护理查房记录范本
护理业务查房记录
查房种类
1、个案护理查房
2、护理教学查房
3、护理业务查房（请选择）
4、
查房的目的及要解决的问题掌握动脉狭窄的相关理论
掌握介入治疗的相关知识及介入术前术后护理
主持人李军芳查房时间3月21日
病人姓名王小林年龄54性别男诊断
外周动脉狭窄
参加人员
主持人：今天我们进行外周动脉狭窄的护理查房，主要了解一下掌握动脉狭窄的相关理论，掌握介入治疗的相关知识及介入术前术后护理。
主要病情：（住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、排泄、活动情况、主要辅助检查的阳性结果、合并症等对病人的评估，责任护士八知道）
患者王小林，男性，54岁，发现右上肢乏力三月，三月前自觉右上肢乏力皮温低，自摸脉搏弱，无疼痛麻木等不适，与3月14日自行步入病室测量生命体征：
体温36.5°脉搏83次/分呼吸20次/分血压左侧120/62mm汞柱，右侧测量不出。来时患者神志清楚，精神食欲好，夜间睡眠好，大小便正常，听诊呼吸清，听诊心脏无杂音，既往无任何疾病，无过敏史，患者有吸烟史，每日2包。
治疗方案：（主要用药和治疗措施的目的、手术名称和日期）
阿司匹林100毫克1/日
波立维75毫克1/日
瑞舒伐他汀10毫克1/晚
血栓通500毫克静点
3月16日行冠状动脉及锁骨下动脉造影术结果显示：
右侧头臂干动脉近端隔膜样狭窄80%，同台头臂干放入支架一枚。患者右侧上肢皮肤温度正常。右侧可以测量出血压。
个性化的护理计划：（生理、心理、经济、文化、医保、社会、家庭支持等综合因素）
1.给予心电血压监护。
2.触摸桡动脉波动情况，观察有无出血肿胀。多饮水，约1500-2000毫升，
促进造影剂排出。
3.定时解压。
4.低分子肝素钙4100皮下注射。
5.保持情绪稳定。
6.保持大便通畅。
主要护理问题及护理措施：（病情观察要点、高危因素评估及措施、健康指导和康复训练等责任护士六位一体的职责）
焦虑护理措施
1、建立良好的护患关系，耐心倾听患者主诉，不限制患者发泄焦虑的合理行为。
2、提供舒适的环境，减少与有焦虑情绪患者的接触，避免焦虑情绪的传播。
3、做好健康教育，帮助患者及家属了解相关疾病知识。
知识缺乏护理措施
1、疾病知识指导：告知患者及家属本病由吸烟引起，积极戒烟
2、饮食指导：严格执行低盐低脂饮食，多食新鲜水果蔬菜等含纤维成分多的食物，
少食动物内脏、蟹黄虾子、鱼籽、油炸等含胆固醇高的食物。
3、用药指导
4、运动指导：进行有氧运动，运动合适心率=170-年龄。活动时间为20-30分钟。
潜在并发症—出血护理措施
1、学会测量生命体征
2、观察大便的颜色，如有黑便及时化验大便的潜血
3、化验前三天少食菠菜，猪血等食物。
讨论：
高卫平：次病的并发症？
武巧玲：由于血管内的斑块不稳定，容易脱落，脱落的血栓随着血流进入头部，
易形成脑血栓造成偏瘫。
郝雅丽：血管堵塞多少需要放支架？
李军芳：官腔堵塞30%叫轻度狭窄，30%-75%称之为中度狭窄，75%以上叫重度狭窄，需要放支架。
郝艳：狭窄后还有其他治疗方案吗？
崔小燕：药物治疗旁路手术（搭桥手术）内膜剥脱术腔内血管成形术及支
架植入。
护士长（主持人）点评：
今天的查房主要是让大家掌握动脉狭窄的相关理论，掌握介入治疗的相关知识及
介入术前术后护理，虽然基本上达到了我们的目标，但还是有一些不足，希望下次护理查房我们准备的要再充足一些，需要量化的东西一定要量化。
护理行政查房记录外科
外科护理行政查房记录 时间：2015-3-5 14时 查房科室：内科病区 参加人：护理部主任及成员：邓迎春、刘萍全院护士长及科室骨干：白美芬、罗媛、龙华、陈玉粉、胡美双、李莲、潘迎冬、易兰、方恩燕、徐国蕊、梁美玉、杨玲、曹玉芬、施露 检查项目：护士长行政管理、病区各室管理、抢救药品管理、应急预案、各种登记本、输液质量管理、护理三基知识 病区护士长（黄燕）：首先对各位护士长来我科行政查房检查指导工作表示欢迎！内科是以呼吸、消化、内分泌为专业的科室，消化主要收住急慢性胃炎、消化道出血的病人，消化道出血的病人输生长抑素要严格控制输液速度，我们对使用输液泵的患者，不管患者是否特级护理，我们都要求护士认真落实床头交班，防止输液泵失控而延误治疗；内分泌主要收住糖尿病病人，要求责任护士加强健康教育知识宣教，配合医生做好降压降脂工作。科室护理质量管理分为五个质控小组，每个质控小组将检查结果随时记录，每月护士长例会后第二天下午科室护士例会上反馈，提出整改措施，为每位患者提供优质服务，不断提高患者满意度。 查房者：邓迎春 我们今天对内科病房的护理管理及护理质量进行行政查房，这次行政查房分为七组。希望在了解护理质量的同时，帮助他们发现管理
缺陷，提出解决问题的方法，以提高护士长管理水平。 检查结果反馈： 第一组：龙华、刘萍 我们负责检查护士长管理部分、科室有业务学习，查房记录，实习生有入科、出科登记，有教学计划和培训记录、出科理论考试试卷和操作考试成绩。已安排本周工作重点，总结上周工作中存在的优缺点，并提出相应的整改措施。不足之处：护士长对护士工作考核没有动态效果评价。反馈护理质控检查情况不全面。 第二组：罗媛、杨玲 我们负责护理质量管理。经检查护士仪表端庄、优雅，着装符合要求。护理质量治理。科室将综合科病房设为“优质护理服务示范岗”，做到科优质护理服务组织领导常态化、人员配置科学化、分级护理标准化、技术服务规范化、护患沟通亲情化、护士排班弹性化、措施制度化、医疗安全最大化、服务效果最优化，确保工作质量，全面推进优质护理服务护理站。不足之处：办公室，护士站东西摆放较乱。 第三组：白美芬、梁美玉 我们负责检查护理规章制度、职责、流程、应急预案，科室护理常规实用、流畅，对三名护士提问青霉素过敏性休克急救应急预案，办公护士职责、护理核心制度，回答较完整。巩固、提高和运用基本理论、基本知识、及基本技能；培养思考问题、分析问题和解决问题的能力。
(word完整版)高血压护理查房范文
