心理咨询记录表格修订版

心理咨询记录表格集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]

下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。

1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题你从中学到了什么（1－3句话）

2．上个会谈有什么事情使你烦恼你有什么事不愿讲吗

3．你的这一周怎么样与其他周相比，你这一周的心境如何（1－3句话）

4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论（

1－3句话）

5．你想要将什么问题列入日程（

1－3句话）

6．你做了或没做什么家庭作业？

（第次咨询您的编号是：）

心理咨询协议

1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。

2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。

3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。

4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。

5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。

6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。

7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。

8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。

9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。

10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。

来访者签字：

咨询师签字：

心理咨询记录表(6次咨询记录模板)

精心整理心理咨询记录表咨询师：第次咨询姓名性别出生年月学历职业家庭住址既往病史联系方式咨询时间年月日时

来访者主诉： ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________咨询要点记录： ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 本次咨询作业与下次咨询计划： ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 咨询师签名：年月日心理咨询记录表咨询师：第次咨询

心理咨询记录表(次咨询记录模板)

咨询师：第次咨询姓名性别出生年月学历职业家庭住址既往病史联系方式咨询时间年月日时来访者主诉： ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________咨询要点记录： ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 本次咨询作业与下次咨询计划： ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 咨询师签名：年月日

心理咨询记录表

学生心理辅导记录表学生姓名姚美年龄13 班级七（2）心理辅导教师杜义凤辅导时间2012.4.17 心理问题孤单、不合群，性格古怪。心理问题分析这个孩子在家里不被宠爱，父母教育方式简单粗暴，只得顺从父母的话。家长总是认为别的孩子好，自己的孩子不好，对孩子不接纳，不认可，不鼓励。从小爷爷疼爱她，爷爷在她6岁时去世，对她打击很大，受到父母的责备，就想起爷爷。由于学习不好，脾气不好，同学关系比较紧张，没有固定玩伴和要好的朋友。心理辅导内容 1、与求助者交谈，收集临床资料，探寻求助者的心理矛盾及改变意愿；说说你和同学的关系？（我想和同学玩，但是他们不愿带我玩，我有时在教室坐着，有时打扫卫生，有时找别的班的学生玩）你认为是什么原因同学不跟你玩？（他们叫我听他们的，我一说反对意见，他们就不跟我玩了）你怎么说反对意见的？父母是怎样对你的？（小学二年级时，爸爸说2乘0等于2，自己说等于0，爸爸说你不听我的话以后不管你了，最后证明我对了，爸爸也不认错。）分析：父母简单粗暴的教养态度传给了他，并且不会变通。你认为，爸爸应该怎样做？你和同学有了冲突应该怎样做？心理辅导效果求助者与同学关系融洽了，与同学有不同意见时，可以说服他们或保留意见，冒犯了同学能非常诚恳地道歉得到同学的谅解。备注

学生心理辅导记录表学生姓名倪辉年龄13 班级七（1）心理辅导教师赵杰安咨询时间2012.5.12 心理问题我觉得别人给我起外号，有点被人瞧不起。心里很烦。心理问题分析起“绰号”是小学生之间经常存在的问题，处理不当，可能影响同学之间的团结和个人学习进步，也可能该某些同学造成心理上的负担，应注意引导。心理辅导内容 “起绰号”的同学有的可能是善意的，我国许多艺术家也有“绰号”，要正确地对待同学们给你的“绰号”。如果有损你的人格的要提出批评，班级内要开展文明礼貌教育。效果班级内善意的绰号多了，有损同学人格的绰号少了。备注

心理咨询记录表格

心理咨询记录表格文档编制序号：[KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08]

下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。编号：

1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题你从中学到了什么（1－3句话）？？ 2．上个会谈有什么事情使你烦恼你有什么事不愿讲吗？？？ 3．你的这一周怎么样与其他周相比，你这一周的心境如何（1－3句话）？？ 4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论（1－3句话）？？ 5．你想要将什么问题列入日程（1－3句话）？

？ 6．你做了或没做什么家庭作业？？？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。

心理咨询记录表格

心理咨询记录表格 Revised final draft November 26, 2020

下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。

1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题你从中学到了什么（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼你有什么事不愿讲吗

3．你的这一周怎么样与其他周相比，你这一周的心境如何（1－3句话） 4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论（ 1－3句话） 5．你想要将什么问题列入日程（ 1－3句话） 6．你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。

心理咨询记录表格模板格

下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。

1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？ 3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话） 5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话） 6．你做了或没做什么家庭作业？

（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。 10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。来访者签字：咨询师签字： ______年__月__日

