护理常规

第三章血液系统

第一节概述

血液系统由血液与造血器官组成。

一、血液的组成及血细胞的生理功能

血液由血浆及悬浮其中的血细胞(红细胞、白细胞及血小板)组成。血细胞来源于骨髓内生成的多能干细胞。血细胞约占血液容积的45%，血浆为55%。成熟红细胞有结合与输送氧气:和CO2的功能。白细胞包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞。中性粒细胞、单核细胞具有吞噬作用，杀菌力强，对机体起重要防御作用。嗜酸性粒细胞具有抗过敏、抗寄生虫作用。嗜碱性粒细胞能释放组胺及肝素。淋巴细胞参与体液与细胞免疫。血小板对机体止血和凝血过程起重要作用。血浆中含有多种蛋白质、凝血因子与抗凝血因子、抗体、多种酶、各种激素、电解质及营养物质等。红细胞进人血循环后的寿命约为120天。成熟粒细胞半衰期约为6 - 7小时。血小板在循坏血液中寿命约为8~11天。

二、造血系统组成及生理功能

主要由骨髓、肝、脾、淋巴结等造血器官构成。

(一)髓外造血：出生后骨髓为人体主要造血器官，但在应激情况下肝、脾能够重新恢复造血功能。

(二)骨髓：是人体主要造血器官，红骨髓由丰富的血窦及造血组织构成。造血组织包括网状组织及造血细胞。网状组织不仅起支持作用，还与巨噬细胞、微血管等构成骨髓内造血微环境。

第二节巨幼红细胞性贫血

一、概念

巨幼红细胞性贫血是由于叶酸和(或)维生素B12缺乏或其他原因引起细胞核DNA合成障碍所致的贫血.

二、临床特点

除一般贫血症状外，以舌炎、舌痛、口腔炎、舌乳头萎缩及舌质色泽红为特点(称牛肉舌)，也可出现胶体麻木，共挤失调。

三、医疗目标

去除病因，补充叶酸或维生素B12。

四、护理目标

均衡营养，无并发症。

五、护理问题

(一)口腔粘膜异常与(舌)乳头萎缩和炎症引起的疼痛性红舌有关。

(二)营养失调低于机体需要量与口腔疼痛及偏食有关。

(三)自理能力缺陷与维生素B12缺乏引起的周围神经及脑神经受损有关。

六、专科评估

(一)口腔粘膜完整，色泽红润。

(二)血清叶酸，维生素B12含量恢复正常。

(三)无神经系统合并症。

七、护理措施

（一)适当卧床休息，合理配餐，纠正偏食，多吃含维生素、叶酸的食物。如水果、蔬菜、

瘦肉.蛋类等。

（二)保持口腔清洁、湿润。餐后、睡前要漱口。严重舌炎者可于进餐前以1%普鲁卡

囚盐水含漱。口腔溃疡者可局部涂冰硼散等。

(三)督促、协助病人定时定量服药。长期服用维生素B12治疗者定时监测血钾，必要

时可补钾。

八、健康教育

(一)加强营养知识教育，纠正不恰当的烹调习惯，对需要量增加者如生长期的儿童、

青少年、慢性溶血性疾病等应及时补充叶酸。

〔二)坚持服药，定期复查血红蛋白。合并神经系统症状，不易完全消失者，应做好解

释工作。

(三)定期复查血钾及铁的含量。

第三节溶血性贫血

一、概念

溶血性贫血是指因红细胞破坏加速而骨髓造血功能代偿不足所致的贫血，与先天性

红细胞内在缺陷及免疫、物理、化学、生物及感染等因素有关。

二、临床特点

(一)急性溶血性贫血起病急骤，见于异型输血时出现严重的腰背及四肢酸痛，伴头痛、呕吐、寒战，随后出现高热、面色苍白、血红蛋白尿及黄疽，严重者出现肾功能衰竭。

(二)慢性溶血性贫血起病缓慢，症状轻，有贫血、黄疽、肝脾大三个特征。

三、医疗目标

消除病因，对症治疗，缓解贫血。

四、护理目标

消除恐惧，改善贫血，无并发症的发生.

五、护理问题

(一)活动无耐力与组织灌注量不足有关。

(二)有体温改变的危险与被破坏组织再吸收有关。

(三)医护合作性问题肾功能衰竭。

六、专科评估

(一)无血红蛋白尿及黄疽的发生。

(二)贫血症状缓解，耐力恢复。

七、护理措施

(一)急性溶血病人绝对卧床，密切观察生命体征变化，出现寒战者注意保暖。高热者注意降温。

(二)伴溶血性黄疽者，嘱其勿搔抓皮肤，并定时温水擦浴。

(三)观察尿色、尿量的变化。出现血红蛋白尿、酱油尿者，考虑合并肾衰，应与医生联系，做好急救准备。

(四)病情危重者可酌情输注洗涤红细胞，注意调节滴速，密切观察病人反应，防止发生充血性心力衰竭。

八、健康教育

(一)对药物引起的溶血性贫血停用药后即可恢复。

(二)让患者及家属了解自己的血型，并讲解异型输血的优缺点，尽量避免异型输血。

必要时可采用成份输血。

(三)激素治疗者应在医生的指导下减药或停药。

(四)必要时可在医生的指导下行脾切除术，以延长红细胞寿命，减轻贫血。

第四节再生障碍性贫血

一、概念

再生障碍性贫血(简称再障)是一组由化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，以造血干细胞损伤，外周全血细胞减少为特征的疾病。

二、临床特点

严重的贫血、出血和感染为其主要特征。根据症状发生的急缓、贫血的严重程度分为重型再障及慢性再障。

(一)重型再障起病急、进展快、贫血进行性加重，伴明显乏力、头晕、心悸，出血部位广泛，皮肤、肺部严重感染。

(二)慢性再障起病慢、进展相对缓慢，贫血为主要表现，出血、感染较轻。

三、医疗目标

药物、支持治疗，去除病因，骨髓移植。

四、护理目标

积极配合治疗，避免出血和感染的发生，提高自我防护能力。

五、护理问题

（一)活动无耐力与红细胞减少引起的氧供不足有关.