高血压病人护理查房 时间：2014年7月28日 地点：护士办公室 题目:高血压病的护理 主持人：护士长欧阳连秀 参加人数：秦晓燕主任欧阳连秀吴妙艳何秀女姜苗蒋欢伍芳邹灵觉夏丽华 一、查房目的 护士长：今天组织大家进行教学查房其目的有二： 第一.发现护理过程中的不足，及时改进，为病人提供更全面优质的护理。 第二.加强护士对该病业务学习，为今后的护理工作做好基垫。 二病史汇报 现病史：黄贵香，女性，68岁，汉族，已婚，退休。患者自述反复头晕，头痛10余年，一直服用“北京降压0片”降压治疗，血压控制尚可，近一个月由于情绪激动，头晕，头痛加重，测量血压高达168/100mmHg。为求进一步治疗，门诊以“高血压病”收住入院。 三、床边问诊，查体 患者神志清，精神可，体型偏胖，对答切题，查体合作。体温36.5度，呼吸20次/ 分，心率66次/分，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，口无歪斜，皮肤黏膜色泽正常。 四、健康指导 责任护士姜苗：黄奶奶您好，根据病情为你简单做个健康指导，对你今后健康生活有所帮助。 1、控制体重与减肥：提倡合理膳食控制体重，多去两斤肉，多长两年寿。饮食要合理，以清淡少脂为原则，多吃新鲜的蔬菜和瓜果，适当多吃禽蛋白质高的食物如：鱼、虾，主食以粗粮为主，7-8分饱为好，少吃甜食。 2、膳食限盐：人均限盐量6克/日。每天所吃食物本身就含在2-3克盐，因此每日调味品的食盐要控制在5克以下较合适。减盐窍门：①人工制作的食品含盐量较多，应尽量少吃；提倡多吃生吃新鲜清洁的蔬菜。②菜熟九成再放盐，利于控制别太咸。③可利用醋糖、芝麻酱、香料来增加食物的味道。④可加蒜、葱、胡椒等来变换风味和口味。 3、增加及保持适量有氧运动：学会一种适合自己的有氧运动方法：散步、慢跑、倒退行、骑车、游泳、太极拳、有氧舞，跳绳、爬山、踢踢毽，形式自便。，通常掌握：倒退行、游泳、有氧舞是很安全的。 4、情绪激动常常是诱发急性心血管病和脑卒中的因素，尽量避免过累、紧张、激动、焦虑、保证充足睡眠，保持宽松、宁静、愉快的心情。 5、应该在医生的指导下服用降压药，做好自我检测。 6、出现头晕头疼，恶心呕吐，心悸、胸闷、心前区疼痛，视物模糊，四肢发麻等症状时，应及时去医院就诊。 五、操作示教
护理查房
护理查房 姓名：杨天明性别：男年龄：32岁职业：焊工住院号：2130 入院日期：2011年2月15日 诊断：急性重型胰腺炎 护理评估 1．病史患者因突发上腹部持续刀割样剧痛14＋小时而入院。患者于发病前曾持续多日大量饮酒，无明显放射痛，有腹胀、恶心呕吐胃内容物多次，无咖啡色样物质，无明显腹泻。曾在绵竹市人民医院就诊，行了腹部CT及血液生化检查，诊断为：急性重型胰腺炎，经抗炎对症治疗后无明显好转，遂来我院。入院时T36.8℃，P66次/分，R19次/分，BP163/101mmHg,神志清楚，精神差，急性痛苦面容，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，腹平坦，整个上腹部压痛明显、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，并呕吐胃内容物1次，约50mL。即予一级护理，病重，禁食，持续胃肠减压，心电监护，持续低流量吸氧，补液抗炎，抑制胰酶活性、胰液分泌，营养支持，解痉止痛治疗，2月16日患者出现低热，心率加快（142次/分），血压升高（179/132mmHg），水电解质平衡紊乱，即给予降压，纠正水电解质紊乱处理，2月19日，血、尿淀粉酶值正常，患者精神出现异常，不配合治疗，给予镇静处理仍无明显好转，于2月20日转精神专科医院治疗。患者既往有“胆汁返流”病史3＋年，有酗酒史，无肝炎结核、高血压、糖尿病史，无药物、食物过敏史，家族中无主要遗传病史。 2.实验室及辅助检查入院时WBC15.1×109/L，血淀粉酶295温氏单位（正常值60~180），尿淀粉酶4720温氏单位（正常值100~1200），谷丙转氨酶71IU/L（正常值5~40），谷草转氨酶129IU/L（正常值8~40），谷酰转肽酶529IU/L（正常值11~50），葡萄糖7.64mmol（正常值 3.89~6.11），镁0.56 mmol（正常值0.67~1.17），磷0.58 mmol（正常值0.9~1.34），2月16日WBC15.2×109/C，葡萄糖11.88 mmol，钾3.2 mmol（正常值3.5~5.5），钠13 4.6 mmol（正常值136~145），钙1.69 mmol（正常值2~2.75），镁0.36 mmol，磷0.84 mmol。心电图示窦性心动过速（134次/分）。2月17日B超提示：1、肝脏肿大（轻度）；2、胰腺肿大，炎性改变；3、腹水（中量）；4、左侧胸水（少至中量）。CT提示：1、胰腺体积增大，胰体、尾部见片状，低密度影，腹腔、盆腔中等量积液，左侧胸腔少量积液，伴左肝下叶压迫性肺不张。2、肝脏散在钙化灶。 护理诊断和护理措施 一、恐惧 【相关因素】 1、腹痛剧烈及病情进展急骤。 2、死亡威胁。 3、担心疾病预后。 【护理措施】 1、对待病人和蔼可亲，向病人及家属介绍主管医护人员及病房环境或有关规章制度，帮助病人尽快熟悉、适应病房环境。 2、加强与病人沟通，鼓励病人叙说恐惧的心理感受，评估病人恐惧的程度。 3、帮助病人分析恐惧的原因，知道病人通过自我调节，以减轻或消除恐惧。 4、以镇静的态度、熟练的操作协助医生迅速采取有效的方法缓解病人的疼痛，使病人产生信任感和安全感。 5、在疾病的治疗及预后方面提供积极意义上的信息：①解释病情、治疗措施及预后。②解释疼痛的原因。③解释各种治疗性操作的安全性和必要性，解除病人的顾虑，积极配合医疗护理。④介绍本院的医疗护理水平。 6、避免与其他医护人员在病人面前谈论病情。 7、允许家庭成员陪伴，并指导其对病人进行抚摸及按摩等，使病人安静。 8、指导病人学习身心放松方法，如做深呼吸或想象手心发热等缓解其恐惧心理。 一、焦虑 【相关因素】 1、病程过长。 2、病情反复。 3、预后不清楚。 4、住院费用高，经济负担重。 【护理措施】 1、耐心倾听病人诉说，理解病人感受，与病人一起分析其焦虑产生的原因。 2、提供安静、舒适、整洁、无不良刺激的环境。 3、鼓励病人家属关心、参与病人护理，并避免在病人面前表露出烦躁情绪。
护理行政查房记录范文.doc
