家庭输液风险告知书(2)

家庭输液风险告知书

(2)

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家庭输液风险知情同意书

患者因病情需要经医生诊疗建议输液治疗。由于患者行动困难，患者和家属要求出诊在家中输液。

输液本身存在固有的和不可抗力的风险，在家中输液由于医生、护士不能守在患者身旁，一旦发生不良反应不能及时救治，使得风险进一步加大并且控制能力明显减弱，将会出现严重后果，甚至危及生命。

因此强烈建议患者到门诊来进行输液治疗。

输液治疗时可能的风险有：

1、皮疹、瘙痒等皮肤过敏反应；

2、头晕、面色苍白等过敏性休克；

3、发热、寒战等输液反应；

4、头晕、哆嗦，抽搐等药物副作用反应；

5、胸闷、呼吸困难等哮喘、心衰等症状；

6、虽然极少见，的确曾有发生不明原因猝死；

7、各种严重的其他反应都可能危及患者的生命；

为了降低患者的风险，请家属务必做到：

1、输液前确保患者没有饮酒或空腹；

2、告知医生、护士，患者既往有无过敏史、哮喘史、心脏病史；

3、输液时确保全程有家属陪护；

4、及时更换吊瓶，当滴壶内没有液体时，请通知护士再次出诊；

5、未经医生、护士同意千万不要调快输液速度；

6、当发生皮下肿胀、皮疹、寒战、头晕、哆嗦、抽搐、胸闷、呼吸困难、面色苍白或其他不适时立即停止输液（建议关闭输液阀，尽量不拔出针头），立即通知医生，紧急时直接拨打120；

7、输液完毕时，迅速拔出针头并用棉签压迫止血5~10分钟，避免引起皮下出血。

再次恳请患者或家属仔细阅读家庭输液风险知情同意书，再一次建议患者到门诊进行输液治疗。

如果患者或家属仍然坚持要求在家输液治疗，必须确定知道了并且愿意承担风险，知道并且愿意认真做好降低风险的措施，请在患者和/或陪伴家属栏签字确认。

家庭地址：

患者电话：门诊联系电话：

患者签字：护士电话：

陪伴家属：护士：

日期：年月日时3

输液知情告知书

阿荣旗中蒙医院《静脉输液知情告知书》尊敬的患者：你好！根据您的病情，我院需要为您进行静脉输液治疗，先将有关事项向您说明，请仔细阅读，不明之处及时提出，您将得到医生详细的解答。一、静脉输液治疗具有风险，常见不良反应包括： 1、输液反应（含迟缓反应）,短期导致发热、寒战，个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水泡等，绝大多数输液反应经对症处理可短期治愈。 2、局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症治疗后可短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关。 3、某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发型过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状，或遗留皮肤色素异常，严重时出现过敏性休克危及生命。 4、某些药物说明书不要求做过敏试验，但可能出现过敏反应。 5、有些药物反应后出现严重的心、肺、肝、肾、神经系统等重要脏器及组织损害。 6、药品说明书指出的药品本身副作用，与静脉输液无关，请您仔细阅读。 7、输液过程中可能并发基础或隐性疾病加重，导致生命危险，以及其他不可预知的不良反应。医护人员将严格操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，出现上述反应时，其抢救费、治疗费及由此产生的医疗任何风险需你自己承担。 8、注射抗生素及易致敏药物后请您继续留观半小时，没有特殊不适再离开。二、如果您在输液过程中出现心慌、寒战、憋气、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及时与医护人员联系。三、在输液过程中，不要自行调节输液速度（滴数），防止输液过快导致心力衰竭或其他问题。输液结束不要突然起身或变换体位，以防意外发生。四、输液时必须有成年家属陪伴，以便有不适情况发生时及时通知医护人员处理，否则医护人员有权拒绝给您输液。五、发生输液问题纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告诉护理人员，由双方封存，保存在输液科室，不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。六、请您自觉保持输液留观室卫生，请勿吸烟，因您个人原因造成输液留观室物品及被服损毁、污染者，需支付相应的经济赔偿。七、门诊输液工作时间：冬季8:00-11：30 13:30—16:30，夏季8：00-11:30 14:00-17:00 请您根据病情合理安排输液时间，尽量在此时间段来输液。若您因病情紧急或特殊原因需要提前或延后输液，将按急诊办理，您将缴纳急诊观察的相关费用，中午及夜间来诊的患者均为急诊。以上我已阅读，（或由家属护士向我宣读）并理解其含义，了解了可能发生的各种风险和意外，医护人员也进行了详细的解答，我自愿承担一切不良后果，申请并同意为我进行静脉输液治疗。

