内科学-泌尿系统疾病

第四单元泌尿系统疾病

泌尿系统疾病

慢性肾小球肾炎

病因

临床表现

实验室检查及其他检查

诊断及鉴别诊断

治疗

病因

慢性肾小球肾炎是原发于肾小球的一组疾病。

以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，部分与溶血性链球菌、乙型肝炎病毒等感染有关，感染、过度疲劳为常见诱因。

临床表现

血尿：多为镜下血尿。

蛋白尿：尿蛋白多在1～3g/d。

水肿：以眼睑及脚踝部晨起水肿为特点，严重时可呈现全身性水肿。

高血压：可为首发表现，严重时出现高血压脑病及高血压心脏病。

实验室检查及其他检查

尿液检查：多为镜下血尿，尿畸形红细胞＞80%，可见颗粒管型。

肾功能：早期正常或轻度受损（Ccr下降或轻度氮质血症）；晚期出现血肌酐升高、Ccr下降。

肾穿刺活检：

肾脏超声：双肾病变呈一致性，肾实质回声增强、双肾体积缩小等。

诊断与鉴别诊断

诊断：

凡血尿、蛋白尿、水肿和高血压者均应疑诊慢性肾炎。需排除继发性肾小球疾病。诊断困难时，应做肾穿刺行病理学检查。

鉴别诊断

继发性肾小球疾病：与狼疮肾炎鉴别。其他需鉴别的有过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病、痛风肾、多