(二)有感染的危险与白细胞减少引起机体易感性有关。

（三)知识缺乏与缺乏对病因、预防、并发症等知识有关。

(四)，合作性问题：出血。

六、专科评估

〔一)无感染的发生.

(二)无潜在出血.

(三〕治疗方案合理有效.

七、护理指施

（一）常规护理卧床休息，病室空气清新，每日紫外线照射一次.床单保持整洁，减少陪探视人员，严格无菌技术操作。

（二）特殊护理

1 注意口腔，鼻腔的清洁湿润，避免剔牙及挖鼻，软毛牙刷刷牙。每日三餐前后、睡前用2%NaHCO3盐水，庆大盐水，四氢叶酸钙盐水交替漱口。鼻腔可涂链石油以保持湿润。

2 保持大便通畅，肛周清洁，干燥。每日便后睡前用1:5000高锰酸钾水坐浴。肛周脓肿者应定时清洁创面，必要时切开引流。

3 密切观察病人病情变化。出现头痛，恶心，呕吐，视物模糊或意识改变者疑为脑出血，应保持安静，迅速平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。

4 药物治疗的护理：急性再障应用免疫抑制剂时，应予保护性隔离，防止出血及感染。观察药物副作用，如发热，荨麻疹等。慢性再障应用雄激素治疗时可出现痤疮，毛发增多，女性闭经及男性化，应做好解释工作。长期注射丙睾不易吸收需深部注射，并更换注射部位。

八、健康教育

（一) 防止滥用抑制骨髓的药物.接触毒性物质者定期进行血象检查.

(二) 注意生活规律，养成良好的卫生习惯，防止感染.

(三) 注意出血倾向的发生。如皮肤粘膜、鼻腔齿龈、眼底出血等。发现异常及时对症、止血处理。若出现胃肠道及颅内出血者应迅速做好抢救工作。

(四) 坚持治疗，定期复查。一般每周查血常规一次，每3个月骨髓检查一次.在医生

指导下减药或停药.

(五)向患者及家属讲解治疗再障药物的副作用，主要是雄激素对女性可产生男性化，男性不育等症状。

(六)待条件成熟后可考虑进行骨髓移植。

第五节缺铁性贫血

一、橄念

由于体内贮存铁（包括骨髓，肝，脾及其他组织）消耗殆尽，不能满足正常红细胞生成的需要而发生的贫血，属于小细胞低色素性贫血。

二、临床特点

常见症状为头昏、乏力，心悸，皮肤粘膜苍白，注意力不集中，毛发干燥无光泽，口腔炎等。

三医疗目标

尽可能去除诱因，补充铁剂，同时注重营养知识的教育。

四、护理目标

补充营养，减轻或去除因缺氧引起的不适，提高自我防护能力。

五、护理问题

(一)营养失调低于机能需要量与偏食，厌食，食欲下降有关。

(二)活动无耐力与缺铁引起的血红蛋白减少，运氧能力受损有关。

(三)知识缺乏与营养需要和药物疗法的知识缺乏有关。

六、专科评估

（一）贫血症状得到改善或消失

（二）血红蛋白血清蛋白含量恢复正常

（三）无药物不良反应的发生。

七、护理措施

（一）、一般护理

嘱病人卧床休息，酌情适当活动。纠正偏食，增加富含铁的食物，如肝、瘦肉、豆类、木耳、海带等。

（二）药物治疗及不良反应的护理

1.硫酸亚铁制剂者宜饭后服用，以减少对胃肠道的刺激。液体铁要用吸管，同时忌

茶，避免与牛奶同服，维生素C可促进铁的吸收。

2.口服铁剂大便可呈黑色，属正常现象，应向患者解释清楚。

3.注射铁剂时应采取深部肌肉注射，并双侧交替，若出现局部硬节可采用热敷。

八、健康教育

(一)纠正偏食时，注意饮食调配。婴幼儿生长期饮食中添加含铁量高的食物，妊

娠、哺乳、胃切除术后患者也应增加含铁量高的食品，如大豆、猪肝、木耳、芝麻等

(二)服用铁剂一周后血红蛋白开始上升，1-2月可恢复正常，但仍需补充3 - 6个月，待血清铁蛋白>50mg/ L后停药。

(三)注意避免感冒，保持口腔卫生，防止口腔炎，及时治疗，控制慢性失血，如溃疡出血、月经过多、痔疮出血等。

第六节多发性骨髓瘤

一、概念

多发性骨髓瘤是指骨髓内有异常浆细胞（或称骨髓瘤细胞）的增值，引起骨骼破坏，血清出现单克隆免疫球蛋白，正常多克隆免疫球蛋白合成受抑，尿内出现本周氏蛋白，最后导致贫血和肾功能受损的一种恶性肿瘤。

二临床特点

骨痛、贫血、高粘滞综合征、鼻腔及牙龈出血、高钙血症，严重者可出现蛋白尿、管型尿

三、医疗目标

(一)控制感染，纠正贫血。

(二)消除瘤细胞，恢复正常造血。

(三)促进钙质沉着。

四、护理目标

(一)了解疾病有关知识，预防及控制感染.

(二)纠正贫血，减轻疼痛，防止骨折。避免摔伤。

（三）维持最佳的肾功能。

五、护理问题

（一)疼痛与浆细胞对骨髓和骨骼的浸润有关.

（二）躯体移动障碍与骨质疏松、化疗后虚弱、疼痛有关。

（三）有损伤的危险与骨髓抑制导致贫血、血小板减少及功能异常有关.