家庭病床静脉输液治疗知情同意书

家庭静脉输液治疗知情同意书为减少药物不良反应的发生，我们治疗疾病给药的原则是：能口服用药者不必采用肌肉注射，能肌肉注射者不采用静脉输液。当必须采用静脉输液时，由于存在输液反应等危险的可能，原则上应在医院或社区卫生服务中心内进行，以确保安全。如患者坚决要求在家庭内进行静脉补液，为确保双方权益，特签订此协议书。望双方密切配合，以保证用药安全和治疗成功。 1、护士应履行以下职责： 1)责任护士根据医嘱执行相应治疗计划，并按要求完成预约患者的治疗。 2)严格执行无菌操作及查对制度。 3）输液治疗中责任护士全程观察，一旦发生输液反应或其它紧急情况，应立即停止输液并拨打120救护电话及时送医院救治。 4）以下药物不得在家庭病床静脉输注：青霉素类药物、头孢类药物、化疗药物、生物制品、升压药物、降压药物、中药制剂及其他临床上易引起不良反应的药物。 5）耐心向有关人员交待输液注意事项使之配合治疗工作。 2、患者及家属应认识到输液可能会出现的问题，包括药物反应如：药物过敏（含迟缓反应）、药物副作用（出血、药物对血管的刺激造成的无菌性感染等），严重时可能危及生命。 3、患者及家属应配合护士做到以下事项： 1)按预约时间提前做好各项准备工作。 2)静脉输液治疗过程中应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员陪同、观察。 3）严禁自行改变输液滴速，防止因输液过快引起的急性左心衰等不良反应。 4）如出现心慌、憋气、寒战等不良反应，应立即告知护士。 4、其他可能出现的意外情况不在上述之列的，但严重时会造成：以上告知内容我已充分了解，并同意社区卫生服务中心为我进行家庭静脉输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。患者本人签名：日期：患者家属签名：签名人与患者关系：日期：责任医师签名：日期： 10

预防病人输液药物外渗告知书（共五则）

预防病人输液药物外渗告知书（共五则）第一篇：预防病人输液药物外渗告知书预防病人静脉输液药物外渗告知书尊敬的__________病人（或家属）：根据您（您的家人）住院期间的疾病程度、用药情况及身体状况等，我们根据患者病情、用药情况对患者周围静脉进行了评估，病人在静脉给药过程中可能出现药物外渗等情况，特给予告知。我们也将采取相关的措施，并希望得到您的配合。我们共同努力，尽量防止药物外渗的事件发生。防范措施： 1、接到输注易外渗药物的医嘱，治疗班护士（夜间为当班护士）在注射器或输液袋上贴上“防外渗”标识。 2、当班护士与病人或家属做好沟通，讲解外周静脉输注高危药物外渗后导致的后果，对于拒绝使用中心静脉置管者签特殊药物静脉治疗知情同意书。输液后交待注意事项，嘱病人有疼痛、肿胀等不适时需随时告知医护人员。 3、选择粗、大、直、有弹性的血管进行静脉穿刺，避开有炎症、硬结、瘢痕或皮肤病变的部位，并使用浅静脉留置针，在穿刺点远端贴水胶体透明贴保护血管。 4、高危药品使用后每15-30min巡视一次，对于一般药品（如抗生素）每小时巡视一次，并做好记录。观察穿刺处有无红、肿、热、痛，主动询问患者有无不适感，若有，立即按照流程处理。 5、注意输入药物的浓度及速度，输注前后要用生理盐水冲管（奥沙利铂前后必须用5%葡萄糖冲洗管道）。持续外周静脉给药患者应每日更换注射部位，在输入这些药物时应减慢输液速度同时应在输液过程的中间输入，减少对血管的刺激。 6、各班认真进行床头交接班。责任护士签名：患者签名：患者家人签名：