发性骨髓瘤肾损害、肾淀粉样变等。

原发性高血压继发肾损害：患者年龄较大，先有高血压后出现蛋白尿，尿蛋白定量多＜1.5g/d，肾小管功能损害一般早于肾小球损害。肾穿刺病理检查有助鉴别。

慢性肾盂肾炎：多见于女性，常有尿路感染病史。多次尿沉渣检查见白细胞、细菌，尿细菌培养异常，以肾小管功能损害为主，静脉肾盂造影和核素检查有助于诊断。

治疗

治疗目的：是防止或延缓肾功能进行性恶化、改善缓解临床症状及防治严重并发症。

饮食治疗：优质低蛋白饮食，蛋白质摄入量0.6～1g/（kg·d），低蛋白饮食2周后使用必需氨基酸或α-酮酸。

控制高血压：

尿蛋白＜1g/d时，血压应控制在＜130/80mmHg。

尿蛋白≥1g/d者，血压应控制在＜125/75mmHg。

首选ACEI或ARB，血压控制不达标时联合应用钙拮抗剂、β受体阻滞剂和利尿剂等。

抗凝和抗血小板解聚集：常用双嘧达莫、肠溶阿司匹林、尿激酶、肝素等。

糖皮质激素和细胞毒药物：不做常规应用。

其他：

尿路感染

病因与发病机制

临床表现

实验室检查及其他检查

诊断及鉴别诊断

治疗

病因与发病机制

病因：

最常见致病菌为革兰阴性杆菌

大肠埃希菌约占门诊患者的90%

副大肠杆菌

变形杆菌

克雷白杆菌

产气杆菌

产碱杆菌

铜绿假单胞菌等。

约10%革兰阳性细菌引起，粪链球菌和葡萄球菌

发病机制

感染途径：

最主要途径是上行感染

血行感染

直接感染

淋巴道感染

易感因素：尿路梗阻、膀胱-输尿管反流、尿路畸形和结构异常、器械检查（导尿等）、代谢因素（糖尿病）、机体抗病能力降低均易发病。尿路梗阻是最重要的易感因素。

临床表现

膀胱炎：

常见于年轻女性，主要表现为膀胱刺激征，即尿频、尿急、尿痛，尿液常混浊，并有异味，约30%患者出现血尿。

一般无明显的全身感染症状，少数患者可有腰痛、低热等。血白细胞计数多不增高。

急性肾盂肾炎：常发生于育龄妇女。

泌尿系统症状：

膀胱刺激征

腰痛和（或）下腹部痛（钝痛、酸痛）；

肋脊角及输尿管点压痛

肾区压痛和叩击痛；

全身感染症状：寒战、发热、头痛、恶心呕吐、食欲不振等，常伴有血白细胞计数升高和血沉增快。

慢性肾盂肾炎：

间歇性无症状细菌尿；

间歇性尿急、尿频等下尿路感染症状为常见；

间歇性低热。

疾病后期肾小管功能受损，可出现多尿、夜尿增多、电解质紊乱、肾小管性酸中毒等。最终可致肾小球功能受损而导致肾衰竭。

实验室检查及其他检查

血常规：

尿常规：

尿液含脓、血较多时外观混浊。

尿沉渣镜检白细胞＞5个/HP，诊断意义较大。

可有红细胞，少数出现肉眼血尿。

尿蛋白含量多为±～＋。

白细胞管型多提示为肾盂肾炎

尿细菌学检查：取清洁中段尿进行培养及药敏试验。

细菌定量培养菌落计数≥105/ml，可确诊；

菌落计数为104～105/ml，结果可疑；

如＜104/ml，多为污染。

亚硝酸还原试验：尿路感染时阳性率约80%，无假阳性，可作为尿路感染的过筛试验。

影像学检查：尿路X线（腹部平片和静脉肾盂造影）及B超检查。

其他：

慢性肾盂肾炎晚期出现血尿素氮及血肌酐升高。

尿沉渣中抗体包裹细菌阳性者多为肾盂肾炎。

尿β2微球蛋白升高，支持上尿路感染。

诊断与鉴别诊断

诊断

膀胱炎：常以尿路刺激征为突出表现，一般少有发热、腰痛；尿白细胞增多，尿细菌培养阳性等即可确诊。

急性肾盂肾炎：常有发热、寒战，甚至毒血症状、明显腰痛、输尿管点和/或肋脊点压痛、肾区叩痛，伴有：膀胱冲洗后尿培养阳性；尿沉渣镜检见白细胞管型；

尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿β2微量蛋白升高；尿渗透压降低。

慢性肾盂肾炎

反复发作的尿路感染病史；

影像学显示肾外形凹凸不平且双肾大小不等，或静脉肾盂造影见肾盂肾盏变形、缩窄；

合并持续性肾小管功能损害。

鉴别诊断

全身性感染疾病：注意尿路感染的局部症状，并做尿沉渣和细菌学检查，鉴别不难。

肾结核：膀胱刺激征多较明显，晨尿结核杆菌培养可阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，静脉肾盂造影可发现肾结核X线征象，肾结核可与尿路感染并存，如经积极抗菌治疗后，仍有尿路感染症状或尿沉渣异常者，应考虑肾结核。

尿道综合征：多见于中年妇女，仅有膀胱刺激征，而无脓尿及细菌尿，尿频较排尿不适更突出，有长期使用抗生素而无效的病史，口服地西泮有一定疗效。

非淋球菌性尿道炎：男性典型的症状是尿道瘙痒伴有不同程度的尿频、尿急、尿痛及排尿困难；女性多无症状。PCR法可查到沙眼衣原体或解脲支原体DNA。

治疗

治疗原则：彻底抗菌治疗，消除诱因，防止复发。

一般治疗。

抗菌治疗

膀胱炎：

目前推荐短疗程（3天）疗法：选用喹诺酮类、半合成青霉素、头孢类或磺胺类等抗生素中的1种，可单用1种抗生素治疗。

停药7天后需检查尿细菌培养，仍为阳性者，应继续给予2周抗生素治疗。

急性肾盂肾炎：

常用抗生素有喹诺酮类、半合成青霉素类、头孢类，必要时联合用药。热退后连续用药3天改为口服，总疗程一般为7～14天。

停药后第2、6周复查尿细菌定量培养，每月复查1次。

慢性肾盂肾炎：

关键是去除易感因素；

急性发作时，治疗同急性肾盂肾炎。

反复发作者，应根据病情和参考药敏试验结果制定治疗方案。

慢性肾衰竭

病因与发病机制

临床表现

实验室检查及其他检查

诊断

治疗

病因与发病机制

各种原因导致肾单位受损而出现缓慢进行性的肾功能减退，不能维持其基本功能，出现代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡失调及各系统损害的临床综合征。其终末期为尿毒症。

