ICU中超声监测技术与容量反应性
［摘要］ 容量反应性被认为是严重感染和感染性休克患者复苏的基石。超声是监测容量反应时下腔静脉、上腔静脉、外周血管、心功能等随呼吸周期和被动抬腿实验变化的参数的重要工具。多项研究表明，超声监测ＩＣＵ容量反应时血流动力学参数具有无创、实时动态的优势。
［关键词］ 超声； ＩＣＵ； 容量反应性
ｄｏｉ：１０畅３９６９／ｊ畅ｉｓｓｎ畅１００２－１９４９畅２０１３畅１０畅０２５
ＥｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙｉｎｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇｆｌｕｉｄｒｅｓｐｏｎｓｉｖｅｎｅｓｓｆｏｒｃｒｉｔｉｃａｌｌｙｉｌｌＩＣＵｐａｔｉｅｎｔｓ ＷＵＹｕｎ－ｆａｎ，ＺＨＯＵＳｈｕ－ｓｈｅｎｇ，ＬＩＵＢａｏ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＩＣＵ，ｔｈｅＥｍｅｒｇｅｎｃｙＣｅｎｔｅｒｏｆＰｒｏｖｉｎｃｉａｌＨｏｓｐｉｔａｌＡｆｆｉｌｉａｔｅｄｔｏＡｎｈｕｉＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｈｅｆｅｉ２３０００１，Ｃｈｉｎａ
［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｆｌｕｉｄｒｅｓｐｏｎｓｉｖｅｎｅｓｓｉｓｃｏｎｓｉｄｅｒｅｄｔｈｅｃｏｒｎｅｒｓｔｏｎｅｏｆｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎｉｎｃｒｉｔｉｃａｌｌｙｉｌｌｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｅｖｅｒｅｓｅｐｓｉｓａｎｄｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ．Ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙｉｓａｖｉｔａｌａｎｄｒｅｌｉａｂｌｅｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇｆｌｕｉｄｒｅｓｐｏｎｓｉｖｅｎｅｓｓｔｏｏｌｔｏｍｅａｓｕｒｅｔｈｅｄｉａｍｅｔｅｒｏｆｔｈｅｉｎｆｅｒｉｏｒｖｅｎａｃａｖａ，ｓｕｐｅｒｉｏｒｖｅｎａｃａｖａｌ，ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｖａｓｃｕｌａｒａｎｄｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｆｕｎｃｔｉｏｎｗｉｔｈｔｈｅｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｃｙｃｌｅａｎｄｐａｓｓｉｖｅｌｅｇ－ｒａｉｓｉｎｇｔｅｓｔ．ＳｅｖｅｒａｌｓｔｕｄｉｅｓｈａｖｅｓｈｏｗｎｔｈａｔｔｈｅｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｐａｒａｍｅｔｅｒｓｏｆｆｌｕｉｄｒｅｓｐｏｎｓｉｖｅｎｅｓｓｍｏｎｉｔｏｒｅｄｂｙｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙｉｎＩＣＵｓｈｏｗｓａｄｖａｎｔａｇｅｓｏｆｎｏｎ－ｉｎｖａｓｉｖｅａｎｄｒｅａｌ－ｔｉｍｅｄｙｎａｍｉｃｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ．［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］ Ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ； ＩＣＵ； Ｆｌｕｉｄｒｅｓｐｏｎｓｉｖｅｎｅｓｓ
严重感染和感染性休克是ＩＣＵ中的常见疾病，患者死亡率高，治疗难度大，是近年来危重医学关注的重点和难点。精确预测感染性休克患者容量反应性，是避免无效或潜在风险的液体治疗的前提。文献表明，超声监测技术对ＩＣＵ等科室的临床诊断和决策具有重大影响［１］，其中超声监测容量反应性或许是ＩＣＵ血流动力学监测的未来发展方向。
