手损伤中医诊疗方案
手损伤（手外伤ICD-10 S69.7）中医诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准
参照高等中医药院校教材《中医筋伤学》（孙树椿、孙之镐主编，人民卫生出版社，1999年）及高等中医药院校教材《中医骨伤科学》（刘柏龄主编，人民卫生出版社，2003年）中有关手部筋伤、骨伤诊断标准。
（1）有明显的手部外伤史。
（2）局部肿胀、疼痛，感觉和活动障碍。
（3）X光线示：有明显的骨折线或软组织厚度增加，密度增高，层次混乱不清晰。
2.西医诊断标准
参照中华医学会手外科学分会制定的《临床诊疗指南—手外科学分册》（2006年）有关诊断标准及《实用骨科学》第三版（胥少汀等主编，人民军医出版社，2005年）中手损伤康复诊断标准。
（1）有明显的手部外伤史。
（2）局部肿胀、疼痛，瘢痕或挛缩，手抓握、非抓握及感觉功能障碍。
（3）X光线示：有明显的骨折线或软组织厚度增加，密度增高，层次混乱不清晰。
（二）病期诊断
1.早期：损伤后或术后3周内。
2.中期：损伤后或术后3~9周。
3.后期：损伤后或术后9周以上。
二、功能评定
（一）关节活动度测试
使用量角器分别测量手指的掌指关节（MP）、近端指间关节（PIP）和远端指间关节（DIP）的主动及被动活动范围，以及手关节总主动活动度（TAM）。
TAM＝主动屈曲角度（MP+PIP+DIP）－主动伸直受限角度（MP+PIP+DIP）（二）肌力测试
包括握力计、捏力计检查和Pablo上肢康复系统测试肌力等。
（三）感觉测试
包括手指触觉、痛觉、两点辨别试验、实体觉测定和Moberg拾物试验等。
（四）肢体体积测量
肢体的周径，用cm表示。
（五）手操作能力（灵巧性、协调性）评估
包括Purdue手精细运动评定（PPT）、Minnesota手灵巧度评定（MMDT）和Jebsen手功能评定（JHFT）。
（六）日常生活活动（ADL）
包括捡针(指甲捏)、捡分币(指腹捏)、写字(三指捏)、提(提箱柄,壶柄等重物)、拿大茶缸(握)、锤钉子(强力握持)、上螺丝(中央握持)、结鞋带(综合细动作)、扣钮扣(综合细动作)、开广口瓶(综合强力握持和精细握持)等内容。每项评分：完成良好2分；可以完成，动作不太好1分；不能完成0分。
三、治疗方案
（一）分期治疗
1、早期
（1）中药熏蒸治疗
方药：伸筋草、透骨草、荆芥、防风、红花、千年健、刘寄奴、桂枝、苏木、川芎、威灵仙。
以上诸药水煎熏蒸，每日1次。
（2）针灸治疗
以远端及阳明经取穴为主，以促进气血运行，达到活血化瘀的目的。取穴：外关、合谷、曲池、足三里、悬钟。每日一次，每次治疗30分钟。
（3）运动疗法
a抬高肢体，促进血液回流，减轻水肿。
b主动运动：骨折和肌腱损伤主张早期介入，根据患者受伤的程度制订不同的锻炼时间和方法在医师和治疗师的正确指导下功能锻炼。
骨折患者提倡早期对于远端未制动关节进行主动运动，伤后5~7天开始，必要时给予助力。每次10分钟左右，每天数次，以不引起疲劳为限，以免影响骨折愈合。
单纯肌腱、韧带损伤术后及早开始行限制性被动功能锻炼，活动强度可逐渐增强，并增加主动运动，其活动强度也逐渐增强。2周后以主动运动为主，辅以被动运动。每天分2~3次间断进行，每次15~20分钟，以病人耐受的最大疼痛程度为限，同时逐渐增加屈伸幅度和强度，主动伸、屈同步进行，采取保持掌指关节伸直而主动完全屈曲近及远侧指间关节（直拳），指关节屈曲而腕处中立位（全拳），伸远指间关节而屈掌指关节（勾拳）三种方式进行。
