药品安全性典型案例分析

2020年供应室护理不良事件案例成因分析年度报告

201年供应室护理不良事件案例成因分析年度报告 201*年供应室护理不良实证事件案例成因分析年度报告 201*年供应室护理不良事件案例成因分析年度报告 201*年护理不良该事件汇总：事件打包类型器械打包错误器械交接错误无菌大包过期器械未消毒，影响治疗设备操作不当发放错误烫伤事件例数321111110例比率30%20%10%10%10%10%10%100%二、政治事件类型图表分析：器械打包错误器械交接错误器械未消毒，影响治疗无菌包过期设备操作不当发放错误烫伤不负责任事件201*医护年洗供室工作中发生护理不良事件10例，从上述图表中反映出，发生例数最多的护理不良事件是器械打包错误，其次是护士交接错误造成器械缺失、发放错误，其他不良事件包括灭菌包过期、未及时灭菌供应，杀菌或设备操作不当导致灭菌失败、烫伤等。三、发生护理不良事件主要原因：造成护理不良事件的主要原因是由于人员老化、基层工作中责任心不强、随意性强，不遵守规章制度、未认真执行查对制度、交接制度，违反操作规而爆发。 1、查对制度落实不到位：具体表现在清洗时未清点数量，在器械配置、包装及发放时，未按登本人本查对，数量、物品名称，造成器械包装错误、发放错误。 2、工作态度散漫，责任心差，不能严格约束未登记，下病区闲聊时间多余工作时间，护士回收机械设备时未仔细清点交接、登本人，

盒内对各科室器械包内器械配置不熟悉，造成器械多收、少收，交接错误。 3、护士对洗涤、灭菌设备操作不当；具体表现在护士疏于设备安全管理管理，违反设备操作技术规，工作量大，设备使用前后暂未仔细检查，造成水压不够，气压大，设备运行故障、损坏等。 4、相关人员工作人员职业防护意识肺出血，违反操作规，操作时不带防护用具，造成职业暴露烫伤事件。 5、由于洗衣房新招聘洗衣工，对工作制度、岗位职责不熟悉，处理结构性问题能力有限，服务态度差，造成临床科室电话投诉。 6、重点关键环节工作环节监督力度不够，工作制度落实不。四、护理不良该事件整改措施： 1、护士长参加各班，督导护士行为，制止不良工作习惯，减少差错发生。 2、组织全科室工作人员，学习各项工作制度、操作规，职业防护、设备使用管理；规护士行为，深化责任心。 3、认真做器械交接登本人，严格执行器械配置、包装查对，对多余、缺失器械查明原因，明确责任，及时补充或纠正。使器械回收清楚、清洗合格、包装准确、灭菌合格、及时供应，围绕临床，确保服务质量安全。 4、认真执行消毒供应室护理人员严守自身防护措施，防止感染、烫伤事件的发生，降低护理风险，职业暴露惨案发生。 5、加强设备使用管理，遵循设备拆装技术规，定期做到器材检查维修、保养，保证性能良，常规使用状态，避免设备使用故障。 6、定期抽查提问护士交接制度、查对制度建设的掌握及落实情况。强化护士查对自我意识。

精选资料药事管理案例分析共10页

擅自配制制剂案案情简介: 武汉市药监部门突查武昌某中医门诊部,查获400余袋无文号治肝假药和60多瓶水剂。根据群众举报线索,对位于武昌紫阳路的某中医门诊部一楼药房进行检查,发现400余袋紫色,棕色,黑色的药丸,外包装塑料袋上无任何标示,以及60多瓶褐色水剂一批。药房处方上,记录有转阴1号,5号,6号记录。这些无文号药剂是该门诊部肝病和耳鼻喉专科用药。专科承包人张某交待,他来自广西,这些无文号的药丸是所谓的 “转阴排毒丸”,是在门诊后的注射室里分装的。张某与门诊的合同中显示,他每年向门诊部交纳“管理费”10万元。该门诊部和张某拒不交待药品来源,价格和使用数量本案属于医疗机构未经批准擅自配制制剂的行为: 案例分析认定。 1、无《医疗机构制剂许可证》《药品管理法》第二十三条规定:医疗机构配制制剂,须经所在地省,自治区,直辖市人民政府卫

生行政部门审核同意,由省,自治区,直辖市人民政府药品监督管理部门批准,发给《医疗机构制剂许可证》。无《医疗机构制剂许可证》的,不得配制制剂。2、未取得制剂批准文号《药品管理法》第二十五条规定:医疗机构配制的制剂,应当是本单位临床需要而市场上没有供应的品种,并须经所在地省,自治区,直辖市人民政府药品监督管理部门批准后方可配制。某中医门诊部擅自分装的“转阴排毒丸”未属于药品管理法第四十八条的假药。,经批准．处理结论:《药品管理法》第七十三条规定:未取得《药品生产许可证》,《药品经营许可证》或者《医疗机构制剂许可证》生产药品, 经营药品的,依法予以取缔,没收违法生产,销售的药品和违法所得,并处违法生产,销售的药品(包括已售出的和未售出的药品,下同)货值金额二倍以上五倍以下的罚款。第七十四条规定:生产,销售假药的,没收违法生产,销售的药品和违法所得,并处违法生产,销售药品货值金额二倍以上五倍以下的罚款。

