病理科各项规章制度汇编

第一章病理科各项制度

一、病理科工作制度

1、活体组织标本应及时用固定，注明科不及病员姓名，连同申请单送病理科。

2、送检脏器和较大的标本，不要切开和翻转，对较小病灶加以标记。做快速冰冻切片时，一般应在前一日与病理科联系。

3、凡各科室需检癌细胞的分泌物、穿刺标本必须新奇，取材后立即送交病理科。盛检癌细胞标本的用具必须洁净，以免污染，混淆诊断。

4、病理切片编号应长期保存。活检大体标本一般保存半月。尸检大体标本一般保存数年，组织切片和蜡片以及有科研价值的标本均应分类整理，长期保存。

5、活体组织检查应于三至五日内发出报告，冰冻切片30分钟内报告。

6、院内借片需办理登记手续，院外借片需凭医疗单位证明经医务科批准。

7、尸检按照《解剖尸体规则》执行。

二、病理科诊断室工作制度

1.诊断医师应认真核对切片号，切片数及申请单所填写送检的组织数是否相符，不符者应立即与技术室取得联系。

2.在阅片发觉存在制片质量问题，及时反馈给技术室，以便纠正。若制片质量不佳阻碍诊断时，应要求技术室重新制片。

3.严格执行诊断医师的准入制度，按规范执行诊断医师独立签名、签发报告权。

4.对疑难病例科内首先组织会诊读片。需送外院会诊或参加读片的病例由负责诊断医师复核同意后可送出。

5.所有病理诊断书应有诊断医师亲笔签名。在签发前，应认真核对，以防错漏。

6.病理医师一律不得签发假诊断报告。如遇诊断书遗失等专门缘故，经科主任同意后方能够补发。

7.按规定时刻发送诊断报告书。若遇重取、深切、脱钙、专门检查时，不能如期发出报告、诊断医师应签发“延缓病理诊断报告通知单”。

8.病理诊断书送至各科室，由该科正式工作人员签收。

三、技术室工作制度

1.严格执行技术室各项操作规程及查对制度，切片完成后交付时，做好验收记录。

2.各种试剂、染液的配制，应严格按试剂配方进行，贴上统一标签，注明名称、浓度、配制日期并建立技术室工作记录。

3.组织脱水剂量要保证浓度及质量，要定期测定、定期更换。

4.贵重仪器设备专人保管，定期做好设备的清洁保养工作。

5.易燃易爆化学试剂避光存放，专人保管。

四、细胞室工作制度

1.严格执行查对制度，若发觉标本与申请单不符者应及时与送检医师联系。发觉干涸等不合要求的标本，一律不予收受检查。

2.收到标本后，依照各种标本的不同操作规则和制片要求及时制成涂片。

3.严格掌握染片时刻，适时更换试剂，保证涂片染色清晰、质量稳定。

4.建立疑难片读片制度，对疑难片科内集体读片不能确定诊断，可转上级医院会诊。

5.做好细胞学资料登记、归档工作，对恶性及可疑脱落细胞涂片加盖玻片封固保存。

6.废弃的细胞学标本应无害化处理。

五、考勤制度

1.强化工作纪律，增强组织纪律观念，确保各项工作顺利进行。

2.本科人员应认真执行院有关纪律考勤的各项规章制度，切实做到赏罚分明。

3.本科室考勤人员在科主任的领导下，应坚持原则、秉公办事，绝不同意弄虚作假。。

4.职工请假须本人申请3日内由主任签署意见后报医务科批准后方可离开，休假期满返岗，应办理销假手续，未经科主任和院人事科批准续假无效。

5.职工病假必须持有保健科大夫“病情证明”，经科主任批准方可准假。

6.上班迟到、脱岗、无故不到岗，视情节轻重依照医院相关规定予以惩处。

7.休病假，事假，工休假，探亲假，婚，产假等，应按国家政策规定执行。