【个人简历范文】 2013年3月院长查房记录 时间2013年3月5日 地点优质护理病房内一科 查房的主要内容 1、医疗及护理核心制度落实情况及护理管理工作的要求。 2、优质护理示范工作落实开展情况参加人员院长、医务科、护理部主任、办公室主任、药局主任、后勤科长、内一科主任、护士长、内一科全体医生、护士 （一）科室医疗、护理管理工作检查 1、查科主任关于医疗管理的相关管理记录，三级查房的实施，危重病历的记录，医患沟通制度的落实记录。 2、查科护士长对护理核心制度落实管理情况的记录 （二）查护士长优质护理工作落实的情况 优质护理工作的实施方案及工作重点及目标，根据哈尔滨市优质护理服务评分标准进行了细致的检查与督导，具体问题反馈如下 1）病房的优质护理实施方案中，建立健全各项规章制度及专科护理常规，内容实际落实欠规范，护理工作制度及专科疾病的护理内容等。责任护士在工作中还没有很好的执行，在病情观察方面，忽略观察要点，护理措施落实不到位，有待于加强护士专业培训及业务水平提高。 2）护理文件书写有刮痕、漏写现象，责任护士对护理文书标准 掌握不准确，尤其是新入科的护士应加强指导，检查统一护理文件书写标准，使之到达标准化，规范化。 2013年6月院长查房记录 时间2013年6月15日13:00 地点优质护理病房-内二科 查房的主要内容
1、医疗及护理核心制度落实情况及护理管理工作的要求。 2、优质护理示范工作落实开展情况参加人员院长、医务科、护理部主任、办公室主任、药局主任、后勤科长、内二科主任、护士长、内二科全体医生、护士 一、优质护理病房基础护理和生活护理落实情况 责任护士对卧床病人的基础护理工作做的不及时，不能2小时翻身、预防压疮的措施不当，健康教育相关知识指导不到位，要求科室护士长及责任护士加强巡视病房，提高责任心，按照分级护理标准认真落实基础护理和生活护理工作。 二、优护病房，健康教育的落实情况 询问病房责任护士健康教育掌握及出院指导情况，个别责任护士对患者的病情掌握不全，向患者宣教、健康教育内容不全，不系统，对病人的出院指导不及时，希望科室护士长组织护士尽快提高相关知识学习，适应目前优护病房工作需要。 2013年12月院长查房记录 时间2013年12月10日13:30 地点优质护理病房-内一科、内二科 查房的主要内容 1、试点病房护理人员的岗位职责掌握情况。 2、优质护理病房责任护理护理常规掌握情况。参加人员院长、医务科长、护理部主任、办公室主任、药局主任、后勤科长、内二科主任、护士长、内一科护士长 一、优质护理病房全体责任护士按照二级医院等级评审要求必须明确临床护理内涵及工作规范。每一名护士知晓本岗位职责的要求，各病房执行护士分层级排班，落实岗位责任制，知晓优质护理工作每日工作内容和流程/包括病情观察/基础护理/治疗/康复/健康指导。目前此项工作进展缓慢，护理工作责任分工不明确，责任护士每天不能及时评估病人病情及自理能力。目前护理工作满足不了病人的生活需求，内科护士长业务水平有待于提高。 二、抽查内一科护士薛惠娜冠心病护理常规，回答不全面，不熟练。 抽查内二科护士李冰心，慢性心功能不全护理常规，提示回答比较全面，护理人员在常见病病情观察还没有掌握观察要点，护理措施不符合疾病需求，护士为病人提供健康指导，出院指导不全面， 不具体。
护理查房制度
护理查房制度 (一) 护理行政查房 1.行政查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况，护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。 2.护理行政查房的时间：护理部定期或不定期组织相关人员参加。 3.护理查房的要求: 1)由护理部制定各项护理工作质量检查标准。 2)查房人员认真记录及时反馈。 3)护士长定期或不定期针对性夜查房，以加强薄弱时间段护理质量安全。 4)护理部每月作好各项检查的质量汇总、分析、反馈、跟踪。 5)各科护士长每天上下班前进行查房，检查各项护理工作落实情况。 6)各科护士长每月作好科内质量汇总、分析、提出整改措施并督促落实。 (二) 护理业务及教学查房制度 各级护理查房应充分体现“以病人为中心”的原则，按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。 1.护理业务及教学查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。 2.护理业务及教学查房的时间：护理部每月参加科室查房1次、护士长组织科室每月1次。
3.护理业务及教学查房目的和具体要求: 1)查房前做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。 2)查房时运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。 3)查以岗位责任制为中心的各项护理工作职责的落实清况；危重、抢 救病人的抢救措施、病情观察及危重病人护理措施的落实情况。 4)疑难或特殊、死亡病例，集思广益，研究解决护理工作中的疑难问题，并结合实际教学。 5)开展新业务或大手术前后的护理措施，新开展的护理技术操作规程，以及新仪器的使用情况等。 6)参加查房护士认真做好笔记。 （三）夜查房制度 1.由护理部统一安排，每次安排一位护理部人员和一位护士长参加。巡视各病房，了解危重病人及抢救情况，协助组织人力、指导参加抢救。 2.检查值班护士仪表、岗位职责的执行情况及劳动纪律等。 3.按护理部统一要求，抽查各种表格的填写及病例报告书写情况，尤 其对抢救患者的记录是否完整、准确；检查抢救药品、物品的准备以 及危重病人的护理情况。 4.了解各岗位的安全设施状况及环境，检查病房陪住情况及年老体弱 患者的安全措施是否得当等。 5.了解护士对病人情况的掌握，对检查中发现的问题协助解决或提出 指导性意见。重点是否能按规定巡视病房、对危重患者的观察、病情
护理查房范文模板
内分泌科护理查房(参考格式内容，要体现出辩证施护) 护理业务查房记录