（四)有感染的危险与浆细胞浸润所致免疫球蛋白合成减少，骨髓抑制，自身免疫低下、化疗有关。

(五)排尿异常与免疫球蛋白沉积，高钙血症，高尿酸血症有关。

六、专科评估

(一)疼痛特征及减轻疼痛措施的效果。

(二)日常生活水平，活动能力及肌肉强度。

(三)监测血常规，观察有无出血的症状及体征。

(四)监测体温，检查开放性损伤有无感染，观察病人有无咳嗽、咳痰及有无痰液的颜

色、气味的变化。

七、护理措施

(一)常规护理

1.心理护理耐心、细致做好解释工作，使患者心情愉快，积极配合治疗。

2.活动指导为防止骨折，本病患者均应睡硬板床.保持患者舒适的卧位，定时协

助翻身，动作要轻柔，以免造成骨折。

3.饮食护理高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。

(二)病情观察

1.密切观察病情变化，注意有无骨折及发生的部位。如出现截瘫按截瘫患者护理;

有肋间神经及坐骨神经疼痛者按医嘱理疗及局部封闭；并发肾功能不全者应注意尿量t

并详细记录。

2.预防及控制感染，保持居室清洁，空气清新，避免受凉，注意口腔、皮肤、外阴清洁。

(三)骨痛的护理

卧床休息，减少活动，遵医嘱给予止痛药。

八、健康教育

(一)饮食给予高热量、高蛋白质、富含维生素、易消化饮食。肾功能不全者应予低钠饮食。鼓励患者多饮水，每日饮水量>3L。减轻或避免发生高钙血症和高尿酸血症，注意尿量的变化。

(二)活动一般患者可适当休息，但绝对不可剧烈运动。有骨质破坏者应绝对卧床休息，以防引起病理性骨折。

(三)复查时间及指征出院后半个月来院复查。若出现发热、感冒或感染症状应及时来院复查。

(四)伴有高钙血症者应鼓励患者适当活动，以减轻骨质破收，每日摄水量达3L以

上，防止脱水。

(五)医疗护理措施的配合

1全身化疗者应严密观察其毒性反应，特别是骨髓抑制，当发现血小板或白细胞降低时应减少剂量或延期治疗。

2.先化疗诱导缓解，然后做自身外周血干细胞移植，效果更好。

九、急危重症的观察及处理

肾功能损害

1.观察

（1)若出现蛋白尿、管型尿，高钙血症者出现多尿及少尿，提示有肾功能衰竭的表现，应及时报告医生，及时处理。

(2)详细记录生命体征及24小时出水量。

2.处理防止感染，注意摄人充足的水分，积极防治高血钙。

第七节急性白血病

一、概念

急性白血病是起源于造血干细胞的克隆性恶性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞(白血病细胞)大量增殖并浸润各种脏器、组织，正常造血机制受抑制。急性白血病分急性

淋巴细胞性白血病及急性非淋巴细胞性白血病两大类。

二、临床特点

贫血、发热、出血及器官组织浸润。

三、医疗目标

(一)防治感染、纠正贫血、控制出血。

(二)化疗、达到完全缓解并延长生存期。

(三)预防中枢神经性白血病。

四、护理目标

(一)了解疾病常识，保持乐观情绪。

(二)体温正常，无感染的发生，避免引起出血。

(三)处理治疗方案适当，疾病达到缓解。

五、护理问题

(一)活动无耐力与贫血、出血有关。

(二)有感染的危险与白血病及化疗副作用使患者易于感染有关。

(三)有受伤的危险与白血病及化疗副作用引起的出血倾向有关。

六、专科评估

(一)评估病人日常及活动后的心率和呼吸情况及对白血病的认知情况。

(二)感染的评估体温控制在正常范围，无咳嗽、咳痰，无潜在感染病灶。

(三)监测血小板计数，评估出血的症状体征。

（四）无头昏、头痛、视物模糊等症状，预防脑疝的发生。

七、护理措施

(一)常规护理

1 心理护理多与患者交流，消除恐惧心理，鼓励患者树立战胜疾病的信心，经常巡视病房与其交谈。在交谈时提供一些帮助，赞扬病人在保持良好的感觉中所付出的努力，让其了解化疗可出现的不良反应，如脱发、口腔溃疡、恶心，呕吐，并告知患者当停止化疗后可逐渐恢复，消除心理障碍。

2 环境保持病室通风，每日紫外线照射，减少探视人员。

(二)病情观察

1 严密观察皮肤有无瘀点，瘀斑及生长消退情况，有无视网膜出血、耳内出血、颅内

出血的征象。仔细检查口腔、鼻腔、咽、喉、肛门及皮肤等部位有无感染灶。

2 预防感染化疗后的患者免疫力明显低下时应给予保护性隔离，保持室内空气新鲜，阳光充足。传染病流行季节尽量减少外出。指导病人保持个人卫生，饭前、饭后认真洗手，便后或每晚睡前用1:5000高锰酸钾坐浴20分钟，坐浴后肛周涂抗生素软膏。

3.加强口腔护理化疗药物可破坏口腔组织。化疗可导致唾液量和质的改变，引起口腔干燥，因此应重视口腔卫生。坚持餐前饭后、晨起睡前用3%碳酸氢钠、庆大霉素、甲酰四氢叶酸钙三种漱口液交替含漱。减少口腔并发症。

4.预防高尿酸血症在化疗期间，鼓励病人多喝水，保证足够的人水量。同时要注意碱化尿液、血液，严密观察尿量。发生少尿或无尿及早采取措施。

5.严密监测血常规当血小板低于20×10'/L时，指导病人绝对卧床休息，若出现头痛、头晕、眼前发黑、心慌，及时通知医生，必要时遵医嘱输血小板，预防自发性大出血。指导病人注意自我保护，防止损伤或创伤。

