缺血性心肌病恶性心律失常发生机制和防治策略

缺血性心肌病恶性心律失常发生机制和防治策略

本文所定义的缺血性心肌病是指陈旧性心肌梗死或长期慢性心肌缺

血致心肌异常的患者。众所周知，缺血性心肌病的致死原因除心衰、复发急性心肌缺血或急性心肌梗死等原因外，主要是恶性心律失常即室性心动过速或室颤。

缺血性心肌病室速室颤发生的原因尚未完全清楚，但可大致分为两类，一是心肌自身特殊的电解剖结构决定的，发生的室速室颤可称为缺血性心肌病相关的原发性室速室颤；另一是心肌外原因，就是所谓的可逆性或继发性原因，这类室速室颤可以称为缺血性心肌病相关的继发性室速室颤。前者指心肌缺血后形成的心肌非均匀化疤痕或心肌损伤，这种内置于心肌的疤痕或损伤形成了易致室速的特殊电解剖学特质——致心律失常基质。后者主要有：新发心肌梗死、短暂心肌缺血、心力衰竭加重、电解质紊乱、酸碱平衡失调、抗心律失常药物的致心律失常作用、洋地黄中毒、感染、低氧等。与其他原因的室速室颤类似，自律性增高、折返和触发活动同样是缺血性心肌病室速室颤发生或复发的主要机制。自律性增高所致的室速在缺血性心肌病中较少见，主要机制还是折返和触发活动。致心律失常基质是缺血性心肌病发生室速的主要电解剖学基础，它通过两种形式促进室速的发生：一是形成折返环。心肌缺血坏死后，因坏死的非均匀性，形成内置存活心肌且有传导缓慢肌束的非均匀性疤痕。这种非均匀疤痕形

成电折返环——纤维疤痕分割的心肌传导束、慢传导的峡部、激动入口、激动出口及内外环等；二是产生触发室速的室早。异常基质可能因自律性增高、触发活动或兴奋性异常而形成室早，室早再切入上述病理折返环或由正常束支甚至蒲氏纤维等构成的生理折返环而促发室速。需注意的是，缺血性心肌病患者除梗死或缺血区存在致心律失常基质外，非梗死或缺血区也可能存在源于其他原因或机制的致心律失常基质而诱发室速室颤。

缺血性心肌病恶性心律失常的防治策略包括病因预防、抗心律失常药物治疗、经导管消融治疗、ICD植入等。

病因预防：这是缺血性心肌病预防室速室颤的首要策略。其中首先是预防心肌梗死或心肌缺血的复发，除严格的冠心病二级预防措施外，对有明确临床缺血证据且罪犯血管适合重建治疗的，应考虑行血管重建治疗，特别是那些有明确缺血相关性室速室颤发作史者。对于无临床缺血证据，但冠脉造影发现主要血管有CTO病变且为陈旧梗死区罪犯血管者，若陈旧梗死区疤痕与室速的发生有关者，也应进行血管重建治疗。但需注意的是，对CTO患者，若无确切证据显示室速与缺血相关，梗死疤痕区罪犯CTO血管重建治疗不一定能预防室速的复发，因此，对这类患者，血管重建治疗不能替代其他恶性心律失常的预防和治疗措施。除冠心病二级预防和冠脉重建治疗外，另一重要防治措施是抑制、减缓或逆转缺血性心肌病的梗死后心肌重构。有研究显示，梗死区的持续重构是形成致心律失常基质，导致室速发生或复发的重要原因。应用RAS抑制剂、?受体阻滞剂、

醛固酮拮抗剂有效抑制交感儿茶酚胺—RAS对心肌的过度刺激、减慢心率、持续降低心脏前后负荷和心脏作功是达到这一目标的重要手段。其他病因防治措施还有纠正或预防心功能恶化、及时发现并纠正酸碱平衡失调与离子紊乱、预防缺氧与感染、合理使用抗心律失常药物、避免洋地黄中毒等也十分重要。其中尤其值得注意的是抗心律失常药物的致心律失常作用，有研究显示，可能很小量的抗心律失常药物就能导致恶性心律失常的发生。

抗心律失常药物应用：对于缺血性心肌病室速室颤而言，不管是预防初发还是复发，抗心律失常药物效果并不理想。除?受体阻滞剂和胺碘酮外，其他抗心律失常药效果并不确切，而胺碘酮往往又因副作用过多而受到唾弃。因此，在预防缺血性心肌病恶性心律失常的发生或复发方面，抗心律失常药物地位尴尬。但不管怎样，若无禁忌或不耐受，应常规使用?受体阻滞剂。

经导管消融治疗：这是理论上预防缺血性心肌病相关的原发性室速的最重要办法，近年日益受到重视。疤痕相关的致心律失常基质是缺血性心肌病原发性室速的发生基础，理论上只要消除该基质，原发性室速就被消除。但消融存在两大难点：一是折返环隐于疤痕中，消融“能量”不易抵达；二是部分病人的室速不易诱发、或诱发后不能维持、或不能耐受室速诱发，致使传统的激动顺序标测和拖带标测不能进行。目前对前者尚无良策，外科消融是否可行有待研究。对后者主要是采用窦律或心室起搏下、基于异

常电位的基质标测替代。对于药物治疗不能有效控制或不能耐受药物治疗的的疤痕相关性室速室颤，尤其是单形室速，经导管消融不失为一良策。部分患者消融失败和复发，可能是由于室速起源于心肌深部、心外膜或乳头肌等部位而消融困难，但也不除外消融后新的异常基质又在随后的心肌重构中重新形成，以及消融损伤自身的致心律失常作用等。文献认为，疤痕相关性室速的消融，术者的经验十分重要。

ICD植入：ICD是治疗室速室颤的最后一防线。对于发生过非可逆原因引起的室速室颤的缺血性心肌病患者的二级预防，植入ICD是合理的。至于一级预防，主要根据患者的EF值判断，高危患者应植入ICD。可参看相关指南。

综上所述，目前对缺血性心肌病恶性心律失常的一级和二级预防，病因预防是关键。其次是抑制或逆转心肌重构，阻止致心律失常基质的形成。如无禁忌，?受体阻滞剂作为抗心律失常药应常规使用。ICD对非可逆原因引起的室速室颤的高危者应常规使用。经导管射频消融治疗是一有希望的治疗手段，但需要经验丰富的术者。