门静脉高压症试题
一、单项选择题
1、门静脉的正常压力为【C】
A、0．2～（2～5cmH2O）
B、～（6～12cmH2O）
C、～（13～24cmH2O）
D、～（25～40cmH2O）
E、～（41～60cmH2O）
2、术后肝性脑病发生率最高的分流术为【B】
A、脾、肾静脉分流术
B、门腔静脉分流术
C、肠系膜上静脉、下腔静脉桥式分流术
D、肠系膜上静脉、下腔静脉侧分流术
E、远端脾、肾静脉分流术
3、门静脉高压症时受影响最早的侧支血管为【B】
A、脐静脉
B、胃冠状静脉
C、直肠上静脉
D、腹膜后静脉
E、腹壁上静脉
4、门静脉高压症大出血的特点是【A】
A、发生急，来势猛，迅速引起休克
B、发生急，出血量不大
C、右上腹绞痛后黑便
D、剧烈呕吐，呕血及黑便
E、只有便血，无呕血
5、门静脉高压症分流术后，门静脉压力下降最明显，同时肝性脑病发生率最高的术式是【B】
A、脾肾静脉分流术
B、门腔静脉分流术
C、脾腔静脉分流术
D、肠系膜上，下腔静脉分流术
E、下腔静脉与肠系膜上静脉之间“桥式”吻合术
6、门静脉高压症手术的主要目的是【C】
A.治疗腹水
B.改善肝功能
C.预防和控制食管、胃底曲张静脉出血
D.治疗肝性脑病
E.去除门静脉高压症的病因
7、门静脉高压症择期手术治疗的最主要目的是【D】
A.提高抵抗力
B.预防肝功能衰竭
C.预防肝癌
D.预防上消化道出血
E.减少腹水
8、肝硬化门静脉高压症最具诊断价值的表现是【D】
A.腹水
B.脾肿大，脾功能亢进
C.腹壁静脉曲张
D.食管下段、胃底静脉曲张
E.黄疸
9、门静脉高压症的主要原因是【D】
A.门静脉主干先天性畸形
B.肝静脉血栓形成、狭窄
C.肝段下腔静脉阻塞
D.肝硬化
E.各种原因致脾静脉血流量过大
10、门静脉高压症的治疗，错误的是【C】
A.下腔静脉与门静脉吻合易造成肝性脑病
B.食管胃底静脉曲张破裂出血非手术治疗首选三腔管压迫止血
C.内镜下食管静脉呈蓝色曲张需紧急手术
D.食管胃底静脉曲张时可行食管内窥镜注入硬化剂治疗
E.静滴垂体后叶素可以降低门静脉压
11、最能说明肝硬化病人已存在门脉高压的表现是【E】
A.腹水
B.门静脉增宽
C.脾大
D.痔核形成
E.食管静脉曲张
12、贲门周围血管离断术需离断的血管中不包括【C】
A.胃冠状静脉
B.胃短静脉
C.胃网膜右静脉
D.胃后静脉
E.左膈下静脉
13、门静脉与腔静脉之间的交通支临床上最有重要意义的是【A】
A、胃底、食管下段的交通支
B、直肠下段，肛管交通支
C、腹壁交通支
D、腹膜后交通支
E、以上都不是
14、门腔静脉分流术后发生脑病的原因是【E】
A、摄入大量蛋白
B、氨中毒
C、胃肠道出血
D、饥饿
E、以上都是
15、男性，40岁，因门静脉高压症食管胃底静脉曲张出血，已行脾切除，贲门周围血管离断术1年，近2天来又有黑粪，每日4次，糊状，量每次150ml左右，血红蛋白80g/L，血压90/60mmHg，应首先考虑作何种检查【B】
A、急诊胃肠钡餐检查
B、急诊胃镜
C、先止血待病人情况好转后再作胃镜检查
D、选择性动脉造影
E、经皮肝穿刺行门静脉造影
16、女性，52岁，反复呕血2年，1天前突然又呕血，胃镜确诊为食管曲张静脉出血，体格检查：贫血貌，血压90/60mmHg，蛙状腹，脾肋下3cm，肝功能SGPT：120U（赖氏法），A/G比值为∶1，总胆红素（TB）：35μmol/L，最宜采用【E】
A、静脉注射止血药
B、口服去甲肾上腺素
C、脾切除，贲门周围血管离断术
D、限制性门腔分流术
E、三腔管压迫止血
17、男性，50岁，既往有肝炎病因，因呕血1天急诊入院。体格检查；贫血貌，血红蛋白80g/L，血小板数50×109/L，白细胞数×109/L，以下哪项为其主要临床表现【D】
A、疼痛，黄疸，乏力
B、腹痛，无力，贫血
C、肝大，腹胀，消瘦
D、脾大，脾亢，黑便
E、脾大，肝大，发热
18、男性，43岁，2个月前发生上消化道出血，经胃镜检查证实为食管静脉曲张，既往有乙型肝炎病史，目前肝功能有轻度损害，应选择哪个术式，既能预防食管曲张静脉再出血，又对肝功能影响最小【E】
A、脾肾静脉分流术
B、肠系膜上静脉－下腔静脉分流术
C、门腔静脉分流术
D、脾切除术
E、脾切除，贲门周围血管离断术
19、选择性分流术为【E】
A、脾、肾静脉分流术
B、门腔静脉分流术
C、肠系膜上静脉、下腔静脉桥式分流术
D、肠系膜上静脉、下腔静脉侧分流术
E、远端脾、肾静脉分流术
20、女性，67岁，因突发恶心，呕鲜血300ml伴柏油便入院，肝炎史8年，B超示肝硬化，体检脾肋下2指，肝肋下未及，补液止血治疗同时用三腔管压迫，下列哪项正确【C】
A、三腔管以250g重物悬吊
B、一般胃气囊充气量为100ml
C、做好病人思想工作，边吞咽边插三腔管
D、病人仰卧便于牵引压迫
E、放置三腔管同时不宜持续超过6～7天
21、男性，42岁，突然大量呕血，既往无腹痛史，体温37℃，脉搏98次/分，血压100/80mmHg，巩膜黄疸，肝未触及，脾季肋下3cm，质硬，未叩出移动性浊音，红细胞×1012/L，Hb：72g/L，白细胞9×109/L，血小板80×109/L，可能诊断为【E】
A、胃溃疡病
B、胆道出血
C、胃炎
D、胃癌
E、门静脉高压症
22、男性，34岁，因大量腹水2月，呕血3天入院，体格检查：胸腹壁及腰背部静脉曲线明显，血流方向向上，下肢浮肿明显，住院期间做多种检查后，行下腔静脉-肠系膜上静脉-右心房搭桥术，术后腹水明显消退，此例门静脉高压症的主要阻塞在【E】
A、窦前
B、窦后
C、窦内
D、肝前
E、肝后
23、男性，52岁，因腹胀不适2月，伴低热来院门诊，体检：神清，一般状态尚可，巩膜轻度黄染，肝肋下未及，脾肋下2指，肝功能A/G =，白蛋白30g/L，追问病史，10年前曾患乙肝，病史中无呕血，黑便史，胃镜示食管胃底静脉曲张，B超示腹水（+）。病人最有可能合并症状是【C】
A、双下肢散在出血点
B、右锁骨上淋巴结肿大
C、内痔
D、杵状指
E、颈静脉怒张
24、男性，52岁，因腹胀不适2月，伴低热来院门诊，体检：神清，一般状态尚可，巩膜轻度黄染，肝肋下未及，脾肋下2指，肝功能A/G=，白蛋白30g/L，追问病史，10年前曾患乙肝，病史中无呕血，黑便史，胃镜示食管胃底静脉曲张，B超示腹水（+）。治疗中哪项不适用【D】
A、保肝
B、制酸
C、软食
D、手术预防出血
E、利尿剂
25、男性，52岁，因腹胀不适2月，伴低热来院门诊，体检：神清，一般状态尚可，巩膜轻度黄染，肝肋下未及，脾肋下2指，肝功能A/G =，白蛋白30g/L，追问病史，10年前曾患乙肝，病史中无呕血，黑便史，胃镜示食管胃底静脉曲张，B超示腹水（+）。病人存在腹水，形成的最主要原因【C】
A、门脉压力增高，组织液回收少，漏入腹腔
B、淋巴液输出不畅，从肝表面漏入腹腔
C、肝功能下降，白蛋白水平低致血浆外渗
D、体内ADH增加水钠潴留
E、以上均不是
26、男性，67岁，有冠心病，因门脉高压，上消化道急性大出血入院，体检：巩膜黄染，有明显腹水。应用三腔管应注意哪项【E】
A、预防吸入性肺炎
B、防止气囊滑出堵塞咽喉
C、每隔12小时将气囊放空10～12分钟
D、拔管前应给病人口服液体石蜡
E、以上都是
27、女性，27岁，突然呕血来急诊，呕血2次，约1200ml，血色鲜红，病人否认既往有肝炎病史。体格检查时与门静脉高压症相一致的体征为【C】
