等级医院评审护理组检查流程

等级医院评审护理组检查

流程

Last revision on 21 December 2020

八、护理组工作流程

一、护理评审组承担的任务及负责检查的条款

1．负责对第五章护理管理与质量持续改进中的条款；

2．对第三章患者安全中的部分条款进行评审评价；

3．参加人力资源的评审评价；

4．参加医院感染管理的管理系统追踪；

5．参加危重症管理的故那里系统追踪；

6．参加个案追踪；

第五章：护理管理与质量持续改进：、、、、共计53个条款，其中核心条款1条第三章：患者安全：、、、、共计14个条款其中核心条款2条

共计68个条款

二、检查步骤

●查看部门文件、材料等

●依据标准及文件抽查临床科室

●特殊科室检查

●进一步检查核实

●汇总检查结果

三、检查方法

传统法、访谈法、追踪法

（一）提问、访谈对象

1．医院领导

2．科主任、医生

3．护理部主任、科护士长、护士长、护士

4．护理员、清洁工

5．病人、家属

（二）各级人员访谈询问主要内容

1．护理部主任：人力资源配置、质量控制方法、绩效考核方案垂直管理方案、护士分层培训等。

2．各级护士长：规划、计划内容，管理目标、质控标准、资质认定、调配方案、培训等

3．各能级护士：分管病人情况（七知道、护理措施、专科护理、心理护理、健康教育）岗位职责、分层管理、核心制度、设备仪器管理、健康教育内容及方法、病历书写相关规定、病案培训演练情况、不良事件如何上报与处理、危急值报告与处理、压疮、坠床得倒等管理、护理常规、输血流程、药品管理、优护等。

4．科主任及医生：优质护理工作、对护理工作的满意度等。

5．病人、家属：满意度、感受、陪护等。

等级医院评审护理人员应知应会

护理应知应会 1. 护理“十三五”规划主要护理管理目标（护理中长期规划）是什么？（护士长知晓） 2. 今年医院护理工作计划的主要内容？（护士长知晓） 3. “优质护理服务”的概念是什么？ 4. “优质护理服务”的主题是什么？ 5. “优质护理服务”的目标是什么？ 6. “优质护理服务”的内涵是什么？ 7. 你院创建“优质护理服务”开展概况？有医院优质护理服务规划吗？ 8. 医院有关推进优质护理服务的措施有哪些？ 9. “整体护理”的概念是什么？ 10. 责任制整体护理工作的具体要求有哪些？ 11. 如何实行责任制整体护理？ 12. 临床护理服务全过程 14 条主要内容是什么？ 13. 患者“十知道”包括哪些内容？ 14. 分级护理制度的内容是什么？ 15. 护理质量管理的目标是什么？ 16. 护理质量管理的主要方法有哪些？ 17. 我院护理部质量管理组织主要是指哪三级？ 18. 护理制度、职责、常规如何制定/修订？ 19. 护士的岗位职责？ 20. 护士执业注册申请，应当自通过护士执业资格考试之日起几年内提出？ 21. 护士执业注册有效期为几年？ 22. 医院患者跌倒评估的内容有哪些？ 23. 如何进行跌倒、坠床等风险的评估？ 24. 哪些病人是容易发生压疮的高危人群？ 25. 如何预防压疮的发生？ 26. 您是如何执行患者身份识别制度和核对程序的？

27. 给药时要查对哪些内容？ 28. 当有手术患者回病房时，您是如何接待的？ 29. 当您的病房有病人需要转科时，您是如何处理的？ 30. 当有危重患者转到您的科室，您是如何接待处理的？ 31. 当您的科室有危重患者需要外出检查时，您是如何处理的？ 32. 在哪些科室转运患者时，护士需要重点交接的？ 33. 做好输液安全的措施有哪些？ 34. 您认为夜间最需要关注病人的安全问题是什么？ 35. 科室开展的优势病种是什么，开展什么病种中医护理方案、开展的中医护理操作技术，中医护理常规，中医健康宣教处方？ 36. 护理工作必须开展的中医护理操作？ 37. 护理人员中医知识培训要求？ 38. 中医药特色康复及健康指导包括哪些方面的内容？ 1. 护理“十三五”规划主要护理管理目标（护理中长期规划）是什么？（护士长知晓）

