外带输液告知书
尊敬的患者及家属：
您自行带来的药物在我中心使用，我们将以您的病历、处方或输液卡为依据用药，保证在药物使用过程中严格执行操作规范；但是由于药物本身及其它难以预料的因素，在用药过程中及用药后可能出现以下情况：
1.输液反应
2.过敏反应
3.迟发变态反应
4.其它不可预料的反应
如出现上述情况，我们将积极处理，但是由于本中心医疗条件有限，以及您从其它医院带来的药品进货渠道、药厂、效期、保管贮存等具体情况不详，药品质量无法保证，使用该药品出现的一切不良反应及后果由您本人承担。
上述告知内容本人已充分了解，经慎重考虑决定在此用药。
患者或家属签字：医师签字：
使用时间：
外带药品及用法：
使用外带药物告知书
尊敬的患者及家属：
您自行带来的药物在我中心使用，我们将以您的病历、处方或输液卡为依据用药，保证在药物使用过程中严格执行操作规范；但是由于药物本身及其它难以预料的因素，在用药过程中及用药后可能出现以下情况：
1.输液反应
2.过敏反应
3.迟发变态反应
4.其它不可预料的反应
如出现上述情况，我们将积极处理，但是由于本中心医疗条件有限，以及您从其它医院带来的药品进货渠道、药厂、效期、保管贮存等具体情况不详，药品质量无法保证，使用该药品出现的一切不良反应及后果由您本人承担。
上述告知内容本人已充分了解，经慎重考虑决定在此用药。患者或家属签字：医师签字：
使用时间：
外带药品及用法：
自带药品输液告知书
为维护生命安全，避免医疗隐患的发生，原则上我院不对外来药品进行注射或输液治疗，若患者仍坚持要求在我院注射或输液治疗，需与院方签订《自带药品输液告知书》，《自带药品输液告知书》内容如下：根据您的请求，我院拟采用非本院的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗。鉴与注射或静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处敬请及时提出，您将会得到详细的解答。 1、注射或静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，如出现以上问题患者负全部责任与本单位无关。 2、患者自购药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等：(1)在医院、药店存储或销售过程中，（2）患者购买后存储过程中，（3）在无资质单位购买药品，(4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果，例如：输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、即可性或迟发型死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等，所以因以上原因出现的后果患者承担全部责任，本单位不承担任何责任。 3、青霉素类、头孢类药品在输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚，患者仍坚持在我院治疗者如出现任何后果本单位不承担任何责任。 我已仔细阅读上文并理解其含义，我申请并同意秦皇岛开发区医院为我进行自带药品输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。 患者或家属签字： 年月日 此告知书由各科室暂存，每月底上报医务科。
家庭输液风险告知书
家庭输液风险知情同意书 患者因病情需要经医生诊疗建议输液治疗。由于患者行动困难，患者和家属要求出诊在家中输液。 输液本身存在固有的和不可抗力的风险，在家中输液由于医生、护士不能守在患者身旁，一旦发生不良反应不能及时救治，使得风险进一步加大并且控制能力明显减弱，将会出现严重后果，甚至危及生命。 因此强烈建议患者到门诊来进行输液治疗。 输液治疗时可能的风险有： 1、皮疹、瘙痒等皮肤过敏反应； 2、头晕、面色苍白等过敏性休克； 3、发热、寒战等输液反应； 4、头晕、哆嗦，抽搐等药物副作用反应； 5、胸闷、呼吸困难等哮喘、心衰等症状； 6、虽然极少见，的确曾有发生不明原因猝死； 7、各种严重的其他反应都可能危及患者的生命； 为了降低患者的风险，请家属务必做到： 1、输液前确保患者没有饮酒或空腹； 2、告知医生、护士，患者既往有无过敏史、哮喘史、心脏病史； 3、输液时确保全程有家属陪护； 4、及时更换吊瓶，当滴壶内没有液体时，请通知护士再次出诊； 5、未经医生、护士同意千万不要调快输液速度； 6、当发生皮下肿胀、皮疹、寒战、头晕、哆嗦、抽搐、胸闷、呼吸困难、面色苍白或其他不适时立即停止输液（建议关闭输液阀，尽量不拔出针头），立即通知医生，紧急时直接拨打120； 7、输液完毕时，迅速拔出针头并用棉签压迫止血5~10分钟，避免引起皮下出血。 再次恳请患者或家属仔细阅读家庭输液风险知情同意书，再一次建议患者到门诊进行输液治疗。 如果患者或家属仍然坚持要求在家输液治疗，必须确定知道了并且愿意承担风险，知道并且愿意认真做好降低风险的措施，请在患者和/或陪伴家属栏签字确认。 家庭地址： 患者电话：门诊联系电话： 患者签字：护士电话： 陪伴家属：护士：
患者自带药品来院使用知情告知书
关于患者自带药物来中心治疗的知情告知书 患者姓名性别年龄住址 诊断开药医院名称 药物名称、用法： 尊敬的病员（家属）同志： 由于医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，患者从其他医疗机构购置药品要求在我中心进行静脉输液、注射等治疗，原则上我们不提供此项服务；如您执意要求我们提供此项服务，您必须提供县级及以上公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票以及药物说明书等，以便核对患者姓名，药物名称、用量、用法等。如药物不符合说明书要求，为了您的安全拒绝提供服务。 医务人员告知事项： 我们为您提供此项服务，但是在这过程中有可能对患者的健康和生命安全存在一定风险，特向患者对相关风险做出告知，可能对患者健康甚至生命安全造成的危险及不良后果包括但不限于： 1、我中心没有的药品，药品的质量、药理作用、不良反应等无法查证，静 脉输液、注射过程出现不良反应，不能进行有效处理，可能对患者健康甚至生命安全造成危险。 2、患者提供的药品的储存是否符合本药品的储存要求，我们无法考证，药 品的质量无法保证，将影响治疗效果，可能对患者健康甚至生命安全造成危险。 3、我中心医务人员严格按照诊疗规范对患者提供的处方、注射单、门诊病 历等所提供的用药方式进行审核，如不能提供有效用药说明的患者，我中心拒绝用药。我中心医护人员拒绝输注标识不清楚的、药品外观不正常的任何药品。出现输液反应后，我中心会积极救治，但因而也可能造成的一些轻微或严重后果，甚至造成患者死亡，均由患者自行承担后果。 4、患者及家属提供的一切药品必须保证是合法生产的药品，并按照要求正 常保存，同时必须保证是正常有效期内的药品。自带药品没有医疗机构