护理不良事件案例成因分析度报告

2013年护理安全不良事件分类汇总图液体外渗, 6% 普外科泌尿神经外科 2 妇产科心血管神经内科骨科麻醉科儿科急诊科呼吸消化内科感染科

二、主要不良事件分析：（一）跌倒/坠床8例：护士患者对患者评入院宣教告身体不适估不到位知不到位陪护不到位对跌倒重视床无护栏原因不够对跌倒防范地面滑措施不到位科室环境（二）给药错误5例：跌倒 / 坠床

三、发生护理不良事件主要原因 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。具体表现在用药查对不严，输错液体、发错口服药或漏用药。 2、不严格执行医嘱：表现漏执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格等。 3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，药敏试验未避开红肿处、手术钳端未严格检查等。 4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，药液外渗引起局部组织红肿、热痛等。 5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。 6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。如：标本漏送，漏发口服药等。 7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防范措施的落实的监管等。 8、科室对新上岗护士培训不到位，在专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班。

护理不良事件案例成因分析年度报告

5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。 6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。如：标本漏送，漏发口服药等。 7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防范措施的落实的监管等。 8、科室对新上岗护士培训不到位，在专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班。 9、护理部对重点环节、重点科室的管理力度不够。四、预防护理不良事件发生措施 1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。 2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。 3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发生意外。 4、科室组织学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，提高护士安全防范意识，对一

护理不良事件案例分析

护理不良事件案例分析病区：呼吸内科不良事件名称：住院病人跌倒主持人：杨淑华记录日期：2014.8.27 参加人员：科室全体医护人员一般情况介绍 1、病人基本情况介绍：307床，束玉民，男，77岁，发热48小时于2014-8-27入院。入院诊断：发热待查。 2、事情经过：患者于2014年8月27日上午10时30分起床到卫生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，测P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅CT，密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT，嘱其安心卧床休息，小便暂用便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。 3、护士长调查经过：当班护士在患者入住病房时曾经详细宣教，起床时家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕，等适应后再走路。患者及家属示理解，但未引起足够重视，导致患者从厕所跌倒。事情发生时护士正在巡视其他病房。 4、讨论：（1）发生跌倒的危险因素：

（2）针对该病人跌倒分析原因如下： 1）患者体虚，长时间高热消耗而进食少，卧位时间过长；2）病房内无卫生间，地面潮湿，光线不足。3）病人及陪护的安全防范意识不够。4）护士的健康宣教不够细致和深入。5）护理风险管理中未及时评估。（3）整改措施：1）在心理上、精神上给予患者和家属支持和抚慰，让他们认识到因为高热，普遍体虚，变更体位时容易头晕跌倒，这样一方面使其重视，另一方面消除其紧张情绪；2）加强护理人员健康宣教能力的培训；3）改造卫生设施；4）强化护理安全服务意识，让科内所有护士对跌倒防范有足够的重视，加强自我保护意识，避免不必要的医疗纠纷发生。护理部 2014年8月 28日

药事法规教学案例库及案例分析

目录 1、违法药品广告案 (1) 2、“蒙茸胶囊”案 (2) 3、医疗器械案 (3) 4、擅自配制制剂案 (5) 5、“泰元胶囊”销售案 (6) 6、“人α－干扰素”生产销售案 (8) 7、药品销售案 (10) 8、药品销售案 (12) 9、虚假医疗广告致人损害案 (13) 10、擅自删改药品说明书致人损害案 (15) 11、行政垄断案 (18) 12、兽药店经营人用药品案 (20) 13、假冒品牌药品案 (21) 14、兽用医械出售给人体使用案 (22) 15、购进药品无记录案 (23) 16、流动售药案 (24) 17、药品无照经营案 (25) 18、违反药品说明书案 (26) 19、违反药品说明书案 (27) 20、非法包装案 (28) 21、药品经营地址变更案 (29) 22、药品捆绑赠品销售案 (30) 23、从一则案例看《药品管理法》第八十条的适用 (32) 24、非法售药案例 (37) 25、将过期药品赠送他人使用案例 (40) 26、药品不良反应案例 (42) 27、贿赂医生案 (44) 28、网上伟哥假药案 (45) 29、变造广告审查文件案 (47) 30、中山特大制造冒牌药品商标案 (48) 31、新药技术转让合同纠纷案 (49) 32、虚假药品广告案 (51) 33、齐齐哈尔恒瑞药业生产假药案 (52) 34、“齐二药”假药事件 (56) 35、违法销售二类精神药品“安定注射液” (58) 36、广东曝光非法行医 (59) 37、西医自制中药制剂 (61) 38、外来医生自制假药害苦患者 (62) 39、经营假药案 (63) 40、食品套用药品名称案 (64) 41“玉盘消渴片”假药案 (41) 42、假冒“达菲”案 (66) 43、使用头孢曲松钠制剂死亡案 (67) 44、广东佰易人免疫球蛋白事件 (68) 45、“梅花K”假药案 (70) 46、“欣弗”事件 (71) 1