医院等级评审中护理检查的要点

医院等级评审中护理检查的要点目录护理管理者应该深刻认识到，通过各级各类的质量检查能促进本单位护理管理者、管理水平及质量的提高。应正确对待各级各类检查指导，树立积极的应检态度，在平时做好护理管理和对护士的综合素质以及“三基”水平的培训，熟练掌握各种护理规范和质量标准，了解应用最新的护理信息，真正承担起护理管理者的神圣使命，对所在医院的领导负责，对全院的护士负责。第一部分：应检八要素如何接待、应对专家，对映象分起很大作用一、充实完善执业水平，随时有能力应检对全院护士进行三基及综合素质的培训，使全院护士具备扎实的理论基础，熟练的操作技能，良好的职业素质。二、掌握最新的质检信息 1、质量检查是借助外界的力量，提高本院护理质量的有效途径 2、护理管理者应具敏锐的信息能力，了解国内外信息、检查信息和安排（如最新卫生部文件的护理文件书写规范—表格化、简化） 3、培训本院的护士长及临床护士掌握标准，使之在了解掌握最新标准的状态下应检三、端正应检的态度 1、通过检查发现问题，带来新信息，促进护理质量的持续改进 2、通过检查，防止在本单位对存在的问题视而不见，墨守成规的状态，通过检查起到催化、促进的作用四、应检前的动员院外的各级检查，时间短，质检内容多，节奏快 1、抽查一个护士的表现就代表了全院护士的整体水平所以要人人培训、人人过关 2、提前将检查的目的、意义、质量标准、需加强的薄弱环节，需巩固提高的项目及重点科室，告知临床护士长、护士，使之具备充分的心理准备，并能在理解、支持、自愿的心理状态下应对护理检查五、护理部主任的应检素质 1、护理部主任应以良好的素质及心理状态接待检查专家 2、按照检查专家的指令安排所到科室和应检项目，不要自行安排应检科室，支持检查人员顺利完成检查项目 3、在应检时，如果护士失误不要当面批评指责护士，不在现场过多地解释、理论，可事后与检查专家研讨，并虚心接受指导六、临床护士长的应检素质在迎检中，护士长要随身携带一工作小本，及时记录专家发现的问题、扣分点是什么？ 1、培养护士以饱满的热情，将最好的质量和能力展示给检查专家 2、对检查专家的任何指令，能使得自己及临床护士尽快的清楚，将最好的一面展示给检查专家 3、如遇到有疑问或护士操作失误时，应冷静对待，在应检后将问题反馈给护理部主任，由其与专家沟通七、如何与检查专家沟通督检结果 1、检查专家会在每项检查结束后，即刻将存在问题当面说明，应虚心记录 2、检查结束，护理部主任可以向检查专家询问主要存在问题，如检查专家没有时间或要在会上一并说明，应尊重检查专家，不要耽误时间，影响检查进度 3、如有疑问在时间允许的情况下，可与之讨论，如时间不允许，可互留电话，以便事后指教八、应检后的总结

2018等级医院评审标准(护理部分)

第五章护理管理与质量持续改进 5-1 护理垂直管理体系项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准5-1-1 院领导5-1-1-1 有在院长各项指标符合要求：履行对护理工作领导责任，医院建立垂直管理（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作 1、有在院长(或副院长)领导下的三级护理垂直管理体系，有协调问题的工作机制，定期专题研究护理工作。 C 查阅资料（发展规划、协调机制），访谈，现场查看落实任何一项指标未达到，不得“C” 体系，对护理工实施目标管理。2、有护理工作中长期规划、年度计划，贯彻我省《关于促进我省护理事业改作实施目标管革发展的指导意见》、省护理事业发展规划的相关要求。理。 3、有措施保障落实护理中长期规划、年度计划，并有总结。符合“C”，并：查阅文件、记录及有关资料, B 访谈相关人员实地查看软硬 1、职能部门、科室对护理目标落实情况有监管及督查。 3 分，未达到不得件设施分 2、护理目标管理有信息化支持。 2 分，未达到不得分符合“B”，并：查阅资料，现场查看，访谈 A 1、持续改进有成效，护理管理体系有效运行，护理规划与计划有效落实。 5 分，未达到不得分 5-1-2 护理管5-1-2-1 三级护理各项指标符合要求：理队伍素质能力过硬，业务水管理人员达到任职要求，具备较高 1、护理部主任、科护士长具备本科以上学历，副高以上职称。 C查阅原始资料、台账，并现场查看落实情况。任何一项指标未达到，不得“C” 2、护士长具备本科以上学历，中级以上职称，从事本专科3 年以上工作经历。平较高，接受过的业务水平，并定较为系统的管理期参加管理相关知识培训。知识培训。符合“C”，并： B 查阅资料、实地查看 1、科护士长、护士长取得省级或市级护士长岗位培训合格证书。 2 分，未达到不得分 2、特殊部门（血液净化、重症监护、产科、急诊、手术室等）护士长经过系统的专科培训。3 分，未达到不得分符合“B”，并：查阅资料（护士长及以上人员 1、护理管理人员管理知识不断更新，每年参加省级以上护理管理相关培训1-2 次，适应岗位发展需求。A培训记录）、实地查看 5 分，未达到不得分 5-1-3 依据法5-1-3-1 依据法各项指标符合要求： C 查阅资料、现场查看执任何一项指标未达

