腹腔脏器损伤。常合并同侧髋臼骨折，髋脱位，股骨颈骨折，股骨干骨折。对这些多发创伤的病人要仔细评估，做出合适的术前计划，按顺序治疗所有的损伤。股骨远端骨折还可能伴随胫骨平台或胫骨干骨折，这复合损伤又称为浮膝。要注意间室综合征的发生。股骨远端骨折可能伴各种各样的膝关节软组织损伤。 20%的患者会伴发膝关节韧带损伤，这些损伤在骨折固定之前可能很难诊断，常需在骨折固定后仔细的体检，必要时进行应力下的X线或MRI检查。另外，股动脉和腘动脉在收肌管和腘窝均靠近股骨，移位的高能量骨折使动脉损伤的危险性明显增加。不仅由于动脉靠近骨折，而且由于动脉近端被收股管固定，远端被比目鱼肌固定而活动性差。伴有明显的同侧膝关节韧带损伤的病人，腘动脉损伤的危险性上升到40%。如果有同侧肢体脉博减弱或缺血的表现，必须立即手术探查或进行血管造影。 ?AO分型 ?AO分类同时进一步描述了原始骨折线或骨折块的位置，该分类系统己被证明对判断损伤严重程度、损伤机制和预后有指导意义。骨折从A型到C型，严重程度和创伤时所受的能量逐渐增加，预后逐渐变差，在一个类型中从1到3的亚型也有同样的规律，因此，一个C3型骨折的病人与B1型的病人相比，经受了更高能量的损伤，预后较差。 ?AO分型：A亚型 ?AO分型：C亚型 ?股骨髁部骨折Seinsheimer分类：能够根据这个分类系统的结果判断损伤的流行病学类型。

股骨逆向交锁髓内钉治疗股骨髁上骨折临床分析

股骨逆向交锁髓内钉治疗股骨髁上骨折临床分析【摘要】目的探讨股骨髁上骨折行逆向交锁髓内钉固定治疗的效果。方法对38例股骨髁上骨折行逆向交锁髓内钉固定治疗，术后追踪随访3～26个月，对其效果进行分析。结果 38例患者均获随访，随访时间8个月～3年，平均14个月，骨折愈合时间为3～9个月，平均6个月，膝关节功能均恢复正常。结论股骨逆向交锁髓内钉治疗股骨髁上骨折创伤小，对骨折处骨膜剥离小，骨折愈合时间短，是治疗股骨髁上骨折的好方法。【关键词】股骨髁上骨折；交锁髓内钉；内固定【Abstract】Objective To investigate the effects of retro-interlocking bone nail fixation method applied to supracondylar fracture of femur.Methods Follow up 38 patients of supracondylar fracture of femur which were applied with retro-interlocking nail fixation method for 3～26 months and analyze the curative effects.Results 38 patients were all followed up for 8 months to 3 years，14 months on average.Union time of fracture is 3～9 months，6 months on average.Articulation of knee recovers to normal.Conclusion Retro-interlocking nail

股骨干骨折髓内钉固定

股骨干骨折髓内钉固定文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-

对于某些股骨骨折，倒打钉可能是一种选择，例如股骨远端骨折，无论有无合并关节受累，从骨折处附近插入内固定物，都较易复位和固定。对于同侧股骨颈和股骨干都有骨折的病例，使用倒打钉固定股骨干骨折，再用其它植入物对股骨颈骨折进行固定，可以使每一处骨折的处理都达到最佳。倒打钉还用于处理肥胖病人的骨折，因为这种病人股骨髁间切迹路径较梨状窝路径更容易，对于孕妇，倒打钉也具有优势，因为它可减少对胎儿的X线照射。对于伴髋臼骨折或骨盆骨折需要手术处理的病人来说，顺打钉也有一定问题，因为顺打钉的切口不利于这些损伤的固定。对于某些病人，随着膝关节周围的切口的使用，可能避免其行诸如开放膝关节、膝关节断离术，或同侧胫骨骨折（浮动膝）等手术的二次切口。倒打钉也可用来稳定膝关节置换术近端或全髋置换远端的股骨骨折，然而，并不是所有进行全膝置换后的患者，都适于用倒打钉。倒打钉技术患者于仰卧位置于透X线平台上，行髌内侧路径，或者开放性或者经皮性，进针点在髁间切迹，即前到后的十字交叉韧带附着点，并顺股骨干轴，一旦进针点确定，用有螺纹的导针开孔，然后用空心钻扩孔，跟着插入带球形尖端的导针，然后牵引复位，必要时用股骨牵引器，以获得和/或维持复位。理想的髓内钉直径比所用的最大扩髓小1.5-2mm，髓内钉插入近端应位于小转子处，远端应埋入关节软骨1-2mm，以免损及髌骨。