与患者关系：告知时间： ****年**月**日时佛山都市妇产医院第二篇：静脉输液药物外渗的预防及处理静脉输液药物外渗的预防及处理静脉给药是临床主要给药途径之一, 在输渡过程中由于多种原因致药液外渗, 造成皮肤血管受损, 是临床护理工作中常见的护理问题,是不是输液外渗 = 护理事故？一、药物外渗的病因学 1、药物因素 2、机械损伤 3、生理因素 4、血管因素 1、药物因素 ν输入的药物浓度过高ν 速度过快 ν 输入的药物引起血浆pH 值及渗透压改变, 药物本身的毒性作用等ν均可引起血管壁损伤, 使其通透性增高, 而发生输液外渗。输液外渗的高危药物 ν高渗液体如： 500g / L 葡萄糖注射液、200g/ L 甘露醇;ν血管收缩药如：多巴胺、阿拉明、去甲肾上腺素、神经垂体素ν阳离子液如：氯化钠、葡萄糖酸钙ν碱性溶液如：碳酸氢钠 ν抗肿瘤药物如：阿霉素、顺铂、环磷酰胺、丝裂霉素、长春新碱、甲氨碟呤等。 2、机械损伤机械性损伤的原因多为：穿刺技术不熟练, 致一次给药多次穿刺, 选择血管不当

自带药品输液告知书

为维护生命安全，避免医疗隐患的发生，原则上我院不对外来药品进行注射或输液治疗，若患者仍坚持要求在我院注射或输液治疗，需与院方签订《自带药品输液告知书》，《自带药品输液告知书》内容如下：根据您的请求，我院拟采用非本院的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗。鉴与注射或静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处敬请及时提出，您将会得到详细的解答。 1、注射或静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，如出现以上问题患者负全部责任与本单位无关。 2、患者自购药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等：(1)在医院、药店存储或销售过程中，（2）患者购买后存储过程中，（3）在无资质单位购买药品，(4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果，例如：输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、即可性或迟发型死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等，所以因以上原因出现的后果患者承担全部责任，本单位不承担任何责任。 3、青霉素类、头孢类药品在输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚，患者仍坚持在我院治疗者如出现任何后果本单位不承担任何责任。我已仔细阅读上文并理解其含义，我申请并同意秦皇岛开发区医院为我进行自带药品输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。患者或家属签字：年月日此告知书由各科室暂存，每月底上报医务科。

家庭输液告知同意书

无锡市惠山区堰桥医院家庭病床静脉输液告知单由于在病人家中进行诊疗与在医院诊疗条件不同，医护人员不能一直守护在病人身边，需要病人家属协助完成静脉输液的全过程，以确保安全。如发生意外，一切后果患者家属自行负责。特告知如下： 1、必须有完全民事行为能力的家属或病人指定的陪伴人员看护。 2、看护人员必须密切注意静脉输液的全过程，观察滴速是否异常，并需自行换瓶等。 3、输液完毕后及时拔除针头，用消毒棉球按住针眼1-3分钟，直至不再渗血为止。 4、家庭病床病人绝大多数已年老体弱，滴速不能过快，一般每分钟宜控制在30-60滴。 5、换瓶时先用酒精棉球擦试待用瓶口消毒（或撕去已加好的输液袋上的输液贴），拔出输液瓶中针头快速插入新瓶中。注意：针头不能碰到任何物品，以免污染。 6、在输液中如出现下列情况，看护人员立即拔除针头，随即与医护人员联系，作重新注射或另行处理，甚至送医院处理。输液前、输液中如出现病情变化，应及时送医院就诊，以免耽误病情。（1）突然畏寒、发抖、气促等异常症状。（2）输液不滴或注射部位肿胀、隆起、剧痛。（3）发现输液皮条内有气泡或皮条、输液瓶有异常发现。 7、补液滑针、肿胀需重新上门注射、补液，应收取材料费。 8、外院用药应在就诊医院完成，不宜在家中补液，以免反应。 9、血制品、生物制品、抗肿瘤药、硝酸甘油、甘露醇、皂甙类、外院自制药物应在就诊医院完成，不在上门之列。 10、联系方式：83570120 83747517（转科室电话急诊室：8007 内科：8021 外科：8031）我是家属，患者因疾病原因需在家中输液，医护人员已向我们告知了有关家中输液过程中出现的危险性、并发症及可能发生的问题。我考虑后，仍选择在家中输液，我理解在家中输液过程中面临的风险，愿意承担相应的责任。家属签名：签字者与病人的关系：谈话人：日期：年月日