APQP工作流程及说明

产品质量先期策划（APQP）程序流程（做什么及顺序）输出记录工作与记录说明主导批准配合第一阶段确立项目阶段市场调研产品研发可行性分析报告由销售部在研发可行性报告中“市场调研”一项填写后交给技术人员继评。销售专利查询设计的产品防止侵权技术项目确立进行设计输入评审；进行产品与过程设计、经济性分析，必要时解剖样件，汇制草图，确立方案按记录中提示总经理成立小组记录选定的多方论证小组成员。（也可单独出一个成立小组的文件）工作令号财务对该产品投资归类入账时的标记，多以产品型号为工作令号下达开发任务设计任务书根据上述评审，对设计人员提出设计目标、可靠性或耐久性目标、质量合格率目标或开发期限要求技术总工初始分析产品设计初始分析记录含初始过程、初始特性、初始材料、初始待选供方分析，为系统分析方法技术制定开发计划APQP工作进度表对五个阶段工作要求与输出进行全面策划，也是产品开发满足顾客要求的计划技术总工阶段评审设计开发检查与评审记录表第一阶段工作的完成情况检查与完成质量评审小组第一阶段输出作为第二阶段输入第二阶段产品设计收集失效模式，尽早预防同类产品历年失效清单统计系列或同类产品在本公司内部或来自顾客处的历年的失效模式，开展设计 FMEA或过程FMEA时分析与落实措施，在早期预防再发生。质量顾客同类产品失效模式清单质量销售关注设计与顾客接口及对标开口问题清单万事慎与始，设计初始条件越清晰，后续问题会较少。技术销售设计输入汇总新项目设计开发输入一览表对所有的设计设计输入内容，列一个清单，便于查找利用。技术销售图样设计（参数试验记录）此阶段可进行手工样件制作（视情况）。技术技术主管（图纸）计算、设计、绘图、DFMEA分析、定技术要求。技术

护理等级医院评审知识手册

等级医院评审知识手册护理知识目录 1、我院护理理念？ 2、我院推行的优质服务要求有哪些？ 3、开展优质护理的目标是什么? 4、优质护理的主题是什么？ 5、优质护理服务的涵是什么？ 6、我院开展优质护理的时间与覆盖围你了解吗？ 7、优质护理服务的核心是什么？ 8、你怎么看待优质护理？ 9、请责任护士说一说你所管的病人的情况？ 10、回族、基督教、佛叫患者的特殊饮食习惯是什么？ 11、分级护理原则？ 12、高危病人管理？ 13、输血的三查八对容？ 14、灭菌物品有效期一般为多少天？ 15、高危药品的标识是什么？ 16、口服药执行要点？ 17、输液反应有哪些？ 18、护士给病人输血时的操作要点有哪些？ 19、抢救物品和设备“四定”有哪些？

20、行动受限患者的评估和安全防措施？ 21、医师下达口头医嘱时，护士该怎么做？ 22、麻醉药品管理？ 23、何谓护士？ 24、护士执业注册有效期多少年？ 25.我院护理管理体系是怎样的？您科室所属的科片是什么？ 26、护理核心制度包括那些？ 27、分级护理制度 28、护理交接班制度 29、查对制度 30、输血安全管理制度安全输血管理制度 31、患者安全转运制度 32、接获“危急值的处理要点？ 33、等级医院评审周期及主题？ 34、PDCA循环？ 35、“三重一大”？ 36、“三基三严”？ 37、“三好一满意”是什么？ 38.我院患者唯一标识的信息是什么？ 39.患者确认身份的方法有哪些？ 40、患者安全十大安全目标必须牢记！

41、抢救室仪器除颤仪、心电监测仪、吸引器、呼吸气囊、心电图机、呼吸机、血糖仪、洗胃机人人会用 42、患者有权复印病历的容有哪些？ 43、医院发生几级医疗事故应该向上级报告？向哪个部门报告？ 44、处理医疗纠纷出现争议时有哪几种解决途径？ 45、《中华人民国献血法》提倡的公民自愿献血适用年龄围是多少？ 46、卫生部开展“医院管理年”活动的主题是什么？有哪4个关键词？ 47、病历、处方保存的期限规定有哪些？ 48、出具虚假医疗证明文件的处罚有哪些？ 49、患者的权利、义务有哪些？ 50、与医院管理相关的主要法律法规和规章有哪些？ 51、节假日期间发生突发公共事件，科室负责人应及时向医院总值班报告。 52、灾害应急响应的四种级别分别用哪几种颜色表示：蓝、黄、橙、红。 53、手卫生？ 54、请问你医务人员什么时候需要七部洗手？ 55.请你现场示正规的七步洗手法。 56、医务人员发现传染病人报告时间及程序？ 57、隔离标志？ 58您知道发生职业暴露时怎么处理吗？ 59、当护士进行病人转交接时，应该怎么做？

医院等级评审理解

关于医院等级评审的初步理解在原卫生部医管司制定的《三级综合医院评审标准细则（2011版）》编制说明中明确提到：此次医院评审总的指导思想是“三个转变三个提高”，具体是指：在发展方式上，从规模扩张型向质量效益型转变，提高医疗质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；在管理模式上，从粗放的行政式管理向精细的信息化管理转变，提高服务效率；在投资方向上，从硬件投入向改善医护人员福利转变，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。以上“三个转变和三个提高”也就体现了此次医院等级评审的主题：质量安全服务管理绩效通览《二级综合医院评审标准》（2012版）可以发现： 1、第三章“患者安全”+ 第四章“医疗质量安全管理与持续改进”+第五章“护理管理与质量持续改进”就是前面评审主题中要求的“质量与安全”，也就是三个转变和提高中的第一个。 2、第一章“医院功能任务”+第二章“医院服务”+第六章“医院管理”也就是前面评审主题中要求的“服务与管理”，也就是三个转变和提高中的第二个。 3、第七章“日常统计学评价”，包含两大块：“运行指标”+“质量与安全指标”，这一章也就是前面评审主题中的最后一个“绩效”，这一章牵涉到三个转变和提高中的第二个和第三个。这是咱们医院的难点，也是医院等级评审的重点。需要院长熟知的大部分内容在这里（还包括第六章中的人力资源配置等）。这一章的数