护理业务（教学）查房记录模版 时间：2020-01-22 地点：xxx科会议室 主持人：xxx 记录人： xxx 参加人员： 查房内容：脑出血的护理 护士长或主持人：今天我们查房是一位脑出血患者，本次查房的目的：1、通过护理查房复习脑出血的相关知识，要求大家掌握脑出血病 人各期的护理要点。2、检查指导责任护士对病人的健康教育 及护理措施的落实情况。3、解决护理疑难问题，进一步完善、 修订护理计划。 主持人：请xxx 介绍该病的流行病学、病因及发病机理、治疗原则、临床表现等。 主持人：现在请责任护士介绍病人病情： 责任护士xxx：病人的基本情况:姓名、性别、年龄、床号、诊断，入院时间，发病诱因，症状体征，病人的阳性化验结果，病人的特殊 检查结果，病人的手术情况、主要用药、特殊治疗、病人存在 的护理问题、重要的护理措施，需要查房解决的问题。 床边查体：（病人的现在具体情况） 护士xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx， 护理措施：1. 2. 护师xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx， 护理措施：1. 2. 主管护师xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx， 护理措施：1. 讨论或补充： 科护士长： 护理部副主任： 护理部主任： 护士长xxx总结：
要求：1、各层级护士提出护理问题时一定要先提出现存的、首要解决的重要护理问题，再提出可能或潜在的一般护理问题。 2、查房时现场查看病人。 3、教学查房要事先通知实习护生，熟悉病历、患者情况、等相关知识。 查房过程中要以实习护生发言为主，带教老师作补充，护士长或主带 教老师做总结。 4、护理人员发言时要注明职称。 5、主管护师、护士长以上管理人员发言要有前瞻性，体现专科前沿水平， 并有具体指导性意见。 业务学习要求：1、病区备业务学习本一本，记录业务学习及新入科护士培训内容，记录时体现分层培训，与科室分层培训计划一致，参 加人员有个人亲笔签名。 2、病区护理人员备业务学习本一本，记录病区内业务学习 和入科培训内容。 3、医务人员学习培训记录本记录院级培训内容，包括科护 士长、控感办、护理部等讲课内容。
护理查房模板范文整合3篇 护理查房范文模板
护理查房模板范文整合3篇护理查房范文模板查房是护士日常工作中比较重要的一个环节，在查房的时候护理人员其实是有很多的细节地方是需要注意的，这查房记录也是需要好好写清楚的。 护理查房模板范文整合3篇 各层次护士进行发言记录。? 护士长提问：n0-n1主要是护理应知应会部分，操作要点，护理常规。 n2-n3主要护理并发症，护理操作报警系统处理等。 五、护士长：对个案、病种常规落实进行评价 六、护士长：持续改进，重点指导查房发现的问题，改进措施，为今后修订相关的护理常规，作业标准，操作标准。 护理查房记录范文
举例一护理查房记录范文以供参考：护理查房记录时间：xx.3.27参加人员：8人主查人：廖某某病人床号：7床病人姓名：张某某诊断：开放性小腿骨折主要内容：1、分管护士说明病情经过。 2、分管护士报告病人存在的护理问题。 3、开放性小腿骨折流护理要点。 4、病人正确卧位。 5、病人换药（分管护士演示）。 7、健康评价：问患者家属如何喂饭，换衣物，预防便秘？（实际操作）。 【护理查房记录】精神感知障碍病人怎么写护理查房记录 一般护理将病人安置于重病室，检查病人的口腔有无活动义齿，如有义齿应取下。 病人尽量避免戴眼镜，防止跌到致外伤。
加强巡视，癫痫突然发作时做到及时发现。 采取必要的措施，避免诱发因素。 诱发因素包括过度饮水、进餐、饮酒，便秘、睡眠不佳、情绪激动、空气闷热、强声光刺激、突然停服抗癫痫药等。 注意观察病情。 当病人主诉胸闷、肢体麻木、闻到不愉快气味、情绪改变有错觉幻觉等表现，立即将病人平卧，作好病人突然意识丧失的准备。 鼓励病人养成良好的生活习惯，定时作息、排便，避免便秘、过度紧张劳累，饮食宜清淡，减少强光刺激。 认真执行药物治疗要求和护理常规。 用药反应，遵医嘱按时、按量给药，确保患者将药服下。 用药后注意观察用药副反应。 包括有无共济失调、嗜睡、头晕。
护理查房制度
护理查房制度 一、护理行政查房制度 （一）护理行政查房由护理部主任或科护士长主持、每周一次，有专题内容。重点检查规章制度、护理核心工作制度、岗位责任制；护理管理工作质量、护理质量评价指标、患者对护理工作满意程度、护理工作计划贯彻执行情况、临床科室环境等的规范管理。查房后记录于行政查房记录本。 （二）护理部主任每月两次以上，到各临床科室、门/急诊、手术室、消毒供应中心、ICU等特殊科室进行行政查房。 （三）由护理部安排，全院护士长轮流参加三值查房（夜查房及节假日查房），对存在不足记录在护士长夜巡日志反馈表，向护理部汇报并及时反馈给各病区整改，护理部每月总结一次。 （四）科室护理行政查房：本片区的科、病区护士长参加，每周一次，有重点地交叉检查本片区各临床科室护理管理工作质量、服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。 （五）行政查房后，书写查房记录，对存在不足填写持续改进反馈表并指定专人跟进整改措施落实情况。 二、三级护理业务查房制度 （一）护理业务查房目的 1、解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。
2、通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。 3、完善临床护士分层级管理机制，规范传帮带的管理过程。 （二）护理业务查房对象 对新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者、院外带入II期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者、潜在安全意外事件（如跌到、坠床、走失、自杀等）高危患者等作为护理业务查房的重点对象。 （三）护理业务查房具体方法和步骤 1、科（区）护士长、护理组长或专科护士每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。 2、管床责任护士将分管患者的情况及护理措施和实施效果向护士长或上级护士汇报。 3、上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，根据上级护士查房时的要求实施护理。对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术，可以再组织专题的学习讨论。 4、查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。 5、查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落实。