制药行业典型事故案例汇编

制药集团股份有限公司制药企业生产过程典型事故案例汇编制药集团股份有限公司 2017年7月

前言为了进一步搞好安全生产, 真正使广大干部职工从已发生的事故中汲取教训,引以为戒,预防类似事故的发生,特编写了黑龙江福和华星制药集团股份有限公司〈事故典型案例分析〉。本书收集了其他制药企业公司一九九五年至二〇一六年期间制药行业典型事故案例, 是一部用泪水和鲜血换来的事故案例汇编,它是我公司近安全生产的其实,也是提高我公司安全管理水平的好教材。要求各部门认真组织学习,掌握安全生产的规律,熟知安全的重点岗位和特殊原料的毒性,以便采取切实有效的防范措施,保证我公司生产的持续安全运行。在编写过程中,公司领导给予了大力支持。各车间负责人积极提供资料, 在此表示感谢!由于编写时间仓促,前几年资料不全,水平所限,书中不足之处在所难免,敬请读者不吝赐教。安全部二〇一七年八月一日

目录一、违章作业, 引起大火 (4) 二、自制容器，爆炸伤人 (5) 三、工作图快,引发爆炸 (6) 四、不带防护手套, 引起中毒 (7) 五、保管员发错料, 造成万元损失 (8) 六、备错料, 投差料, 发生爆炸 (9) 七、清理反应釜, 被锚撞头晕 (10) 八、不戴目镜看料液, 料液飞溅满眼脸 (11) 九、晚上在岗睡觉, 醒后差点爆炸 (12) 十、钠块落地着火, 烧坏车间北门 (13) 十一、漏硫酸二甲酯引起中毒 (14) 十二、按动按钮不看设备, 切断别人的中指指尖 (15) 十三、干燥机不停清扫卫生, 损伤六根肋骨 (16) 十四、违章操作, 视盅爆炸 (17) 十五、电机打火, 甲醇燃烧 (18) 十六、受力不匀, 视镜爆碎 (19) 十七、密封垫泄漏, 三角带打滑, 引起着火 (20) 十八、违章操作, 右手致残 (21) 十九、梯子滑倒, 摔伤胳膊 (22) 二十、用角铁别离心机, 腮上豁出大口子 (23) 二十一、关阀门掉下管子,甲醇钠溅满脸灼伤双眼 (24) 二十二、违章操作提升机, 托盘与上端顶撞致使外部变形 (25) 二十三、火星落入地沟, 发生着火 (26) 二十四、溴素坛破裂,两操作工脚被烧伤 (27) 二十五、烘箱风口处用塑编袋堵, 引起着火 (28) 二十六、麻痹大意, 苯胺中毒 (29) 二十七、使用违规设备, 险些造成人员伤亡 (30) 二十八、离心机失修, 飞车碰伤两职工 (31) 二十九、操作失误, 造成爆炸 (32) 三十、操作不当, 酿成大火 (33) 三十一、一起静电引起的离心机爆炸起火事故 (34) 三十二、制药厂乙醇燃烧事故分析 (36) 三十三、违章动火引发爆炸 (38) 三十四、酒精蒸馏罐爆炸事故 (39) 三十五、12.30昆明全新制药有限公司爆炸事故 (40) 三十六、正大天晴药厂火灾爆炸事故 (44) 三十七、海口慧谷药业固体制剂车间烘箱爆炸事故 (46) 三十八、回顾近十年制药企业安全事故概况 (48)

护理不良事件案例成因分析报告

2014年护理不良事件案例成因分析年度报告2013年不良事件汇总表 2014年不良事件汇总表

一、2014年与2013年比较：1、上升事件：打包不认真导致东西缺少/贴错标识；便盆划伤患者皮肤；血标本采集错误、难免压疮发生率；2、下降事件：给药错误、漏执行医嘱；3、未发生时间：烫伤、坠床、病人跳楼自杀；3、2013年一般差错2起，严重差错19起。不构成差错的6例；2014年一般差错6起，严重差错16起。不构成差错的2例二、主要不良事件分析（见图1）四、2014年发生护理不良事件主要原因 1、未严格执行查对制度：因未严格执行各种查对制度在护理工作中发生的不良事件占较高比例。具体表现在：①打包、术前未认真清点用物，②采集血标本时未认真核对医嘱、患者身份信息，做到“三查十对”；③打包时未认真检查包内用物和包外标识是否相符；④输液时或给病人更换液体时未认真核对床号、患者姓名、药名。 2、护士责任心差：①未按手术清点制度，在术前清点好器械和用物，在术后才发现用物与常规准备用物数量不相符；②采集血标本前未严格执行护理核心制度；③治疗时核对存在敷衍了事；④在书写输液贴时，字迹不清，难以辨认； ⑤带教老师未履行带教职责，未做到放手不放眼；⑥护士安全意识差，发生不良事件科室隐瞒不报或未及时上报，不针对发生事件进行讨论、分析、整改，甚至听之任之，导致同类型事件反复发生；⑦通过评估可以申报难免压疮，上报护理部后可以不管他是否发生压疮，发生了我们也没有什么责任，反正是难免压疮；⑧对护士的安全意识培训不够。 3、未及时准确执行医嘱：①在换药液时，同时拿2个人的药液，换了第一个后，