8.科主任每月应按要求如实准确地及时统计填写考勤表，如发觉问题及时纠正。

六、进修实习人员治理制度

1.按时上下班，不准迟到早退；上班时刻监守工作岗位，不准擅离职守。

2.有事要请假，否则视情节轻重给予批判教育，直至予以辞退。

3.上下班前主动搞卫生。

4.进修生要严格治理认真负责，要培养他们高尚的敬业精神，严谨的工作作风，技术操作规范化和标准化，杜绝一切差错或事故苗头发生。

5.负责他们的思想品德教育。要求他们热情接待病人，用文明语言服务。

6.进修生要尊重老师和工作人员，虚心学习，努力工作。

七、病理档案治理制度

（一）资料归档制度

1.医师在诊断工作结束后，资料应及时归档。

2.所有送检申请单及玻片资料，均必须进行登记，及时清点，分类、归档。

3.文字资料按年份和顺序装订成册，上架或入柜。

4.如用计算机治理的，必须有资料备份。

5.切片必须晾干，才能归档，归档切片应按顺序排列。

6.蜡块必须在切面封上蜡后才能入柜。

7.归档蜡块应按序排列，编号标签应朝上，各种档案柜不处应写明年份和编号。

（二）借片治理制度

1.活体组织检查及尸体检查的文字资料，切片，蜡块原则上都要

长期保存。如要销毁保存20年以上的资料，需经医院有关领导批准，并做好记录。

2.细胞学检查宫颈刮片，胸腹水及痰涂片阴性片不保留外，其余资料都需长期保存。

2.活检和尸检病理诊断按病名或病理改变录入计算机。

3.科内人员借阅资料需经科主任同意，并在科室内进行查阅。

5.本院其他科室医护人员借阅切片需经病理科主任同意，借阅人签字，及时归还。

6.患者及其亲属需借切片会诊，经科主任登记办理，并交纳押金，及时归还切片时，提供会诊单位意见并保证切片完好后退还押金。

7.借用的切片应妥善保存，患方借出的切片若有破损、丢失等，应按规定支付赔偿金，并承担相应责任。

8.蜡块为无法复制的重要档案，原则上不得外借。

第二章、病理科仪器治理制度及操作规程

一、病理科仪器制度

1.对新购置的仪器，应首先熟悉其功能方可使用。

2.各种仪器均由专人专管并挂牌，对无缘故损坏仪器设备者修理费由损坏者自负。

3.经常保持各仪器的清洁，定期对仪器进行检查、保养。

4.发觉仪器出现故障时，应立即报告科主任，并通知设备科进行修理。

5.各仪器由专人使用，不准外借。各仪器均应严格按照操作规程进行操作。

6.发觉仪器运转异常时，应立即查找缘故，及时排除故障，必要

时应请医疗设备治理科协助，由器械科维修人员签收并注明修复日期，按时交付使用。

二、病理科各种仪器操作规程

（一）显微镜使用与维护制度

1．日常使用启用显微镜时应将显微镜放到平坦的案台上。

2．接通电源，调节光源，将检验物置于载物台上，并用压片夹紧压两端。

3．先用低倍接物镜，并将粗对光螺旋缓缓旋下，及至镜下目的物出现，再上下转动细对光螺旋至目的物清晰为止。

4．若须放大，应旋转镜头转换器更换高倍镜，严禁用手推动接物镜进行转换镜头。

5．如须使用油镜时，应在检验切片上滴加一小滴香柏油，将油镜缓缓旋下，至接物镜与切片上的香柏相连接，检测对象才可出现。检测完毕应用二甲苯擦去香柏油。

6．阅片结束后，以二甲苯擦去载物台上污垢。将载物台旋转至最下方，将镜头转换器转至无镜头或低倍镜至载物台。关闭电源罩上显微镜罩。

7．显微镜不宜直接暴露在阳光的照耀之下，以幸免物镜中透镜脱胶而损坏。

8．接物镜和接目镜必须保持清洁，有灰尘时可用软的镜头刷或洗耳球吹气；沾有污物时必须用擦镜纸或细绸布轻擦。显微镜的表面应保持清洁，