A、脾肋下未及
B、血压85/60mmHg
C、上腹壁静脉曲张
D、上腹部压痛
E、可疑巩膜黄染
28、女性，27岁，突然呕血来急诊，呕血2次，约1200ml，血色鲜红，病人否认既往有肝炎病史。经一系列检查明确病人有肝硬化，食管静脉曲张，脾肿大，无黄疸，此病人若手术治疗，不宜行下列哪项手术【E】
A、脾切除，脾肾分流术
B、脾切除，门腔限制性分流术
C、脾切除，贲门周围血管离断术
D、脾切除，脾腔分流术
E、单纯脾切除术
29、降低门静脉压力有较大作用的术式为【B】
A、脾、肾静脉分流术
B、门腔静脉分流术
C、肠系膜上静脉、下腔静脉桥式分流术
D、肠系膜上静脉、下腔静脉侧分流术
E、远端脾、肾静脉分流术
30、消除脾功能亢进的术式为【A】
A、脾、肾静脉分流术
B、门腔静脉分流术
C、肠系膜上静脉、下腔静脉桥式分流术
D、肠系膜上静脉、下腔静脉侧分流术
E、远端脾、肾静脉分流术
二、名词解释
1、门静脉高压症：门静脉的血流受阻、血液淤滞时，则引起门静脉系统压力的增高。临床上表现有脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等。具有这些症状的疾病称为门静脉高压症。
2、门脉高压性胃病：门静脉高压时，胃壁淤血、水肿，胃粘膜下层的动-静脉交通支广泛开放，胃粘膜微循环发生障碍，导致胃粘膜防御屏障的破坏，形成门静脉高压性胃病。
3、脾功能亢进：脾肿大并伴有外周血细胞减少，最常见的是白细胞和血小板减少，称为脾功能亢进。
4、门体性脑病：又称肝性脑病，门脉高压时大量门静脉血流绕过肝细胞或因肝实质细胞功能严重受损，致使有毒物质不能代谢和解毒而直接进入体循环，从而对脑产生毒性作用并出现的精神神经综合征。
三、简答题
1、门静脉系与腔静脉系的交通支
答：1、胃底、食管下段交通支
2、直肠下端、肛管交通支
3、前腹壁交通支
4、腹膜后交通支
2、门静脉高压症病理变化
答：1、脾肿大、脾功能亢进
2、交通支扩张
3、腹水
3、肝功能Child-Pugh分级指标
答：1、血清胆红素
2、血浆清蛋白
3、凝血酶原延长时间
4、腹水
5、肝性脑病
4、门静脉高压时腹水形成原因
答：1、毛细血管床滤过压增加
2、低蛋白血症致胶体渗透压降低
3、淋巴液生成增加
4、继发醛固酮分泌增加，导致钠、水潴留
四、论述
1、门静脉高压症的外科治疗原则
答：门静脉高压症的外科治疗，主要是针对门静脉高压症的并发症进行治疗。
（1）食管胃底曲张静脉破裂出血
1）非手术治疗：对肝功能储备ChildC级的病人，尽可能采用非手术治疗
A．输血、输液、防治休克
B．血管加压素、生长抑素的使用
C．内镜治疗：内镜下硬化剂注射、内镜下曲张静脉套扎术的使用，但是对破裂出血者无效。
D．三腔二囊管压迫止血。
E．经颈静脉肝内门体分流术
2）手术治疗：可在曲张静脉破裂出血时急诊施行，也可为预防再出血择期手术
A．门体分流手术：通过分流手术，以降低门静脉压力
B．断流手术：阻断手术：阻断门奇静脉间的反常血流，从而达到止血的目的。
（2）严重脾肿大，合并明显的脾功能亢进的病人，单纯行脾切除术。
（3）对于肝硬变引起的顽固性腹水，有效的方法是肝移植。其他方法包括TIPS和腹腔-静脉转流术。
2、肝功能Child-Pugh分级
项目异常程度得分
123
<~>
血清胆红素
（mmol/L）
>3528~35<28血浆清蛋白
（g/L）
凝血酶原延长时间
1~34~6>6（s）
（凝血酶原比率%）(30)(30~50)(<30)腹水无少量，易控制中等量，难控制肝性脑病无轻度中度以上
总分5-6分肝功良好（A级），7-9分中等（B级），10分以上肝功差（C级）
3、患者男，40岁。近一年来刷牙时牙龈易出血。皮肤破口后出血不易停止，未引起注意。半年前吃坚硬食物后出现黑便，到当地医院就诊，诊断不详。给予禁食、止血药物治疗，病情好转，近一个月来发现左上腹有一包块，无疼痛，但感腹胀，食欲不振，3天前食坚硬食物，再次出现黑便约500g，并呕吐一次，呕吐物为胃内容物及咖啡样液体，故由当地医院转我院就诊，病人发病后无发热寒战，无黄疸，尿赤黄，未到过疫区。既往患有肝病。
体格检查：体温℃，脉搏100次/分，血压（120/75mmHg）。轻度贫血貌，神志清，扶入病房，体位自动。巩膜无黄染，睑结膜略苍白。胸廓无畸形，双肺叩诊清音，听诊未听到干湿啰音，心界不大，心律齐，心率100次/分，各瓣膜区未听到病理性杂音。腹略膨隆，全腹无压痛，无反跳痛无肌紧张，肝未触及，脾大肋下5cm，质地中等，无触痛，移动性浊音阳性，肠鸣音无异常。
分析思考：
（1）能否凭临床表现而诊断本病，有助于诊断的辅助检查有哪些
（2）最危险的并发症是什么如何处置
（3）本病的手术治疗方式有哪几种哪一种更有利些为什么
答：
（1）诊断：门静脉高压症。依据：①脾肿大脾功能亢进患者近一年来刷牙时牙龈易出血，皮肤破口后出血不易停止。触诊时脾肋下5cm。②呕血、黑便本病人反复呕血、黑便多次。
③腹水本病人移动性浊音阳性提示有腹水存在。
有助于诊断的辅助检查：①血象脾功能亢进时，都有血细胞计数减少，以白细胞和
血小板计数改变最为明显。②肝功能检查肝功能的损害常反映在：血浆白蛋白降低而球蛋白增高，白、球蛋白比例可倒置。③食管吞钡X线检查在食管为钡剂充盈时，曲张的静脉使食管的轮廓呈虫蚀状改变；排空时，曲张的静脉表现为蚯蚓样或串珠状负影。④超声检查提示肝硬化，脾肿大和腹水。
（2）并发症及处理：曲张的食管、胃底静脉一旦破裂，立刻发生急性大出血。对于有黄疸，有大量腹水，肝功能严重受损的病人发生大出血，重点是输血、注射垂体加压素以及应用三腔管压迫止血。对没有黄疸，没有明显腹水的病人发症大出血，应争取及时手术，或经短时间准备后即行手术。本病例采取后者。
（3）手术治疗方式及其优缺点
手术治疗可分两类：①分流手术;②断流手术。分流手术，分流了门静脉的血流量也就降低了门静脉的压力，从而减少了肝的灌注量，影响了肝的营养。且由于肠道内的氨被吸收后部分或全部不再通过肝解毒，转化为尿素而直接进入周身循环，影响大脑的能量代谢，从而可引起感性脑病，甚至昏迷，因此死亡率较高。但在断流手术，彻底离断了贲门周围血管，门静脉压则更形增高，从而保证了入肝门静脉血流的增加，有利于肝细胞功能的改善。因此，既要确切地控制曲张静脉破裂出血，又要保持肝的血供，贲门周围血管离断术式比较合理的。[
门静脉高压症试题
门静脉高压症试题 一、单项选择题 1、门静脉的正常压力为【C】 A、0．2～0.5kPa（2～5cmH2O） B、0.6～1.2kPa（6～12cmH2O） C、1.3～2.4kPa（13～24cmH2O） D、2.5～3.9kpa（25～40cmH2O） E、4.0～5.kPa（41～60cmH2O） 2、术后肝性脑病发生率最高的分流术为【B】 A、脾、肾静脉分流术 B、门腔静脉分流术 C、肠系膜上静脉、下腔静脉桥式分流术 D、肠系膜上静脉、下腔静脉侧分流术 E、远端脾、肾静脉分流术 3、门静脉高压症时受影响最早的侧支血管为【B】 A、脐静脉 B、胃冠状静脉 C、直肠上静脉 D、腹膜后静脉 E、腹壁上静脉 4、门静脉高压症大出血的特点是【A】 A、发生急，来势猛，迅速引起休克 B、发生急，出血量不大 C、右上腹绞痛后黑便 D、剧烈呕吐，呕血及黑便 E、只有便血，无呕血