中小学校心理咨询室必备档案表格记录单等

学校心理咨询室必备档案资料目录 1、学生心理档案。 2、心理咨询室台帐。 3、班级心理辅导记录。 4、团体心理辅导记录。 5、心理咨询记录(面询)。 6、心理咨询记录(电话)。 7、高危学生情况记录。 8、与家长沟通记录。 9、与教师沟通记录。 10、给学校领导的建议。 11、心理预警记录。 12、教师心理援助记录。

爱好与特长个性喜爱较喜欢一般不太喜欢较喜欢无所谓学生心理档案内容1、基本情况姓名民族班级籍贯性别学习情况出生年月健康状况家庭住址寄住住址兴趣与特长2、家庭情况称谓姓名年龄学历职业特点你对他(她)的喜爱程度无不喜爱所谓喜爱父母继父母（或）养父母情况 3、学习经历起止时间在何校学习担任职务对当时所处集体的喜爱程度喜欢不喜欢

4、成功与失败经历序号 1 时间事件成功经历失败经历2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 4、自我评价很好较好一般较差很差人际关系学习成绩学习态度学习习惯思想品德行为习惯身体状况自控能力 5、困惑与烦恼

学校心理咨询室台帐序号时间来访对象事由概述咨询员备注注：1、此表为咨询室工作台帐，只须简单记录来访情况即可，详细咨询过程应在咨询记录中写清。 2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。

学生姓名辅导地点：班级班级心理辅导记录辅导时间：性别年龄班主任：备注辅导缘由辅导缘由：初步分析初步分析：辅导过程辅导过程：辅导效果辅导效果：辅导感悟辅导感悟：

团体心理咨询记录年月日自时分始，时分结束。成员列表姓名性别班级团体简介咨询次数第次备注咨询缘由咨询缘由：咨询过程：

心理咨询记录表6次咨询记录模板

心理咨询记录表咨询师：第次咨询姓名性别出生年月学历职业家庭住址既往病史联系方式咨询时间年月日时

心理咨询记录表格资料

精品文档来访者登记下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。

精品文档．精品文档

精品文档．

精品文档会谈接连作业表句话）31－1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？2 句话）－33．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1句话）31－4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（句话）－35．你想要将什么问题列入日程？（1

．你做了或没做什么家庭作业？6 ）：您的编号是（第次咨询精品文档．精品文档心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术

心理咨询记录表

心理咨询记录表心理健康辅导记录表心理辅导员: 辅导辅导年级性别年龄对象时间问题表现原因分析辅导对策及过程柳市八小心理健康辅导记录表心理辅导员: 宋娴茜辅导辅导张某年级三年级性别男年龄 9 2010.3.24 对象时间问题该生不适应学校规章制度的约束,纪律较差,在学校里和老师,同学都很少沟通,不愿意交表现流.上课听讲极不专心,有时还会发出怪叫声,故意破坏纪律以引起他人的注意. 不良的家庭教育使他慢慢养成了自卑,散漫的个性.进入学校后,又因为学习成绩,行为习原因惯较差,经常受到批评,指责,产生了逆反心理,变得性格孤僻,行为偏激,自暴自弃而甘居落分析后. 1,加强与家长的联系经常性与其家长交谈,了解孩子最近在校内校外的表现情况,并希望家长改变教育的方法,多加引导,逐渐使他走上正轨. 2,讲究辅导的方式平时我对他多加关注,发现他的闪光点:热爱劳动,与同学能友好相处

等后及时表扬.以平等,商讨式的方式与其交流,培养他在校有事常与老师,同学交流的好习惯.课堂上,多加鼓励和启发,引导他慢慢愿意回答老师的问题,树立信心后他也不再恶辅导意破坏纪律了. 对策及过程 3,帮助制定近期目标我帮助他制定每个阶段的近期目标,如有进步,马上鼓励,推动他养成爱学习,守纪律的好习惯,并不断改正其不良的行为习惯. 辅导结果通过半学期的耐心帮助,该生现在在学习上树立了自信心,能按时完成每天的学习任务,作业的质量也有所提高.他感受到了老师,同学,家长平时对他的关爱,表示要做个文明,守纪的好学生. 柳市八小心理健康辅导记录表心理辅导员: 宋娴茜辅导辅导时刘某年级五年级性别男年龄 10 2010.4.14 对象间问题乖巧,能说会道,对人热情,肯帮助人,尤其喜欢帮老师干活.但容易激动, 脾气暴躁,贪吃贪表现玩,不吃半点亏.学习怕困难. 个人因素:性格放纵,不受约束,性情变化无常为其行为不良的主因.其聪明机灵,善于察言观色又使之显得狡猾善辩,不承认,不反省自己的错误行为. 原因家庭因素:家长的教育方法不当,缺少家庭温暖,缺少正确细心的引导和良好的表率作用. 分析