输液告知书

输液告知书 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998

医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，医院无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。二、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。三、在输液过程中，不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。四、建议您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。五、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，由双方封存，保存在输液科室，不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。医生/护士签名-------再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。对于我提出的问题，医护人员已经进行了详细的解答。我申请并同意医院为我进行静脉输液治疗。患者本人或代理人签字：------与患者的关系———— 年月日

输液告知书

《静脉输液知情同意书》尊敬的患者：您好！根据您的病情，我院需要为您进行静脉输液治疗，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。一、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括： 1.输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等，绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈； 2.局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关； 3.某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性休克危及性命； 4.某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应； 5. 任何药物都有一定的副作用和不良反应，除了药品说明书已经指出的药品本身的副作用和不良反应外，可能发生其他不可预知的不良反应，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书。医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，医院无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。二、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。三、在输液过程中，不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。四、建议您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。五、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，由双方封存，保存在输液科室，不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。医生/护士签名-------再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。对于我提出的问题，医护人员已经进行了详细的解答。我申请并同意医院为我进行静脉输液治疗。患者本人或代理人签字：------ 与患者的关系———— 年月日

自带药品输液告知书

自带药品输液告知书为维护生命安全，避免医疗隐患的发生，原则上我院不对外来药品进行注射或输液治疗，若患者仍坚持要求在我院注射或输液治疗，需与院方签订《自带药品输液告知书》，《自带药品输液告知书》内容如下：根据您的请求，我院拟采用非本院的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗。鉴与注射或静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处敬请及时提出，您将会得到详细的解答。 1、注射或静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，如出现以上问题患者负全部责任与本单位无关。 2、患者自购药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等：(1)在医院、药店存储或销售过程中，（2）患者购买后存储过程中，（3）在无资质单位购买药品，(4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果，例如：输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、即可性或迟发型死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等，所以因以上原因出现的后果患者承担全部责任，本单位不承担任何责任。 3、青霉素类、头孢类药品在输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚，患者仍坚持在我院治疗者如出现任何后果本单位不承担任何责任。我已仔细阅读上文并理解其含义，我申请并同意秦皇岛开发区医院为我进行自带药品输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。患者或家属签字：年月日

家庭输液风险告知书

家庭输液风险告知书第一篇：家庭输液风险告知书家庭输液风险知情同意书患者因病情需要经医生诊疗建议输液治疗。由于患者行动困难，患者和家属要求出诊在家中输液。输液本身存在固有的和不可抗力的风险，在家中输液由于医生、护士不能守在患者身旁，一旦发生不良反应不能及时救治，使得风险进一步加大并且控制能力明显减弱，将会出现严重后果，甚至危及生命。因此强烈建议患者到门诊来进行输液治疗。输液治疗时可能的风险有： 1、皮疹、瘙痒等皮肤过敏反应； 2、头晕、面色苍白等过敏性休克； 3、发热、寒战等输液反应； 4、头晕、哆嗦，抽搐等药物副作用反应； 5、胸闷、呼吸困难等哮喘、心衰等症状； 6、虽然极少见，的确曾有发生不明原因猝死； 7、各种严重的其他反应都可能危及患者的生命；为了降低患者的风险，请家属务必做到： 1、输液前确保患者没有饮酒或空腹； 2、告知医生、护士，患者既往有无过敏史、哮喘史、心脏病史； 3、输液时确保全程有家属陪护； 4、及时更换吊瓶，当滴壶内没有液体时，请通知护士再次出诊； 5、未经医生、护士同意千万不要调快输液速度； 6、当发生皮下肿胀、皮疹、寒战、头晕、哆嗦、抽搐、胸闷、呼吸困难、面色苍白或其他不适时立即停止输液（建议关闭输液阀，尽量不拔出针头），立即通知医生，紧急时直接拨打120； 7、输液完毕时，迅速拔出针头并用棉签压迫止血5~10分钟，避免引起皮下出血。