屈肌腱修复术后的康复训练：屈肌肌腱修复后用支具维持腕20至30度屈
曲，MP关节45至60度屈曲位，进行被动屈指、主动伸指锻炼。
伸肌腱修复术后的早期康复训练：手背伸肌腱表浅，损伤率高，并且易与骨发生粘连，开始主动活动时，容易过分牵拉，因此，在活动第1周必须注意保护，伸肌腱修复术后使用掌侧夹板，固定腕关节30°~40°伸直位，同时用橡皮筋拉伸所有指间关节，嘱咐患者术后1~3周依靠弹力牵引被动伸指，在支具控制范围内练习主动屈指，被动伸指，禁止被动屈指和主动伸指。
（4）物理治疗
①骨折治疗仪治疗：患肢处于磁耦合盘中，并置或对置法，每次30分钟，每天1-2次，10次一疗程。②紫外线治疗：用红斑量隔天1次，主要作用消炎、消肿及促进伤口早期愈合。③超短波（无金属内固定者）：每天1次，每次10~15分钟。④HE-NE激光散焦照射疗法，每次30分钟，每天1-2次。
（5）矫形器治疗
手支具的应用：一般应将伤手支具固定于功能位，否则将会影响手的功能恢复。①骨折后将手需固定4到6周。②屈肌肌腱修复后将手固定于屈曲位3周。③伸肌肌腱修复后将手固定于伸直位6周。④神经损伤后需将手固定功能位3周。
2、中期
（1）中药熏洗治疗
方药：伸筋草、海桐皮、秦艽、独活、红花、当归、钩藤、乳香、没药。
以上诸药水煎熏洗，每日1次。
（2）针灸治疗
以局部及循经取穴为主，以缓解局部症状为主要目的。取穴：太渊，列缺，
阳溪，阳谷，外关，合谷，阿是穴及循经取穴。每日一次，每次治疗30分钟。
（3）推拿治疗
在患者治疗部位近心端，以指腹吸定在施术部位，作轻柔、和缓的旋转揉动，轻微带动皮下组织。着力均匀、连贯，力度轻柔，逐渐扩大范围。每日两次，每次治疗20分钟。
（4）运动疗法
骨折患者应轻度主动活动患肢，治疗师应固定近端关节，协助受累关节进行助力或主动运动，在患者耐受的情况下，每次10分钟左右，每天数次，防止受累关节粘连、挛缩。
屈肌腱修复术后的中期康复训练：第4周，逐步增加屈肌腱活动范围，允许患指主动完成轻微屈指练习；
伸肌腱修复术后的中期康复训练：3周以后，去除掌侧夹板，嘱患者继续主动屈指练习和依靠弹力牵引被动伸指练习。
可采用手CPM机治疗，防止制动引起的关节挛缩、粘连、改善关节活动度。
（5）物理治疗
①蜡疗：蜡饼法，每次30分钟，注意保护未愈合创面和结缔组织。②中频中药透入疗法：中药处方：熟地黄、黄芪、鸡血藤、木瓜各12g、川断15g、羌活15g、红花9g、丹参30g、木香9g、独活9g、川芎30g、儿茶9g、秦艽15g、乳香9g、没药9g、川乌9g，研磨成细粉，平均分成两份装纱布袋用醋浸泡,蒸至40℃后放于硅胶电极板上并置于患肢，治疗时间20分钟1次，每日1次，10天1疗程。③电刺激疗法：采用AM1000A（双通道）神经功能重建治疗系统，刺激失神经支配的肌运动点，频率50Hz，每次30分钟，每日1次，以引发肌肉
收缩为度。
（6）神经冲动诱导：神经损伤患者开始进行运动神经冲动的诱发。
a “传递冲动”训练：在神经损伤早期，肌力为0~1级时，即鼓励患者进行主动运动，试图引发皮层及脊髓前角细胞兴奋，引起神经冲动，防止神经元变性，加强轴浆运输，发挥神经的营养作用，促进神经纤维再生。
