最新方剂 温里剂
?第六章温里剂
?概念：★
凡以温热药为主组成，具有温里祛寒、回阳救逆、温经散寒作用，用以治疗里寒证的方剂，称为温里剂。属“八法”中“温法”。
?适应症：里寒证。
但寒不热，喜温畏寒，神疲肢冷，口淡不渴，小便清长，
舌淡苔白，脉沉紧、沉弦或沉迟等
?分类：★
温中祛寒代表方：理中丸；
回阳救逆代表方：四逆汤；
温经散寒代表方：当归四逆汤。
?注意事项：
1、注意辨清寒证的部位、真假、虚实。
（里实寒证者宜“治以辛热”，多用大辛大热药为主组方，或配伍少量补气药，以温散为主；而里虚寒证者宜“治以甘热”，多用辛热药与甘温补气药配伍组方，温补并重。）
2、素体阴虚内热，失血伤阴者，虽有寒象，也须慎用，以免伤阴
或动血。
3、三因制宜（药量增减）。
4、阴寒太盛，服热药入口即吐者，可少佐寒凉之品或热药凉服或
小量频服等。
5、寒邪易伤阳气，故多配伍补气药物。
?第一节温中祛寒剂
?理中丸
?《伤寒论》
?组成：人参干姜甘草炙白术各三两(各9g)
?主治：★
1、中焦虚寒证：脘腹疼痛，喜温喜按，呕吐便溏，脘痞食少，口
淡不渴，舌淡苔白润，脉沉迟。
（呕、利、冷、痛）
2、阳虚失血：出血，血色暗淡质稀，面色恍白，气短神疲，脉沉
细。
3、小儿慢惊、病后喜唾涎沫、胸痹等。
?证候病机分析：
失温：四肢不温、腹痛
失运(升降失常)：食少、呕吐、大便糖稀
失化(土不荣木)：抽搐（慢惊）
失摄：出血、喜唾涎沫
阴寒上乘，胸阳不振、心脉痹阻：胸痛舌淡苔白润，脉沉
细或沉迟无力?病机：中焦虚寒，纳运无能，升降失司。
?功用：温中祛寒，补气健脾。★
1
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? 治法与方解：
? 特点： ★
温补并行，以温为主；体现了“辛热甘温法”。
? 服用方法：丸、汤互用。
“蜜和为丸……日三四服，夜二服。腹中未热，益至三四丸，
然不及汤。”
“温服一升，日三服。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微
自温，勿发揭衣被。”
(现代用法：1 蜜丸，日服2-3次，每次9g ，温开水送下；
2 或作汤剂，用量按原方比例酌定，水煎取汁，分二次温服。
3 服后饮热粥适量。) ? 临床运用： 辨证要点：
四肢不温，腹中绵绵作痛，喜温喜按，呕吐便溏，脘痞
食少，舌淡苔白，脉沉细。
? 本方为治疗中焦虚寒证的基础方。
临证加减及附方：
（3）阳虚寒凝，气机阻滞：脘腹胀满
加枳实、茯苓（枳实理中汤） （4）出血：吐血、便血，加黄芪、当归、阿胶、艾叶 （胶艾理中汤）
月经延长、漏下，加艾叶、益母草（固本止崩汤） （5）唾涎沫：加益智仁、山药
（6）表兼风寒者：加桂枝（桂枝人参汤） 重点:
组成、功用、主治及方中干姜与人参的配伍意义。 【方歌】
理中汤主理中乡，参术甘草与干姜， 脾胃虚寒与霍乱，虚寒胸痹在温阳。
?案例一
?患者王月生，男性，39岁，缝纫工，江西于都人，初诊于1949年2月11日。病者腹泻已逾一年。经常肠鸣，大便
稀溏，日下八、九次，食欲欠佳，完谷不化，曾经数十医
诊治而少效。予诊时，患者面色惨白无华，精神疲乏，腹
部稍胀而喜按，舌苔浮有一层黄色厚腻，脉细迟。此是脾
虚泄泻，治宜补中益土，方用仲景理中汤。处方：人参三
钱炒白术三钱黑干姜二钱五分炙甘草二钱。连服六剂
后复诊，病情大有好转，继进前方六剂，药尽即瘥。（谢
俊明.1964.袁文裴医案.江西医药，4(3):149）
[按]脾主运化，胃主腐熟。若脾阳虚，釜底无焰，则水反为湿，谷反为滞，湿滞下注而泄泻不已。此例腹泻肠鸣，完谷不化，兼见面白神疲，纳呆，苔厚腻，脉细迟，显系脾虚中寒，寒湿下注之候。理中汤功专温中散寒，健脾祛湿，故投之可愈。
?案例二
?开庆己未年七月间，裕斋马观文夫人费氏，病气弱怠，四肢厥冷，恶寒自汗，不进饮食。一医作伏暑治之，投暑药，
一医作虚寒治之，投热药，无效。召仆诊之，六脉虽弱，
而关独甚，此中焦寒也。中焦者，脾也。脾胃既寒，非特
但有是证，必有腹痛吐泻之证。今四肢厥冷属脾，是脾胃
虚冷，无可疑者。答云：未见有腹痛吐泻之证。今用何药
治之？仆答云：宜用附子理中汤。未服药，间旋即腹痛而
泻。莫不神之，即治此药，一投而瘥。
清·魏之琇《续名医类案》卷七泄泻
小建中汤
《伤寒论》
?组成：★
桂枝去皮，三两(9g) 甘草炙，二两(6g) 大枣十二枚芍药六两(18g) 生姜三两(9g) 胶饴一升(30g)
?主治：中焦虚寒之虚劳里急证。★
(中焦虚寒，肝脾失调，阴阳不和证。）
腹中拘急疼痛，时发时止，喜温喜按；或虚劳心中悸动，虚烦不宁，面色无华；或虚劳发热，手足烦热，咽干口燥，舌淡苔白，脉细弦而缓。
?病机：中焦虚寒，肝脾失调，阴阳不和。★
?功用：温中补虚，和里缓急。★
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?