药事管理学案例分析

《药事管理学》十个案例分析案例二：心宁片药品广告案【案情简介】2007年10月27日，在《海南特区报》第15版上刊登的陕西君碧莎制药有限公司生产的处方药——心宁片药品广告，其广告批准文号：陕药广审(文)第2007070438号。该广告以患者自述的方式宣称，产品经8大医院权威验证，4个疗程根治心脏病。服用一个疗程，不适症状得到改善，服用二个疗程心绞痛发作次数减少，血压、血脂逐渐平稳下降，服用三个疗程后心肌心血管得到前所未有的改善，服用四个疗程，症状全部消失，冠心病、心绞痛、心肌梗塞等全面好转，并且杜绝二次复发。【案例分析】该药品广告存在以下违法内容：①含有不科学地表示功效的断言或者保证的：如广告宣称8大医院权威验证，4个疗程根治心脏病。绝对化的宣传功效，严重违反了《药品广告审查发布标准》第十条的规定；②广告利用患者的形象夸大使用药品的疗效，违反了《药品广告审查标准》第十三条规定；③该药品是处方药，禁止在大众媒体发布药品广告，违反了《药品广告审查标准》第四条规定。案例三：篡改广告审批内容案【案情简介】国家食品药品监管局于2007年6月６日发布２００７年第１期违法药品广告公告汇总，公告通报了青海省格拉丹东药业有限公司生产的“巴桑母酥油丸”、哈药集团三精千鹤制药有限公司生产的“牛鲜茶”、山西正元盛邦制药有限公司生产的“三宝胶囊”、抚顺澎健药业有限公司生产的“抗骨增生片”、福建南少林药业有限公司生产的“降压袋泡茶”五种产品在广告宣传中广告内容与审批内容不符，对消费者造成一定程度的误导。【案例分析】按照《药品管理法》及《药品广告审查办法》的规定，对擅自篡改审批内容违法发布的药品广告，要坚决撤销药品广告批准文号。青海、黑龙江、山西、辽宁、福建省食品药品监督管理部门认定，上述五个产品在广告宣传中严重篡改广告审批内容，属违法宣传活动，应撤销其药品广告批准文号，并自撤销广告批准文号之日起一年内不予受理该企业该品种的广告审批申请。同时，按照《药品广告审查办法》的有关规定，对严重进行虚假宣传的违法药品广告，通过采取行政强制措施等综合监管手段，加大对违法药品广告所涉及的药品及其生产、经营企业的监管力度，提醒消费者谨慎购买因违法发布药品广告而被食品药品监督管理部门公告的药品。案例六：药品标签警示不足致伤案【案情简介】2000年8月，美国佛蒙特州吉他手戴安娜·莱文因严重头痛合并恶心、脱水症状到社区卫生诊所求治，医生为其注射惠氏公司药物“非那根”时，并未采取药品标签建议的肌肉注射，而是采取了静脉注射，理由是静脉注射对改善她严重的偏头痛效果较佳。由于医生注射不当造成部分药剂注入动脉，导致莱文右手和右前臂坏死被迫截肢。在对这起医疗事故起诉诊所获得医疗事故赔偿金后，莱文在佛蒙特州法院控告惠氏，认为药厂应该修订FDA批准的标签，标明该药严禁推注。惠氏抗辩认为，药品标签经过FDA批准，符合联邦法律的相关规定，应当使它在类似事件的诉讼中免责，而且未经FDA批准，公司无法修改药物标签。

十大医药营销案例

[转] 2010年中国医药营销10大案例 1、珍宝岛药业：海陆空总动员基药扩容的市场就在那里，看到了市场的需求，也就看到了机遇在招手。珍宝岛打造的这种海陆空联合式的立体学术营销，其实是在扩展产品的深度、广度和厚度，既掌握高端市场，又最终让产品能够沉得下去，从而使得注射用血塞通上中下通吃。入选企业：珍宝岛药业入选案例：学术营销背景：基本药物制度的全面覆盖实施带来的是基层医药市场的跨越式增长。基层市场加速放量，使注射用三七制剂作为基本药物目录中治疗心脑血管疾病的主要品种，面临巨大的政策机遇。据悉，2009年，我国心血管病药物市场规模达到983亿元，2007 ~2009年年均复合增长率为21.94％，高于整个医院用药年平均复合增长率（18 .27 %），尤其是中高端市场增长迅速。作为在心脑血管中药制剂前5强的三七类制剂是最具有市场潜力的品种之一。但这类产品虽临床应用多年，却尚无学术领导者，无系统循证医学学术理论体系。注射用血塞通产品高端市场竞争激烈、产品差异化学术观点的支撑和宣传是加大医院开发率、提高医生和患者认可度的重要保证，珍宝岛前期有一定基础，但总体不足。创意：跳出以往学术营销的框架，珍宝岛通过高端、低端立体学术营销组合策略，打造了一套“专业化立体学术推广”模式，从而推动处方药产品品牌销量的快速提升。开展多中心临床试验、挖掘产品新的临床学术观点，并通过系列推广打造珍宝岛注射用血塞通三七制剂学术领导者品牌地位。在专业杂志通过平面广告、有奖征文活动、高端专业学术媒体软性学术报道等实现高空学术支持体系，为各级学术会议、活动提供高端学术支持，解决产品学术认识，树立前沿学术品牌形象。参加(国际级、国家级、省级)专业学术会议、承办各级学会专业学术会议，通过各级意见领袖进一步确立权威学术形象。以大型“临床安全使用”公益培训、基层医疗机构学术会议等向各级医疗机构临床专家、医生宣传企业实力、产品优势、临床应用等信息，解决认知认可、正确使用的问题，建立处方习惯，树立企业和主导产品品牌形象。