股骨干骨折髓内钉固定

股骨干骨折髓内钉固定 Controversies in Intramedullery Nailing of Femoral Shaft Fractures An instructional course lecture ,American Academy of Orthopaedic Surgeon 在处理股骨干骨折时，扩髓后行髓内固定是一种革命性的优秀的手术方法，股骨干骨折病人从此可以无需因行牵引治疗而卧床，并且可以于术后第一天活动。对于闭合性骨折和一级、二级开放性骨折来说，使用扩髓后行髓内固定，预期愈合率为95%-99%，骨不连和感染发生率大大降低。对于多发性损伤的患者，在损伤24小时内行股骨骨折固定可以降低患者死亡率和发病率。然而，关于股骨髓内固定问题，目前还存在一些争议性的问题，本文涉及其中一些，包括髓内扩髓对肺部并发症和对骨折愈合的影响、股骨头的损伤是否影响对治疗方法的选择等等。顺打钉和倒打钉的比较顺行性股骨髓内钉技术（即由近到远穿过髓内钉）是股骨干骨折外科处理的金标准，使用该种方法具有很高的骨愈合率（达99%）以及很低的感染率和骨不连率（1%）。然而，顺打钉也有很多并发症，包括髋关节周围异位性骨化、一侧肢体外展肌受限、行走或爬楼梯能力受限，在某些特定的情况下，其使用也受到限制，如果使用骨折牵引床，还有其它问题，如阴部神经可能麻痹，同时还有可能发生其它损伤的可能，最近的研究对顺打钉和倒打钉的进行了比较。倒打钉的适应症对于某些股骨骨折，倒打钉可能是一种选择，例如股骨远端骨折，无论有无合并关节受累，从骨折处附近插入内固定物，都较易复位和固定。对于同侧股骨颈和股骨干都有骨折的病例，使用倒打钉固定股骨干骨折，再用其它植入物对股骨颈骨折进行固定，可以使每一处骨折的处理都达到最佳。倒打钉还用于处理肥胖病人的骨折，因为这种病人股骨髁间切迹路径较梨状窝路径更容易，对于孕妇，倒打钉也具有优势，因为它可减少对胎儿的X线照射。对于伴髋臼骨折或骨盆骨折需要手术处理的病人来说，顺打钉也有一定问题，因为顺打钉的切口不利于这些损伤的固定。对于某些病人，随着膝关节周围的切口的使用，可能避免其行诸如开放膝关节、膝关节断离术，或同侧胫骨骨折（浮动膝）等手术的二次切口。倒打钉也可用来稳定膝关节置换术近端或全髋置换远端的股骨骨折，然而，并不是所有进行全膝置换后的患者，都适于用倒打钉。倒打钉技术患者于仰卧位置于透X线平台上，行髌内侧路径，或者开放性或者经皮性，进针点在髁间切迹，即前到后的十字交叉韧带附着点，并顺股骨干轴，一旦进针点确定，用有螺纹的导针开孔，然后用空心钻扩孔，跟着插入带球形尖端的导针，然后牵引复位，必要时用股骨牵引器，以获得和/或维持复位。理想的髓内钉直径比所用的最大扩髓小，髓内钉插入近端应位于小转子处，远端应埋入关节软骨1-2mm，以免损及髌骨。使用瞄准器进行远端锁钉。仔细判断锁钉的长度，以防止内侧突出，因为这可能引起相应的症状；对于老年患者、骨质疏松病人而言，锁钉不容易锁牢，建议使用垫圈。近端锁钉可以徒手操作；股四头肌的体积和股骨弯曲的前平面可能会防碍操作，近端锁钉应置于或靠近小转子，以免损伤神经血管结构。在插入钉前，有必要使骨折复位，这样可以维持正确的长度和方向。对于正确的长度和方向的判断比较困难，特别是当使用不正确的复位方法时。钉的长度应术前确定，特别是当粉碎性骨折，或X线测量尺不能用于测量所需钉长时。测量钉的长度有多种方法，如无损股骨的X线片等。骨折的旋转很难确定，通过比较X线上骨折处远近端的股