据是医疗机构科学评审的基础；是促进医疗质量与安全持续改进的重要手段；是院长进行医院管理做出各项决策的有力依据。以上文字说明有些笼统：简单来说，几乎每个医院都在讲“一切为了病人，为了病人的一切”，咱们外科楼前也有这句话，这里包含两个方面：服务与安全，以前都理解为患者提供安全优质的服务，但根据医院等级评审要求可以看出：服务与安全的对象不仅仅是患者，还包括我们的每一个职工。医院的建筑、布局、病房、仓库、操作台、器械等等都要实用、利于操作，减少医护人员行动距离、步骤，减少对医护人员的伤害。行政职能医技科室要为临床一线服务，服务的过程也就是管理的过程。也就变“我要你这样那样做”为“你应该这样做，而且这样做更符合工作要求”。举例：科室办公室、值班室位置要适宜，便于患者呼叫、为抢救病人节省行走距离、时间。仓库布局要合理，做到常用物品的储存满足日常需要，物品的放置与取拿要方便，避免坠落磕碰工作人员等。购置的医疗器械及其使用流程要避免对医护人员造成伤害，也就是感染科经常提的减少“职业暴露”，这也就是保证职工“安全”。对于“管理”这个词，是需要持续学习和改进的。但总不能理解为“我不管你，你不理我”。管理的过程更多的是督导各项规章制度、诊疗规范，特别是核心制度、科室常见病的诊疗规范的落实，医疗设备是否运行正常等等，是要走出办公室，站到现场去看、去听的。督导的过程也就监管了，也肯定能发现问题了，下一步就是监督各相关科室完成，牵涉到多科室的要做好协调工作，整个过程要有记录、分析、评价，为持续改进做准备。这也就是质量管理工具中的PDCA的运用。 “质量”，无处不在，主要包括医院运行指标和医疗质量与安全监测指标。其中医院运行指标包括：1.资源配置：开放床位、人力资源配置；2.工作质量：年门诊人次、

医院等级评审在护理工作中的作用

医院等级评审在护理工作中的作用目的了解医院等级评审在护理工作中的作用。方法按照”三甲”评审标准，院护理部制定相关临床质控手册，结合本院护理工作，对全体护士进行培训，提高护理质量。结果本院顺利通过”三甲”评审，规范护理管理模式，使优质护理深入病房，提高整体护理质量。结论医院等级评审有助于医院的规划性管理，转变了护士的护理理念，形成常态工作模式，增强医院整体护理服务水平。标签：医院等级评审；护理工作；作用随着社会的高速发展，全国各个医院都在实施专业的标准化和规范化的建设工作，其包括有效的增强本院的护理管理质量和专业的医疗服务水平[1]。是全方位、多角度、涵盖各层次的评价体系[2]。围绕质量、安全、服务、管理、绩效的指标，体现以患者为中心的理念。等级医院评审是一项庞大的系统工程，涉及医院管理、安全、服务、质量等各个方面，而在众多的评审项目中，护理工作是其中重要的一环[3]。护理质量评价的视野越来越广阔，从生活服务、技术服务到心理社会服务，从技术效果到社会效益，从医疗服务的使用价值到交换价值，从质量投入到质量产出，都进入了评价范围[4]。为此，我院在2014年迎接”三甲”复审过程中，坚持”一切以患者为中心”，将优质护理服务与精神科护理制度、常规相结合，参照卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》，完善护理质量管理体系，并在评审中得到好评。具体内容如下。 1 临床资料我院是一所三级精神专科医院，开放床位数1200张，目前全院护士总数459人，病房护士数378人，较2010年增长25%。全院护士中，具有大专及以上学历者占46.3%，本科学历者占38.9% 。 2 工作内容 2.1细化标准，规范管理院领导成立相关管理组织，遵循PDCA原则，参照评审标准，一一解读相关细则，完善、健全相关制度。编写了《精神科护士应知应会手册》、《护理操作常见并发症预防及处理手册》、《相关核心制度与管理文件汇编》、《护理操作常见并发症预防及处理》、《法律法规》、《药品使用说明》，补充修订了各项护理制度、护理常规、危机状态应急预案，进一步完善护理操作规范、护理工作流程，规范护理文书、记录的书写等。使护理工作更加规范化，制度化，有章可循。 2.2积极筹备，深入整改为了迎接”三甲”复审，护理部在2013年积极准备不断改进工作的基础上，开始了反复检查督导，在护理部主任的亲自带领下，护理质控检查小组成员根据《精神科医院三级评审细则》及《临床护理管理质量标准》不定期深入病房逐条进行对照检查，发现问题立即整改，具体措施如下：对病区、护士站、治疗室、处置室物品摆放进行了明确规定，定点放置；新增了护

二级乙等医院评审标准

二级乙等医院评审标准-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN

二级综合医院评审标准（2012年版）发表者：徐江为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。设置7章69节356条标准与监测指标。第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。说明： 1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。 3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。二、科学规范的内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。