再次恳请患者或家属仔细阅读家庭输液风险知情同意书，再一次建议患者到门诊进行输液治疗。如果患者或家属仍然坚持要求在家输液治疗，必须确定知道了并且愿意承担风险，知道并且愿意认真做好降低风险的措施，请在患者和/或陪伴家属栏签字确认。家庭地址：患者电话：门诊联系电话：患者签字：护士电话：陪伴家属：护士：日期：年月日时第二篇：输液告知书《静脉输液知情同意书》尊敬的患者：您好！根据您的病情，我院需要为您进行静脉输液治疗，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。一、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括： 1.输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等，绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈； 2.局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关； 3.某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性休克危及性命； 4.某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应； 5.任何药物都有一定的副作用和不良反应，除了药品说明书已经指出的药品本身的副作用和不良反应外，可能发生其他不可预知的不良反应，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书。医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，医院无法承诺避免，出

输液告知书

输液告知书(总1页) --本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可-- --内页可以根据需求调整合适字体及大小--

《静脉输液知情同意书》尊敬的患者：您好！根据您的病情，我院需要为您进行静脉输液治疗，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。一、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括： 1.输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等，绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈； 2.局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关； 3.某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性休克危及性命； 4.某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应； 5. 任何药物都有一定的副作用和不良反应，除了药品说明书已经指出的药品本身的副作用和不良反应外，可能发生其他不可预知的不良反应，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书。医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，医院无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。二、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。三、在输液过程中，不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。四、建议您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。五、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，由双方封存，保存在输液科室，不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。医生/护士签名 -------再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。对于我提出的问题，医护人员已经进行了详细的解答。我申请并同意医院为我进行静脉输液治疗。患者本人或代理人签字： ------与患者的关系 ———— 22

预防病人输液药物外渗告知书

预防病人输液药物外渗告知书尊敬的 __________ 病人（或家属）: 根据您（您的家人）住院期间的疾病程度、用药情况及身体状况等,我们根据患者病情、用药情况对患者周围静脉进行了评估,病人在静脉给药过程中可能岀现药物外渗等情况，特给予告知。采用中心静脉输注可以有效预防外渗、静脉炎等情况的发生，如果拒绝使用中心静脉，我们也将釆取相关的措施，并希望得到您的配合。我们共同努力，尽量防止药物外渗的事件发生。防范措施： 1、接到输注易外渗药物的医嘱，责任护士（夜间为当班护士）在注射器或输液袋上贴上“防外渗”标识。 2、当班护士与病人或家属做好沟通，对于拒绝使用中心静脉置管者应讲解外周静脉输注高危药物外渗后导致的后果，输液后交待注意事项,嘱病人有疼痛、肿胀等不适时需随时告知医护人员。 3、选择粗、大、直、有弹性的血管进行静脉穿刺、避开有炎症、硬结、瘢痕或皮肤病变的部位，并使用浅静脉留置针,在穿刺点远端贴水胶体透明贴保护血管。 4、高危药品使用后加强巡视次数,对于一般药品（如抗生素）每小时巡视一次，并做好记录。观察穿刺处有无红、肿、热、痛，主动询问患者有无不适感，若有，立即按照流程处理。 3、注意输入药物的浓度及速度，输注前后要用生理盐水冲管（奥沙利钳及胺碘酮询后必须用5%葡萄糖冲洗管道）。持续外周静脉给药患者应每日更换注射部位, 在输入这些药物时应減慢输液速度同时应在输液过程的中间输入，以减少对血管的刺激。 6、各班认真进行床头交接班。责任护士签名：----------- 患者签名：----------- 患者家人签名： ---------------- 与患者关系 ------------ 告知时间：年月日时商丘市第三人民医院