浅谈股骨近端骨折的治疗

浅谈股骨近端骨折的治疗随着老年人口比例增高，股骨近端骨折发生的概率也逐年走高，股骨近端骨折包括骨颈骨折、股骨粗隆间骨折和股骨头骨折，同时股骨近端骨折也是骨质疏松症最严重的并发症之一，且治疗难度大。如何有效的治疗股骨近端骨折成为急待解决的重要课题，本文就股骨近端骨折中股骨粗隆间骨折的诊治做如下报道。标签：股骨近端骨折；股骨粗隆间骨折；治疗股骨粗隆间骨折亦叫转子间骨折，系指由股骨颈基底至小粗隆水平以上部位发生的骨折。股骨粗隆间骨折，多为间接外力损伤，好发于65岁以上老年人，年老肝肾衰弱，骨质疏松变脆，关节活动不灵，患肢因过渡外旋或内旋，或内翻而引起，或下肢于固定情况下，上身突然扭转，以及跌倒时大粗隆与地面碰撞等扭转、内翻和过伸综合伤力所致。由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不易愈合，但较易发生髋内翻，高龄患者长期卧床引起并发症较多。 1 股骨粗隆间骨折分型 1.1顺粗隆间骨折Ⅰ型，骨折线沿粗隆间延伸从大粗隆到小粗隆，骨折无移位，为稳定性骨折。Ⅱ型，骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质压陷，骨折轻度移位，呈内翻变形，仍属稳定性骨折。Ⅲ型，骨折线至小粗隆上缘，小粗隆呈蝶形骨块，内侧骨皮质重叠移位，呈髋内翻畸形，骨折不稳定。Ⅳ型，骨折线从打粗隆至小粗隆上缘，大小粗隆各成为单独骨折块，呈粉碎性骨折，骨折极不稳定。 1.2逆粗隆间骨折骨折线自大粗隆下方斜向内上方行走，到达小粗隆上方。骨折线呈短斜形或螺旋形，小粗隆也可能成为游离骨折。骨折近端因外展肌与外旋肌群的作用，呈外展外旋位，远端因内收肌的牵引而向内。 1.3粗隆下骨折骨折线通过大小粗隆的下方，成为横形、斜形或锯齿形骨折，也可能轻度粉碎。 1.4波及股骨干的粗隆间骨折骨折包括粗隆间和股骨近端两部分，是由内翻应力和扭转暴力所引起，青壮年多见。骨折线为螺旋形或长斜形，骨折片为长三角形波及股骨干近端内侧连同小粗隆，有时骨折线延伸至股骨干中段，断端重叠移位。 2 股骨粗隆间骨折的临床表现股骨粗隆间骨折的临床症状较为明显，患者不能坐起或行走。下肢缩短、内收及外旋畸形明显，无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折，上述症状比较轻微。检查时可见患侧大粗隆升高，局部可见肿胀及瘀斑，压痛明显。 3 股骨粗隆间骨折的治疗

骨科股骨近端骨折切开复位内固定术手术配合常规

骨科股骨近端骨折切开复位内固定术手术配合常规一、术前准备： 1、器械敷料：骨科包、骨下肢包、各种髓内钉或钢板螺钉、电钻、敷料、手术衣、大碗、持物钳、灯把 2、一次性物品：无菌手套、电刀、吸引器、吸引器管、1号、4号、7号慕丝线、缝合针、敷贴、引流管、引流袋 3、仪器准备：C形臂二、麻醉方法：连续硬膜外麻醉或者全麻三、手术体位：仰卧位，患侧髋部垫高四、手术配合： 1.常规消毒铺巾 2.手术过程（1）空心螺钉固定术：取患侧大粗隆下方纵形切口，长约 4cm,在股骨颈前放一导针与股骨颈纵轴平行并确定前倾角，在大粗隆下方找到与此导针重叠的一点，用电钻钻入直径为