心理咨询记录表样表

心理健康辅导记录表上课不遵守纪律，注意力不集中，经常搞一些惹人注意引人发笑的恶作剧。当老师批评他，同学反击他时，毫无不愉快的表现，反而感到高兴；下课时，经常无缘无故的欺侮同学，偶尔也有偷窃行为发生，如翻同学书包。有时还鼓动一些其它班级中品行较差的学生在社会上结帮打架。所有这一切行为其目的都是为了引起别人对他的注意，感觉到他的存在。对于其所出现的攻击性行为，我经过仔细调查，发现原因是多方面的，有主观因素，也有客观因素，主要有以下几条: 1、没有理想的家庭教育环境；2、教师和家长的批评强化了他的攻击性行为；3、同学对他的不友好、不信任造成了他的逆反心理；4、社会的负面影响。 1、改变其家庭教育环境。首先，我同他的父母和爷爷奶奶进行一次诚恳的谈心。通过谈话使他们明白，孩子的成长离不开良好的家庭教育。要求他的父母多抽一些时间来关心他的学习和生活。当孩子有错时，应耐心开导，而不应用辱骂、欧打的教育方式。爷爷奶奶不能一味地放纵，要跟他多讲些他们那时学习生活的艰苦环境，使他从中受到一些启发。 2、采取情感导入策略正面转化。每个学生都有自尊心，都需要爱，尤其是朱某，平时受到批评、冷落太多，爱的需要辅导对象班级四 (2) 班年辅导 10 龄时间 2012316 问题表现原因分析辅导对策及过程

得不到满足，当他犯错时，如果再进行指责、辱骂，那只能强化他的负面影响。因此，针对他的这种心境，我决心想办法和他沟通心理。首先用我的热情来换取他的信任，对待他的困惑我热心帮助，对待他的忧思我热心化解，偶尔有点进步，我就在晨间谈话上大加表扬。了解了他的这种心理，我就适时地对他指出不文明的行为和语言不能赢得同学们的好感，应该用真心和诚实来获得同学们的信任。随后，我又对他说老师愿成为你的第一个朋友。后来在班级活动中，我尽量给他创造施展才能的机会，帮助他树立信心和培养他的荣誉感，并经常把他的进步告诉他的家庭。 3、多给他以榜样教育。我采取积极措施，从身边的榜样教育他，让他认识到自已的不足，让他体验到榜样的荣耀，要给他寻找一条做榜样的途径，鼓励他争做别人的榜样。 4、和其他任课老师积极配合。改变和他在一起的小伙伴的思想品德行为，为他创造一个健康、理想的活动环境。

心理咨询心理辅导个案记录表

心理咨询心理辅导个案记录表 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】

个案编号( ) ### 个案记录表案主姓名接案人记录人一、接案记录表案主资料：姓名：性别：出生年月：住址：联络电话：婚姻状况：职业状况：家庭经济情况：居住类别：（）住家；（）学校宿舍；（）亲友提供；（）其它（请注明）使用社会服务的记录：（）没有；（）曾经有（请注明服务及何时）；（）现仍有接受服务（请注明）。问题／需要: （可多选） 1.主要问题: ( )行为问题（）学习问题（）经济援助（）儿童照顾 2.家庭关系: （）婚姻（）兄弟姊妹（）父母子女（）其它 3.人际关系: （）约会（）同学（）老师（）其它 4.情绪: （）死亡（）疾病（）自杀（）悲剧（）其它 5.复康服务: （）身体残疾（）智障（）精神复康 6.不良行为: ( )吸毒（）酗酒（）赌博（）未婚怀孕（）滥交 7.家庭暴力: （）虐儿（）虐待配偶（）虐老（）其它注明: *（）怀疑／（）确定精神病家庭／个案背景：案主自述之服务要求：二、会谈记录