护理查房模板
浙江省中医院护理查房 2018年4 地点311示教室科室311 时间 月22日 主持人主查人被查人 查房形式科内查房 参加人员： 护士长介绍：护理查房的目的 一：被查人：汇报病人情况及问题 （一）病人的基本信息：患者，，男性，55岁，已婚，无业，小学学历，自费病人。 （二）简要病史：主诉+既往阳性病史+入院阳性体征 主诉：发现双肾多发囊肿17年余，腹胀半年。 既往病史：患者17余年前因“腰痛”于当地医院就诊，考虑“多囊肾、肾结石”诊断，予手术处理肾结石，腰痛好转后出院，多囊肾未予特殊处理。12余年前患者2次因“肾结石、输尿管结石”于当地医院就诊，均予手术治疗好转后出院。期间多次复查肾脏B超，双肾多发囊肿逐渐增大。2年半前患者因肌酐升高，最高1400μmol/L（血肌酐随肾代偿能力的丧失呈进行性升高。肌酐清除率为肾囊肿较敏感的指标。），于当地医院开始行血透治疗至今。半年余前患者出现腹胀，未予重视，近期感腹胀较前加重，以左侧为甚，昨日来我院就诊，查泌尿系CT示“双肾多发囊肿，部分复杂囊肿”，泌尿系B超示“右肾弥漫性病变（较大一处大小约3.6*3.7cm），右肾多囊肾考虑；右肾内不均弱回声团（大小约3.5*3.6cm）；左侧肾脏重度积水考虑（大小约19.2*12.8cm）”。2018-3-28收住入院，入院诊断：1、多囊肾CKD5期维持性血透2、左侧肾脏重度积水3、高血压2级极高危。 入院体征：T：36.5℃，P：95次/分，R：18次/分，BP：165/93mmHg，左肋下可及一长约20cm肿块，无
压痛反跳痛，肾区叩击痛（－），双下肢无明显水肿。 （三）简要诊疗护理过程及辅助检查结果 3-28 患者门诊拟“多囊肾左肾重度积水”收住肾内科，带入左上肢内瘘管，可扪及震颤，医嘱予血透行肾脏替代治疗，雷卡、曼新妥改善循环，络活喜5mg qd、替米沙坦80mg qd降压，科罗迪补充氨基酸，法能预防骨质疏松，泮立苏护胃，力蜚能补血等， 4-13 患者因肾脏囊肿须行手术治疗，转至泌尿科，治疗同前。 4-15 医嘱予停止万脉舒治疗。 4-17 患者全麻下行腹腔镜下左侧肾切除术，12:40返回病房，带回静脉镇痛泵、腹腔引流管，术后予安可欣、泮立苏、苏灵、乐加补液治疗，16:30静滴泮立苏自诉感寒战，全身发抖，T：37.8℃，医嘱予停止使用泮立苏，予林格补液治疗，地米5mg静推，16:45患者寒战缓解，感咳痰不易，予沐舒坦雾化治疗。17点患者自解小便，左上肢内瘘听诊血管杂音及震颤不明显，立即报告医生，邀肾内科会诊。20点遵医嘱予低分子肝素钠（法安明）5000单位皮下注射。 4-18肾病科会诊记录：患者左上肢动静脉内瘘闭塞伴血栓形成。遵医嘱予转肾内科，4月19日行动静脉内瘘闭塞再通术。转出诊断：1、多囊肾CKD5期维持性血透2、左侧肾脏重度积水3、左上肢动静脉瘘4、高血压2级极高危5、高磷酸血症。 项目3-28 4-16 4-17 （术） 血常规白细胞（109/L）7.5 9.7↑16.1↑中性粒百分数（40-75）% 76.8↑75.5↑90.5↑淋巴百分数（20-50）% 16.2↓17↓ 4.7↓血红蛋白（130-175）g/L 103↓101↓88↓超敏C反应蛋白（mg/L）8 10↑11↑
整体护理查房标准及范文
整体护理查房标准 患者的床号、姓名、性别、年龄、文化程度、主诉、护理查体（TPR、意识、疼痛等）、患者的病情概况、主要症状及体征、主要的阳性检验/检查结果、主要既往史、主要医疗诊断、病人目前的饮食、排泄、睡眠、心理活动及自理能力。有无护理风险，家庭和社会支持情况。 通过以上评估提出以下护理问题： 1、首选问题——措施具体恰当——有效果评价； 2、次要问题——措施具体恰当——有效果评价； 健康教育：药物、康复保健指导、特殊饮食及营养，休息与活动、康复锻炼。 整体护理查房 2016-5-24 患者31床杨德荣，男，69岁，因“突发疼痛、左侧肢体麻木无力5小时”于2016年5月23日15:12轮椅推入院。查体：神志清楚，口齿清晰，左侧中枢性面瘫，左侧肢体肌力Ⅳ级，左侧偏身浅深感觉减退。既往有大量饮酒病史。门诊CT诊断为“左侧丘脑出血”，入院时血压166/84mmHg，诊断为“原发性高血压2级，极高危”。护理评估：压疮评分23分，跌倒评分75分，生活自理能力评分55分，疼痛评分0分。 入院后遵医嘱给予一级护理、心电监护、吸氧、低盐低脂饮食，予络活喜、厄尔沙坦氢氯噻嗪控制血压，单唾液酸神经节苷脂营养脑神经，奥美拉唑抑酸护胃等治疗。 根据以上问题提出以下护理诊断： 1、潜在并发症：脑疝，与丘脑持续出血有关； 2、有跌倒的危险：与左侧肢体肌力下降有关； 护理目标： 1、患者住院期间未发生相关并发症 护理措施：密切观察患者意识、瞳孔、皮肤黏膜及大便颜色等情况 护理评价：住院期间未发生相关并发症 2、患者住院期间未发生跌倒 护理措施：①入院时行各种风险评估，告知病人及家属发生跌倒、坠床的危险因素及预防措施，嘱其24小时留陪。②教会起床三部曲 护理评价：住院期间未发生相关并发症 健康宣教：
护理查房记录
护理查房 主持人：李涛主讲人：紫薇 主持人：各位老师，各位同学，大家下午好，首先非常欢迎大家在百忙之中可以来参加这次的教学查房，我是心内科的王兵，是这次查房的主持人，这位是吴紫薇同学，是这次查房的主讲人。今天我们主要是针对高血压病做的教学查房，这次查房主要分为四个部分，病史简介，护理诊断与护理措施，出院指导，相关知识回顾。下面请吴紫薇同学为大家介绍一下病史。 （下面为PPT演讲主要内容） 病史简介 李秀兰女68 岁于2015年8月13号10点因“反复头晕8个月，再发4天 ”入院。入院时做的常规是 Ｔ：37.0℃Ｐ：88次／分Ｒ：18次／分ＢＰ：174／70ｍｍＨｇ，步入病房，神志清楚，精神尚可，口唇无紫绀，双下肢无凹陷性浮肿，既往史：患者原有“高血压”病史多年，坠床跌倒评分：2分（服用降压扩血管药，年龄）65岁）braden评分：22分（营养足够扣一分），饮食习惯：偏咸 睡眠习惯：正常（5—7h），大小便：正常（大便每日一次） 情绪：担心病情，焦虑。 入院时做的辅助检查：（8月13日） 头颅CT示；左侧基底节区腔隙性脑梗塞，脑退变 胸片示：主动脉结突出伴钙化 心脏彩超示：左房增大，二尖瓣关闭不全（轻）主动脉瓣退行性变 入院时，医生做的诊断： 高血压病3级/很高危 入院后做的处理： 给予内科护理常规 一级护理 按需吸氧 低盐低脂饮食 测血压脉搏q8h 用药的处理： 口服药： 氢氯噻嗪12.5mg qd（po） 厄贝沙坦0.15 qd （po） 左氧氟沙星0.2 Bid(po) 阿托伐他汀20mg qn(po) 脑力隆1粒Bid（po） 拜阿司匹林0.1g qd（po）