??
?特点：
?配伍：本方辛甘酸甘合化以调和阴阳，重用甘温质润以抑
木缓急。
?组成：★桂枝汤倍用芍药重用饴糖。
?用量：桂枝：芍药=1:2 ★
?药味配伍：辛甘化阳；酸甘化阴。
?关于方名：本方重在温补中焦，建立中气，故名“建中”。
“是方甘与辛和而生阳，酸得甘助而生阴，阴阳相生，中
气自立。”
——《金匮要略心
典》
（气血营卫不足取治于中，通过温建中气，助营卫化生，
以养五脏，故名“建中”，甘温补中，调养阴阳，药用
平和。）
?临床运用：
辨证要点腹拘急疼痛，喜温喜按，舌淡苔白，脉细弦而缓。
?本方为治疗中焦虚寒，肝脾失调，阴阳不和证常用方。
治疗虚热，寓有“甘温除热”之意。
?临证加减：
寒甚加干姜；气滞加木香；便溏加白术；虚甚加人参、
黄芪、当归；虚烦不眠者，加酸枣仁、浮小麦。
?使用注意：1.呕吐及中满者不宜使用；
2.阴虚内热之胃脘疼痛者忌用。
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?桂枝汤与小建中汤比较：★
?桂枝汤：为发表解肌之剂。
桂、芍等量，寓收于散，更有啜粥温覆之法，意在解肌发表，调和营卫，使外感之风寒从汗而出，其作用主在肌表。
?小建中汤：为温中补虚之方。
芍量倍于桂，更加饴糖，寓散于收，即桂枝辛温发散得大量饴糖、白芍之甘缓、酸收，而转为温阳守中，意在温中补虚，和里缓急，使中焦之虚寒从内而解，其作用主在脾胃。
小建中汤与理中丸比较：★
?小建中汤：温补之中配以调理肝脾之品，重在温中补虚，缓急止痛。
主治中焦虚寒之虚劳里急证，
以脘腹拘急疼痛，喜温喜按，面色无华，舌淡苔白，脉细弦而缓为辨证要点。
?理中丸：纯用温补，以温中健脾为主。
主治中焦虚寒，运化无能，升降失司之中焦虚寒证，以腹痛喜温喜按，吐利不渴，舌淡苔白，脉沉迟为辨证要点。
重点、难点：1 与理中丸的区别。
2 如何由桂枝汤变化而来。
方歌：小建中汤君饴糖，方含桂枝加芍汤，
温中补虚和缓急，虚劳里急腹痛康。
案例一
?张某，男性，42岁，某厂，门诊病例号529，1966年6月10日初诊。胃脘隐痛反复发作已五年，经检查诊断为“胃
黏膜脱垂”。近症常饿时胃脘痛，恶寒怕冷，口中和，不思饮。无恶心吞酸，大便微溏，日行2次，下肢酸软。先与附子理中汤治不效，后细问症，据有汗出恶风，脉缓，知为表虚中寒之证，故与小建中汤：桂枝10克白芍18克生姜10克大枣4枚炙甘草6克饴糖45克(分冲)。
?结果：上药服六剂，胃脘疼已，但饿时仍不适，大便溏好转，仍日二行，仍服上方。7月1日复诊，除大便微溏外，他无不适。[ 胡希恕医案，录自冯世纶等.1994.经方传真.北京:中国中医药出版社]
?[按]本例胃脘隐痛，饿时痛作，恶寒怕冷，大便溏薄，中焦虚寒也。中焦主脾胃，为营卫气血生化之源，中焦虚寒，生化乏源，营卫气血不足，营卫不和，则伴汗出恶风而脉缓。证属中焦虚寒，营卫气血不足。先投附子理中汤不效。因附子理中汤重在祛寒，而本案虚多，故不效。小建中汤乃桂枝汤倍用芍药，重加饴糖而成，既能温中补虚，缓急止痛，复能调补阴阳而和营卫，投之故诸症皆效。?案例二
?施某，20岁。形寒而六脉弦细，时而身热，先天不足，与诸虚不足小建中汤法。白芍六钱炙甘草三钱生姜四钱桂枝四钱胶饴一两大枣四枚，服六十剂后，诸皆见效。[吴瑭.1985.吴鞠通医案.北京:人民卫生出版社]
?[按]时而身热者，内伤发热也；而伴形寒畏冷，脉象弦细，是脾胃虚寒，化源匮乏，营卫气血不足，阴阳俱虚，阴阳失调所致。与小建中汤既能温中益气，以助化源，又能调补阴阳，使营卫气血充裕，阴平阳秘，则寒热自除。由此观之，小建中汤乃甘温除热治法之祖剂也。