2-2.5mm的导针一枚，达到股骨头下约0.5cm处停止在定位器的帮助下平行钻入其他1-2枚导针，取下定位器，依次沿导针拧入直径为6mm勺空心螺钉，取出导针，一般情况下3枚成品字形的螺钉能提供较佳的稳定性 (2)动力髋螺钉(DHS内固定术：C型臂X线下牵引复位后，常规消毒铺巾，切口粘贴保护膜。股骨外侧直切口，切开皮肤，暴露出股骨大粗隆间及股骨干上段外侧部分，在1 30。或13 5 ° D H S定位器的引导下由股骨外侧向股骨头颈方向钻入克氏针(导针),穿过骨折线达股骨头下0.5cm处，经c臂透视满意后，沿导针用D H S三联钻扩大针道，记录钻头上的刻度，攻丝，拧入长度合适的螺钉拔出导针，根据骨折类型选择合适长度的套筒钢板，螺钉固定于股骨干外侧。放松患肢牵引，加固尾钉使骨折端加压对于不稳定骨折，在粗隆间处向股骨颈方向打入1枚防旋空心螺钉，透视见骨折及固定位置满意，冲洗并关闭切口 (3)动力髁螺钉(DCS内固定术：操作方法和DHS相似，不同的是钢板在股骨近端打入，以95°髁钢板为例：先在粗

股骨髁上骨折处理及康复

股骨髁上骨折处理及康复定义与骨折分类涉及股骨远端或干骺，这个区域包括股骨远端8－375px，骨折经常累及关节面。损伤机制

年轻人多为高能量暴力引起，例如车祸，通常伴随其他损伤老年人通常是低能量外伤引起，少伴随其他损伤股骨远端的解剖学特点：髁上肌腱、韧带→复杂应力传递系统腓肠肌起点位于髁后方交叉韧带位于髁间窝腘肌腱入外髁髁的侧面是关节囊、韧带的起点髁的后面是重要血管、神经下肢力线的维持常见的伴随损伤：软组织损伤血管损伤１／３神经损伤１％膝韧带损伤２０％半月板损伤、软骨骨折８-１２％常见的伴随损伤骨组织损伤胫骨平台骨折（内、外翻应力）胫骨干骨折（粉碎或开放）髌骨骨折１５％股骨颈、髋臼骨折膝关节后脱位４０％伴血管损伤治疗目标手术治疗目的：恢复股骨长度、对线纠正旋转移位重建关节面：关节面台阶小于1 mm to 2mm 有效固定:骨折端有效稳定康复目标 ROM

Musclestrength 提高和恢复以下肌肉力量股四头肌肉（quadriceps）腘绳肌(hamstrings)：大收肌Adductor magnus 腓肠肌Gastrocnemius 功能目标：正常步态，达到适当的坐姿 Expected time of Bone healing and rehabilitation：骨折愈合预期：12—16周康复预期：15-20周骨科治疗方式髓外固定 CBP DCS 解剖钢板 LISS 髓内固定 GSH Castingor traction 仅仅对于严重粉碎性骨折或手术有高风险患者。保守治疗之并发症：骨不愈合，内外翻畸形，旋转畸形等。这里不讨论。治疗：骨科与康复注意事项 1体格检查：肿胀、疼痛、感染等 2、危险因素：骨筋膜间室综合征、静脉血栓 3、X-Ray: 4、负重：NWB for three months 5，关节活动度： 6、肌力: 7、功能活动: 8、步态：好脚上天堂，坏脚下地狱骨科康复治疗及其分期 Earlyto immediate（Day one to one week）