(完整版)护理行政查房内容
护理行政查房内容 1 组织与方法 1.1 组织与分工护理行政查房在分管护理副院长的领导下，由护理部主任、护理部干事、全体护士长参加。查房人员由护理部主任、护理部干事、部分护士长组成。第一组负责检查病房管理、业务学习、护理查房、护理技术操作；随机查看1～2个病房环境是否整洁、舒适；随机抽问护士对专科护理常规、岗位职责、应急预案等知识的掌握情况；每科现场随机抽考1～2项护理技术操作；护士长手册记录是否客观、及时；护理资料管理如：护理查房、业务学习、工休会记录等是否按要求完成。第二组负责检查文书书写质量、特一级护理、基础护理、整体护理、仪容仪表；检查护士的着装、精神面貌；每科抽查1～2名危重患者，了解专业护士应用护理程序的熟悉程度，检查基础护理质量、护理措施和健康教育的落实情况及效果评价；检查护理文书书写质量，每科抽查危重患者护理记录或一般患者护理记录共1～2份；输液卡填写是否规范及时等。第三组负责检查急诊科、门诊、手术室、供应室布局、流程是否合理，各种资料是否按要求记录。第四组负责检查消毒隔离、急救物品管理。检查抢救药品及物品的完好率；药品管理是否符合要求，如药品分类是否清楚、标签是否醒目、药品质量、有无过期、麻醉药品管理等。 1.2 方法护理部规定每周进行一次护理行政查房，提前1h通知各科室，使其积极做好迎检准备。每次检查1～2个科室。检查当天，
护理部组织检查人员分组进行检查，经过大约2～3h全面认真检查，找出存在的问题或安全隐患。各组汇总意见后，由护理部主任向被查科室护士长及护士通报检查结果，提出科室管理存在的共性和潜在问题，经全体人员讨论后，护理部主任总结对共性问题的解决办法和潜在问题的防范规范，要求被查科室护士长拟定整改计划，及时整改。1个月后，护理部再次组织护理管理人员进行检查改进措施及效果，制定新目标，复查结果与科室绩效考核挂钩。 2 体会 2.1 提高患者满意度患者对医院护理工作满意度是反映护理质量高低的重要指标，也是促进质量持续改进的有效途径［1］。通过查找问题，及时发现护理工作中存在的薄弱环节或安全隐患，有针对性地采取对策，最大限度地满足患者对护理的需求，使患者满意度提高。 2.2 提高护理人员的整体素质护理行政查房通过检查者当面向护士指出在工作中存在的不足，如护理程序应用不熟悉、护理操作中缺乏人性化沟通、护理知识和应急预案掌握较差等，护士找到自己的不足，促使护士自觉学习护理知识、人文知识等。同时，护理部和各科加强对护理人员的“三基”培训、考核，不定期派护士到上级医院进修学习或院内轮转学习，加强学习新业务、新技术，进一步转变服务观念，提高护理人员的整体素质，对培养一支工作能力强、业务水平高的护理队伍有很好的促进作用。
护理查房范文模板两篇
护理查房 护理查房：是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。 查房对象： 危重病人、大手术病人、急症病人及疑难病例或典型病例等 查房目的： 解决临床护理工作的实际问题和提高教学水平。通过护理查房，集思广益解决疑难问题，评价护理计划及护理病历的书写质量，护理措施的落实情况和效果，及时发现不足并提出修改补充意见，提高护理水平。 查房类型： 1、由临床护士参加的由护士长或护理部组织的护理查房，从临床业务查房内容中选择一种疾病或问题为重点而进行的查房。 2、由带教老师负责按护生所在学校的教学大纲、教学计划、课程要求，选择适当的病例组织护生进行的护理查房。 查房形式： 1、以病人为中心的护理程序查房 2、以护理质量为中心的评价性查房 3、以护理技术为中心的操作性查房 4、以护理管理为中心的管理性查房。 查房人员站位： 病人右侧：主查人或带教老师、护士长或护理部人员；
病人左侧：责任护士、主管护师、护师及护士；床尾：进修护士、实习护士。查房时间：20-40分钟，一般不超过60分钟。 查房程序： (1)主查人说明查房目的。 (2)责任护士报告病人情况，重点说明病人现存护理诊断/问题、护理计划、采取的护理措施，达到的护理效果及尚需解决的护理诊断/问题。 (3)护理体检。主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检。 (4)评价与指导。主查人依据获取的资料，如病人护理诊断/问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论，做出评价。 护理查房范本二 护理查房 日期：XXX 地点：X病区 一、内容：肺胀的护理（护士长提前选择的病例,并与病人、责任护士交流，查阅文献，收集护士工作中的问题和难点等） 主持人：护士长 二、参加人员：护士长安排各层次护士参加（N0-N3） 护士长：慢性阻塞性肺病(COPD)是以气道不可逆的阻塞为特征的常见病.据世界卫生组织统计,COPD在各类致死疾病中居第6位,占呼吸系统疾病死亡总数的20%.临床上以慢性咳嗽、咳痰及呼吸困难呈进行性加重为主要临床表现,重则危及患者生命.为了指导、检查和评价责任护士护理措施、护理效果、整体护理的落实情况,改进、提升护理质量,现对1例慢性阻塞性肺病患者进行护理查房.现在请责
2017年护理行政查房记录
2017年护理行政查房记录 各位读友大家好，此文档由网络收集而来，欢迎您下载，谢谢 篇一：2011年护理行政查房记录-3月妇科 妇科护理行政查房记录 时间：2011-3-5 16时 查房科室：妇科病区 参加人：护理部主任及成员：邓迎春、刘萍全院护士长及科室骨干：白美芬、罗媛、龙华、陈玉粉、胡美双、李莲、潘迎冬、易兰、方恩燕、徐国蕊、梁美玉、杨玲、曹玉芬、施露 检查项目：护士长行政管理、病区各室管理、抢救药品管理、应急预案、各种登记本、输液质量管理、护理三基知识 病区护士长（黄燕）：首先对各位护士长来我科行政查房检查指导工作表示欢迎！内科是以呼吸、消化、内分泌为