5、门静脉高压症分流术后，门静脉压力下降最明显，同时肝性脑病发生率最高的术式是【B】 A、脾肾静脉分流术 B、门腔静脉分流术 C、脾腔静脉分流术 D、肠系膜上，下腔静脉分流术 E、下腔静脉与肠系膜上静脉之间“桥式”吻合术 6、门静脉高压症手术的主要目的是【C】 A.治疗腹水 B.改善肝功能 C.预防和控制食管、胃底曲张静脉出血 D.治疗肝性脑病 E.去除门静脉高压症的病因 7、门静脉高压症择期手术治疗的最主要目的是【D】 A.提高抵抗力 B.预防肝功能衰竭 C.预防肝癌 D.预防上消化道出血 E.减少腹水 8、肝硬化门静脉高压症最具诊断价值的表现是【D】 A.腹水 B.脾肿大，脾功能亢进 C.腹壁静脉曲张 D.食管下段、胃底静脉曲张 E.黄疸 9、门静脉高压症的主要原因是【D】 A.门静脉主干先天性畸形 B.肝静脉血栓形成、狭窄 C.肝段下腔静脉阻塞 D.肝硬化 E.各种原因致脾静脉血流量过大 10、门静脉高压症的治疗，错误的是【C】 A.下腔静脉与门静脉吻合易造成肝性脑病 B.食管胃底静脉曲张破裂出血非手术治疗首选三腔管压迫止血 C.内镜下食管静脉呈蓝色曲张需紧急手术 D.食管胃底静脉曲张时可行食管内窥镜注入硬化剂治疗 E.静滴垂体后叶素可以降低门静脉压 11、最能说明肝硬化病人已存在门脉高压的表现是【E】 A.腹水 B.门静脉增宽 C.脾大 D.痔核形成 E.食管静脉曲张
门静脉高压症介入治疗
窗体顶端 门静脉高压症-静脉曲张出血的介入治疗-TIPS及相关技术参考指南 肝硬变所致的门静脉高压症合并食管-胃底静脉曲张是常见病和多发病，是危害群体健康、致死率较高、消耗社会资源的主要疾病之一。目前，治疗食管-胃底静脉曲张的主要手段有内科治疗、介入治疗和外科治疗[1,2]。 介入治疗门静脉高压症及其并发症-食管-胃静脉曲张的方法有经颈静脉途径肝内门-体静脉支架分流术（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPSS）、经TIPSS途径做胃冠状静脉-胃短静脉栓塞术、经皮经肝穿刺门静脉途径做胃冠状静脉-胃短静脉栓塞术、经胃-肾自发分流道逆行闭塞胃底静脉曲张（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration, BORTO）、脾动脉栓塞术、肝静脉-下腔静脉阻塞开通术等[3-6]，从治疗原理方面可分：介入性分流术（如TIPSS）、介入性断流术（如栓塞胃冠状静脉曲张）、分流+断流术、减少门静脉血流量（如腹腔-肠系膜动脉灌注加压素、脾动脉栓塞等）、开通肝静脉-门静脉阻塞等。以下介绍几种常用介入技术的适应证、禁忌证及临床应用评价。 一、经颈静脉途径肝内门-肝静脉支架分流术 Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt,TIPSS 经颈静脉途径肝内门体分流术(Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt, TIPSS)是在经颈静脉途径肝活检、胆管造影及门脉造影基础上发展起来的介入治疗技术。美籍捷克斯洛伐克学者Josef Rosch最早提出这一技术的构思并于1969年报告了TIPSS的初步实验结果，但这一报告在当时未引起重视。1979年Gutierrez,Burgerner进行了犬门脉高压模型的TIPSS, 作者再次证明了穿刺技术的可行性，但未能解决如何维持肝静脉-门静脉之间分流道通畅这一棘手问题。1982年加拿大学者Colapinto 等首次报告将TIPSS技术用于人类，作者用单纯球囊导管扩张法在肝静脉与门静脉之间建立分流，即刻降压效果满意，但分流道多数在短期内（24h-1周）发生闭塞。真正使TIPS由梦想变为现实的是血管内支架的发展，继Palmaz(1985)、Rosch(1987) 等证实内支架可以维持实验动物分流道开放之后, 1990年德国学者Richter等报告了TIPSS 的临床应用9病例, 在此之后, 美国、日本等陆续报道了临床应用成功的经验[3-5,7-9]。 经过近20余年的相关基础研究、临床应用和技术改良，人们对TIPS的技术原理、缺陷和临床应用价值已有比较一致的认识。与外科门-体分流术相比，TIPS具有创伤性小、技术成功率高、降低门静脉压力可靠、可控制分流道的直径、能同时做断流术（栓塞静脉曲张）、并发症发生率低等优点。 一、适应证和禁忌证[13-15 (一)适应证 1．食管、胃底静脉曲张破裂大出血，经保守治疗（药物治疗、内镜下治疗 等）效果不佳者，应考虑做急诊TIPSS。 2．经内镜治疗后仍然反复出血者。 3．对来自边远地区，或交通不便、急救措施有限的患者，下列情况应考虑做预防性TIPSS：无内镜治疗条件的重度静脉曲张，无论既往有无静脉曲张破裂出血史者；破裂出血风险较高的中-重度胃底静脉曲张。 4．外科手术后再发静脉曲张破裂出血。
门静脉高压症诊疗指南
第二十七章门静脉高压症 【概述】 本症是由于门静脉（以下简称门脉）血流受阻，发生淤滞，引起门脉压力增高所致。临床上表现为脾肿大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、上消化道出血和腹水等。 本症分肝内和肝外两型，前者占95%以上。肝内型又可分为窦前阻塞（血吸虫性肝硬化）和窦后阻塞（肝炎后肝硬化）。肝外型主要为门脉主干血栓形成或其先天性畸形（闭锁、狭窄、海绵窦样病变）。正常门脉压力在1.27-2.35kPa（13--24cmHO），平均2值为1.76kPa（18cmHO），门脉压力不超过12mmHg时，食管、胃 2底曲张静脉很少破裂出血。门脉高压症时，压力大都增至 2.9-4.9kPa（30-50cmHO）。2【诊断要点】 1.症状和体征脾肿大，脾功能亢进；侧支循环建立和开放；上消 化道出血和腹水是门脉高压症的主要临床表现。肝功能减退的临 床表现常为伴随症状。 （1）病史：有无肝炎、血吸虫病、药物中毒、消化不良、消化 道大出血、黄疽等病史；有无酗酒嗜好；有无鼻出血、牙龈出血、 女病人月经过多病史。 （2）临床表现。 ）体格检查：注意有无肝病面容、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男3（． 性乳房发育，有无腹壁静脉曲张及血流方向（有助于病因诊断），
脐周围有无静脉杂音，有无肝脏肿大或萎缩，脾肿大程度和质地；有无腹水；双下肢有无浮肿或静脉曲张。 2.实验室检查血、尿、便常规和大便潜血；出凝血时间，凝血酶原时间，纤维蛋白原；血清电解质和血气分析；血生化；甲胎蛋白；各种肝炎病毒学指标检测；HIV病毒检测。 3.特殊检查 （1）B超检查：了解肝、脾的大小，有无肝硬化、腹水及其严重程度。有无并发肝癌。 （2）彩色超声多普勒：了解门静脉系统情况、血流方向、血流量，有无血栓形成，检查肾静脉情况及下腔静脉情况。 （3）放射学检查：上消化道钡餐观察有无食管、胃底静脉曲张，了解病变范围和程度。有无合并消化性溃疡。有条件时可行选择性腹腔动脉造影和肠系膜上动脉造影，了解门静脉血流方向和肝动脉代偿情况，有无合并肝癌以及部分门体侧支循环情况。行肝静脉造影和测压可区别窦后梗阻，术前了解门静脉压力。 （4）CT：了解肝、脾的病变情况，显示侧支循环，有无合并其他肝、脾病变，了解下腔静脉有无阻塞狭窄。有条件时测量肝体积用于术前评价。 （5）核素心肝比值测定：是术前无创性测量门静脉压力的方法，有条件时可采用。 ）内镜检查：出血的诊断主要靠内镜检查，但病人的血流动6（．力学要稳定，用较大口径的胃管抽净胃内血凝块，门脉高压症的