6静脉注射化疗药物时注意保护血管，避免药物外渗。

八健康教育

(一)饮食营养素的供给以高热量、高蛋白、高维生素饮食为主，多食新鲜蔬菜与水果。以易消化为原则，补充摄人不足及疾病给机体带来的高消耗，提高对化疗的耐受性，减少并发症。化疗期间进食清淡饮食，少量多餐，多饮水。

(二)活动病情轻，缓解期患者可适当休息。在化疗过程中，病情较重，有严重贫血，感染或明显出血倾向者应绝对卧床休息。

(三)复查时间及指征

1.定期复查血常规、骨髓象，调整药物维持量，进行维持治疗及强化治疗。治疗缓解后一般第一年应每月检查1 -2次，第二年每2个月检查1-3次。如在巩固化疗期间应每3天检查1次血常规。缓解后第一年应每30-40天复查1次骨髓象。第二年则50---60天复查1次骨髓象。

2.若有发热、出血倾向，关节疼痛等症状，应就诊检查是否复发。若出现剧烈头痛、呕吐，视力模糊，烦躁等症状，提示颅内出血，应立即住院治疗。

九、急危重症的观察及处理

脑膜白血病

(一)观察

1.密切观察病情变化:，若出现头痛、烦躁、呕吐、视杨模糊等症状时应立即报告医生。

2.严密观察意识及瞳孔的变化，生命体征监测。

(二)处理

1.绝对卧床休息，头偏向一侧。

2.持续吸氧2~4升/分。

3.建立静脉通路，遵医嘱给予脱水剂。

4.做好急救工作。

第八节过敏性紫瘫

一、概念

过敏性紫癜是较为常见的一种微血管变态反应性出血性疾病。因机体对某些致敏物质发生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗产生皮肤紫癜，粘膜及某些器官出血。可同时出现皮肤水肿、尊麻疹等过敏表现。

二、临床特点

(一)单纯型主要表现为皮肤瘀点，多见于下肢及臀部。紫癜常对称分布，分批出现，大小不等，瘀点可融合成片或稍高出皮肤表面，可反复发作。

(二)腹型表现为脐周或下腹痛，恶心、呕吐、便血或腹泻。腹痛可有压痛，但无肌紧张和反跳痛。

(三)关节型以关节疼痛和肿胀为主，多见于膝、踝、肘腕和髋等关节。

(四)肾型一般多在紫癜发生后一周出现血尿、蛋白尿，有时要有管型尿和浮肿。

（五)混合型两种以上类型并存。

三、医疗目标

去除病因，治疗过敏症状，减少并发症。

四、护理目标

寻找病因，减少出血，缓解疼痛，促进康复，预防复发。

五、护理诊断

(一)皮肤完整性受损与皮肤紫癜，过敏性紫癜有关。

(二)潜在并发症皮肤、粘膜、内脏出血。

(三)舒适的改变与腹痛、关节痛，关节型或腹型过敏性紫癜有关.

六、专科评估

(一)寻找过敏原。

(二)皮肤粘膜情况评估出血点，紫癜的分布、消退情况.

(三)腹痛、关节痛的改善情况.

(四)肾脏受损情况评估蛋白尿、血尿、管型尿、尿量、尿色、24小时出入量

（五）监测血小板计数，出凝血时间

七、护理措施

(一)常规护理

1.心理护理向患者讲明病因，介绍相关知识，进行自我调理。

2.饮食避免食用异性蛋白食物，如：鱼、虾、乳类等，胃肠道出血者应禁食。

3.活动急性期卧床休息，伴关节痛者可将关节置于合适位置，减少活动。

(二)病情观察

1.腹型便血者应定时测量血压，记录便血量，禁食，禁饮水，听肠鸣音。若肠鸣音消失，出现腹胀或腹肌紧张，注意有无肠梗阻、肠穿孔发生的可能。仅有肠鸣音活跃，有可能再次便血。关节型注意观察局部热、肿、痛情况，保护患病部位，避免外伤。肾脏是否受累，注意尿色，定期做尿常规检查。

2.设法找出过敏因素在病人床旁，耐心询问发病前接触或服用过何物，或有否上呼吸道感染症状。认真、仔细查问中常能帮助病人找到病因，如食物、药物或感染等因素。另外，向病人介绍疾病常识，今后必须避免或去除致病因素。

(三)疼痛的护理

遵医嘱给于止血、抗炎、支持等治疗。腹痛按医嘱皮下注射阿托品等解痉剂。关节痛可将关节保持功能位，必要时用止痛剂。

八、健康教育

(一)本病为变态反应性疾病，寻找致病因素极为重要，找到可疑因素同时避免接触。若必需接触时，应让患者做好准备，注意观察，发现症状随时就诊。

(二)本病一般预后良好。肾脏受累者，少数迁延数月或发展为慢性肾炎、肾病综合征，常常预后较差。

(三)定期门诊复查。

第九节特发性血小板减少性紫瘫

一、概念

特发性血小板性紫癜(ITP)是指无明显外源性病因引起的血小板破坏增加(且大多由免疫反应引起的血小板破坏增加)，临床表现为自发皮肤粘膜出血的一种常见的出血性疾病。

二、临床特点

皮肤、粘膜瘀点、瘀斑，胃肠及泌尿生殖道出血、女性月经量增多等症状。

三、医疗目标

减少血小板抗体生成，恢复血小板计数及功能，纠正出血。

四、护理目标

(一)减少出血，降低出血的危险性，使患者顺利进人缓解期。

(二)患者家属掌握有关知识，促进康复，减少复发。

五、护理问题

(一)皮肤粘膜完整性受损与血小板减少有关。

(二)有感染的危险与长期应用激素有关.