（二）石蜡切片机操作规程

1.打开切片机锁定杆，检查机器是否运行正常。将修整好的蜡块

样品放到夹持器上，拧紧固定螺杆，检查调节方向螺杆是否紧固。

3.将蜡块固定于切片机头上的夹座内，调整到稍离开切片能够切到的位置上，注意蜡块组织切面与切片刀口要垂直平行。

4.再调整蜡块组织切面恰好与刀口接触，旋紧刀架，固定好机头。依照所需切片的厚度，选择切片厚度的旋钮,调节粗调，使组织最大切面暴露，调节微调，连续切片。

6.摇动切片机手轮先进行修整切片，直到切出完整的最大组织切面后，再进行切制。

7.手动切片时，用右手转动切片机手轮，左手用毛笔托起蜡片进行切片操作。

8.切下的蜡带，一端用镊子轻轻拉起，应尽可能将切片带拉直展开，用毛笔将蜡带从刀口向上挑起，拉下蜡带，然后轻拖铺于托盘内。

9.切片完成后，用锁定器将手轮锁死，清理切片机，登记使用记录本，打扫卫生。

（三）电冰箱的使用与维修

1.应放置平稳，离墙10厘米，保证对流，勿倾斜40度。

2.调节温度时，不可一次调的过低，以免损坏保存物品。

3.蒸发器内冰霜较厚时，应及时进行除霜。

4.箱内放置物品时，需留有一定的空间。

5.禁止放置易挥发性、强酸、强碱及腐蚀性等物品。

6.每月应将里外檫拭洁净，保持清洁并远离热源。

7.机器出现异常声音时，立即拔去电源，通知设备科及时修理。（四）电动恒温箱操作规程

1.每次使用前检查箱内温度，以保持温度在所需的范围内。

2.使用后必须将箱门关紧，机身表面应经常保持清洁。

3.及时清除各种异物，保持箱内清洁。

4.每天下班前认真、认真检查电源，幸免发生火灾等事故。

5.如遇到不致热或调温不升时，应通知设备科及时修理。

（五）离心机使用与维护

1.使用前应保持电压平稳，离心机放置平稳，无震动的平台上。

2.转动轴应保持平衡，放置各种离心液时必须数量一致。

3.按下电源键，电源灯及停止键灯亮，风机开始转动。

4.按下启动键，启动键灯亮，停止键灯关闭，机器处于启动状态。

5.转动调速旋钮，机器转动；转速表指示转盘转速。

6.分离操作结束，按下停止键，待转盘停稳后，打开离心器上盖，取出样品。

7.使用完毕后，关闭电源键，檫净灰尘，保持清洁。

（六）自动脱水机操作规程

1.使用前应认真阅读该机使用讲明书和操作手册。脱水机放置位置应平稳。

2.设定好程序，检查液体瓶有无插紧，石蜡必须过滤，每次用完后必须擦拭洁净。

2.检查加热部分的水位，检查试剂量是否足够。

3.检查提蓝周围有无大头针外露，以防提蓝卡住。每次用完后必须擦拭洁净。

4.经常检查蜡缸内的石蜡是否在标准线，并及时添加或更换石蜡。

5.应经常保持脱水机清洁。厂家维修时应做好维修记录。

（七）摊、烤片机的使用与维护

1．用前应认真阅读该机使用讲明书和操作手册。

2．滩、烤片机放置位置应平稳。

3．滩、烤片机设置的温度不要随意更改。

4．滩片机内用于滩片的水应用自来水，并注意经常更换，保持清洁。

5．使用完后应关闭电源；发觉问题及时向科主任报告。

（八）自动脱水机的使用与维护

1.全封闭式用前设定好程序，检查液体瓶有无插紧。

2.浸蜡用的石蜡是否足够，各种液体的量是否充分，如有不足及时地补充，同时查找缘故，及时反应给设备科或供应商，每次用完后必须擦拭洁净，依照工作实际标本的量，脱水液和石蜡由技术员灵活掌握不定期地更换。