二级医院等级评审迎检系统项目需求资料整理

二级医院等级评审迎检系统项目需求资料整理时间：2周第一章基于PC端的医院等级评审迎检系统系统根据卫生部颁布的《二级综合医院评审标准（2012年版）》相关评审细则要求及结合医院的实际自评自检工作研发；有效的减轻繁重的人工评审准备工作，实现快速发现、快速整改、快速纠正问题，辅助医院管理、出具相关评审报告；操作简便、易学易用，系统维护难度小；支持mac，window平台。一、评审标准及参考资料管理系统可根据医院提供的《医院评审标准实施细则》标准条款及评审指导性文档导入并置标准条款及支撑材料参考目录、现场评审要点和模板；帮助管理员快速查阅，让繁杂的评审工作变得有条不紊、有章可循。二、总体需求: 按照评审标准，把人工评审自动化，流程化，使医院从繁琐的评级工作中解放出来，让评级更规范更流畅、专家检查起来更容易更轻松。系统具有批量完成分配条款、多次自评模式统计对照、持续多次自评及生成自评报告结果等功能。整个系统解决方案会涉及到以下几类用户和角色，他们对系统的需求如下： (一)承办人员（科室）需求: 自评工作开始后，承办人员主要负责具体事项的落实、汇报执行结果、提交支撑材料，并就责任人员提出的整改意见落实整改方案，支持承办人员在PC端、移动端完成上述工作。

1方便与院内评审小组人员沟通 2支持查看个人工作进度情况 3支持手机拍照上传支撑材料图片 4支持管理评审支撑材料 5支持查阅相关资料及评审要点 (二)责任（评审）人员（科室）需求: 责任人员主要负责检查相应条款的落实情况，审核支撑材料，保证相应工作的实施符合要求，支持责任人员在PC、移动端完成上述工作。 1方便与院内评审小组人员沟通 2支持查看个人及所负责条款相关承办科室得进度情况 3支持随时随地在移动端审核材料 4支持对未审核款项进行提醒 5支持向相关人员发送整改意见 6支持通过移动院内通知发布相关通知公告 (三)督办人员需求: 督办人员专业督办各类指标，督促整个自评进度，保证自评工作各环节的流畅性与及时性，推动PDCA持续改进，支持督办人员在PC、移动端完成上述工作。 1方便与院内评审小组人员沟通 2支持查看相关条款的承办执行情况、审核情况及个人评审进度情况 3支持对未审核款项进行提醒 4支持向相关人员发送催办消息 5支持通过移动院内通知发布相关通知公告

APQP工作流程及说明

医院等级评审对护理工作的影响

医院等级评审对护理工作的影响目的了解医院等级评审对护理质量的影响。方法按照”三甲”评审标准，院护理部制定相关临床质控手册，结合本院护理工作，对全体护士进行培训，提高护理质量。结果本院顺利通过”三甲”评审，规范护理管理模式，使优质护理深入病房，提高整体护理质量。结论医院等级评审有助于医院的规划性管理，转变了护士的护理理念，形成常态工作模式，增强医院整体护理服务水平。标签：等级评审；护理随着社会的高速发展，全国各个医院都在实施专业的标准化和规范的建设工作，其包括有效的增强本院的护理管理质量和专业的医疗服务水平[1]。是全方位、多角度、涵盖各层次的评价体系[2]。围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为中心的理念。等级评审是一项庞大的系统工程，涉及医院管理、安全、服务、质量等各个方面，而在众多的评审项目中，护理工作是其中重要的一环[3]。护理质量评价的视野越来越广阔，从生活服务、技术服务到心理社会服务，从技术效果到社会效益，从医疗服务的使用价值到交换价值，从质量投入到质量产出，都进入了评价范围[4]。为此，我院在2014年迎接”三甲”复审过程中，坚持”一切以患者为中心”，将优质护理服务与精神科护理制度、常规相结合，参照卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》，完善护理质量管理体系，并在评审中得到好评。具体内容如下。 1临床资料我院是一所三级精神专科医院，开放床位数1200张，目前全院护士总数459人，病房护士数378人，较2010年增长25%。全院护士中，具有大专及以上学历者占46.3%，本科学历者占38.9% 。 2 工作内容 2.1细化标准，规范管理院领导成立相关管理组织，遵循PDCA原則，参照评审标准，一一解读相关细则，完善、健全相关制度。编写了《精神科护士应知应会手册》、《护理操作常见并发症预防及处理手册》、《相关核心制度与管理文件汇编》、《法律法规》、《药品使用说明》，补充修订了各项护理制度、护理常规、危机状态应急预案，进一步完善护理操作规范、护理工作流程，规范护理文书、记录的书写等。使护理工作更加规范化，制度化，有章可循。 2.2积极统筹，深入整改为了迎接”三甲”复审，护理部在2013年积极准备不断改进工作的基础上，开始了反复检查督导。在护理部主任的亲自带领下，护理质控检查小组成员根据《精神科医院三级评审细则》及《临床护理管理质量标准》不定期深入病房逐条进行对照检查，发现问题立即整改。具体措施如下：对病区、护士站、治疗室、处置室物品摆放进行了明确规定，定点放置；新增了护理巡更缺陷讨论表、转科登记本及抢救患者登记表；统一了新的病区责任区分配