(三)合作性问题出血出血。

六、专科评估

(一)皮肤粘膜无新鲜出血点、瘀点。瘀斑消退，皮肤、粘膜无损伤。

(二)监测血小板计数急性型常低于20×10' /L。

七、护理措施

(一)常规护理

1.心理疏导，减轻顾虑。

2.明显出血时卧床休息，减少活动。

3.活动适当限制活动，预防各种创伤，严重出血者，应卧床休息，保持心情平静。

4.饮食依病情选用流食，半流食或普食。注意软食少渣。消化道出血者应禁食。

(二)病情观察

一般血小板计数在20～30×10'/L以下者，常发生粘膜或内脏出血，应做好预防出血的护理措施，内脏出血要注意观察出血量和出血是否停止，皮肤粘膜出血注意观察出血部

位、范围。眼底出血要警惕脑出血。

(三)预防出血措施

1.尽量避免肌肉注射，必须注射时，选用较细针头，注射后按压10分钟左右，可局部冷敷。

2.骨髓穿刺后加压包扎。

3.测血压时，袖带不能充气过多。

4.指导患者使用软牙刷和非磨损性牙膏，不要使用牙签，不要在直肠部使用栓剂，避

免阴道冲洗或使用卫生巾。不要用力摸鼻涕、咳嗽或打喷嚏。禁用电动剃须刀。

5.嘱患者保持大便通畅，养成定时排便的习惯。

(四)用药护理

1.向病人解释说明长期用激素可引起柯兴综合征，易合并感染、高血压、糖尿病等。

2.免疫抑制药可引起骨髓造血功能受抑制，使病人有所了解且与医护密切合作。

3.用药期间，定期检查血压、血糖、血常规等。发现患者有可疑药物毒副反应时，应

及时向医生报告。

八、健康教育

(一)饮食给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。禁酒，忌刺激、油炸及其他较硬的食物。消化道出血应禁食。情况好转后再进流食，半流食。长期服用皮质激素者，给予低盐饮食。

(二)日常活动

1.急性期应卧床休息，缓解期应坚持锻炼身体，增强体质。血小板低于50×10'/L以下时，勿做强体力活动，可适当散步。

2.避免不良动作如留长指甲，抠鼻孔，搔抓皮肤等。

3.养成良好的排便习惯，多食蔬菜，香蕉等，保持大便通畅。

4.女性患者要注意经期卫生，急性发作期或血小板过低，有出血倾向时，避免性生活。未缓解或病情未稳定前应避孕。

（三)复查时间及指征急性经治疗缓解后，应定期1~2周检查血小板计数，持续6个月至1年以上。必要时检查骨髓巨核细胞数及功能，以便及早发现复发迹象。慢性患者自动痊愈少，易反复发作，应密切随诊观察。一般应每半个月至1个月复查血小板计数。有出现皮肤粘膜出血者及时到医院检查治疗.

(四)春夏季易发本病，患者应避免受凉、感胃，以免诱发本病。避免应用可能引起血小板减少的药物，如雌激素、唾嗪类、苯及衍生物。对于有出血倾向的患者，应避免使用抑制血小板聚积加重出血的药物，如阿司匹林、潘生丁、消炎痛、保泰松和右旋糖酐等药物。

注：10'指10的9次方。

第十一章临终关怀

一、概念

‘临终关怀”一词是由英文Hospic转译而来，世界公认权威的美国国立医学图书馆出版的“医学主题词表”解释Hospice为“是对临终病人和家属提供姑息性和支持性的医护措施”。临终关怀其内涵在于对临终病人的生理、心理、社会等多方面的照料，其外延则在于对临终病人家属的精神支持。

二、国内外临终关怀发展

当今世界上第一个现代化临终关怀组织始于20世纪60年代，英国伦敦的圣克里斯多弗临终关怀病院。其创始者戴·桑得斯博士，在推动和发展西方国家现代化临终关怀事业中扮

演了一个非常重要的角色，做出了卓越的贡献。桑得斯博士是1918年出生于伦敦,在34岁那年重返大学，接受医疗专业的训练，几年后她在圣·乔瑟夫病院工作、学习掌握了控制疼痛和全面医疗护理的服务技巧。同时，她不懈努力，四处奔走，募集资金，经过十几年的筹划与准备，终于在1967年，在英国伦敦成立了当今世界上第一个现代化、专业化的临终关怀机构一一圣·克里斯多弗临终关怀病院。这家病院以其优良的服务品质、完善的设施而成为整个英国、乃至全世界临终关怀组织学习的典范，对世界各国开展临终关怀运动和研究死亡医学产生了重大影响。

自二十世纪70年代起，美国、加拿大、日本、澳大利亚、法国、荷兰、挪威、以色列甚至南非等国家相继开展了临终关怀的工作，曾一度形成了一种运动。如：美国1971年建立第一所临终关怀院，至1988年就已有了1800多所；日本至1987年已建立临终关怀机构8个，发展研究机构5个。有关的学术组织、学术交流活动和专业书刊同时也在不断地增加.且研究的内容日益广泛，不仅注意对临终病人整体护理的研究，而且涉及基础理论、医学理论、立法、经济、评价标准和机构管理等社会支持系统的研究。目前世界上已有60多个国家和地区开展了临终关怀服务项目和研究项目并取得了成功的经验和具有指导价值

的科研成果。

大陆学者张燮泉于1986年首先在“医学与哲学”杂志上刊登译文，介绍Hospice及其概念含义等。同年7月，在美籍华人黄中天博士的大力支持和天津医学院崔以泰教授等专家与学者的积极努力下，天津医学院临终关怀研究中心正式成立，这是中国大陆第一个临终关怀专门的研究机构。它首先开展了大规模的有关死亡态度及临终关怀态度的调查研究，继而进行了有关理论与实践的课题研究、编辑出版专著和学术刊物。在积极开展学术研究的同时，天津医学院临终关怀研究中心在1990年又筹建了中国大陆第一家临终关怀病房。迄今已有数百名临终病人在这里舒适、安详、有尊严地抵达人生的终点。