临床研究表明，液体复苏后心脏指数（ＣＩ）或每搏输出量指数（ＳＶＩ）较前增加≥１５％才表明对复苏治疗有反应，而血流动力学不稳定的危重患者中只有约５０％对容量治疗有反应［２］。超声相比较ＩＣＵ传统的放置肺动脉漂浮导管、中心静脉导管等进行有创血流动力学监测而言，具有无创、快速、实时动态等评估患者的容量状态的特点，同时，超声还可评估容量状态和容量反应性的相关静态及动态指标。本文将近几年超声监测技术评估容量反应性进行简单综述。
１ 下腔静脉超声与容量反应
１．１ 下腔静脉直径 下腔静脉直径可以由经胸超声心动图（ＴＴＥ）直接测得，目前多是患者自主呼吸时采取４５°角卧位时从剑突下肝静脉水平下１～２
ｃｍ获得。下腔静脉直径取决于胸腔内压／腹内压和右心房的压力差，而右房压近似中心静脉压（ＣＶＰ）。患者自主呼吸的周期性可以影响下腔静脉的直径。Ｗｉｗａｔｗｏｒａｐａｎ等［３］观察到在容量反应时，下腔静脉直径变化与ＣＶＰ具有相关性，下腔静脉直径在１～２ｃｍ范围具有较高的特异性和敏感性，但值得注意的是，右心房压力大于２０ｍｍＨｇ后下腔静脉直径没有进一步增加，所以，下腔静脉直径无法作为容量反应的定量诊断，只可以作为定性检验。对于无自主呼吸的机械通气患者，吸气时机械通气可以增加胸腔压力，传送到右心房，从而减少静脉回流，所以对
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于机械通气患者，超声监测技术对容量反应评估一般多采用下腔静脉的动态指标：下腔静脉扩张指数和下腔静脉呼吸变化率。
１．２ 下腔静脉扩张指数 Ｂａｒｂｉｅｒ等［４］在研究２３例机械通气患者时，将呼气末下腔静脉直径、吸气末的下腔静脉直径分别称为最小直径（Ｄｍｉｎ）和最大直径（Ｄｍａｘ），定义下腔静脉扩张指数＝（Ｄｍａｘ－
Ｄｍｉｎ）／Ｄｍｉｎ比例（结果用百分比表示），当液体复苏治疗后ＣＩ≥１５％，下腔静脉扩张指数为１８％，预测容量反应性敏感性和特异性均在９０％以上。但Ｊｕｈｌ－Ｏｌｓｅｎ等［５］监测机械通气患者容量反应时，超声测量下腔静脉扩张指数无法准确反映此类范围急诊患者容量反应性，考虑可能由多种因素导致的结果，鼓励采取动态图像下腔静脉矢状面的二维超声心动图测量下腔静脉直径。
１．３ 下腔静脉呼吸变化率 Ｆｅｉｓｓｅｌ等［６］定义下腔静脉呼吸变化率是（Ｄｍａｘ－Ｄｍｉｎ）／（Ｄｍａｘ＋Ｄｍｉｎ）的平均值所得出的百分比，下腔静脉呼吸变化率为１２％预测容量反应性的阳性和阴性分别为９３％和９２％，并认为下腔静脉呼吸变化率是一个简单的、非侵入性的检测感染性休克患者在机械通气时容量反应性的方法。
１．４ 下腔静脉塌陷指数 下腔静脉塌陷指数定义是（Ｄｍａｘ－Ｄｍｉｎ）／Ｄｍａｘ比例，结果用百分比表示。下腔静脉塌陷指数主要是对无机械通气患者中心静脉压的估计，与中心静脉压相关的容量反应状态也是非常有用的。Ｐａｔｅｌ等［７］也经过临床研究证明在二维超声心动图中，下腔静脉≥２ｃｍ（精确度８８％）和下腔静脉塌陷＜４０％（精确度６８％）是确定右心房压＞１０ｍｍＨｇ较高精度比组合。但Ｐｒｅｋｋｅｒ等［８］对６７例自主呼吸患者研究认为，下腔静脉直径比下腔静脉塌陷指数与ＣＶＰ更具有相关性。Ｉｗａｍｏｔｏ等［９］对１１８例心血管病儿童的临床研究表明，下腔静脉直径结合下腔静脉塌陷指数可能是一个简单估计中心静脉压的半定量方法。
２ 上腔静脉超声与容量反应
早期上腔静脉的直径多用食管超声心动图（ＴＥＥ）测量，所以，在ＩＣＵ容量反应评估的运用中没有下腔静脉普遍，但是，上腔静脉的呼吸塌陷率是（Ｄｍａｘ－Ｄｍｉｎ）／Ｄｍａｘ百分比，在ＩＣＵ中对血流动力学不稳定患者的评估还是有价值的。有研究［１０］经过ＴＥＥ观察的上腔静脉呼吸塌陷率（３６％）是最好反映低血容量的指标。动物模型研究［１１］表明，通过超声心动图频谱对上腔静脉流量分析和上腔静脉直径测定可以评估肺动脉高压，这可能是肺动脉导管可能的替代方法。
３ 主动脉超声与容量反应
机械通气患者主动脉峰值血流速度呼吸变异率（Δｐｅａｋ）或主动脉速度时间积分呼吸变化率（ΔＶＴＩ）代表了容量反应性变化的幅度，反映了循环系统对前负荷的依赖程度。Δｐｅａｋ是用ＴＥＥ从左室流出道水平测得的吸气时主动脉内最大峰值血流速和呼气时最小峰值血流速之差与两者平均值的比率。公式如下（Ｖｐｅａｋｍａｘ和Ｖｐｅａｋｍｉｎ分别表示最大和最小峰值血流速）：Δｐｅａｋ＝（Ｖｐｅａｋｍａｘ－
Ｖｐｅａｋｍｉｎ）／［（Ｖｐｅａｋｍａｘ＋Ｖｐｅａｋｍｉｎ）／２］×１００％。Ｃｈｏｉ等［１２］通过ＩＣＵ机械通气的儿童患者证实了胸主动脉流速Δｐｅａｋ可以准确预测容量反应性。