三级综合医院评审护理组评审流程

三级综合医院评审护理组评审流程一、护理评审专家人员组成由卫生厅医政处等级医院评审办公室从评审专家库中随机抽取2-3名护理专家。（一名任组长：做反馈汇报及问题的澄清）二、护理评审组承担的任务（负责检查的条款） 1.负责对第五章护理管理与质量持续改进中的所有条款； 2.对第三章的部分条款进行评审评价； 3.参加人力资源的评审评价； 4.参加医院感染管理的管理系统追踪； 5.参加危重症管理的管理系统追踪； 6.参加个案追踪。第五章护理管理与质量持续改进（5.1、5.2、5.3、5.4、5.5共计53个条款，其中核心条款2条）第三章：患者安全检查结果汇总表（3.1、3.2、3.3、3.7、3.8共计14个条款其中核心条款2条） 1

三、检查步骤 ?查看部门文件、材料等 ?依据标准及文件抽查临床科室 ?特殊科室检查 ?进一步检查核实 ?汇总检查结果四、检查方法传统法、访谈法、追踪法（一）提问、访谈对象 1.医院领导 2.科主任、医生 3.护理部主任、科护士长、护士长、护士 4.护理员、清洁工 2

5.病人、家属（二）各级人员访谈内容 1.护理部主任：人力资源配置、质量控制方法、绩效考核方案垂直管理方案、护士分层培训等。 2.各级护士长：规划、计划内容、管理目标、质控标准、资质认定、调配方案、培训等 3.各能级护士：分管病人情况（七知道、护理措施、专科护理、心理护理、健康教育）岗位职责、分层管理、核心制度、设备仪器管理、健康教育内容及方法、病历书写相关规定、预案培训演练情况、不良事件如何上报与处理、危急值报告与处理、压疮、坠床跌倒等管理、护理常规、输血流程、药品管理、优护等 4.科主任及医生：优质护理工作、对护理工作的满意度等 5.病人、家属：满意度、感受、陪护等（三）实地查看及追踪内容 1.护理支持体系：人力配置：全院：随机抽查6个月内某日住院人数及护士总人数 3

等级医院评审护理组检查流程

等级医院评审护理组检查流程 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】

八、护理组工作流程一、护理评审组承担的任务及负责检查的条款 1．负责对第五章护理管理与质量持续改进中的条款； 2．对第三章患者安全中的部分条款进行评审评价； 3．参加人力资源的评审评价； 4．参加医院感染管理的管理系统追踪； 5．参加危重症管理的故那里系统追踪； 6．参加个案追踪；第五章：护理管理与质量持续改进：、、、、共计53个条款，其中核心条款1条第三章：患者安全：、、、、共计14个条款其中核心条款2条共计68个条款二、检查步骤 ●查看部门文件、材料等 ●依据标准及文件抽查临床科室 ●特殊科室检查 ●进一步检查核实 ●汇总检查结果三、检查方法传统法、访谈法、追踪法（一）提问、访谈对象 1．医院领导 2．科主任、医生

3．护理部主任、科护士长、护士长、护士 4．护理员、清洁工 5．病人、家属（二）各级人员访谈询问主要内容 1．护理部主任：人力资源配置、质量控制方法、绩效考核方案垂直管理方案、护士分层培训等。 2．各级护士长：规划、计划内容，管理目标、质控标准、资质认定、调配方案、培训等 3．各能级护士：分管病人情况（七知道、护理措施、专科护理、心理护理、健康教育）岗位职责、分层管理、核心制度、设备仪器管理、健康教育内容及方法、病历书写相关规定、病案培训演练情况、不良事件如何上报与处理、危急值报告与处理、压疮、坠床得倒等管理、护理常规、输血流程、药品管理、优护等。 4．科主任及医生：优质护理工作、对护理工作的满意度等。 5．病人、家属：满意度、感受、陪护等。

5-流程图和PFMEA

课程目标 ?1-了解流程图基本知识并熟悉编写方法?2-了解过程FMEA基本知识并熟悉编写方法

流程图基本知识作业(工艺)流程图是用简明的图形\符号及文字组合形式表示的作业全过程中各过程输入\输出和过程形成要素之间的关联和顺序. 可从产品的原材料\产品组成部分和作业所需的其它物料投入开始到最终产品实现的全过程中的所有备料\制作(工艺反应)\搬运\包装\防护\存储等作业的程序.检验流程图是用图形\符号,简洁明了地表示检验计划中确定的特定产品的检验流程(过程\路线)\检验工序\位置设置\和选定的检验方式\方法\和相互顺序的图样. 可直接使用作业流程图,并在需要质量控制和检验的部位\处所,连接表示检验的图形和文字,必要时标明检验的具体内容\方法,同样起到检验流程图的作用和效果. ②检验流程图一\流程图: ①作业(工艺)流程图

①作业(工艺)流程图作业(工艺)流程图是用简明的图形\符号及文字组合形式表示的作业全过程中各过程输入\输出和过程形成要素之间的关联和顺序. 可从产品的原材料\产品组成部分和作业所需的其它物料投入开始到最终产品实现的全过程中的所有备料\制作(工艺反应)\搬运\包装\防护\存储等作业的程序.