门静脉高压症的治疗原则
外科治疗门静脉高压症，主要是针对门静脉高压症的并发症进行治疗。一、食管胃底静脉曲张破裂出血治疗肝硬化患者中仅有40％出现食管胃底静脉曲张，而在食管胃底静脉曲张的患者中约有50％－60％可并发大出血。这说明有食管胃底静脉曲张的患者不一定都发生大出血。鉴于肝炎后肝硬化患者的肝功能损害多较严重，任何一种手术对患者来说都是负担，甚至引起肝功能衰竭。因此，对有食管胃底静脉曲张还没有出血的患者，不宜作预防性手术，重点是内科的保肝治疗。外科手术治疗的主要目的在于紧急制止食管胃底曲张静脉破裂所致的大出血。在抢救中应该分别对待： 1.对于有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损患者发生的大出血，如果进行外科手术，病死率很高。对这类患者应尽量采用非手术疗法，重点是输血、注射垂体加压素以及应用三腔管压迫止血。具体措施如下：（1）卧床，禁食、给氧。（2）快速输入液体，迅速补充血容量。最好是输新鲜血（内含凝血因子较多，有利于止血）。如果收缩压低于l0.7kPa（80mmHg），估计失血量已达800ml以上，应快速输血。（3）全身止血药：包括垂体加压素，维生素Kl，6-氨基己酸，止血敏，止血芳酸，云南白药等。其中垂体加压素效果较好。其用法是：一般剂量为20u，溶于5％葡萄糖溶液200ml内，在20～30分钟内静脉滴注，必要时4小时后可重复应用。垂体加压素可使内脏小动脉收缩，门静脉血流量减少。但它有加重肝脏缺氧和加重肝功能损害的缺点，而且对高血压和冠状动脉供血不足的患者不适用。近年来有行选择性腹腔动脉插管，再注入垂体加压素，疗效较显著。（4）三腔管压迫止血：原理是利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达到止血的目的。该管有三腔，一腔通圆形气囊，充气牵引后压迫胃底；一腔通椭圆形气囊，充气后压迫食管下段；一腔通胃内，通胃腔管可行吸引、冲洗和注入止血药物等。（5）局部注入硬化剂：应用纤维内镜将硬化剂（多采用5％鱼肝油酸钠）直接注射到曲张静脉内。近期疗效较好，但再出血率较高。 2.对没有黄疸、没有明显腹水的患者发生的大出血，应争取及时手术。因为食管胃底曲张静脉一旦破裂出血，就会反复出血，而每次出血必将给肝脏带来损害。应积极采取手术止血，不但可以防止再出血，而且是预防发生肝昏迷的有效措施。手术治疗可分两类：一类是分流术，降低门静脉压力；另一类是断流术，阻断门奇静脉间的反常血流，从而达到止血的目的。（1）分流手术：选择肝门静脉系和腔静脉系的主要血管吻合，使压力较高的门静脉系血液直接分流到腔静脉中去，降低门静脉压力。应用较广泛的有四种：即脾肾静脉分流术，门腔静脉分流术，脾腔静脉分流术，肠系膜上、下腔静脉分流术。分流术优点：效果好，能有效地降低门静脉压力，再出血率低。分流术缺点：首先阻断了门静脉血直接入肝，加重了肝的缺氧，又使门静脉血中所含的肝营养因子不能入肝，从而加重了肝损害。其次，来自肠道的蛋白质代谢产物不经肝脏直接入腔静脉，进入周身循环，影响大脑的能量代谢，从而可引起肝性脑病，可诱发肝昏迷。并且手术死亡率及术后再出血率也较高，因此，分流术要慎重选择。（2）断流术：方式很多，目前以“贲门周围血管离断术”最为有效。责门周围血管可分成四组：冠状静脉，包括胃支、食管支以及高位食管支；胃短静脉；胃后静脉；左膈下静脉。门静脉高压时，上述静脉都显著扩张，只有彻底切断上述静脉，才能彻底阻断门奇静脉之间的反常血流。近年来，通过门静脉高压时血流动力学的观察，认识到肝硬化时门静脉压力升高可看作是机体的一种代偿功能的表现，是维持门静脉血液向肝灌注的重要保证。各种分流手术，分流了门静脉的血流量，也就降低了门静脉的压力，从而减少了肝脏的灌注量，影响了肝的营养，同时来自肠道的蛋白质代谢产物不能经肝脏直接入周身血液循环；断流手术，彻底离断了贲门周围血管，门静脉压力则更高，从而保证了入肝门静脉血流的增加，有利于肝细胞功能的改善。因此，既要确切地控制曲张静脉破裂出血，又要保证肝脏的血液供应，贲门周围血管离断术是比较合理的手术。另外，贲门周围血管离断术的操作损伤较小，手术较简便，对患者的负担较小。二、严重的脾肿大合并有明显的脾功能亢进治疗多见于晚期血吸虫病，也见于脾静脉栓塞引起的左侧门静脉高压症，应作单纯性脾切除术，以矫
浅析门静脉高压症的治疗策略
浅析门静脉高压症的治疗策略 （作者：__________ 单位： ___________ 邮编： ___________ ） 【摘要】目的探讨门静脉高压症的治疗方法。方法药物治 疗和手术治疗。结论贲门周围血管离断术：离断食管下端胃底部内、外的反常血流静脉血管，阻断门静脉系统胃脾区的反常血流，并保持了肠系膜区的门静脉的向肝血流，既可有效防止食管胃底静脉曲张出血，又对肝功能影响较小，并且手术操作简便，已成为治疗门静脉高压症及治疗曲张静脉出血的首选术式。 【关键词】门静脉高压药物手术治疗 门静脉高压症最为常见和最严重的并发症是食管胃底静脉曲张出血，外科治疗重点是治疗和预防出血。近年资料表明，每年约有5% 的患者发生食管胃底静脉曲张出血，有2/3患者迟早会发生出血；第一次大出血时其死亡率可达50%以上，生存者常在6周内再次出血，使死亡率增加30%。 1临床资料 一般资料本组患者56例中，其中男性38例，女性18例，平均年龄48.6岁，均为门静脉高压症患者，获得诊断时其病史为3个
月?2年。现将临床治疗策略报告如下。 2治疗方法 急性静脉曲张出血的治疗急性食管胃底静脉曲张出血是一种有生命危险的并发症，死亡率很高。在监测中心静脉压和尿量的同时，使用胶体和新鲜全血恢复丢失的血容量和指导液体复苏，一般监测右心房压力，使之维持在0?5mmHg，复苏时注意补充新鲜血浆和血小板，纠正凝血机制。 2.1药物治疗：研究结果表明，门静脉压力降到12mmHg以下或下降幅度达到20 %以上时可预防出血。常用药物有血管收缩剂和血管扩张剂、利尿药和凝血药。 2.1.1 B受体阻滞剂：通过提高a受体活性，使肠系膜动脉收缩，减少门静脉血流，并通过减少心排缸量来减少门静脉血流，从而降低门静脉压力。 普萘洛尔可抵消肝硬化患者门静脉血流的夜间高峰、防止肝硬化患者中等强度体力活动时所伴随的门静脉压力增高，还可防止餐后发生的门静脉血流和压力的增加。 2.1.2硝酸盐：通过扩张动脉血管反射性引起内脏血管收缩而降低门静脉压力，同时通过扩血管作用降低肝窦后阻力从而降低门静脉压力。 硝酸甘油：短效药物，目前已较少单独使用，多与血管收缩药物联用，可在输注血管加压素后每半小时含硝酸甘油0. 4?0. 6mg，或静脉滴注200mg/min。
门静脉高压症