输液告知书

输液告知书尊敬的患者：根据您的病情，我院需要为您进行静脉输液治疗。在接受治疗前，请您仔细阅读以下内容，并提出任何疑问，我们会为您提供详细的解答。一、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括输液反应、局部刺激、渗液、出血或感染等。输液反应可能导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等。但绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈。局部刺激、渗液、出血或感染等常见但不严重，经对症处理可以短期内消失。某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性休克危及性命。某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应。任何药物都有一定的副作用和不良反应，除了药品说明书已经指出的药品本身的副作用和不良反应外，可能发生其他不可预知的不良反应，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书。

医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免。因此，医院无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。二、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。三、在输液过程中，请不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。四、建议您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。五、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，由双方封存，保存在输液科室，不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。

家庭注射静脉输液治疗知情同意书

家庭注射/静脉输液治疗知情同意书尊敬的患者/患者家属您好！根据您/您家属的执意请求，我单位拟派医护人员在您的家中为您进行注射/静脉输液治疗。鉴于注射/家庭静脉输液治疗具有很大的风险，为了您的医疗安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读；如有任何不明之处，敬请及时提出，您及您家属将会得到详细的解答。一、任何药物都有一定的副作用。为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是尽可能用口服，尽量不采用肌肉注射或静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。二、肌肉注射或静脉输液治疗具有较大的风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试结果呈（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果；常见的不良反应包括但不限于肌肉注射或输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克、局部刺激、硬结、出血或感染等，严重时可危及生命。医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。因此，再次建议您在医疗机构内接受/注射输液治疗。三、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即停止输液，同时与医护人员联系或联系120及时转送医院处理。为此，您或家属需要事先掌握拔除输液针的方法，医护人员将会给您一定的指导。四、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。更换液体时，您还应特别注意液体穿刺部位的消毒。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。五、根据操作规程，医护人员将在输液穿刺完毕观察15分钟后离开您的家，无法输液过程中完全守护在您的身旁，因此，需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应及时通知医护人员进行处理. 六、在医护人员操作离开之前,请您在<<家庭注射/静脉输液治疗知情同意书>>上签字确认，请再次确认:我已仔细阅读(或由家属/医护人员向我宣读)上文并理解其含义,能够达到其各项要求。对于我提出的问题, 医护人员已经进行了详细的解答.我申请并同意医护人员为我进行家庭注射/输液治疗,愿承担可能发生的各种风险。注射/输液穿刺治疗时间：医护人员离开时间：患者(或家属)确认签字: 医生/护士签字时间: 时间:

医疗风险告知书

重庆XX医院家庭医生预约服务医疗风险告知书预约方式：门诊预约□电话网络预约□随访预约□ 一、患者姓名：性别：年龄：岁联系电话：家庭住址: 二、预约人姓名：性别：年龄：岁联系电话：与患者关系：家庭住址：三、患者基本情况：□患者自述□亲属代述 1.主诉及目前体征及症状：（1）意识情况：□神志清楚□神志不清□不详（2）血压情况：□控制正常□控制不正常（最高 /mmHg）□不详（3）血糖情况：□控制正常□控制不正常（最高 mmol/L）□不详 2.既往病史：四、告知事项：（一）病情：根据您提供的既往病史和目前的症状体征，在提供上门诊疗服务的情况下，我们初步诊断您所患疾病为：（二）医疗措施：（三）医疗风险： 1.家庭医生上门服务时间为正常工作时间（上午8:30-12:00；下午2:00-5:30）。 2.由于我中心为基层卫生机构，受服务条件限制，提供家庭医生预约服务对象主要针对行动不便且病情较为平稳的家庭医生签约居民，不包括病情病危、重症和需要急诊处置的患者。 3.由于从预约到家庭医生出诊之间存在一定的时间差距，有可能存在病情突然变化以致加重甚至危及生命等紧急情况。因此，如出现患者病情明显加重或其他紧急情况，请将患者及时送往或通知120救护车护送前往上级医院急诊，并请及时与我中心家庭医生联系，我们将按照相关流程尽快为患者办理双向转诊手续。 4.本次提供的家庭医生预约出诊服务，由于条件所限，家庭医生仅能根据患者主要症状、体征为患者病情提供初步诊断，并提出相关建议，但不提供注射、输液或者手术等创伤性治疗和紧急医疗救治。因此，可能存在病情突然变化以致加重甚至危及生命等风险情况。五、中心预约意见： □同意预约。我中心将于年月日时派出家庭医生上门为您服务，或另行通知家庭医生上门时间，上门服务前我们会提前与您进行电话联系，请注意保持通讯畅通。 □不同意预约。根据对患者病情的描述，初步判定患者的病情较为紧急，随时可能存在病情突然变化以致加重甚至病危及生命等紧急情况，不适合开展预约服务，建议尽快将患者及时送往或通知120救护车护送前往上级医院救治，以免耽误患者病情。六、建议： □为了进一步完善诊断，请您立即到医院就诊并做等检查； □建议立即到医院接受注射、输液或者手术等治疗方式。七、患者及亲属意见：我们对院方上述病情、医疗措施、医疗风险及建议内容已经万千知晓，经患者本人和亲属慎重考虑； □同意院方上门提供家庭医生预约出诊服务，并自愿承担医疗风险； □不同意院方上门提供家庭医生预约出诊服务，并自愿承担医疗风险；告知机构：重庆XX医院慢性疾病管理中心告知医生签名：患者签名：患者家属签名：