股骨干骨折髓内钉固定

股骨干骨折髓钉固定 Controversies in Intramedullery Nailing of Femoral Shaft Fractures Philip Wolinsky, MD, Nirmal Tejwani, MD,Jeffrey H.Richmond, MD, Kenneth J.Koval, MD,Kenneth J.Koval , MD and David J.G.Stephen, MD,FRCS An instructional course lecture ,American Academy of Orthopaedic Surgeon 在处理股骨干骨折时，扩髓后行髓固定是一种革命性的优秀的手术方法，股骨干骨折病人从此可以无需因行牵引治疗而卧床，并且可以于术后第一天活动。对于闭合性骨折和一级、二级开放性骨折来说，使用扩髓后行髓固定，预期愈合率为95%-99%，骨不连和感染发生率大大降低。对于多发性损伤的患者，在损伤24小时行股骨骨折固定可以降低患者死亡率和发病率。然而，关于股骨髓固定问题，目前还存在一些争议性的问题，本文涉及其中一些，包括髓扩髓对肺部并发症和对骨折愈合的影响、股骨头的损伤是否影响对治疗方法的选择等等。顺打钉和倒打钉的比较顺行性股骨髓钉技术（即由近到远穿过髓钉）是股骨干骨折外科处理的金标准，使用该种方法具有很高的骨愈合率（达99%）以及很低的感染率和骨不连率（1%）。然而，顺打钉也有很多并发症，包括髋关节周围异位性骨化、一侧肢体外展肌受限、行走或爬楼梯能力受限，在某些特定的情况下，其使用也受到限

制，如果使用骨折牵引床，还有其它问题，如阴部神经可能麻痹，同时还有可能发生其它损伤的可能，最近的研究对顺打钉和倒打钉的进行了比较。倒打钉的适应症对于某些股骨骨折，倒打钉可能是一种选择，例如股骨远端骨折，无论有无合并关节受累，从骨折处附近插入固定物，都较易复位和固定。对于同侧股骨颈和股骨干都有骨折的病例，使用倒打钉固定股骨干骨折，再用其它植入物对股骨颈骨折进行固定，可以使每一处骨折的处理都达到最佳。倒打钉还用于处理肥胖病人的骨折，因为这种病人股骨髁间切迹路径较梨状窝路径更容易，对于孕妇，倒打钉也具有优势，因为它可减少对胎儿的X线照射。对于伴髋臼骨折或骨盆骨折需要手术处理的病人来说，顺打钉也有一定问题，因为顺打钉的切口不利于这些损伤的固定。对于某些病人，随着膝关节周围的切口的使用，可能避免其行诸如开放膝关节、膝关节断离术，或同侧胫骨骨折（浮动膝）等手术的二次切口。倒打钉也可用来稳定膝关节置换术近端或全髋置换远端的股骨骨折，然而，并不是所有进行全膝置换后的患者，都适于用倒打钉。倒打钉技术患者于仰卧位置于透X线平台上，行髌侧路径，或者开放性或者经皮性，进针点在髁间切迹，即前到后的十字交叉韧带附着点，并顺股骨干轴，一旦进针点确定，用有螺纹的导针开孔，然后用空心钻扩孔，跟着插入带球形尖端的导针，然后牵引复位，必要时用股骨牵引器，以获得和/或维持复位。理想的髓钉直径比所用的最大扩髓小1.5-2mm，髓钉插入近端应位于小转子处，远端应埋入关节

股骨髁骨折

股骨髁骨折临床路径（2011年版）一、股骨髁骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为闭合性股骨髁骨折（ICD-10：S72.401）行股骨髁骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.55/79.15/ 79.35）。（二）诊断依据。根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。 1.病史：外伤史。 2.体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形、反常活动。 3.辅助检查：X线检查发现股骨髁骨折。（三）选择治疗方案的依据。根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。 1.年龄在16岁以上。 2.伤前生活质量及活动水平。 3.全身状况允许手术。 4.首选钢板螺钉内固定，也可根据具体情况选择其他治

疗方式。（四）标准住院日为≤16天。（五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：S7 2.401股骨髁骨折疾病编码。 2.外伤引起的单纯性、新鲜股骨髁骨折。 3.除外病理性骨折。 4.除外合并其他部位的骨折和损伤。 5.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）0-7天。 1.必需的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规+镜检；（2）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（3）胸部X线平片、心电图；（4）骨科X线检查。 2.根据患者病情可选择的检查项目：CT检查、肌电图、血气分析、肺功能检查、超声心动图等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使