门静脉高压症临床路径 （2009年版） 一、门脉高压症临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为上消化道出血，门静脉高压症（ICD-10：K76.6伴(K70-K71↑,K74↑,I98.3*)） 行分流或断流术（ICD-9-CM-3: 39.1,42.91,44.91） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社） 1.症状和体征：脾肿大，呕血或黑便，腹水。 2.实验室检查：可有脾功能亢进性外周血细胞计数下降、血胆红素升高、白/球蛋白比例倒置等肝功能受损表现。 3.特殊检查：结合超声、CT、上消化道造影、内镜检查、肝血流量测定、核素心肝比值测定、肝活检（必要时可做骨髓穿刺）结果明确。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）,《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社） 1.止血治疗：三腔两囊管压迫，内镜套扎或硬化剂注射。
2.手术治疗： （1）经颈静脉肝内门体静脉分流术。 （2）门体分流术：脾肾分流术；肠系膜上静脉－下腔静脉侧侧吻合术；限制性门腔静脉侧侧分流术；远端脾肾静脉分流术。 （3）贲门周围血管离断术. （4）脾切除术：脾切除作为上述各种相应手术的附加步骤可以采用，慎用于单纯为改善脾功能亢进患者。 （5）原位肝移植：治疗终末期肝病合并门静脉高压症、食管胃底静脉曲张出血的方法之一，需严格掌握适应症。 （四）标准住院日为14-18天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K76.6伴(K70-K71↑,K74↑, I98.3*)上消化道出血、门脉高压症疾病编码。 2.需行门脉高压症分流或断流术者，无手术治疗禁忌症。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）5-7天。 1.所必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；
浅析门静脉高压症的治疗策略
浅析门静脉高压症的治疗策略 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【摘要】目的探讨门静脉高压症的治疗方法。方法药物治疗和手术治疗。结论贲门周围血管离断术：离断食管下端胃底部内、外的反常血流静脉血管，阻断门静脉系统胃脾区的反常血流，并保持了肠系膜区的门静脉的向肝血流，既可有效防止食管胃底静脉曲张出血，又对肝功能影响较小，并且手术操作简便，已成为治疗门静脉高压症及治疗曲张静脉出血的首选术式。 【关键词】门静脉高压药物手术治疗 门静脉高压症最为常见和最严重的并发症是食管胃底静脉曲张出血，外科治疗重点是治疗和预防出血。近年资料表明，每年约有5％的患者发生食管胃底静脉曲张出血，有2／3患者迟早会发生出血；第一次大出血时其死亡率可达50％以上，生存者常在6周内再次出血，使死亡率增加30％。 1临床资料 一般资料本组患者56例中，其中男性38例，女性18例，平均年龄48.6岁，均为门静脉高压症患者，获得诊断时其病史为3个
月～2年。现将临床治疗策略报告如下。 2治疗方法 急性静脉曲张出血的治疗急性食管胃底静脉曲张出血是一种有生命危险的并发症，死亡率很高。在监测中心静脉压和尿量的同时，使用胶体和新鲜全血恢复丢失的血容量和指导液体复苏，一般监测右心房压力，使之维持在0～5mmHg，复苏时注意补充新鲜血浆和血小板，纠正凝血机制。 2.1药物治疗：研究结果表明，门静脉压力降到12mmHg以下或下降幅度达到20％以上时可预防出血。常用药物有血管收缩剂和血管扩张剂、利尿药和凝血药。 2.1.1β受体阻滞剂：通过提高α受体活性，使肠系膜动脉收缩，减少门静脉血流，并通过减少心排缸量来减少门静脉血流，从而降低门静脉压力。 普萘洛尔可抵消肝硬化患者门静脉血流的夜间高峰、防止肝硬化患者中等强度体力活动时所伴随的门静脉压力增高，还可防止餐后发生的门静脉血流和压力的增加。 2.1.2硝酸盐：通过扩张动脉血管反射性引起内脏血管收缩而降低门静脉压力，同时通过扩血管作用降低肝窦后阻力从而降低门静脉压力。 硝酸甘油：短效药物，目前已较少单独使用，多与血管收缩药物联用，可在输注血管加压素后每半小时含硝酸甘油0．4～0．6mg，或静脉滴注200mg/min。
门静脉高压症介入治疗
门静脉高压症-静脉曲张出血的介入治疗-T IPS及相关技术参考指南 肝硬变所致的门静脉高压症合并食管-胃底静脉曲张是常见病和多发病，是危害群体健康、致死率较高、消耗社会资源的主要疾病之一。目前，治疗食管-胃底静脉曲张的主要手段有内科治疗、介入治疗和外科治疗[1,2]。 介入治疗门静脉高压症及其并发症—食管-胃静脉曲张的方法有经颈静脉途径肝内门-体静脉支架分流术（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPSS）、经TIP SS途径做胃冠状静脉-胃短静脉栓塞术、经皮经肝穿刺门静脉途径做胃冠状静脉-胃短静脉栓塞术、经胃-肾自发分流道逆行闭塞胃底静脉曲张（balloon-occluded retrograde transve nous obliteration, BORTO）、脾动脉栓塞术、肝静脉-下腔静脉阻塞开通术等[3-6]，从治疗原理方面可分：介入性分流术（如TIPSS）、介入性断流术（如栓塞胃冠状静脉曲张）、分流+断流术、减少门静脉血流量（如腹腔-肠系膜动脉灌注加压素、脾动脉栓塞等）、开通肝静脉-门静脉阻塞等。以下介绍几种常用介入技术的适应证、禁忌证及临床应用评价。 一、经颈静脉途径肝内门-肝静脉支架分流术 Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt,TIPSS 经颈静脉途径肝内门体分流术(Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt, TIPSS)是在经颈静脉途径肝活检、胆管造影及门脉造影基础上发展起来的介入治疗技术。美籍捷克斯洛伐克学者Josef Rosch最早提出这一技术的构思并于1969年报告了TIPSS的初步实验结果，但这一报告在当时未引起重视。1979年Gutierrez,Burgerner进行了犬门脉高压模型的TIPSS, 作者再次证明了穿刺技术的可行性，但未能解决如何维持肝静脉-门静脉之间分流道通畅这一棘手问题。1982年加拿大学者Colapinto 等首次报告将TIPSS技术用于人类，作者用单纯球囊导管扩张法在肝静脉与门静脉之间建立分流，即刻降压效果满意，但分流道多数在短期内（24h—1周）发生闭塞。真正使TIPS由梦想变为现实的是血管内支架的发展，继Palmaz(1985)、Rosch(1987) 等证实内支架可以维持实验动物分流道开放之后, 1990年德国学者Richter等报告了TIPSS 的临床应用9病例, 在此之后, 美国、日本等陆续报道了临床应用成功的经验[3-5,7-9]。 经过近20余年的相关基础研究、临床应用和技术改良，人们对TIPS的技术原理、缺陷和临床应用价值已有比较一致的认识。与外科门-体分流术相比，TIPS具有创伤性小、技术成功率高、降低门静脉压力可靠、可控制分流道的直径、能同时做断流术（栓塞静脉曲张）、并发症发生率低等优点。 一、适应证和禁忌证[13-15 (一)适应证 1．食管、胃底静脉曲张破裂大出血，经保守治疗（药物治疗、内镜下治疗 等）效果不佳者，应考虑做急诊TIPSS。 2．经内镜治疗后仍然反复出血者。
门静脉高压症诊疗指南