②检验流程图检验流程图是用图形\符号,简洁明了地表示检验计划中确定的特定产品的检验流程(过程\路线)\检验工序\位置设置\和选定的检验方式\方法\和相互顺序的图样. 可直接使用作业流程图,并在需要质量控制和检验的部位\处所,连接表示检验的图形和文字,必要时标明检验的具体内容\方法,同样起到检验流程图的作用

过程流程图 ?过程流程图是对材料整个制造和装配过程直观地描述其连续流程的计划工具。 ?其作用是： ?制造方法改进分析，减少流程工步的数量可以用于时间和距离的研究，决定生产线的平衡及改进制造。?了解用于流程每一步的模具、设备或检具的细节。 ?了解每一项操作对产品和过程变化的影响因素。这些因素可能是与材料、工具、设备、工位器具、环境条件及操作相关。

医院等级评审中护理检查的要点

创作编号：GB8878185555334563BT9125XW 创作者：凤呜大王* 医院等级评审中护理检查的要点目录护理管理者应该深刻认识到，通过各级各类的质量检查能促进本单位护理管理者、管理水平及质量的提高。应正确对待各级各类检查指导，树立积极的应检态度，在平时做好护理管理和对护士的综合素质以及“三基”水平的培训，熟练掌握各种护理规范和质量标准，了解应用最新的护理信息，真正承担起护理管理者的神圣使命，对所在医院的领导负责，对全院的护士负责。第一部分：应检八要素如何接待、应对专家，对映象分起很大作用一、充实完善执业水平，随时有能力应检对全院护士进行三基及综合素质的培训，使全院护士具备扎实的理论基础，熟练的操作技能，良好的职业素质。二、掌握最新的质检信息 1、质量检查是借助外界的力量，提高本院护理质量的有效途径 2、护理管理者应具敏锐的信息能力，了解国内外信息、检查信息和安排（如最新卫生部文件的护理文件书写规范—表格化、简化） 3、培训本院的护士长及临床护士掌握标准，使之在了解掌握最新标准的状态下应检三、端正应检的态度 1、通过检查发现问题，带来新信息，促进护理质量的持续改进 2、通过检查，防止在本单位对存在的问题视而不见，墨守成规的状态，通过

检查起到催化、促进的作用四、应检前的动员院外的各级检查，时间短，质检内容多，节奏快 1、抽查一个护士的表现就代表了全院护士的整体水平所以要人人培训、人人过关 2、提前将检查的目的、意义、质量标准、需加强的薄弱环节，需巩固提高的项目及重点科室，告知临床护士长、护士，使之具备充分的心理准备，并能在理解、支持、自愿的心理状态下应对护理检查五、护理部主任的应检素质 1、护理部主任应以良好的素质及心理状态接待检查专家 2、按照检查专家的指令安排所到科室和应检项目，不要自行安排应检科室，支持检查人员顺利完成检查项目 3、在应检时，如果护士失误不要当面批评指责护士，不在现场过多地解释、理论，可事后与检查专家研讨，并虚心接受指导六、临床护士长的应检素质在迎检中，护士长要随身携带一工作小本，及时记录专家发现的问题、扣分点是什么？ 1、培养护士以饱满的热情，将最好的质量和能力展示给检查专家 2、对检查专家的任何指令，能使得自己及临床护士尽快的清楚，将最好的一面展示给检查专家 3、如遇到有疑问或护士操作失误时，应冷静对待，在应检后将问题反馈给护理部主任，由其与专家沟通七、如何与检查专家沟通督检结果 1、检查专家会在每项检查结束后，即刻将存在问题当面说明，应虚心记录 2、检查结束，护理部主任可以向检查专家询问主要存在问题，如检查专家没有时间或要在会上一并说明，应尊重检查专家，不要耽误时间，影响检查进度 3、如有疑问在时间允许的情况下，可与之讨论，如时间不允许，可互留电话，以便事后指教八、应检后的总结 1、应检的过程就是训练，也是提高护理质量的过程 2、应检结束后，应认真总结，及时总结优点及不足。将应检结果及时反馈传

OTS过程检查表

Supplier No.:-Parts overview: 零件概述 Participant: 参与者： Supplier: 供应商： ZFSS: ZFSS： Evaluation: 评估：

(The topic with the lowest rating affects the total result) (评审等级最低的项目会影响总的评估结果) Signatures: 签字： ZFSS auditor’s name ZFSS审核员的名字：Dept. 部门： Phone: 电话： ZFSS auditor’s signature ZFSS审核员的签字： Supplier’s name 供应商的名字：Phone: 电话： Supplier’s signature 供应商的签字：

1. Process Conditions 过程状态 1.1 If the flow chart, FMEA, control plan updated and issued internally? 过程流程图，FMEA 和控制计划是否更新并发布？ Comment: 备注： 1.2 Is the layout available? All processes and control points defined or not? 是否制定了平面布局图？是否明确了所要求的过程和检测点？ Comment: 备注： 1.3 Are all equipments available for sample production? 是否具备工装样件生产所需要的设备? Comment: 备注： 1.4 Does production occur under finished fixture and tools? 生产是否在工装条件下进行? - Fixture and tools, transport conta iner, test equipment, employees… -生产工装，运送料架，检测设备，人员配置… Comment: 备注： 1.5 Are all work stations, test stations installed appropriately? 是否所有的生产工位，检测工位都被合理的设置? ? Lighting 灯光/光线。 ? Order, cleanliness, work safety 整齐，清洁，安全。 ? Appropriate supply of material also considering possible contaminants, handling parts, ergonomics, risk of confusion… 合理的材料供应，并考虑到可能发生的污染，零件搬运方式，人体工程学，混料的风险… ? Material cards with index of changes available 物料卡上有相关状态信息。 ? Is separating of parts that are suspected ensured 是否那些怀疑件被隔离？ ? Identification of master gages, reference parts, limit samples 标准量具的确认，是否有参考零件，极限样品？ Comment: OK not OK N/A OK not OK N/A OK not OK N/A OK not OK N/A