b镜像训练：患者面对镜面，双手同时做屈伸运动，利用视觉反馈，通过健侧运动诱发患侧的神经冲动。
（7）感觉再训练：神经损伤的患者提倡早期进行，在伤后3周即可开始，首先进行移动性触觉、持续性触觉、压觉和触觉定位的训练。通过直视下的健侧与患侧感觉对比，闭眼前后的患侧感觉对比和闭眼状态下健侧和患侧的感觉对比来增加感觉的灵敏度，提高分辨能力。之后促进实体觉的恢复，锻炼涉及到一系列触觉辨别任务，包括形状、质地和日常物品辨别。
(8)矫形器治疗
此期可选择静态性(固定性)和功能性（动力性）手支具提供动力牵引力，以补充失去的肌力，帮助无力的肢体运动等，从而达到减少残疾程度，增进功能的目的。
3、后期
（1）中药熨烫治疗
方药：透骨草、当归、羌活、红花、乳香、没药、白芷、骨碎补、防风、木瓜、川椒、续断。
以上药物研末，置于布袋中，蒸汽加热后熨烫患处，每日1次。
（2）针灸治疗
取穴：肾俞、肝俞、腰阳关、阳陵泉、悬钟、太溪、曲池、足三里、太冲、合谷。每日一次，每次治疗30分钟。
（3）物理治疗
①蜡疗：可选用蜡饼法、浸蜡法、刷蜡法，每次30分钟。②超声波疗法：每天1次，每次10~15分钟，主要作用减少粘连及增加手部血液循环。
（4）推拿治疗
在伤处附近选用相应经络上的适当穴位，尺侧掌面，可选少海、通里、神门；桡侧掌面，选尺泽、列缺、太渊；桡侧背面，可选合谷、阳溪、曲池；用点按法使之得气，有胀感，约1分钟，以疏通经气，再在伤处的周围向上、下、左、右用揉法，约3~5分钟，以使凝滞消散，改善伤处周围血液循环。
（5）作业疗法
a 协调及灵活性训练：以发展肌肉协调能力为目标，常用于获得3级以上肌力的患者。如插孔板游戏
b ADL训练：包括日常生活活动能力练习（如穿衣、个人卫生、进食）和与患者回归社会相关的一些高级生活技能（如使用各种器具、计算机等）。选择合适的作业活动，以增强独立生活和参加适当工作的能力。必要时可配置辅助器具。
（6）运动疗法
a增加关节活动度：若长期制动或粘连严重者，多采取关节松动术，一般应在骨关节损伤足够稳定但不一定完全愈合后，方能开始松动。对于单指关节损伤引起关节僵直者，可采用单指按压法。切记避免暴力手法，以免造成新的损伤。
b肌力和耐力训炼
骨折和肌腱损伤者由主动运动逐渐加大为抗阻运动，患指每日练习10~15分钟，1~2小时重复1次，鼓励患者做日常生活工作，以患指的灵活性练习和渐进性的力量练习为主。
神经损伤者肌力为0级时，通过被动运动，预防肌萎缩及关节活动度受限。随肌力增加，分别采取助力运动、负荷运动及抗阻运动。
可采用握力器、弹力架，PABLO上肢康复系统等方式进行。
（二）辨证选择口服中药汤剂
（1）血瘀气滞证
治法：理气化瘀、消肿止痛
方药：柴胡、天花粉、当归、红花、穿山甲、大黄、桃仁、桂枝、丹参。
（2）营血不调证
治法：和营通络、接骨续筋
方药：当归、泽兰、红花、独活、骨碎补、陈皮、川断、狗脊、伸筋草。
（3）气血两虚证
治法：补益气血，强壮筋骨
方药：黄芪、党参、当归、熟地、白术、白芍、陈皮、五加皮、千年健、炙甘草。
四、疗效评价
（一）评价标准
评定肌力、关节活动度、感觉、协调性以及日常生活能力等。
（二）评价方法
可在患者不同入院时间进行评价。即在入院当天、入院两周及出院前分别评定，以判定临床疗效。