门静脉高压症诊疗指南 一、定义 门静脉高压症(portal hypertension)是指门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加、血液淤滞，导致门静脉及其属支血管内静水压升高(即>25cmH2O)，并出现脾脏肿大或伴有脾功能亢进、门腔侧枝循环形成及腹水等临床表现。 二、诊断 1．临床表现 1）病史：常有肝炎病史，尤以乙型肝炎最常见。 2）症状： （1）脾肿大。 （2）上消化道出血，约占25％，以呕血最为常见，可为喷射状。 （3）腹水。 3）体征： （1）肝硬化所表现的体征(肝掌、痴蛛痣、黄疸)。 （2）腹壁静脉曲张。 （3）脾肿大。 （4）肝脏缩小。 （5）腹水。 2．辅助检查
1）实验室检查 （1）血常规：红细胞、白细胞及血小板下降。 （2）粪常规：上消化道出血时出现柏油样便或隐血阳性。 （3）肝功检查：肝功有不同程度受损。血浆白蛋白降低而球蛋白增高，白、球蛋白比例倒置。 （4）肝炎后肝硬化者HBV或HCV常为阳性。 （5）凝血功能检查：肝功不良时凝血酶原时间延长。 2）影像学检查 （1）B超和多普勒超声：提示肝脏萎缩，弥漫性点状强回声，脾大，门静脉主干或脾静脉、肠系膜上静脉增宽，有时可探及腹水，门静脉内血栓及逆肝血流。 （2）CT扫描提示肝体积缩小，脾大，腹水形成，门静脉、脾静脉增宽。 （3）食管钡餐检查：食管粘膜呈虫蚀样改变，食管排空后曲张静脉为蚯蚓样或串珠样负影。 （4）门脉造影检查亦对诊断有帮助，但属非常规检查。在有需要及条件许可时进行此类检查。 3）其他检查 （1）胃镜检查：可见曲张的食管胃底静脉，有时可见胃粘膜糜烂或溃疡。 （2）骨髓穿刺检查：排除其他血液性疾病。
区域性门静脉高压症的诊断和治疗
区域性门静脉高压症的诊断和治疗区域性门静脉高压症（regionalportalhypertension,RPH）是一种由不同原因造成脾静脉血液回流所致的脾胃区域静脉压力升高的病理状态，也称左侧门静脉高压症、局限性门静脉高压症或脾胃区区域性门静脉高压症，因该症70-83%由胰腺病变引起，故又称之为胰源性门静脉高压症[1-2]。该症术前诊断较为困难，并可引起反复发作的、致死性的上消化道大出血，但手术治疗效果确实，大多数病人能够彻底治愈。我院1995年1月-2009年12月共手术治疗区域性门静脉高压症13例，现报道如下。1临床表现1.1一般资料本组男8例，女5例；年龄17-65岁。术前有呕血和/或便血史者7例，有腹痛者6例，有牙龈出血者5例。病因：胰腺疾病9例，其中慢性胰腺炎6例，胰体尾部胰腺假性囊肿2例，胰体尾部癌1例；胰周腹膜后肿瘤2例；单纯脾静脉狭窄或闭塞2例。1.2辅助检查及诊断术前血常规检查全血细胞减少7例，但均有血小板减少。肝功能检查均正常，乙肝标志物仅2例阳性。彩色B超检查均提示肝脏、门静脉正常，无腹水，脾脏肿大，脾门及脾脏周围静脉迂曲成团；2例病人于胃底和小弯侧发现曲张的静脉团。发现慢性胰腺炎4例，胰体尾部胰腺假性囊肿2例，胰体尾部肿物1例，胰周腹膜后肿瘤2例。胃镜检查11例均显示胃底静脉曲张，仅2例伴有食管静脉曲张。CT （8例）和CT血管造影（5例）提示脾静脉中断、狭窄，脾门、胰脾区、胃周及食管胃底静脉程度不一的曲张，并发现相应的原发病变改变。术前确诊本症9例，诊断为门脉高压症、肝炎后肝硬化1例，单纯诊断为胰腺假性囊肿、腹膜后肿瘤和胰体尾癌各1例。2治疗及结果2.1病理改变脾脏均为充血性改变，9例脾静脉栓塞或闭塞，其中7例见有纤维化、钙化。均行肝脏活检，未发现肝硬化改变。慢性胰腺炎5例，其中胰体尾假性囊肿2例。胰体尾腺癌、腹膜后神经纤维瘤和脂肪肉瘤各1例。2.2术后并发症左侧胸腔积液2例，切口及肺部感染各1例，无出血、胰瘘等严重并发症。无手术死亡。2.3随访随访11例，随访率86.1%。随访时间6个月-15年。术后无1例发生消化道出血。定期复查血常规、肝功能均正常。术后6-12个月复查胃镜或气钡造影发现胃底和食道静脉曲张明显甚至完全消失，无1例发生上消化道出血。1例胰体尾癌于术后2年因肿瘤复发、广泛转移死亡。1例术后3年死于腹膜后肿瘤复发。3讨论RPH较为少见，约占肝外型门静脉高压症的5%左右。从病因上，本症可分为三型[3]：1.胰源性：包括慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿、胰腺肿瘤等；2.脾源性：脾脏本身及其血管病变；3.腹膜后源性：腹膜后肿瘤或炎症。上述病变均可引起脾静脉增厚、受压、血栓形成、栓塞或闭塞，最终导致脾脏淤血肿大和脾胃区局限性静脉压增高，临床表现为脾功能亢进和局限性胃底静脉曲张（若累及胃冠状静脉时，可伴有食管静脉曲张），出现脾功能亢进和反复发作的上消化道出血。本组病人胰源性9例，脾源性2例，腹膜后源性2例。基于RPH的病因和发病机理，其具有以下临床特征[4]：（1）兼有胰腺、腹膜后等本身疾病；（2）明显脾大、脾功能亢进；（3）肝功能正常；（4）胃底和/或食道下段静脉曲张，反复呕血或黑便，三腔二囊管压迫止血效果不佳。虽然RPH的临床特征较为明确，但因其较为少见，且多继发于其它疾病，故仍有较高的术前误诊率和漏诊率，导致盲目实施胃大部切除、典型门体分流等对本症无益甚至有害的术式。我们认为强调以下几点，可能减少本症的误诊和漏诊：（1）提高对该病的认识，掌握该病的4个临床特征；（2）重视胃镜检查结果，局限性胃底静脉曲张是诊断该病的重要线索。（3）彩色B超、CT和CT血管造影是诊断本症的可靠依据，必要时可行三维血管重建和肠系膜血管造影以明确本症的诊断[5]。（4）强调术中全面而有重点的探查，明确本症的原发病变，并发现胃短静脉、胃网膜左静脉显著曲张，而其它部位静脉无明显变化，这是本症主要的病理特征[6]。（5）术中肝脏探查和冰冻切片，可确诊或排除肝硬化这一门静脉高压症最常见的病因。
门静脉高压症的外科诊断
门静脉高压症的外科诊断 发表时间：2011-07-25T08:49:20.140Z 来源：《中外健康文摘》2011年第17期供稿作者：万大滨[导读] 门静脉高压症(portai hypertension)是由于各种病因使肝脏门静脉系血流受阻，引起门静脉系统压力增高。万大滨 (黑龙江省双鸭山林业局职工医院 155100) 【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)17-0194-02 【关键词】门静脉高压症外科诊断 门静脉高压症(portai hypertension)是由于各种病因使肝脏门静脉系血流受阻，引起门静脉系统压力增高。临床上表现脾大和脾功能亢进，腹水及食管胃底静脉曲张和(或)呕血、黑粪等症状。门静脉压力多高达2.94～4.9 kPa，当门静脉压力高于3.43 kPa时，常可发生曲张静脉破裂大出血，若不予处理，死亡率高达25％～70％。 【病因】门静脉高压症的病因分3类： 1.肝内型约占95％，常见疾病有门脉性肝硬化(肝炎后及酒精性)、胆汁性肝硬化及血吸虫病肝纤维化等。 2.肝前型约占5％，常见疾病有门脉主干血栓形成、门脉主干闭锁、狭窄、门静脉海绵样变、区域性门静脉高压等。 3.肝后型常见原因为Budd-Chiari综合征，由肝静脉或肝段下腔静脉阻塞导致肝脏流出道受阻，引起继发性门静脉高压。 【病理】肝内型按病理形态不同可分为： 1.窦后阻塞如肝炎后肝硬化，主要表现是肝小叶内纤维组织增生和肝细胞再生及假小叶形成。