病案首页质控制度及质控考核细则.doc

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病案首页质控制度及质控考核细则

根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策

提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建

立我院病案首页质控制度如下：

一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质

量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首

页及管理附页。

二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院

《病案首页管理规定》执行）：

1.患者基本信息填写要求完整无误

主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支

付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系

电话等。

2.主要诊断的选择规范、正确

主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健

康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。

3.出院转归填写要求正确

出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。

4.手术操作名称填写完整

包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作

名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。

5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不

能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒

原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。

6.医师签名要体现三级医师制度

三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。

7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。

8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。

9.无内容填写的项目，应划上“—” ，不得空白。

三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。

1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量

进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。

2.医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级质控。

3.病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷时，负责与医生沟通，促进首页规范化填写。

4.病案室接收科室病历者，严格审核病案首页是否填写完整，凡未填写完整的病历，病案室不予收取。

5.质控办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行抽查，并将病案首页质控情况反馈给科室，以提高各科医师完整病案首页填写质量，使填写的病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。

四、病案首页质量考核

1.质控办、病案室负责每月向医务科上报病案首页质控信息。

2.医务科负责对我院病案首页进行考核。对病案首页缺陷，每扣 1 分值扣 10 元。

本制度自下发之日起执行。

质控办

年月日

附：住院病案首页质控考核细则

基本信息（分）

项目与分值

个人信息

（分）

联系信息

（3 分）

必填项条件必填项分值医疗机构是

组织机构代码是

医疗付费方式是

住院次数

是（多次出入院病案号

唯一）

病案号是 1

姓名是 1

性别是 1

出生日期是 1

年龄是（≥ 1 岁）

月龄是（＜ 1 岁）

国籍是

新生儿出生体重是（出生 <28 天）

新生儿入院体重是（出生 <28 天）

出生地是

籍贯是

民族是

身份证件号码是 1

职业类别代码是

婚姻状况代码是

现住址是

电话号码是 1

现住址邮编是

户口地址是

户口地址邮编是

工作单位及地址是

工作单位电话是

工作单位邮编是

联系人姓名是 1

与患者的关系代码是

联系人地址是

电话号码是 1

诊疗信息（ 5 3分）入院途径是 1 治疗类别是 1 入院日期时间是 1 入院科别是 1

住院情况入院病房是 1 （分）转科科别是（有转科）

出院日期时间是 1

出院科别是 1

出院病房是 1

实际住院天数是 1

门急诊中医诊断名称是 1 门急诊诊断门急诊中医诊断编码是 1 （ 4 分）门急诊西医诊断名称是 1

门急诊西医诊断编码是 1

实施临床路径是 1

使用医疗机构中药制

是

剂

中医诊疗

（7 分）中医诊疗设备是

中医诊疗技术是

辨证施护是

疾病名称是 1 西医诊断

疾病编码是 1 （3 分）

入院病情是 1

中医主病名称是 2

中医主病编码是 2 中医诊断

中医主证名称是 2 出院诊（9 分）

断中医主证编码是 2

（分）

入院病情是 1 损伤中毒外部原因是（主要诊断为损伤或

（1 分）疾病编码中毒）

病理诊断名称

病理诊断

病理诊断编码是（送病理检查）

（分）

病理号

手术与主要手术手术 / 操作代码 1 ⒈是（有手术操作）

操作（ 5 操作手术 / 操作名称 1 ⒉有多条手术操作时

分）

其他（ 7

分）

诊疗信息

（53 分）

（5 分）手术 / 操作日期时间正确选择主要手术操

手术级别

作

手术者签名

Ⅰ助签名

Ⅱ助签名是（手术操作有助手）

手术切口愈合等级

麻醉方式

是（手术操作有麻醉）

麻醉医师签名

药物过敏有无药物过敏是 1 （分）过敏药物是（有药物过敏）

尸检

死亡患者尸检是（住院死亡）

（分）

血型输ABO血型代码

血反应

RhD血型代码

是（住院输血）

（1 分）

离院方式

离院方式是 1

是（有明确接受医疗机（分）拟接受医疗机构名称

构）

再住院计

出院 31 天内再住院标

是 1 志

划

出院 31 天内再住院目

（分）是（有再住院计划）

的

颅脑损伤入院前昏迷时间

昏迷是（颅脑损伤昏迷）

（1 分）

入院后昏迷时间

科主任签名是

三级医院可由病区负

1

责医师代签

主任（副主任）医师

是 1 签名

签名

主治医师签名是 1 （6 分）

住院医师签名是 1

责任护士签名是 1

编码员签名是 1