4-1等级医院评审护理人员应知应会内容

1、等级医院评审周期及主题？答、等级医院评审周期为4年。医院评审主题质量、安全、服务、管理、绩效体现以病人为中心。 2、PDCA循环？ PDCA循环—计划、执行、检查、处理 3、“三好一满意” 服务好、质量好、医德好、群众满意。 4、“优质护理”服务主题夯实基础护理、提供满意服务。 5、“优质护理”服务目标

患者和家属满意、医生和护士满意、社会和政府满意。 6、“优质护理”服务内涵 1、（1）改革护理模式；（改革护士分工方式，实施以患者为中心，开展责任制整体护理模式）（2）以患者为中心；（动态调配护士，以确保患者护理质量）（3）全院有关部门支持；（把时间还给护士，把护士还给病人）（4）确保患者安全；（护理工作由护士做，无非护理人员做护理工作，护

士观察患者病情变化，体现护士技术价值）（5）建立优质护理服务可持续发展长效机制；（护理绩效考评与评优、职称晋升、薪酬挂钩，切实做到多劳多得，同工同酬，稳定护士队伍。）（6）建立与责任制整体护理相适应的护士规范化培训、考核；（提高护士素质，责任到人，为患者实施责任制整体护理，提高护理质量）（7）开展优质护理服务要实现的目标：病人和家属满意，医生和护士满

意，社会和政府满意。 7、患者安全十大目标 ⑴严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性； ⑵保证用药的安全； ⑶建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱； ⑷建立临床实验室“危急值”报告制度 ⑸严格防止手术患者、部门及术式错误发生；

⑹清洁的医疗，符合医疗感染控制的基本要求； ⑺防范与减少患者跌倒事件的发生； ⑻防范与减少患者压疮的发生； ⑼鼓励主动报告医疗安全（不良）事件； ⑽鼓励患者参与医疗安全管理。 8、等级医院评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院

(完整版)过程流程图编制指导书

日期2010-7-3过程流程图编制指导书修订号0 页次第 1 页，共4 页 1、目的使生产过程流程图的编制达到统一化、规范化，使生产过程流程的安排更为合理和完善，并形成文件，方便生产的组织和管理 2、适用范围适用于本公司产品生产、搬运、包装、检验及装配等过程流程图的编制 3、职责职责内容责任部门产品零件的样件、流程草图及相关的技术文件研发部生产过程流程的开发、流程图的编制生产部过程流程的实施生产部过程流程的修订生产部、质量部 4、程序细则 4.1编制过程流程的目的（1）使生产过程流程合理化、完善化、文件化（2）减少人员及工时浪费，通过最有效的途径实现产品生产（3）方便生产的组织与管理（4）为PFMEA文件及控制计划文件的编制提供必要的分析对象 4.2流程图的编制（1）生产过程流程图的编制由生产部在研发部进行样品试制阶段时开始编制，同时各相关部门及人员为生产部提供帮助。（2）生产部根据研发部输出的产品零件总成图、相关的技术资料以及样品试制时的工艺草图，并尽可能地借鉴以往的成功经验或类似产品的生产流程，同时结合产品的特殊性及公司的现状，将实现产品零件的全过程划分成几个或若干个大的装配/加工单元。

日期2010-7-3过程流程图编制指导书修订号0 页次第 2 页，共4 页（3）工序的划分：在保证产品质量，同时方便操作、易于经济地进行集中装配/加工的前提下，将实现各单元的过程细分为多道工序、工位。（4）初步确定各工序名称，并按照装配/加工的先后顺序进行理顺，并形成初步的流程记录。（5）提出并明确各工序中，实现产品零件的装配/加工过程，所需的设备、工位器具、工装夹具等。（6）对过程流程中各工序进行工时测量及能力评估，并根据测量、评估的结果，结合产品生产批量的大小，对初步划分的工序、工位进行重组，使生产流程的安排于更趋合理。（7）确定各工序、工位名称，明确实现产品生产的过程流程，并形成文件，在过程流程图中应按规定对关键/特殊工序进行标识。（8）过程流程的评审：由生产部在过程流程图编制完成后组织生产部、质量部、研发部等相关部门派员参与，进行评审(参见VQP07005《过程设计及评价控制程序》)，由生产部记录评审结果，评审不通过时由生产部重新修订过程流程。（9）要不断地开发、发现和应用新的工艺改善现有过程流程。（10）编制完成并评审通过的流程图必须由生产部经理审批方可发放。 4.3过程流程图的修订（1）新的过程流程已被确认能更有效地实现现有产品生产。（2）现有过程流程不能有效地使生产正常进行。（3）需作改动的过程流程，由相关部门及人员提出，并由该部门主管及生产部