国内以肝炎后肝硬化常见，欧美是酒精性肝硬化为主。 2.窦前阻塞如血吸虫病性肝纤维化。窦前阻塞到晚期，也可继发窦后阻塞，导致肝细胞营养不良和肝小叶萎缩。 【临床表现】 1.症状多数病人有慢性肝炎或血吸虫病史。临床表现为两大症候群：①门静脉高压症候群，如腹水、脾大伴脾功能亢进、曲张静脉形成及破裂出血等。②肝功能异常症候群，如黄疸、厌油、出血、营养不良等。 2.体征体格检查表现有营养不良、贫血面貌、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、肝脾肿大、腹水及水肿等体征。 【辅助检查】 1.实验室检查通过实验室检查一系列的结果，可以诊断肝硬化及肝硬化原因、肝功能状态，血象三少程度等，并初步确定肝硬化是早期或中晚期，是否有慢性活动性肝炎存在。 化验检查：①肝炎病毒学检查，包括免疫学检查与病毒定量；②肝、肾功能检查，明确肝功能状态；③血常规，明确血象三少程度； ④凝血酶原时间、部分凝血酶原时间、纤维蛋白原，明确肝功能与凝血状态；⑤其他检查如吲哚氰氯(IcG)试验等。 2.影像学检查 (1)超声波检查应用B超观察肝脏形态学与质地变化、脾脏大小、腹水程度。彩色多普勒还可观察肝内血管走行及分布，测量肝动脉、门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉和胃左静脉的直径、血流速度及血流量；并了解门静脉有无血栓形成或海绵样病变以及脾静脉有无血栓等病变，为分流术提供参考依据。 (2)纤维内镜检查了解病人是否有食管胃底曲张静脉、门静脉高压性胃病、溃疡等存在，并根据部位、形态、颜色、红疱征、是否并发食管炎等对曲张静脉出血倾向作出评价。利用内镜可以通过套扎、硬化剂注射、局部喷洒凝血药等开展曲张静脉出血的预防和治疗。 一般认为蓝色静脉曲张、蚯蚓样红斑症(++、+++)，血疱样改变是易出血的危险征，曲张静脉直径大者更易出血。 (3)食道吞钡检查平诊病人作X线钡餐检查以显示食管胃底曲张的程度和范围，用来预测曲张静脉破裂出血的可能性，为非手术治疗还是手术治疗以及手术疗效评价或复发再出血的参考。一般将食管曲张静脉程度分为3度： 1)轻度食管曲张静脉累及下段，表现为黏膜皱壁增宽，略有凹凸不平或稍有纡曲。管腔边缘略不平整，可见多发性小凹陷或锯齿状边缘。钡剂通过顺利。 2)中度食管曲张静脉累及中下段，静脉增粗纡曲而突入管腔内，正常平行黏膜消失，出现小的圆形或环状透亮区，串珠状或蚯蚓状充盈缺损，食管收缩欠佳，排空稍延迟。 3)重度食管曲张静脉扩展到全食管，由于肌肉退化，食管明显扩张，不易收缩，腔内出现大小、形状不一、圆形、环状或囊状的充盈缺损，多数缺损相互衔接如蚀状或曲张影像。食管收缩明显减弱，钡餐排空延迟。 (4)超声内镜通过超声内镜可以进一步了解食管壁内、壁外曲张静脉程度，用以指导手术方案选择和手术效果评价等。 (5)其他如CT、Mm、DSA等均可以用于肝硬化、门静脉高压等的平价。 3.肝脏代偿能力的评价 (1)门静脉高压症严重程度主要依据肝硬化程度而定，评价肝硬化的程度及代偿能力的指标常用Child-Pugh分级。 (2)肝血流量指标评价血流动力学研究的结果，证实门静脉向肝血流愈少，离肝血流愈多，肝脏的代偿能力愈差，手术后死亡率高，远期生存率愈低。 1)Warren分期根据测定自由门静脉压(FPP)、肝侧门静脉闭塞压(HOPP)、脏侧门静脉闭塞压(SOPP)、肝脏门静脉最大灌压(MPP)及肝静脉楔压(MHVP)的结果，将肝硬化门静脉高压症分为三期。 I期：门静脉血流动力学改变最少，肝硬化属早期，肝功能正常。 Ⅱ期：全肝血流量中度下降，肝动脉代偿较好，适合分流术。 Ⅲ期：门静脉血流是离肝血流。 2)Smith分期 I期：门静脉灌注良好。Ⅱ期：门静脉灌注受阻，但肝动脉灌注良好。Ⅲ期：门静脉与肝动脉灌注均明显减弱。 【诊断与鉴别诊断】 1.诊断 (1)病史。血吸虫病、肝炎及嗜酒史、贫血、出血、呕血、黑粪史等。 (2)贫血面容、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、肝脾肿大、腹水及下肢浮肿。
门静脉高压症诊疗指南
门静脉高压症诊疗指南 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT
第二十七章门静脉高压症 【概述】 本症是由于门静脉（以下简称门脉）血流受阻，发生淤滞，引起门脉压力增高所致。临床上表现为脾肿大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、上消化道出血和腹水等。 本症分肝内和肝外两型，前者占95%以上。肝内型又可分为窦前阻塞（血吸虫性肝硬化）和窦后阻塞（肝炎后肝硬化）。肝外型主要为门脉主干血栓形成或其先天性畸形（闭锁、狭窄、海绵窦样病变）。正常门脉压力在（13-- 24cmH2O），平均值为（18cmH2O），门脉压力不超过12mmHg时，食管、胃底曲张静脉很少破裂出血。门脉高压症时，压力大都增至（30-50cmH2O）。【诊断要点】 1.症状和体征脾肿大，脾功能亢进；侧支循环建立和开放；上消化道出血和腹水是门脉高压症的主要临床表现。肝功能减退的临床表现常为伴随症状。（1）病史：有无肝炎、血吸虫病、药物中毒、消化不良、消化道大出血、黄疽等病史；有无酗酒嗜好；有无鼻出血、牙龈出血、女病人月经过多病史。（2）临床表现。 （3）体格检查：注意有无肝病面容、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育，有无腹壁静脉曲张及血流方向（有助于病因诊断），脐周围有无静脉杂音，有无肝脏肿大或萎缩，脾肿大程度和质地；有无腹水；双下肢有无浮肿或静脉曲张。
2.实验室检查血、尿、便常规和大便潜血；出凝血时间，凝血酶原时间，纤维蛋白原；血清电解质和血气分析；血生化；甲胎蛋白；各种肝炎病毒学指标检测；HIV病毒检测。 3.特殊检查 （1）B超检查：了解肝、脾的大小，有无肝硬化、腹水及其严重程度。有无并发肝癌。 （2）彩色超声多普勒：了解门静脉系统情况、血流方向、血流量，有无血栓形成，检查肾静脉情况及下腔静脉情况。 （3）放射学检查：上消化道钡餐观察有无食管、胃底静脉曲张，了解病变范围和程度。有无合并消化性溃疡。有条件时可行选择性腹腔动脉造影和肠系膜上动脉造影，了解门静脉血流方向和肝动脉代偿情况，有无合并肝癌以及部分门体侧支循环情况。行肝静脉造影和测压可区别窦后梗阻，术前了解门静脉压力。 （4）CT：了解肝、脾的病变情况，显示侧支循环，有无合并其他肝、脾病变，了解下腔静脉有无阻塞狭窄。有条件时测量肝体积用于术前评价。 （5）核素心肝比值测定：是术前无创性测量门静脉压力的方法，有条件时可采用。 （6）内镜检查：出血的诊断主要靠内镜检查，但病人的血流动力学要稳定，用较大口径的胃管抽净胃内血凝块，门脉高压症的出血绝大多数是食管、胃底曲张静脉，食管静脉曲张占90%，胃静脉曲张占10%，非曲张静脉的出血主要是门脉高压性胃粘膜病变。直视下观察食管、胃底曲张静脉的程度和范围，用于
门静脉高压症诊疗指南