三、临终期特点

(一)发病年龄老龄化，疾病和衰老同时存在。

(二)癌症易转移。

(三)疼痛。

(四)恶液质。

(五)心理老化、心理障碍。

四、医疗目标

用最佳的治疗方案尽可能延长病人的生命。

五、护理目标

(一)让病人减轻痛苦，心理安宁，有被尊重的感觉。

(二)帮助各种治疗无望的临终病人度过平静、安宁的生命最后阶段。

六、护理问题

(一)自理缺陷与意识障碍、思维过程异常、各种脏器功能衰竭有关。

(二)营养失调低于机体需要量与体内慢性消耗，化疗(放疗)反应所致食欲下降、摄人量不足有关。

(三)便秘与药物反映、液体摄人差，长期卧床又不能活动，肿瘤压迫、疼痛有关。

(四)腹泻与疾病的进展、肿瘤压迫刺激、药物副作用有关。

(五)排尿形态改变与尿道阻塞、液体摄人量减少、药物副作用、个人恐惧、抑郁有关。

(六)清理呼吸道无效与无力排除呼吸道分泌物有关。

(七)气体交换受损与呼吸短促，呼吸道阻塞有关。

（八)恐惧与现存的或潜在的疼痛、失落、情绪紊乱有关。

(九)焦虑与已感到死亡对自身的威胁，即将离别亲人的失落有关。

(十)悲哀与即将发生的或现有的身体或功能上的损失有关。

(十一)体温的改变与药物发应、发热或寒战、液体摄人量减少、病情发展有关。

(十二)疼痛与肿瘤压迫或累及脏器、情绪极度忧伤、体位不适有关。

(十三)睡眠型态紊乱与对死亡的恐惧、疼痛剧烈、呼吸困难、排便或排尿异常、药物

干扰、疾病代谢的影响、不利的家庭因素有关。

(十四)有皮肤完整性受损的危险与恶液质、尿失禁、营养不良、长时间卧床、贫血、骨突出处受压或外界排泄物刺激、体位不更换等有关。

(十五)潜在的家庭应对无效与沮丧和悲痛有关。

七、临终关怀护理内容

(一)医护人员应建立和强化临终关怀意识由于医学护理模式的转变以及世界人口的老龄化，使得临终关怀作为一门独立的学科得到飞速的发展，目前受到全社会的关注。尤其医护人员更应建立和强化临终关怀意识。据相关资料调查，目前护理人员对临终关怀认识不足，相关知识缺乏。因此在临床中许多护理人员害怕病人问及预后及死亡问题，会有意无意躲避临终病人，尽量减少与其接触和交谈，对病人的情感、心理问题更不知所措，态度也很冷淡。其实这也是护理人员由于缺乏临终病人心理护理知识而不能很好的完成护理工作的一种表现。因此，护理人员掌握临终关怀知识是提高临终关怀的重要环节。

1.良好的职业道德临终关怀不同于一般的护理服务，它对从事这一工作人员的职业道德和心理承受能力有着更高的要求。首先强调护士要具备高尚的职业道德情感、高度的责任感、良好的业务素质和心理素质的培养。临终病人的心理护理，要通过护士正确运用态度、表情、言语和动作去影响病人、安抚病人，最终产生心理护理效应。高素质的护理人员能使临终病人增加安全感、信任感，减少恐惧、焦虑、孤独，使他们处于关怀体贴慰籍之中，从而促进他们的心境逐步趋于稳定、安静。

2.掌握伦理、心理学知识。护理人员首先要学习生命伦理学，建立正确的生死观，科学地认识生与死。只有这样，自己才能教育指导临终病人坦然面对死亡、接受死亡，珍惜即将结束的生命的价值。另外，还要学习掌握各专科疾病护理常规、护理心理学、社会教育学等边缘学科，丰富自己的知识水平。同时，开展以病人为中心的系统化整体护理，可以使护理人员从思维方法到工作方法都有科学、主动的创造性的变化。进而使护理人员更有效的利用各种途径学习临终关怀的相关知识，以满足病人需要。

3.娴熟的操作技能。临终病人由于长期病痛的折磨，此时更需要护理人员具备熟练的基本功和训练有素的操作技能，力争做到穿刺一针见血，各项治疗一步到位，以减轻病人的痛苦，增强病人对医护人员的信任感。而且娴熟的护理技巧本身也能起到良好的心理护理的作用，使护患关系更协调。

(二)实施有效的基础护理临终阶段，以治愈为主的治疗已转变为以对症疗法为辅，以护理照料为主的全方位服务。处在临终阶段的病人和病人家属对治疗不抱有太大的希望、而最需要的是身体的舒适、疼痛的控制、症状的消除和精神与心理的支持。而这一切只有靠精心的照料和细致的护理才能获得。因此，在实际工作中，医护人员尽量按照病人和家属的愿望去进行护理，使病人的身心痛苦得到减轻、临终生活质量得到提高、家属心理得到安慰。

1.优美、舒适的休养环境环境直接影响着病人的心理活动，优美舒适的环境对病人的心理能产生良好的影响。我们要尽量给病人创造一个整洁、安静、安全具有温馨家庭气氛的休养环境。室内阳光充足，空气新鲜，温度与湿度适宜，色调和谐，并可根据病人喜好放置一些绿色植物和鲜花;墙上或床头可摆放家庭装饰画、陈列艺术品、家庭照片等，增加家庭气氛；播放一些轻柔音乐，使病人身心放松。使病人的整个休养环境达到环境庭院化、病房家庭化。

2.保证营养的摄人临终病人常有消化功能障碍，营养不良，大多呈恶液质，故加强饮

食护理，营养的摄人非常重要。给予高热量、高蛋白、富含维生素、易消化食物。如新鲜鱼、肉、蛋、奶、蔬菜、水果等。护士需要指导营养卫生，帮助病人选择合适的食物。护士廖在营养师指导下指定饮食计划并认真执行。不能进食者，可行鼻饲或胃肠外营养、静脉输入高营养，维持机体每日需要量。