家庭静脉输液治疗知情同意书

家庭静脉输液治疗知情赞同书敬爱的患者：您好！依据您的恳求，我中心拟派医务人员在您的家中为您进行静脉输液治疗。基于家庭静脉输液治疗拥有很大的风险，所以现将相关事项向您说明以下，请您在接受治疗前务必认真阅读。如您有任何不明之处，敬请实时提出，您将会获得详尽的解答。一、任何药物都有必定的副作用。为了防止药物对身体的伤害，用药的基来源则是尽可能采纳口服或肌肉注射，尽量不采纳静脉输液，特别是在家中接受治疗时。二、以下药物不得在家庭病床静脉输注：青霉素类药物、化疗药物、生物制品、升压药物、降压药物及其余临床上易惹起不良反响的药物。三、静脉输液治疗拥有较大的风险性，常有的不良反响包含但不限于输液反响（含缓慢反响）、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。医务人员将严格恪守操作规程，将上述风险降至最低程度，但没法承诺完整防止。所以，再次建议您在医院内接受输液治疗。四、假如您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等状况，请您及家眷立刻停止输液，同医务人员或医院联系，或实时转送医院。为此，您或家眷需要预先掌握拔掉输液针的方法，医务人员将会给您必定的指导。五、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防备因输液速度过快而出现急性心力弱竭或其余问题。改换液体时，您还应特别注意液体穿刺部位的消毒。在输液达成后，请您不要忽然起身或变化体位，以防不测发生。六、依据操作规程，医务人员将在输液穿刺完成察看 15 分钟后走开您的家，没法在输液过程中完整守卫在您的身边，所以，应有具备完整

民事行为能力的患者家眷或看护人员陪伴、察看，看护人员一定亲密观察滴速（初次滴速由医护人员依据病情调理为准）、能否堵塞，并须自行换接与滴完拔掉。同时在发生不良反响实时通知医院进行办理. 七、在医务人员操作走开以前,请您在《家庭静脉输液治疗知情同意书》上署名确认 .该知情赞同书为一式两份,您及医务人员各保存一份。在此确认 :我已认真阅读 (或由家眷 / 医务人员向我宣读)上文并理解其含义 ,可以达到其各项要求。关于我提出的问题,医务人员已经进行了详细的解答。我申请并赞同社区服务中心为我进专家庭输液治疗,愿肩负可能发生的各样责任及风险，如发买卖外不以任何原因追查医务人员的责任。患者 (或代理人 )署名 : 医生 / 护士署名：时间时间: 静脉穿刺状况： 1、静脉穿刺时间：医护人员走开时间：患者 (或代理人 )署名 : 医生 / 护士署名：2、静脉穿刺时间：时间 : 医护人员走开时间：患者 (或代理人 )署名 : 医生 / 护士署名：3、静脉穿刺时间：时间 : 医护人员走开时间：患者 (或代理人 )署名 : 医生 / 护士署名：4、静脉穿刺时间：时间 : 医护人员走开时间：患者 (或代理人 )署名 :