在ＴＴＥ心尖五腔心断面，左心室流出道可以测量主动脉瓣的速度时间积分（ＶＴＩ）。ΔＶＴＩ＝（ＶＴＩｍａｘ－ＶＴＩｍｉｎ）／［（ＶＴＩｍａｘ＋ＶＴＩｍｉｎ）／２］×１００％，将１００ΔＶＴＩ增加１５％以上为液体反应阳性。Ｍｕｌｌｅｒ等［１３］对机械通气患者研究证明ΔＶＴＩ可以评估血流动力学不稳定患者的容量反应性。
Ｓｋｕｌｅｃ等［１４］通过对２０名志愿者研究发现，Δｐｅａｋ和ΔＶＴ与前负荷改变时的ＣＩ密切相关，并证实在自主呼吸的患者也同样可以预测容量反应性。Ｍｏｎｎｅｔ等［１５］则通过对３８例机械通气患者经ＴＥＥ测量降主动脉血流峰流速的呼吸变化率预测容量反应性。超声还可以测量主动脉直径和主动脉的血流量（ＡＢＦ），以提高其评价容量反应的精确性，尤其在容量增加导致动脉压增高的情况下。
４ 外周动脉超声与容量反应
由于主动脉血流超声测量存在一定技术问题，因此，国外研究目前更多关注外周动脉（包括桡动脉、肱动脉和股动脉等）对容量反应性的评估作用。外周动脉仅需要关注局部肌肉收缩对测量的影响，主要方便运用于无自主呼吸和无心律失常的患者。肱动脉峰值血流速呼吸变化率预测容量反应性的敏感性和特异性都能达到９０％以上，不次于ＰＰＶ等动态指标［１６］。对于ＩＣＵ机械通气患者，深吸气股动脉血流峰值速度的呼吸变化率（ΔＶＦｄｉｍ）≥１２％，也可以准确预测容量反应性，为９０％敏感性和１００％特异性［１７］。
５ 心脏功能超声与容量反应
由于超声可以多方位观察心脏，并且可以采取
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多种技术手段对各种静态指标和动态指标的测量来客观评价心功能。故利用心脏超声定性、定量分析心室收缩、舒张功能，对监测病情、指导治疗和判断预后具有很高的价值和很强的实用性。超声可以测量射血分数、心输出量、等容收缩期心室内压变化速率、右心房压力、肺动脉压力、右心室舒张末期容积、左心室舒张末期容积等指标，这些均与预测容量反应性密切相关。
６ 被动抬腿试验与容量反应
被动抬腿试验可模仿快速容量负荷反应，相当于内源性容量（３００～４５０ｍＬ血浆）快速输入，早期曾作为休克抢救手段之一，目前国外关于超声联合被动抬腿试验预测容量反应性是研究热点之一。被动抬腿试验只需采用ＩＣＵ标准的自动移动床加上患者可以配合努力呼吸，还可以运用于心律失常的患者。研究证明，超声联合被动抬腿试验评估一定阈值范围（１０％～１５％）的ＣＯ和ＳＶ增加，具有很好的敏感性（７７％～１００％）和特异性（８８％～９９％）［１８］。但已经有研究［１９］证明，机械通气患者存在腹水或其他腹腔压力高的因素会减少被动抬腿试验预测容量反应性的可能。
综上所述，超声监测技术对容量反应性评估具有无创性、实时动态等优点，虽然目前研究对哪种参数更具精确存在争议，但是多项研究均表明，超声对容量反应监测具有研究价值。当然它也存在不连续监测、对医生技术要求严格和受仪器限制等缺点，但随着ＩＣＵ医师对超声的不断重视，超声监测技术将在ＩＣＵ得到进一步的发展和推广。
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［收稿日期：２０１３－０６－０４］［本文编辑：曹丽萍］
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中国急救医学２０１３年１０月第３３卷第１０期 ＣｈｉｎＪＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，Ｏｃｔ．２０１３，Ｖｏｌ畅３３，Ｎｏ畅１０万方数据
ICU中超声监测技术与容量反应性
作者：吴筠凡， 周树生， WU Yun-fan， ZHOU Shu-sheng
作者单位：安徽医科大学附属省立医院ICU,安徽合肥,230001
刊名：
中国急救医学
英文刊名：CHINESE JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE
年，卷(期)：2013,33(10)
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引用本文格式：吴筠凡.周树生.WU Yun-fan.ZHOU Shu-sheng ICU中超声监测技术与容量反应性[期刊论文]-中国急救医学 2013(10)