静脉输液告知书
《静脉输液告知书》 尊敬的患儿家长： 您好！根据您孩子的病情，需要为您的宝宝进行静脉输液治疗，现将有关事项向您说明如下，请你和监护人在接受治疗前务必仔细阅读。 如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到可信的解答。 一、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括： 1、输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等，绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈； 2、局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关； 3、某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性休克危及性命； 4、某些药物说明书不要求过敏试验，但也可能出现过敏反应； 5、药品说明书已经指出的药品本身的副作用等，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书； 6、其他不可预知的不良反应。 医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，医院无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您和监护人承担！！！
二、如果您的宝宝在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。 三、在输液过程中，不要自行调整输液速度(滴数)，以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。 四、您的宝宝必需有监护人陪伴，以便在发生不良反应时，能及时通知医护人员进行处理。 五、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，由双方共同签字、封存，保存在输液室，不要抢夺，否则，依法由您和监护人承担一切后果。签封格式：医生/护士签名、时间；患者或监护人签名、时间。 六、当您接受本院静脉输液治疗时，您和监护人已经仔细阅读《静脉输液告知书》并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。您和监护人已经同意《静脉输液告知书》的相关条款并接受静脉输液治疗。 七、如果您不同意《静脉输液告知书》的相关条款，请您拒绝接受静脉输液治疗。
输液告知[修改版]
第一篇：输液告知 输液告知 一、输液速度 小儿输液速度维持在20-40滴/分，新生儿输液速度维持在10滴/分。请大家不要自行调节速度。如果速度太快或太慢，请及时通知护士。 二、注意输液过程中瓶中液量 如瓶中液体已挂完，请及时呼唤护士。若护士未及时赶到，将输液器滑轮调节器向下调节，及时关闭。如发现有絮状物或结晶，立即关闭输液调节器。呼叫并联系护士。 三、输液肢体不要随意移动 注意观察输液部位有无红肿、渗出、疼痛或出现心慌、发冷、寒颤等不适，立即关闭调节器，通知护士。输液过程中不要随意走动，也不要离开你的孩子。为了你的孩子的安全，请配合护士。 四、告知患者输液中可能存在的危险行为 患儿输液过程中尽量避免到处走动，离开输液室、上街甚至回家。空气中有可能存在的微粒进入到输液瓶。 五、拔针时注意事项 用大拇指或手掌的大鱼际肌使用两点连线法可同时按压皮肤进针点和血管进针点5-10分钟可充分达到止血效果。如局部肿胀起包，不要担心，会自行消失，可于6小时后温热毛巾湿敷，也可用生土豆片敷。不要马上热敷，会加重局部渗血。 第二篇：输液告知书 《静脉输液知情同意书》 尊敬的患者： 您好！根据您的病情，我院需要为您进行静脉输液治疗，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。 一、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括： 1.输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等，绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈；
2.局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关； 3.某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性休克危及性命； 4.某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应； 5. 任何药物都有一定的副作用和不良反应，除了药品说明书已经指出的药品本身的副作用和不良反应外，可能发生其他不可预知的不良反应，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书。 医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，医院无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。 二、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。 三、在输液过程中，不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。 四、建议您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。 五、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，由双方封存，保存在输液科室，不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。 医生/护士签名------- 再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。对于我提出的问题，医护人员已经进行了详细的解答。我申请并同意医院为我进行静脉输液治疗。 患者本人或代理人签字：------与 患者的关系———— 年 月 日 第三篇：家庭输液风险告知书(2) 家庭输液风险知情同意书 患者因病情需要经医生诊疗建议输液治疗。由于患者行动困难，患者和家属要求出诊在家中输液。