3.加强日腔、.皮肤护理，及时处理排泄紊乱由于临终病人免疫力低下和化疗药物应用，日腔经常出现炎症、出血、溃疡并引起味觉的改变。故保持口腔清洁与舒适、去除异味、减少并发症是护理临终病人的重要内容。每日早晚要做好口腔、会阴护理、晨晚间护理，帮助病人洗漱、床上洗脸、洗脚、擦身，使病人感到舒适·皮肤护理的重点是防止褥疮的发生和减轻已发生褥疮的损害程度，要保持床铺及衣物的千净、整洁，良好舒适的体位，定时翻身按摩，骨隆突受压处用50%酒精按摩，保持皮肤的弹性

4睡眠的护理良好的休息、充足的睡眠对子临终病人是十分重要的。因此，我们要分析一切能引发睡眠障碍的不利因素，制定相应绪施。如给病人一个安静的睡眠环境，柔和的灯光、轻松舒缓的音乐;睡前饮一杯热牛奶;做一些松弛神经的练习，放松肌肉留意自己的呼吸，轻轻按摩手脚；护理人员予以关心、安慰、舒缓病人入睡.这些护理措施除了帮助减轻失眠的发生，还有助于减轻患者的焦虑和不安情绪，使心境放松，保证睡眠。

5.便秘的护理

(1)便秘的原因精神过分紧张或沮丧；身体虚弱；长久卧床，引致活动减少；体内缺乏充足水分及纤维素；大肠的自主神经障碍，因脑神经障碍而不能感受便意；肿瘤阻塞肠道；药物的副作用。

(2)护理方法尽量保持心情轻松；每天有适量活动，如步行；多喝流质饮品，如开水、清汤、果汁等，多吃新鲜蔬菜；服用止痛药者，需配合使用轻泻药；每天养成排便习惯；反复进行鼓胀、收缩腹部运动，可促进肠蠕动。

(三)实施有效的疼痛护理疼痛是临床上最常见的一种症状，对临终病人尤为突出，其无法消除的疼痛对呼吸、消化循环系统都会产生不良的影响。根据我国一些医院和学者统汁，晚期肿瘤病人对疼痛的恐惧胜过死亡的威胁，造成精神上极度失望。因此，控制缓解疼痛，帮助病人从痛苦中解脱出来，比较舒适地度过有限的时间，是我们医护人员刻不容缓的责任。

[药物镇痛]

1.口服给药常用的镇痛药物多采用日服给药，此法简便、无创，便于长期用药。如病人有吞咽困难、呕吐或昏迷，则改用皮下注射或皮肤吸收的途径给药。

2.按时给药为取得最佳镇痛效果，缓解病人痛苦，根据药物的半衰期采取按时给药，而不是传统的按需给药，使药物血液浓度长时间维持在一定水平，让镇痛效果同时起到预防作用。

3.三阶段原则给药我国目前广泛推行的是“疼痛三阶段止痛法”。此法是一种根据病人的疼痛程度不同而分别使用不同等级止痛药物为治疗原则的止痛方法。如轻度疼痛时用阿司匹林、芬必德、消炎痛等药物;中度疼痛时用可待因、强痛定、曲马多等;重度疼痛时用吗啡片或吗啡控释片来缓解疼痛。

4.辅助药物应用一些辅助药物的使用增加了止痛的疗效，减少了止痛药的剂量，起到了良好的止痛效果。如地塞米松、强的松可减轻周围神经水肿压迫引起的疼痛；抗抑郁药阿米替林、多虑平可用来镇痛、镇静，改善心情；抗惊厥药卡马西平、苯妥英钠可治撕裂性及烧灼样痛和放化疗后疼痛。

5技术镇痛法目前临床上应用比较广泛地还有PCA止疼泵，吗啡、芬太尼注入椎管内的硬膜外注射新法，对剧痛者效果明显。

【非药物镇痛】

1.陪伴病人病人可能因恐惧和焦虑导致对痛的忍耐度降低，要体会病人的心情，-让其说

出自己的担心和忧虑，有助于减轻因心理压力造成的痛楚

2.自我松弛采用松弛术可降低肌肉紧张度，缓解焦虑和疲倦，有助于止痛剂更好地发挥作用。可指导病人做深呼吸运动或做一些轻巧的消遣活动，以分散注意力。对于长期卧床病人可替其转换卧位，做一些简单的肢体活动、按摩等，以减轻因长期卧床而引起的不适。

3.针刺疗法根据疼痛部位，采用不同穴位针刺，使人体经脉疏通，气血调和而达到止痛目的。

4.转移疗法对一些对止疼药物产生依赖的病人，可采用转移、暗示疗法，使用一些安慰剂。达到止痛效果。

八、实施有效的心理疏导

不同的世界观对于命运和自然规律的认识则迥然不同，有的病人由于能够以辨证唯物主义世界观和方法论看待事物，对生、老、死这一自然规律有正确认识，所以对临终泰然处之。相反，有些病人在经历了长时间疾病的折磨后，对生存完全丧失信心，从而产生一种非常悲观绝望的心理。因此，耐心细致的心理疏导十分重要。

晚期癌症病人无一例外都有心理障碍，依其病前性格、文化修养、病情轻重，表现为多样化起的不适。70%病人有焦虑、抑郁等症状; 30%有恐慌、压抑、愤怒、绝望等症状。这些不良的心理状态常常是癌症发展的催化剂，会使病情雪上加霜。此时病人最需要了解的是自己目前的病情和将来可能发生的各种变化。如果医护人员在适当的时间，以适当的方式告之病情，有针对性采取心理干预措施，及时进行心理疏导，解答病人的疑问，协调好病人与病人、病人与家属、病人与医护人员之间的关系，使病人的不良清绪得以释放，可以提高患者应对与适应能力，调动患者康复潜力，从而增加患者免疫力。