股骨干骨折髓内钉固定

精心整理股骨干骨折髓内钉固定ControversiesinIntramedulleryNailingofFemoralShaftFractures Aninstructionalcourselecture,American AcademyofOrthopaedicSurgeon 在处理股骨干骨折时，扩髓后行髓内固定是一种革命性的优秀的手术方法，股骨干骨折病人从此可以无需因行牵引治疗而卧床，并且可以于术后第一天活动。对于闭合性骨折和一级、二级开放性骨折来说，使用扩髓后行髓内固定，预期愈合率为95%-99%，骨不连和感染发生率大大降低。对于多发性损伤的患者，在损伤24小时内行股骨骨折固定可以降低患者死亡率和发病率。然而，关从使用倒佳。对骨折 / 状；对于老年患者、骨质疏松病人而言，锁钉不容易锁牢，建议使用垫圈。近端锁钉可以徒手操作；股四头肌的体积和股骨弯曲的前平面可能会防碍操作，近端锁钉应置于或靠近小转子，以免损伤神经血管结构。在插入钉前，有必要使骨折复位，这样可以维持正确的长度和方向。对于正确的长度和方向的判断比较困难，特别是当使用不正确的复位方法时。钉的长度应术前确定，特别是当粉碎性骨折，或X线测量尺不能用于测量所需钉长时。测量钉的长度有多种方法，如无损股骨的X线片等。骨折的旋转很难确定，通过比较X线上骨折处远近端的股骨皮质直径，可能有助于确定骨折处的旋转；触摸大转子并比较健侧的股骨，有助于获得正确的旋转定位。并发症

倒打钉比顺打钉更容易发生骨不连，在很近端的骨折使用倒打钉，骨不连是一个问题，因为很难控制长度和旋转，倒打钉重要的是在插入髓内钉前使远端股骨骨折复位，髓内钉只维持骨折复位但并不会使骨折复位，倒打钉并不适合于股骨骨折近端1/3的骨折。早期的例子显示在使用倒打钉后，存在很高的骨延迟愈合率和骨不连率，然而，随着技术的改进以及与髓腔匹配的内植物的使用，倒打钉导致骨不连率变得与顺打钉导致骨不连率相当。临床研究早期关于倒打钉使用的报道是回顾性的，其结果与历史进行对照，就目前所知，Swintkowski 等是第一个报道使用倒打钉的医生，他们为7例同侧股骨颈和股骨干骨折的病人使用三叶草形股骨髓内钉，髓内钉通过股骨髁内侧关节外入口插入。Sander等扩大了倒打钉的适应症范围，包括同侧髋臼、骨盆、股骨颈骨折，多发性创伤同时要求行多种手术处理，孕妇等。最初行股骨倒打钉的困难是必须改变胫骨髓内钉的入路，这些作者报道骨折愈合率为92%，无一例发生感染和髓内钉断裂。但指出这 38例顺发现顺 1/3 孕妇，的影响以及开放性骨折关节感染的潜在性（因为膝关节与开放性骨折点相联系）值得关注，长期的影响还不知道，虽然膝关节疼痛以及中短期关节活动限制似乎并不高于顺打钉，目前，顺打钉仍然是股骨近端1/3孤立性骨折和股骨干骨折的金标准，因此在建议使用倒打钉前，还应有更多例数的病例和更长期的随访。是否使用扩髓：对骨折愈合的影响早期的髓内钉为了控制旋转，往往设计有开叉结构，为了增加移植物与骨内膜的接触，有必要进行扩髓。交锁式髓内钉通过近端和远端锁钉既可以控制旋转，又可以轴向控制，因此这种髓内钉设计更像是杆，而不像是钉。