三、个案阶段评估表

如果结案，请继续填写下表：结案原因：（）达到约定目标；（）甚至已发展出面对类似困难之能力；（）案主不愿继续接受服务；（）情况有变（例如死亡、搬家等）：__________________ （）其他（请注明）：__________________ *案主知道个案服务已结束，并知道在有需要的时候如何得到服务。四、个案结束评估表 1. 你对负责咨询师的表现满意吗非常不满意非常好 1 2 3 4 5 2. 负责咨询师对你提供了何种帮助请从下列范围挑选（可选多项）（）没有提供帮助（）提供有用资料（）婚姻关系（）家庭关系（）生活适应（）情绪辅导（）转介服务（）管教子女技巧（）司法矫正/安置帮教（）行为问题（）学习问题（）复康工作（）健康问题（）人际关系（）就业辅导（）经济援助（）其它 (请注明) 3. 总体而言，服务能否协助你面对／解决你的困难完全不能完全解决 1 2 3 4 5 4. 自接受本中心服务后，你的情况有否改善完全没有改善完全解决 1 2 3 4 5 5. 与咨询师接触时，你对解决你的困难的积极性如何非常不积极非常积极 1 2 3 4 5 6. 本个案结束之时，你与咨询师双方同意的目标能否达到（）能(原因 : ) （）不能 (原因 : )

心理咨询记录表

班主任心理辅导记录表班主任：杨德辅导对象辅导时间 2012.4.10 问题表现上课不遵守纪律，注意力不集中，经常搞一些惹人注意引人发笑的恶作剧。当老师批评他，同学反击他时，毫无不愉快的表现，反而感到高兴；原因分析对于所出现的攻击性行为，我经过仔细调查，发现原因是多方面的，有主观因素，也有客观因素，主要有以下几条：1、没有理想的家庭教育环境；2、教师和家长的批评强化了他的攻击性行为；3、同学对他的不友好、不信任造成了他的逆反心理；4、社会的负面影响。辅导对策及过程1、改变其家庭教育环境。首先，我同他的父母和爷爷奶奶进行一次诚恳的谈心。通过谈话使他们明白，孩子的成长离不开良好的家庭教育。要求他的父母多抽一些时间来关心他的学习和生活。当孩子有错时，应耐心开导，而不应用辱骂、殴打的教育方式。爷爷奶奶不能一味地放纵，要跟他多讲些他们那时学习生活的艰苦环境，使他从中受到一些启发。 2、采取情感导入策略正面转化。每个学生都有自尊心，都需要爱，尤其是王某，平时受到批评、冷落太多，爱的需要得不到满足，当他犯错时，如果再进行指责、辱骂，那只能强化他的负面影响。 3、多给他以榜样教育。我采取积极措施，从身边的榜样教育他，让他认识到自已的不足，让他体验到榜样的荣耀，要给他寻找一条做榜样的途径，鼓励他争做别人的榜样。 4、和其他任课老师积极配合。改变和他在一起的小伙伴的思想品德行为，为他创造一个健康、理想的活动环境。柳林中学班主任心理辅导记录表

班主任：张红弟辅导对象闫俊明辅导时间 2112.5.12 问题表现该生不适应学校规章制度的约束,纪律较差,在学校里和老师,同学都很少沟通,不愿意交流.上课听讲极不专心,有时还会发出怪叫声,故意破坏纪律以引起他人的注意. 原因分析不良的家庭教育使他慢慢养成了自卑,散漫的个性.进入学校后,又因为学习成绩,行为习惯较差,经常受到批评,指责,产生了逆反心理,变得性格孤僻,行为偏激,自暴自弃而甘居落后. 辅导对策及过程1,加强与家长的联系经常性与其家长交谈,了解孩子最近在校内校外的表现情况,并希望家长改变教育的方法,多加引导,逐渐使他走上正轨. 2,讲究辅导的方式平时我对他多加关注,发现他的闪光点:热爱劳动,与同学能友好相处等后及时表扬.以平等,商讨式的方式与其交流,培养他在校有事常与老师,同学交流的好习惯.课堂上,多加鼓励和启发,引导他慢慢愿意回答老师的问题,树立信心后他也不再恶意破坏纪律了. 3,帮助制定近期目标我帮助他制定每个阶段的近期目标,如有进步,马上鼓励,推动他养成爱学习,守纪律的好习惯,并不断改正其不良的行为习惯. 辅导结果通过半学期的耐心帮助,该生现在在学习上树立了自信心,能按时完成每天的学习任务,作业的质量也有所提高.他感受到了老师,同学,家长平时对他的关爱,表示要做个文明,守纪的好学生. 柳林中学班主任心理辅导记录表班主任：李宏基

心理咨询记录表格

心理咨询记录表格 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】

下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。

1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题你从中学到了什么（1－3句话）？？ 2．上个会谈有什么事情使你烦恼你有什么事不愿讲吗？？？ 3．你的这一周怎么样与其他周相比，你这一周的心境如何（1－3句话）？？ 4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论（1－3句话）？？ 5．你想要将什么问题列入日程（1－3句话）？？ 6．你做了或没做什么家庭作业？？？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。

5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。 10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。来访者签字：咨询师签字：