病因：原发性肾小球肾炎多见

高血压性肾硬化

糖尿病肾病

狼疮肾炎

发病机制

肾功能进行性恶化的机制：肾小球高滤过、肾小管高代谢、肾小球基底膜通透性改变、血压升高、脂质代谢紊乱、细胞因子和生长因子的作用等。

尿毒症症状的发病机制：尿毒症毒素；矫枉失衡学说；营养与代谢失调；内分泌异常等。

临床表现

水、电解质及酸碱平衡紊乱

代谢性酸中毒：食欲不振、呕吐、乏力、反应迟钝、呼吸深大，甚至昏迷，可加重高钾血症。

水钠代谢紊乱：皮下水肿和/或体腔积液，也可出现低血压和休克。

钾代谢紊乱：易出现或加重高钾血症。

钙、磷代谢紊乱：低钙血症和高磷血症。

镁代谢紊乱：轻度高镁血症

各系统表现

心血管系统：最常见死亡原因。血压升高、心力衰竭、尿毒症性心肌病和心包病变、血管钙化及动脉粥样硬化。

消化系统：食欲不振、恶心、呕吐常为首发症状，晚期口有尿臭味，呕血、便血及腹泻。

神经系统：乏力、精神不振、记忆力下降、头痛、失眠、肌痛、肌萎缩。晚期可出现构音困难、扑翼样震颤、多灶性肌痉挛、手足抽搐，进而意识模糊、昏迷。

血液系统：贫血，出血倾向表现，感染。

呼吸系统：呼吸困难；严重酸中毒时出现深大呼吸；胸膜炎。

其他：

实验室检查及其他检查

血液检查

血尿素氮、血肌酐升高；可合并低蛋白血症，血浆白蛋白常＜30g/L ；

贫血显著，血红蛋白常＜80g/L，为正细胞正色素性贫血；

酸中毒时，二氧化碳结合力下降，血气分析显示代谢性酸中毒（pH＜7.35和血HCO3-＜22mmol/L）；

低血钙、高血磷；

血钾紊乱

尿液检查

尿蛋白量多少不等，晚期尿蛋白反减少；

尿沉渣：红细胞、白细胞和颗粒管型；

尿渗透压降低，甚至为等张尿。

肾功能检查

内生肌酐清除率（Ccr）和肾小球滤过率（GFR）下降；

肾小管浓缩稀释功能下降；

肾血流量及同位素肾图示肾功能受损。

诊断

诊断要点：有慢性肾脏病史，出现厌食、恶心呕吐、腹泻、头痛、意识障碍时，肾功能检查有不同程度的减退，应考虑本病。

分期诊断：按GFR进行分期

治疗

延缓病情进展

积极控制高血压：未进入透析的患者目标血压为120～130/75～80mmHg。

严格控制血糖：目标血糖为空腹5～7.2mmol/L，睡前6.1～8.3mmol/L，糖化血红蛋白＜7%。

控制蛋白尿：目标值为＜0.5g/24h。

营养疗法：严格限制蛋白质摄入量，饮食应确保低磷、适当的钙。每日补充维生素。微量元素以铁、锌为主，避免摄入铝。

ACEI和ARB的应用。

非透析治疗

纠正水、电解质失衡和酸中毒

纠正代谢性酸中毒；防治水、钠紊乱；

防治高钾血症：

控制含钾的摄入（食物、药物，避免输库存血，利尿剂）；血钾＞6mmol/L时，静脉滴注碳酸氢钠以纠正酸中毒；10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射；普通胰岛素加入5%～10%葡萄糖液中静脉滴注；血透或腹透排钾。

控制高血压：

未透析阶段的患者的血压应＜130/80mmHg，透析患者的目标血压140/90mmHg。

纠正贫血：促红细胞生成素（EPO）使Hb达110g/L。

低血钙、高血磷与肾性骨病的治疗：

口服1，25（OH）2D3纠正低血钙；口服葡萄糖酸钙或碳酸钙，抽搐时静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20ml。

严重高磷血症（＞ 2.26mmol/L）或钙磷乘积升高时，暂停使用钙剂，可短期改服氢氧化铝制剂。

防治感染。

高脂血症的治疗。

吸附剂治疗。

其他。

肾脏替代疗法：血液透析、腹膜透析及肾移植。

肾衰竭透析治疗，其指征为：

血肌酐≥707.2μmol/L；

尿素氮≥28.6mmol/L；

高钾血症；

代谢性酸中毒；

尿毒症症状；

水潴留（浮肿、血压升高、高容量性心力衰竭）；

并发贫血（红细胞比容＜15%）、心包炎、高血压、消化道出血、肾性骨病、尿毒症脑病等。