2015年护理不良事件案例成因分析年度报告

2015年护理不良事件案例成因分析年度报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，现将我院2015年不良事件成因分析如下：一、2015年护理不良事件汇总护理不良事件共8件：护理不良事件类型次数你比率% 护理不良事件类型次数男比率% 给药错误 1 12.5 皮试结果未记录 1 12.5 延迟治疗 3 37.6 住院病人跌倒 1 12.5 患儿自行拔针 1 12.5 液体未输完提前拔针 1 12.5 二、发生护理不良事件主要原因 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。具体表现在用药查对不严，输错液体、延迟治疗等。 2、不严格执行医嘱：表现在漏抄医嘱，漏执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格。 3、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人进行整点巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，导致病人跌倒。 4、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。如：给药错误，皮试结果不记录等。

5、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：病人巡视，各种安全告知后，安全防范措施的落实的监管等。三、预防护理不良事件发生措施 1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家属签字，以利核对。 2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。 3、严格执行分级护理制度，整点巡视病房，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发生意外。 4、科室组织学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，按医院统一规定做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。 5、护士长加强安全管理，每月召开安全会议，提高护理人员对病人安全管理重要性的认识，将各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、褥疮的发生，降低护理风险的发生。护理部 2015年12月28日

药事管理与法规案例分析汇总

1、无证照经营药品行政处罚案案情简介： 2003年4月，某工商部门在日常执法时发现，辖区内袁某（个人）涉嫌无营业执照经营药品，该工商部门对袁某的药品进行了扣押。由于工商部门对扣押的药品质量不能鉴定，便请药品监督管理部门协助。药监部门在鉴定药品质量的时候，发现袁某经营药品未取得《药品经营许可证》。经进一步调查，袁某无证批发经营药品已长达5年之久。鉴于此种情况，药监部门向工商部门提出，此案应属于药监部门的查处范围。案例分析：该案件涉及到谁是案件行政处罚的实施主体。《无照经营查处取缔办法》第十四条规定：对于无证照经营行为，由工商行政管理部门依法予以取缔，没收违法所得。《药品管理法》第十四条第一款规定：无《药品经营许可证》不得经营药品。《药品管理法》第七十三条规定：未取得《药品经营许可证》经营药品的，依法予以取缔，没收违法生产、销售的药品和违法所得，并处违法生产、销售的药品（包括已出售的和未出售的药品）货值金额两倍以上五倍以下的罚款。在查处无照经营药品的违法行为时，《药品管理法》和《无照经营查处取缔办法》的适用效力不同，《药品管理法》是人大制定的法律，效力高于以国务院令颁布的《无照经营查处取缔办法》。处理结论：袁某无证照批发经营药品的违法行为，应由药监部门以违反《药品管理法》第十四条第一款之规定，按照《药品管理法》第七十三条规定给予处罚。如果袁某的经营数额达5万元以上或者违法所得达1万元以上，就构成了非法经营罪，应承担刑事责任，药监部门应及时把案件移交给公安部门处理。 5、假冒名牌药品处罚案案情简介：某药品监督管理局在某医疗机构检查时发现，该单位使用的达克宁乳膏（标示为西安杨森制药公司001120778）的包装印字、色泽与正品不一致，即对该乳膏进行了抽样检验，并将样品寄至西安杨森制药有限公司质量部进行确认。经检验，结果符合规定。但西安杨森制药公司质量部确认该乳膏为假冒产品。案例分析：该案件涉及到关于使用假冒品牌药品的处罚适用条款目前，有些药品监督管理部门对使用假冒品牌药品行为的处罚的违反条款依据《药品管理法》第四十八条第二款第二项的规定：以他种药品冒充此种药品。《药品管理法》第七十八条规定：对假药、劣药的处罚通知，必须载明药品检验机构的质量检验结果，但是，本法第四十八条第三款第一、二、五、六项和第四十九条第三款规定的情形除外。由于，《药品管理法》第三十一条规定：生产新药或者已有国家药品标准的药品的，须经国务院药品监督管理部门批准，并发给药品批准文号。药品生产企业在取得药品批准文号后，方可生产该药品。而假冒品牌的药品显然没有取得药品批准文号，是冒用正品药品的批准文号。处理结论：对假冒品牌药品处罚适用的是它违反了《药品管理法》第四十八条第三款第二项规定：