专业的科室，消化主要收住急慢性胃炎、消化道出血的病人，消化道出血的病人输生长抑素要严格控制输液速度，我们对使用输液泵的患者，不管患者是否特级护理，我们都要求护士认真落实床头交班，防止输液泵失控而延误治疗；内分泌主要收住糖尿病病人，要求责任护士加强健康教育知识宣教，配合医生做好降压降脂工作。科室护理质量管理分为五个质控小组，每个质控小组将检查结果随时记录，每月护士长例会后第二天下午科室护士例会上反馈，提出整改措施，为每位患者提供优质服务，不断提高患者满意度。 查房者：邓迎春 我们今天对内科病房的护理管理及护理质量进行行政查房，这次行政查房分为七组。希望在了解护理质量的同时，帮助他们发现管理 缺陷，提出解决问题的方法，以提高护士长管理水平。 检查结果反馈：
第一组：龙华、刘萍 我们负责检查护士长管理部分、科室有业务学习，查房记录，实习生有入科、出科登记，有教学计划和培训记录、出科理论考试试卷和操作考试成绩。已安排本周工作重点，总结上周工作中存在的优缺点，并提出相应的整改措施。不足之处：护士长对护士工作考核没有动态效果评价。反馈护理质控检查情况不全面。 第二组：罗媛、杨玲 我们负责护理质量管理。经检查护士仪表端庄、优雅，着装符合要求。护理质量治理。科室将综合科病房设为“优质护理服务示范岗”，做到科优质护理服务组织领导常态化、人员配置科学化、分级护理标准化、技术服务规范化、护患沟通亲情化、护士排班弹性化、措施制度化、医疗安全最大化、服务效果最优化，确保工作质量，全面推进优质护理服务护理站。不足之处：办公室，护士站东西摆放较乱。
护理查房模板
首先欢迎各位领导、老师来到我们NICU光临指导工作！我是今天白天/夜间责任护士，我叫XXX。我今天主管___名患者，他们是1床、2床、3床,1床XXX ,是________ 患者，2床XXX是________患者，3床XXX是________患者。请问老师您想具体了解哪位患者的情况 (若老师没有选择的意思，可以主动汇报自己最熟悉的病例) ？请您随我到患者床旁(若病人清楚不能在病人床边)。1床XXX，____性，_____岁，主因________ __以______收入院于__月__ 日门/急诊收住院。既往史_______ 过敏史_______ 家族史_______ 入院时患者神志处于________状态，于__月__日行全脑血管造影术，造影提示__________________/于__月__日行XXX术，现为术后 _____天，于__月__日行脑室穿刺引流术/腰大池引流术/血肿腔引流术，引流管于__月__日拔除/今为引流术后 _____天，于__月__日行气管切开术。目前患者主要的治疗有补液/扩容/抗炎/抗血管痉挛/营养神经 /亚低温/降颅压等。作为他的责任护士，我的主要护理内容包括病情观察：结合病人的具体情况提出原因，如颅压高、脑血管痉挛、脑过度灌注（为什么？有无辅助检查证实？）等。（1）生命体征的观察：目前患者生命体征平稳/血压波动在____～ _____mmHg 之间，现在给予___控制血压;心率__次/分，给予___降心率/升心率,现在心率为______次/分;呼吸由呼吸机辅助/控制，体温波动在____～_____℃，最高体温_____℃，给予____降温，现患者体温_____℃。我还要继续观察患者的血压/心率/呼吸/体温的变化。（2）意识状态、瞳孔、肌力的观察：目前患者神志处于_______状态，GCS评分为____分，瞳孔为_:_,四肢肌力为____级，因为患者正处于出血高峰期/水肿高峰期/脑血管痉挛期/_______检查提示 ________/由于行_______手术，有可能出现高灌注/低灌注等并发症，为了及时发现患者病情变化，我要特别注意观察意识状/瞳孔/肌力变化。（3）感觉平面的变化，目前患者的感觉平面处于________水平。（4） ICP监测，目前患者ICP波动在____～____ _mmHg，主要的降颅压脱水
2020年护理查房
金家护士修订 本协议或合同的条款设置建立在特定项目的基础上，仅供参考。实践中，需要根据双方实际的合作方式、项目内容、权利义务等，修改或重新拟定条款。本文为Word格式，可直接使用、编辑或修改 护理查房制度 1.护理业务查房 参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行的护理查房。 （1) 护理查房主要对象：新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生病情变化重危病人、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者，潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失等)高危患者等。（2）护理查房的目的。 ①解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。 ②通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。 ③护理查房也是一个建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。 （3）具体方法和步骤。 ①护士长、护理组长或专科护士每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。 ②初级责任护士对分管患者的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。
③上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士X X X查房”等。并根据上级护士查房时的要求护理实施。对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术，可以再组织专题的学习讨论。 ④查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的要求。 ⑤查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落实。 2. 护理行政查房 护理行政查房在护理行政管理人员之间开展，可由护理部主任、科护士长组织。 （1）行政查房的目的：提高护士长的行政管理能力，改善护理工作管理质量。 （2）行政查房内容。 ①对照医院《护士长管理规定（暂行）》组织落实。 ②护理部主任和科护士长要督导病区实施责任制整体护理模式。 ③依法执业。 ④运用五常法督促护士站、治疗室、急救车、药柜（麻醉药柜）、无菌物品储存柜等的规范管理。 ⑤病区环境的管理。 ⑥核心工作制度的落实情况。 ⑦护士的岗位培训和专业能力培养。 ⑧临床护理质量的持续改进。 （3）行政查房的方法和步骤。