三、试剂配制与更换制度

1.更换、配制试剂必须详细登记。

2.各种染料试剂应选用分析纯以上的级不。

3.配好的试剂应盛于棕色磨口瓶内，需冷藏试剂应放置于冰箱内备用。

4.瓶签上应标明试剂名称，浓度和配制时刻。

5.废弃试剂建议由专业公司回收，不得直接排入下水道。

6.各类试剂应进行定期更换，更换的时刻应依照标本的多少进行量化。

7.废弃试剂建议由专业公司回收。目前应排入具有污水处理功能的下水道。

四、病理科试剂与耗材采购与治理制度

（一）病理科试剂与耗材采购治理制度

1．病理科常所购的试剂必须为正规生产厂家产品，试剂等级一般为分析纯。定购范围参照《病理科常用化学试剂目录》。

2．专门染色的成套试剂依照需要订购，并相对固定生产厂家或公司，以保证结果的统一性和方法的可靠性。

3．化学试剂应依照试剂的性质及用途分类存放。易燃易爆，腐蚀性，挥发性的试剂应分区存放。

4．染料类及固体类试剂应存放于试剂柜，染液类试剂应存放于4℃冰箱内保存。腐蚀性及挥发性试剂如需4℃保存时，应在试剂瓶外加套塑料袋，并注有明显提示，于冰箱最下层存放。

5．配制腐蚀性化学试剂（各类强酸、强碱）时应注意个人防护；易挥发及有毒有害试剂时应在通风橱或是通风口上方进行配制；易燃易爆试剂的配制应远离火源。

6．试剂配制必须严格按照配方进行配制，称量必须精确。配制完毕后，应在试剂瓶前面粘贴正规标签，并注明配制日期。

7．剧毒类试剂应严格限制使用，如需使用时应专人专柜保管。五、病理科化学试剂治理规范与制度

（一）易燃品的治理规范

1、易燃品存放地点严禁烟火，杜绝可能产生火花的一切不安全因素。

2、易燃品要分类存放。经常检查，防止因变质、分解造成自燃和爆炸事故。

3、在搬运时，要轻拿轻放，防止震动、撞击、重压、倾倒和摩擦，

受阳光照耀容易引爆的化学物品，要存放在阴凉地点。

（二）剧毒化学品的治理规范

1、剧毒药品范围按国家规定办理。剧毒药品贮存，要设有专柜。

2、剧毒药品的保管，应有专人治理。药品入柜存放和配发时，要及时登记，并追踪使用过程。

3、保管人员在配发剧毒药品时，要按药品的不同化学性质进行防护，操作完毕要清洗用具。必须分门不类保管，不准与其他药品混放。

4、剧毒药品的瓶签要有鲜亮、醒目的标志，防止搞混，发生事故。

（三）化学试剂治理制度

1.病理要紧试剂如二甲苯、乙醇等应减少可燃物品存储量，防止发生火灾的危险。

2.试剂应存放在通风良好，远离火源的地点。

3.易燃物品不得与强氧化剂一同保存，易燃物品不得放入冰箱保存。

4.一旦发生可燃、易燃物品的瓶子打碎事件，立即用清水稀释液体，开窗通风。

5.对腐蚀性化学试剂如氢氧化钠、盐酸、硫酸、甲醛等，工作人员在搬运、分装或使用试剂时，做到轻拿轻放，做好防护措施，带防护镜及乳胶手套

6.试剂一旦误与皮肤接触，应立即除去遮挡的皮肤，用大量清水冲洗。

六、医疗及设备安全防范制度

1.医疗安全人人有责，牢记安全意识，安全措施贯穿到每一个工作岗位。

2.严格执行岗位责任制，按工作流程完成自己的任务。

3.严格执行双签字制度，室内和室间会诊、讨论等质操纵度。

4.出现技术或诊断差错立即汇报，采取积极措施纠正，将阻碍减少到最低限度；

5.技术水平问题，采取学习、讨论措施，达到提高目的。

6.大型设备使用、保养和保管要专人负责，落实到人头。

7.严防设备等财产损坏、丢失。

8.严格按院级规定使用易发生失火或用电伤人的电器。

9.严格执行院级的安全、防火等规定，确保工作人员人身安全和财产安全。

七、病理科停电应急措施

1.停电时包埋机、脱水机、自动切片染色仪、冰冻切片机无法运转，报告科主任，同时报告院电工班进行电路检查、抢修或联系供电部门及时解决问题。

2.启动相关仪器备用电源可持续供电。

3.手术快速切片由冰冻切片改为快速石蜡切片。

4.显微镜可利用备用显微镜采集自然光进行阅片。

5.无法完成制片程序转为手工操作。

八、病理科停水应急措施

1.接到停水通知后做好停水预备，同时尽可能多备使用水

2.突然停水时，白天与维修科联系，夜间与院总值班联系，汇报停水情况，查询缘故，通知及时维修。