第二十七章门静脉高压症 【概述】本症是由于门静脉(以下简称门脉)血流受阻，发生淤滞，引起门脉压力增高所致。临床上表现为脾肿大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、上消化道出血和腹水等。 本症分肝内和肝外两型，前者占95%以上。肝内型又可分为窦前阻塞(血吸虫性肝硬 化)和窦后阻塞 (肝炎后肝硬化) 。肝外型主要为门脉主干血栓形成或其先天性畸形 (闭锁、狭窄、海绵窦样病变)。正常门脉压力在 1.27-2.35kPa (13--24cmH 2O),平均值为1.76kPa (18cmH2O),门脉压力不超过12mmHg时，食管、胃底曲张静脉很少破裂出血。门脉高压症时，压力大都增至 2.9-4.9kPa (30-50cmH 2O)。 【诊断要点】 1. 症状和体征脾肿大，脾功能亢进；侧支循环建立和开放；上消化道出血和腹水是门脉高压症的主要临床表现。肝功能减退的临床表现常为伴随症状。 ( 1)病史：有无肝炎、血吸虫病、药物中毒、消化不良、消化道大出血、黄疽等病史；有无酗酒嗜好；有无鼻出血、牙龈出血、女病人月经过多病史。 ( 2)临床表现。 ( 3)体格检查：注意有无肝病面容、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育，有无腹壁静脉曲张及血流方向(有助于病因诊断) ，脐周围有无静脉杂音，有无肝脏肿大或萎缩，脾肿大程度和质地；有无腹水；双下肢有无浮肿或静脉曲张。 2. 实验室检查血、尿、便常规和大便潜血；出凝血时间，凝血酶原时间，纤维蛋白原；血清电解质和血气分析；血生化；甲胎蛋白；各种肝炎病毒学指标检测；HIV 病毒检测。 3. 特殊检查 (1) B 超检查：了解肝、脾的大小，有无肝硬化、腹水及其严重程度。有无并发肝癌。 ( 2)彩色超声多普勒：了解门静脉系统情况、血流方向、血流量，有无血栓形成，检查肾静脉情况及下腔静脉情况。 (3)放射学检查：上消化道钡餐观察有无食管、胃底静脉曲张，了解病变范围和程度。有无合并消化性溃疡。有条件时可行选择性腹腔动脉造影和肠系膜上动脉造影，了解门静脉 血流方向和肝动脉代偿情况，有无合并肝癌以及部分门体侧支循环情况。行肝静脉造影和测压可区别窦后梗阻，术前了解门静脉压力。 ( 4) CT ：了解肝、脾的病变情况，显示侧支循环，有无合并其他肝、脾病变，了解下腔静脉有无阻塞狭窄。有条件时测量肝体积用于术前评价。 ( 5)核素心肝比值测定：是术前无创性测量门静脉压力的方法，有条件时可采用。 ( 6)内镜检查：出血的诊断主要靠内镜检查，但病人的血流动力学要稳定，用较大口径的胃管抽净胃内血凝块，门脉高压症的出血绝大多数是食管、胃底曲张静脉，食管静脉曲张占90%，胃静脉曲张占10%，非曲张静脉的出血主要是门脉高压性胃粘膜病变。直视下观察食管、胃底曲张静脉的程度和范围，用于明确诊断，估计曲张静脉破裂出血的危险性，测量曲张静脉的压力。急性大出血时可进行紧急硬化剂注射或曲张静脉套扎术，止血和预防 再出血。 ( 7)肝血流量测定：BSP 或靛青绿( ICG )法计算肝血流量，可用于术前对病人的综合评价。 ( 8)肝活检：用于术前明确肝硬化及其类型。当存在凝血功能障碍或有中等量腹水时， 不应进行经皮肝活检术。 ( 9)必要时可做骨髓穿刺，适用于与某些类型的血液病鉴别诊断，如果骨髓象增生而周围颗粒细胞减少，则为脾功能亢进症。 【治疗方案及原则】 门脉高压症外科治疗的目的是针对食管、胃底曲张静脉破裂引起的大出血和预防再出血，消除脾功能亢进和治疗顽固性腹水。保肝治疗的目的是创造条件，使病人平安度过围手术期。失代偿期肝硬化的治本措施是肝移植。
门静脉高压症介入治疗
窗体顶端 门静脉高压症-静脉曲张出血得介入治疗-TIPS及相关技术参考指南 肝硬变所致得门静脉高压症合并食管-胃底静脉曲张就是常见病与多发病，就是危害群体健康、致死率较高、消耗社会资源得主要疾病之一。目前，治疗食管-胃底静脉曲张得主要手段有内科治疗、介入治疗与外科治疗[1,2]。 介入治疗门静脉高压症及其并发症-食管-胃静脉曲张得方法有经颈静脉途径肝内门-体静脉支架分流术（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPSS）、经TIPSS途径做胃冠状静脉-胃短静脉栓塞术、经皮经肝穿刺门静脉途径做胃冠状静脉-胃短静脉栓塞术、经胃-肾自发分流道逆行闭塞胃底静脉曲张（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration, BORTO）、脾动脉栓塞术、肝静脉-下腔静脉阻塞开通术等[3-6]，从治疗原理方面可分：介入性分流术（如TIPSS）、介入性断流术（如栓塞胃冠状静脉曲张）、分流+断流术、减少门静脉血流量（如腹腔-肠系膜动脉灌注加压素、脾动脉栓塞等）、开通肝静脉-门静脉阻塞等。以下介绍几种常用介入技术得适应证、禁忌证及临床应用评价。 一、经颈静脉途径肝内门-肝静脉支架分流术 Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt,TIPSS 经颈静脉途径肝内门体分流术(Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt, TIPSS)就是在经颈静脉途径肝活检、胆管造影及门脉造影基础上发展起来得介入治疗技术。美籍捷克斯洛伐克学者Josef Rosch最早提出这一技术得构思并于1969年报告了TIPSS得初步实验结果，但这一报告在当时未引起重视。1979年Gutierrez,Burgerner进行了犬门脉高压模型得TIPSS, 作者再次证明了穿刺技术得可行性，但未能解决如何维持肝静脉-门静脉之间分流道通畅这一棘手问题。1982年加拿大学者Colapinto 等首次报告将TIPSS技术用于人类，作者用单纯球囊导管扩张法在肝静脉与门静脉之间建立分流，即刻降压效果满意，但分流道多数在短期内（24h-1周）发生闭塞。真正使TIPS由梦想变为现实得就是血管内支架得发展，继Palmaz(1985)、Rosch(1987) 等证实内支架可以维持实验动物分流道开放之后, 1990年德国学者Richter等报告了TIPSS 得临床应用9病例, 在此之后, 美国、日本等陆续报道了临床应用成功得经验[3-5,7-9]。 经过近20余年得相关基础研究、临床应用与技术改良，人们对TIPS得技术原理、缺陷与临床应用价值已有比较一致得认识。与外科门-体分流术相比，TIPS具有创伤性小、技术成功率高、降低门静脉压力可靠、可控制分流道得直径、能同时做断流术（栓塞静脉曲张）、并发症发生率低等优点。 一、适应证与禁忌证[13-15 (一)适应证 1．食管、胃底静脉曲张破裂大出血，经保守治疗（药物治疗、内镜下治疗 等）效果不佳者，应考虑做急诊TIPSS。 2．经内镜治疗后仍然反复出血者。 3．对来自边远地区，或交通不便、急救措施有限得患者，下列情况应考虑做预防性TIPSS：无内镜治疗条件得重度静脉曲张，无论既往有无静脉曲张破裂出血史者；破裂出血风险较高得中-重度胃底静脉曲张。 4．外科手术后再发静脉曲张破裂出血。 5．终末期肝病，在等待肝移植术期间需要处理静脉曲张破裂出血者。 (二)有争议得适应证 1．肝功能Child-PughC级，尤其就是血清胆红素、肌酐与反应凝血机能得国际 标准化比值（INR）高于正常值上限者，除非急诊止血需要，不宜选择TIPSS。 2．顽固性腹水。一般应首选保守治疗方法，如限制钠摄入、利尿、放腹水与补充白蛋白等。