医药行业成功的营销案例

大家一起来汇总医药行业成功的营销案例吧！类似于像这样的： 2011中国医药十大营销案例十大营销案例九：学术决定加速度 2010年，步长创造了丹红注射液年销售额过27亿的奇迹。其高明之处在于：一如既往地借助已经得到国内医学同行认可的强大的理论体系，汲取其固有模式的优势，并通过多种方式来维护品牌的美誉度，最终加速提升销售额。入选企业：步长制药入选案例：品牌营销品种：丹红注射液背景：据有关数据显示，我国心脑血管类中成药自2007年起复合增长率为%，高于心脑血管总体用药市场及整个医院用药市场的年均复合增长率。巨大的市场空间让步长加速了对其相关领域产品的布局。

自2004年问世以来，丹红注射液一直保持着较高的年销售增长额，为了进一步提升其市场占有率，步长以学术理论为指导，坚持企业家品牌、企业品牌和产品品牌“三品合一”的营销思想，成功实现了丹红注射液每年的销量突破。执行：基于“脑心同治”和“供血不足乃万病之源”的理念已经得到了业界的广泛肯定，步长将这两个理论作为丹红注射液的理论基础，为其学术推广奠定了先天优势。开展学术活动是步长提升丹红注射液品牌价值的重要方式。步长每年都会联合中华医学会、中华中医药学会及下属各分会召开学术推广会，并根据专业素质和活动能力严格选择推广人员。此外，步长还会邀请医生到公司进行参观、研讨等活动，让医生充分了解丹红注射液及其临床研究成果，通过医生对患者的宣传提升产品的知名度。与此同时，步长还专门培育了一支终端药学队伍进行患者教育，直接面对消费者来扩大品牌影响力。为维护丹红注射液逐渐形成的品牌，步长成立了“品牌战略委员会”。坚持“三品合一”的营销思路，并通过法律手段保护自己的品牌不被假冒伪劣产品所侵害。严格控制质量是步长维护丹参注射液口碑的基础。步长做到自产品上市以来，无一例不良反应记录，使丹红注射液的品牌得到长久维护。

护理不良事件案例成因分析年报告

年护理不良事件案例成因分析年度报告

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Xxx人民医院 2013年护理不良事件案例成因分析年度报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院自1月开始鼓励上报护理不良事件上报制度。现将我院2013年不良事件报告统计分析如下：2013年从1月至12月，共发生护理不良事件31件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：跌倒/坠床、给药错误. 一、2013年护理不良事件汇总护理不良事件项目次数比率护理不良事件项目次数比率输液外渗、外漏 2 6.4% 违背操作规程 1 3.2% 跌倒/坠床8 25.8% 烫伤 2 6.5% 投诉 1 3.2% 针刺 1 3.2% 给药错误 5 16.1% 输液反应 1 3.2% 腕带标示错误 1 3.2% 查对错误 2 6.5% 漏执行医嘱（治疗/ 护理） 3 9.7% 管道滑脱 3 9.7% 走失 1 3.2%

2013年护理安全不良事件分类汇总图液体外渗, 6% 针刺事件, 3% 输液反应, 3%跌倒/坠床, 26% 投诉, 3% 给药错误, 16% 管道滑脱, 10% 烫伤, 7% 违背操作规程, 3% 查对错误, 7% 腕带标识错误, 3% 漏执行医嘱, 10% 液体外渗跌倒/坠床投诉给药错误腕带标识错误漏执行医嘱违背操作规程烫伤针刺事件输液反应查对错误管道滑脱 2013年护理不良事件各科室分布图 1234567普外科泌尿神经外科 2 妇产科心血管神经内科骨科麻醉科儿科急诊科呼吸消化内科感染科

制药公司药业公司典型事故案例

制药公司药业公司典型事故案例阅读：527 次页数：34 页2014-01-09 举报典型事故案例第一册寿光富康制药有限公司 2001 年10 月 1 1/34 页目录一、违章作业, 引起大火二、试验自制设备爆炸, 造成双眼受伤三、工作图快, 引发爆炸四、不带防护手套, 引起中毒五、保管员发错料, 造成万元损失六、备错料, 投差料, 发生爆炸七、清理反应釜, 被锚撞头晕八、不戴目镜看料液, 料液飞溅满眼脸九、晚上在岗睡觉, 醒后差点爆炸十、钠块落地着火, 烧坏车间北门十一、漏硫酸二甲酯引起中毒十二、按动按钮不看设备, 切断别人的中指指尖十三、干燥机不停清扫卫生, 损伤六根肋骨十四、违章操作, 视盅爆炸十五、电机打火, 甲醇燃烧十六、受力不匀, 视镜爆碎十七、密封垫泄漏, 三角带打滑, 引起着火十八、违章操作, 右手致残十九、梯子滑倒, 摔伤胳膊