对临终病人，护士要仔细观察病人的心理反应和需求，认真收集临终病人的心理信息，分析信息并制定相应的护理措施，充分理解、同情病人，将病人视为自己的亲人，善待他们。鼓励病人讲出内心的状态和痛苦，认真倾听，采用语言或非语言交流(眼神、面部表情、手势等)和富有道德情感的护理行为给予疏导、安慰，以减轻病人的焦虑、恐惧心理，影响和改变病人的精神状态。由于临终病人心理反应错综复杂，护士在为他们进行心理护理时应特别注意语言交流沟通技巧，如耐心倾听病人的诉说很重要。当病人和护士交流时，护士最好坐下来，给病人较多时间，让他们充分表达和倾诉内心的感受，这样会使他们产生一种信赖、安全感，从而减轻痛苦。此外，还可采用暗示、森田疗法减轻病人的精神心理压力；采用音乐疗法，播放轻柔、舒缓的音乐，使病人身体放松，心情平静，疼痛缓解，促进与周围人的交流，使心身感到愉快。

第十二章老年护理

由于医学的不断发展和社会文明的进步，人类寿命已普遍延长，老年人人数也因此相对增加。目前，“老年问题”己不容忽视。

一、概念

老年是在人生历程接近尾声的时期，智力和心理方面出现的特殊的“老化”现象。

二、临床特点

体内恒定的改变，心脏、血管、神经、泌尿系统的改变及损害。

三、护理目标

(一)维持适当的营养和水分。

(二)维持正常排便。

(三)促进膀胱的排空，预防泌尿道感染。

(四)保证安全，预防意外发生。

(五)增强体质，增进自我照顾能力。

(六)保持身体清洁，预防皮肤、粘膜受损。

(七)保证夜间睡眠。

(八)正确服用药物，预防中毒。

(九)增进社会接触，搞好人际交往。

(十)消除老化的心理威胁，重新调适生活。

四、护理问题-

(一)营养失调低于机体需要量与胃的消化不良有关。

(二)肥胖与食物摄人过多，缺乏锻炼和运动有关。

(三)便秘与肠壁肌肉运动差有关。

(四)排便失禁与肛门括约肌松弛及神经控制能力减弱有关。

(五)有感染的危险尿道感染与老年前列腺肥大、尿醋留、免疫力及抵抗力下降有关。

(六)睡眠型态紊乱与缺乏活动、环境改变有关。

(七)有皮肤完整性受损的危险与皮下脂肪减少，血液循环不良，皮肤排泄功能降低有关。

五、专科评估

(一)记录病人的营养和水分摄人情况，评估营养状况和饮食摄取童是否充足

(二)询问老年人的排便方式，评估饮食和营养状况。确定导致便秘的病理因素：脱水、腹肌张力减弱、饮食的改变、感染等。

(三)询问是否有大小便失禁、尿储留问题，评估尿路感染的症状。

(四)评估皮肤和粘膜是否都保持完整而无破损.观察皮肤、毛发是否干燥。

(五)评估并记录病人的睡眠状况。评估病人是否需要辅助睡眠。

(六)病人是否能遵医嘱正确服用药物，收集其目前及过去曾用的自购药及医嘱处方药物种类、剂量等。

六、护理措施

(一)摄取适当的营养和水分。

(二)饮食以均衡饮食，容易咀嚼、吞咽及消化为宜。

(三)多吃富含营养的食物，以保持大便中的水分，预防便秘发生。

(四)配合身体的状况，摄取适当的水分，预防水分摄取量不足或摄取过量。

(五)安排良好的进食环境，并使其在愉快气氛下进食。

(六)身体肥胖者，应限制热量摄取，设法增加运动量以减轻体重，以免增加心肺负担。

(七)如果牙齿掉落，应加以镶补，以免影响进食。

(八)养成良好排便习惯，保证排便通畅。

(九)每天定时上厕所。

(十)多吃高纤维的食物，鼓励在两餐间饮水。

(十一)每天规律运动。

(十二)若已出现便秘现象，可遵医嘱给予小量灌肠或使用肛门栓剂，以促进排便。

(十三)排空膀胧，预防泌尿道感染

(十四)当有尿储留情况时，可教导他(她)们在排尿时，用双手顺着输尿管的走向加压膀眺，以促进尿液排出。

(十五)鼓励老年人离床活动，避免整天卧床，以防尿液逆流，造成泌尿道感染。

(十六)鼓励及时排尿.避免尿液积于膀胧而增加感染机会。

(十七)若有小便失禁，除勤更换尿布及尿袋，还应施行膀胧训练，避免任意使用留置导尿以免增加感染机会。

(十八)注意安全，预防意外发生。

七、健康教育

(一)环境环境的安排应使老年人仍能保持其原有的生活方式为宜。用物应安排在易于取用之地，增加使用上的安全。走廊和浴室应装设扶手，以便其自行活动或施行漱洗。〔二〕日常活动教导病人下床活动，应放慢动作，先坐起休息一会儿，再慢慢下床，以免因头晕而摔倒，下床后若感觉头晕不适，也应立刻坐下来休息。对于行动不便的老年人应教导其使用助行器或手杖行走。地面应避免潮湿，也不要铺设小块地毯，以防跌倒。老化的结果也会使感觉迟钝，平时洗澡时应注意水温，避免烫伤。若冬天需要使用热水袋保暖时，也应注意水温不可过热，随时检查是否被烫伤.适当运动以增强体力，并增进自我照顾能力，保持身体清洁卫生，促进夜间睡眠、合理安排休息和活动

(三)药物使用指导病人正确服用药物，避免中毒，提醒病人注意药物的不良反应。

(四)心理指导应保持乐观的情绪，快乐的生活，指导增加社会接触，减少孤独寂寞感。适应角色，做自己力所能及的事情，主动参与社交活动。