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?吴茱萸汤
?《伤寒论》
?组成：★吴茱萸一升人参三两大枣十二枚生姜六两?主治：★
1、胃寒呕吐证：
食谷欲呕，胃脘疼痛，吞酸嘈杂，舌淡脉沉弦而迟。2、肝寒上逆证：
巅顶头痛，干呕吐涎沫，舌淡沉弦。
3、肾寒上逆证：
呕吐下利，手足厥冷，烦躁欲死，舌淡脉沉细。
?《伤寒论》：
?“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。”
（阳明篇243条）
?“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”
（少阴篇309条）
?“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”
（厥阴篇378条）
?主治证候分析
(阳明寒呕)胃中虚寒，浊阴上逆：
呕吐，不食、食则欲呕，或胃脘冷痛，吞酸嘈杂。
(厥阴头痛)肝寒犯胃，浊阴上逆：
干呕吐涎沫，头痛，巅顶痛甚。
(少阴吐利)肾寒犯胃：
吐利，手足厥冷,烦躁欲死。
舌淡，脉沉弦而迟细，为阳虚寒胜之象。?病机及证候分析：
?
?病机：★
肝胃虚寒，浊阴上逆。
?功用：
温胃暖肝（温中补虚），降逆止呕。?
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?特点：
肝肾胃三经并治，温降补三法兼行，主以温中降逆。
?吴茱萸汤与理中丸比较：
二者均有温中祛寒之功。
理中丸主治脾胃虚寒，侧重于脾虚不化，证以腹痛下利为主。
吴茱萸汤主治肝胃虚寒，侧重于胃寒气逆，证以脘痛呕吐为主。
?临床应用：
辨证要点：
食谷欲呕，或巅顶疼痛（夜半转剧，天明渐减，痛时欲吐），干呕吐涎沫，畏寒肢冷，舌淡苔白滑，脉沉弦或迟。
?治疗肝胃虚寒，浊阴上逆证之常用方。
临证加减：呕吐甚者加半夏、陈皮、砂仁；
头痛剧者加川芎；
虚寒重者加干姜、小茴
?使用注意：
1、吴茱萸有小毒，用量不宜重。
2、胃热呕吐、阴虚呕吐以及肝阳上亢之头痛均禁用。
3、服药后出现胸中不适，头痛眩晕加剧，应卧床休息半
小时。
重点、难点：
1 主治、病机、功效。
2 生姜重用。【方歌】
吴茱萸汤人参枣，生姜五两温里好，
阳明寒呕厥阴逆，温肝暖胃止下利。
?案例一
?某女,67岁。患梅尼埃病两年,加重一周。证见头晕目眩，耳如蝉鸣，不能站立，立则如坐舟船，旋转不定，伴剧烈
呕吐、呕吐物为清涎，舌淡，苔白厚腻，脉弦细。
辨证:肝寒犯胃,浊阴上逆
方药:吴茱萸汤
一剂呕止，呻吟渐止，安然入睡，原方再进一剂，能坐起进
食，续服五剂,诸证悉除，观察十二年未再复发。
——《中医杂志》1983，9：43 ?案例二
?姜某，女，40岁。一个多月来食后即呕，有时所食之物全部呕出，饮水亦呕，四肢倦怠，脉虚细，舌淡白，手足冷
，口中觉冷而不渴，腹软。《伤寒论》云：“食谷欲呕者
，属阳明也”，此系胃气虚寒，不能腐熟水谷，又兼浊阴
上逆。用吴茱萸汤加丁香二钱，连服二剂呕止。后因食欲
不振，四肢倦怠改用六君子汤调理。[刘金发.1964.吴茱萸
汤的临床运用经验.福建中医药,9 (5):425-26] ?[按]胃主受纳，性喜通降下行。胃虚则不纳，胃寒则气逆，故食入即呕；四肢倦怠，手足厥冷，口中冷，舌淡苔白
，脉虚细，乃中气虚寒之征。吴茱萸汤善于温胃散寒，补
益胃气，降逆止呕，更加丁香以增散寒止呕之力，故二剂
呕止。余有胃纳不佳，四肢倦怠，乃脾胃尚弱，故改用六
君子汤健脾和胃善后。
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