肱骨髁上骨折诊疗方案

肱骨髁上骨折中医诊疗方案参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/TOOl.g’94）。中医诊断标准：（1）有外伤史，（2）多发生于儿童。(3)肘部有肿胀，疼痛，畸形，压痛，功能障碍，甚则有张力性水泡，肘后三角关系正常。 (4)注意有无神经、血管损伤。(5）X线摄片检查可确定骨折情况和类型。 2.西医诊断标准：参照《临床诊疗指南一骨科分册》（中华学会编著，人民卫生出版社，2009年）。(1）肘部有肿胀、疼痛、畸形、压痛，功能障碍。肘后三角关系正常。(2)注意有无神经（尺神经、正中神经、桡神经)、血管损伤（肱动脉)。(3）X线摄片检查可确定骨折移位和类型。(4)应与肘后关节脱位和肱骨小头骨骺分离相鉴别。(二）疾病分期 1.早期：伤后2周内。 2.中期：伤后3周～4周。 3.后期：伤后4周以上（三）疾病分型参照《中医病症诊断疗效标准(1995年）》中华中疾药学会骨科分会制定的肱骨髁上骨折的症候分类标准。 1.伸直型骨折：患肘肿胀或靴状畸形，髁上压痛，骨折远端向后上移位，功能障碍，骨折线位于肱骨下段鹰嘴窝水平或其上方，从前下方斜向后上方。可合并神经血管损伤。伸直型骨折根据来自侧方的偏重伤力的不同，可分为尺偏型和桡偏型骨折。(1)尺偏型：骨折远端除有向后上方移位外，还有向尺侧移位。此型容易发生肘内翻畸形。(2）桡偏型：骨折远]远端除有向后上方移位外，还有向桡侧移位。 2.屈曲型骨折：较少见，伤肢肿胀，髁上压痛，功能受限，骨折远端向前上前上方移，骨折线从后下方斜向前上方。很少发生神经血管损伤。（四）证候诊断1.血瘀气滞证：损伤早期，由于经脉受伤，气血受损，气血瘀滞，局部出现肿胀痛，胃纳不佳。舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。 2.营血不调证：损伤中期，经初期治疗局部瘀血、肿胀基本消退，疼痛基本消失，新血渐生，筋骨虽续而未坚，活动仍受限。舌质暗红，苔薄白，脉弦缓。 3.肝肾亏虚证：损伤后期，骨折基本愈合，功能初步恢复，但筋骨尚未坚实强壮，气血不足。舌淡苔白，脉虚细。二、治疗方法(一)手法整复和固定 1.手法整复(1)无移位的青枝骨折、裂纹骨折用直角托板加绷带屈肘90。悬吊2～3周。(2)新鲜骨折有移位者，肿胀不严重，可进行手法复位。伸直型骨折：麻醉下，患者仰卧位'一助手握患侧上臂，另一助手握患侧前臂及手腕，肘半屈位，徐徐用力，顺势拔伸牵引，纠正重叠移位。若患肢为右侧且远端有旋前畸形，在牵引下先使前臂旋后，然后左手握住骨折近段，右手握住骨折远端，，两手相对挤压，将远折端旋后、：近折端旋前矫正旋转，将骨干内推、远折端往外端纠正侧方移位（尺偏型骨折尽可能矫正畸形；桡偏型骨折不可矫枉过正，防止肘内翻）。术者以两手拇指从肘后推动尺骨鹰嘴向前，同时两手四指重叠环抱骨折近段向后拉，并让助手在牵引下徐徐将肘屈至70。左右，即可复位。注意勿将骨折远端过度推向前方，以免骨膜剥离广泛而影响骨折的稳定性。尺偏型骨折当手法复位后，术者可一手将骨折部固定住，另一手将肘关节略伸直，将前臂向桡侧伸展，使骨折断端桡侧骨质嵌插或稍有桡偏，以预防发生肘内翻畸形。屈曲型骨折：麻醉下，整复屈曲型骨折，手法与上述相反，应在牵引下将远折段向后推，并徐徐伸直肘关节。 2.固定对无移位的肱骨髁上骨折，予四块小夹板超肘关节固定和腕颈悬吊屈曲90度固定3～4周后去夹板进行功能锻炼。伸直型骨折复位后，在鹰嘴后上和骨折远端内侧各放置一个梯形垫，骨折近端外侧放置一个塔形垫。用四块夹板超肘关节固定，屈肘900~110。，以不影响血运