二十、用角铁别离心机, 腮上豁出大口子 2/34 页二十一、关阀门掉下管子, 甲醇钠溅满脸灼伤双眼二十二、违章操作提升机, 托盘与上端顶撞致使外部变形二十三、火星落入地沟, 发生着火二十四、溴素坛破裂, 两操作工脚被烧伤二十五、烘箱风口处用塑编袋堵, 引起着火二十六、麻痹大意, 苯胺中毒二十七、使用违规设备, 险些造成人员伤亡二十八、离心机失修, 飞车碰伤两职工二十九、操作失误, 造成爆炸三十、操作不当, 酿成大火 3 3/34 页、八、、前言为了进一步搞好安全生产, 真正使广大干部职工从已发生的事故中汲取教训,引以为戒, 预防类似事故的发生,特编写了寿光富康制药有限公司〈事故典型案例分析〉。本书收集了我公司一九九五年至二00一年九月份期间的典型事故案例, 是一部用泪水和鲜血换来的事故案例汇编, 既是我公司近几年来的安全生产总结, 也是提高我公司安全管理水平的好教材。要求各部门认真组织学习, 掌握安全生产的规律,熟知安全的重点岗位和特殊原料的毒性, 以便采取切实有效的防范措施, 保证我公司生产的持续安全运行。在编写过程中, 公司领导给予了大力支持。各车间负责人积极提供资料, 在此表示感谢! 由于编写时间仓促, 前几年资料不全, 水平所限, 书中不足之处在所难免敬请读者不吝赐教。

不良事件案例分析

1 上报系统复杂对医患关系认识误区未常态化检查科室无专人负责奖罚力度不够工作忙，操作繁琐安全意识薄弱，对医疗质量重视不够监管不力责任心缺乏，工作态度不端正，慎独意识人力资源不足医疗体制不足医疗纠纷经济大环境的改变培训少物人方法科室管理对自己缺乏保护意识对患者缺乏保护意识医疗安全（不良）事件上报质量提高 1、医疗安全（不良）事件上报质量较低原因分析：质管部抽取职能科室处理的2014年第三季度及第四季度的医疗安全（不良）事件对比进行调查分析。图1、医疗安全（不良）事件上报质量较低原因分析鱼骨图：医疗安全不良事件上报质量较低科室层面培训不足

②2014年三、四季度医疗安全（不良）事件上报例数对比 395854229 1824 664618670 50 100 150 200 250 医疗护理药品不良反应院感输液输血第三季度第四季度分析：第四季度全院共上报329例不良事件，相对第三季度上报398例呈下降趋势，特别是医疗不良事件减少比较明显，首要原因是医务人员安全意识提高，严格按照操作流程，减少了不良事件的发生；其次是7、8、9三月天气比较炎热是病源的高峰期；10、11、12三月天气比较凉爽病源相对较少；再次是医疗不良事件比较复杂，上报后会在全院进行讨论，医务人员怕引起不必要的纠纷，最后是因为第三季度讨论不良事件的方式欠妥，个别科室个别人只把问题指向别人，没认识到自己的问题，针对性比较强，导致矛盾激化，打消了医务人员上报的积极性；护理不良事件第四季度相对第三季度呈上升的趋势，主要原因是护理人员上报积极性较高；其次是相关职能部门监管较好，药品不良反应、院内感染、输液输血反应第四季度相对第三季度呈下降趋势其主要原因是7、8、9三月天气比较炎热是病源的高峰期，10、

十例医疗事故典型案例

十例医疗事故典型案例（一）某产妇，34岁，入院诊断：39+1周妊娠，G2P1L1、LOA巨大儿，未行剖宫产，分娩后产妇出现直肠阴道瘘,其孩子出生后出现左臂臂丛神经损伤。专家分析：入院查体不全面，观察产程不及时，虽然向家属告知剖宫产的必要性，但未积极付诸行动；对巨大儿、肩难产估计不足，未及时采取助产措施；阴道直肠瘘形成与局部感染有关。鉴定结论：****乙等医疗事故，医方应负次要责任。（二）患者刘某,女，因发现右乳腺外侧约“花生米”大小肿物5天，于2003年3月17日入住某县医院外科诊治，诊断为右乳腺纤维腺瘤，行乳腺区段切除术，术中见肿瘤2个，分别为、，质韧，肿物包膜完整，外翻肿物内组织呈鱼肉状；送病理。诊断为：乳腺腺病伴慢性炎，出院后未用特殊治疗。术后约1月，主诉经常发热、流涕、咽痛，门诊给予抗感染治疗。9月29日双侧乳腺肿物疼痛，再次门诊就诊，诊断为乳腺小叶增生，乳腺纤维瘤行对症治疗。于2004年2月因病情加重，去山东省立医院检查并复诊原病理片考虑为：小细胞恶性肿瘤，非何杰金淋巴瘤可能性大。3月9日山东省肿瘤医院会诊原病理片，诊断为：右乳腺粘膜相关型结外边缘区B细胞淋巴瘤，临床诊断为：乳腺恶性淋巴瘤（Ⅳ期）并行放、化疗。专家分析：患者乳腺肿块诊断成立，有手术指征；淋巴结外淋巴瘤发病率极低，尤其乳腺原发性淋巴瘤罕见，淋巴网状系统细胞形态复杂，多样性；发生肿瘤时，良性淋巴组织增生与恶性淋巴瘤没有免疫组化及分子检查鉴别诊断极为困难，对不能绝对确诊的病理应做进一步检查；术后6个月，复诊时发烧，双侧乳腺及腋窝淋巴结肿大时，应让患者行进一步检查或建议上级医院检查。鉴定结论：三级丙等医疗事故，医方应负次要责任。（三）患者李某，男，左股骨骨折术后2年，于2005年4月6日入住某县人民医院，行左股骨骨折术后内固定物取出术+膝关节松解术，术中致胫骨结节下方骨折。专家分析：患者左股骨下端骨折术后取钢板、膝关节松解过程中造成左胫骨上端骨折；患者关节部位骨折2年，长期不能正常活动，其骨质不同程度存在疏松、强度下降，易造成骨折。鉴定结论：****戊等医疗事故，医方承担主要责任。（四）患者张某，男，2004年10月10日腰部外伤后造成剧烈腰痛，10月12日入住某乡