骨科护理查房记录范文护理查房记录范文
骨科护理查房记录范文护理查房记录范文您好！我来说上几句. 一、护理业务查房： 1、临床临床护理查房： 是对新入、危重病人的现存护理问题、措施、护理效果、护理质量进行的护理查房，目的是检查、指导责任护士的工作质量，及修正指导护理措施。时间在20分钟内。 2、个案护理查房： 是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理项目等病人，护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房。目的是指导解决修正病人的护理方案，护理措施。时间应在30—40分钟。 3、护理教学查房： 根据教学大纲的要求，选择专科疾病的典型病例的护理方案进行的查房。目的是了解病人的护理质量，了解指导护生运用护理程序的能力，责护带教的质量，复习疾病的相关知识。
二、护理行政查房： 1、院级护理行政查房： 院级护理质量组织对临床护理单元的护理行政管理进行检查，了解，指导，协调修正护理行政管理质量的过程。 2、科级护理行政查房； 科护理管理组织对护理单元进行护理行政管理质量检查，了解，指导，协调修正护理行政管理质量的过程。 3、护理单元护理行政查房： 护理单元组织护理质量组对本护理单元的护理管理质量检查，发现问题，解决问题，消除安全隐患的过程。 下面列举一个查房记录，供您参考： 护理查房记录
时间：xx.3.27 参加人员：10人 主查人：王** 病人床号：15床 病人姓名：孙** 诊断：高血压脑出血 主要内容： 1、分管护士简述病情经过。 2、分管护士汇报病人存在的护理问题。 3、脑室体外引流护理要点。 4、病人健侧、瘫痪侧、平卧位正确卧位。
5、为偏瘫病人翻身（两人实际操作）。 6、瘫痪侧肢体功能锻炼（分管护士演示）。 7、健康教育评价：问患者家属如何预防便秘？肢体功能锻炼（实际操作）。 就这样了希望能够帮助到你! 您好，我网论坛有很多护士在职人员，您可到我网论坛进行交流讨论。 摘要：【摘要】目的：通过骨科护理教学查房加强对护生专科知识的培训 , 提高护生整体综合素质能力。方法：采用个案整体护理查房的形式。查房的全过程是由带教老师指导、护生主持，运用护理程序对骨科常见病的个案进行分析和讨论。这种查房形式得到了护生的认可。... 【摘要】目的：通过骨科护理教学查房加强对护生专科知识的培训 , 提高护生整体综合素质能力。方法：采用案整体护理查房的形式。查房的全过程是由带教老师指导、护生主持，运用护理程序对骨科常见病的个案进行分析和讨论。结果：护生精心准备，积极
护理查房范文模板.docx
内分泌科护理查房 ( 参考格式内容，要体现出辩证施护) 护理业务查房记录 主持人：张俊玲责任护士：芦璐日期：2020年09月23日 参加人员：魏津君智兆梅白丽娟高翔沙莎高文丽赵靖贾正玉芦璐范文姝 李幸白秀云徐斌张丽娟张翠花 查通过本次查房使护士熟练掌握糖尿病的护理常规 房 通过本次查房使护士加深对糖尿病合并症的了解 内 容通过本次查房使护士明确查房的方法、步骤，要求每次查房前做好资料收集，并根据具体病情进行充分的分析。 基本资料： 13 床，张素琴，女， 65 岁，主因口干、乏力25 年，伴食入及吐 1 周，于 2015 年 8 月 15 日 08 点 40 分以“ 2 型糖尿病、高血压病”收入院。 现病史： 1986 年患者无明显诱因出现口干、乏力，随即于省人民医院化验血糖升高（具体数值不详），确诊为“ 2 型糖尿病”，曾口服降糖药物治疗。 2000-2009 年期间曾 责多次因血糖高、并发酮症酸中毒住院治疗。此次入院症见：口干、乏力、眠差、纳呆、食入及吐，自汗、盗汗，左眼失明、右眼糊， 10cm 处可见指数；双下肢麻木、浮肿， 任 小便无力、色黄，便秘、腹泻交替发作。现患者空腹血糖波动在7.0-8.0mmol/L，餐后 2护 小时血糖波动在 13.0-14.0mmol/L。 士 既往史：高血压病史 7 年，现口服施慧达降压， 2008 年行左眼玻切术、右眼激光治 介 疗。 1970 年因产后大出血曾输血。 绍 辅助检查：糖化血红蛋白： 8.40% ；总胆固醇： 6.46mg/L ；低密度脂蛋白： 4.98m 病 mol/L ；尿素氮： 23.92mmol/L；肌酐： 383.00umol/L ；全血粘度：↓ ；尿液中葡萄情 糖： 3+ ；尿蛋白： 2+ ；上消化道造影：食道下段静脉曲张；彩超：双肾大小正常，实质回声弥漫性增强；肌电图：广泛中度周围神经损伤 入院诊断：中医：消渴、气阴两虚 西医： 1.2 型糖尿病、糖尿病性视网膜病变、糖尿病性周围神经病变、 糖尿病性肾病； 2.高血压病； 3.肾病综合证。 1.营养失调：低于机体需要量与胰岛素分泌不足引起物质代谢紊乱、食入及吐、蛋 白尿有关 ①遵医嘱应用止吐药及他其治疗。 ②教会患者家属合理安排膳食、分配三餐食物。遵守糖尿病肾病饮食原则，遵医嘱给予糖尿病低 护盐低优质蛋白饮食。限制植物蛋白、盐、水的摄入。蛋白 0.6-0.8g/kg/ 日，以优质蛋白为宜；盐＜ 3g/ 日，少尿时限制钾的摄入；水的摄入量应控制在前一日尿量加 500ml 为宜。 理问题③供给病人充足的热量，减少体内蛋白质的消耗。 ④改善病人食欲，注意食物的色香味，可少食多餐，提供整洁舒适的进食环境。 ⑤严忌肥甘厚味之品。 及 2. 有体液失衡的危险：与大量呕吐、自汗盗汗导致失水、电解质紊乱，水肿有关 措①密切观察病情变化，注意患者生命体征，特别是血压的变化，以及有无脱水表现。施②观察水肿消长情况，准确记录24 小时出入量，定期测量患者体重。 ③注意观察有无腹腔，胸腔、心包积液的表现，有无急性左心衰竭的表现，如有异 常及时汇报医生。 ④卧床休息时适当抬高肢体，加快静脉回流以减轻水肿。