护理不良事件案例分析1

护理不良事件案例分析病区：三病区不良事件名称：住院病人跌倒主持人：记录日期：2011.1.9 参加人员：一般情况介绍 1、病人基本情况介绍：331床，刘丽，女，23岁，因孕足月下腹阵痛5小时于2011-1-8入院。入院诊断：G1P0孕38W+3d LOA 临产；产后诊断：G1P1孕38W+4d LOA 平产活婴。 2、事情经过：产妇于2011年1月8日晚上18时30分平产分娩， 20时30分轮椅返回病房，嘱尽早解小便。于23时，起床到卫生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛3分，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，测P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅CT，密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT，嘱其安心卧床休息，小便暂用便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。 3、护士长调查经过：当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教：产后体虚，起床时家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕，等适应后再走路。产妇及家属示理解，但未引起足够重视，导致产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡视其他

病房。一、讨论：1、发生跌倒的危险因素： 2、针对该病人跌倒分析原因如下：1）产妇体虚，长时间消耗而进食少，卧位时间过长；2）病房内无卫生间，地面潮湿，光线不足。3）病人及陪护的安全防范意识不够。4）护士的健康宣教不够细致和深入。5）护理风险管理中未及时评估。 3、整改措施：1）在心理上、精神上给予产妇和家属支持和抚慰，让他们认识到因为产程中的消耗，产后普遍体虚，变更体位时容易头晕跌倒，但并不是疾病表现，这样一方面使其重视，另一方面消除其紧张情绪；2）加强护理人员健康宣教能力的培训；3）改造卫生设施；4）强化护理安全服务意识，让科内所有护士对跌倒防范有足够的重

医药代表客户经典案例

三月份，A代表被分配到一新目标医院做临床推广工作。目标客户为赵、钱、孙、李四位内科医生。由于产品在市场上初次使用，都不了解该药药理上的优越性。所以拒绝使用，都使用BY公司的同类竞品。故事一： 3月初，A代表拜访赵医生，正好BY公司的B代表力邀赵医生明天看**《赤壁》。赵表示对影片感兴趣，但是表示没有时间。每天出门诊太累，晚上时间还要交给家庭，实在没办法去，于是转向其他话题。A代表感觉赵是一位家庭观念很强的人，很喜欢温馨的家庭氛围。于是第二天中午下班前，A代表送给赵一盘本片的光碟，赵很高兴。故事二： 3月初，A代表拜访钱医生，发现其科室里没有水杯。（因为医生要经常和患者交流，一般都有自己的水杯）于是赶紧到超市里买了一个保温杯送给钱医生并致以关心的言辞。一向冷面示人的钱很是感动，并和A代表愉快的交流怎样测杯子是否保温的常识。通过交流得知钱医生喜欢什么茶叶及家庭情况，这位下次家访提供了重要的信息。故事三： 3月中旬，内科孙医生联系A代表赞助旅游。A代表坦言无法承担3000元费用婉拒，但建议孙医生联系BY公司的B代表。B代表最近很少跑医院，无法拒绝只好答应赞助。A代表在活动前一天专门拜访孙医生，并送每位医生一个胶卷。活动后A代表得知，由于B代表组织服务不周，医生普遍不满，倒是都对A代表的细心印象很好。更多的故事在下面哦，大家猜猜结果是怎样的？本帖隐藏的内容需要回复才可以浏览故事四： 3月下旬，了解到李医生在做一个课题，买了一本相关课题的书送给他。并约李值班时对其一个人做产品讲座，以后逢李值班时就送盒饭、饮料。故事五：一次夜间拜访时，发现李正为次日的学术会议忙着准备资料，A代表即主动帮助复印资料，一直忙到夜里12点……. 故事的结果是： 4月中旬，A代表发现四位医生已经接受了本公司产品并作为首选用药。B代表在其公司主管的训斥下每夜长叹：“曾经有四块甜美的奶酪摆在我的面前，但是我没有去珍惜，等到失去的时候……哈哈！事件营销一、重大事件 1、足球世界杯比赛：邀请客户到酒吧、饭店、电影院观看比赛。 2、北京奥运会：送奥运纪念品。 3、汶川大地震：我公司捐款1000万元等。 4、“三聚氰胺”事件：送豆浆机和大豆。 5、SARS疫情爆发时，送口罩、板蓝根冲剂。