2014年临床路径实施考核办法

2014年都昌县中医院临床路径实施方案及考核制度

为贯彻落实卫生厅《江西省“十二五”期间临床路径管理工作方案的通知》（赣卫医政发【2013】2号）和《九江市临床路径管理工作方案》文件精神，结合我院实际，制订本实施方案。

一、组织体系

1、领导小组

组长：邵尤青

副组长：骆名智

成员：江帆、高玲玲、邱玖红、冯英瑛、邢萌、周明星、袁初平、高泉水、余满荣、游舒宽、邵发助、彭桂林、黄松华、彭胜初、虞海峰。

领导小组职责：

①负责制订本院临床路径工作目标和实施方案并组织实施。

②研究制定临床路径工作管理制度，协调临床路径实施过程中的问题。

③完善工作机制，组织相关临床科室医务人员培训，指导并监督试点科室开展工作。

④组织本院临床路径实施效果的评估与分析，并提出改进措施。

⑤定期向市、县临床路径管理试点工作领导小组和专家工作组报告试点工作开展情况相关信息。

2、实施小组

（1）外科组组长：邢萌

成员：所有普外专业执业医师及护理人员

（2）内科组组长：高泉水

成员：所有内科专业执业医师及护理人员

（3）骨伤组组长：（骨伤1科）周明星、（骨伤二科）袁初平

成员：所有骨伤专业执业医师及护理人员

（4）妇产科组长：余满荣

成员：所有妇产科专业执业医师及护理人员

（5）肝病科组长：邵发助

成员：所有肝病科专业执业医师及护理人员

（6）儿科组长：游舒宽

成员：所有儿科专业执业医师及护理人员

（7）康复科组长：彭桂林

成员：所有儿科专业执业医师及护理人员

实施小组工作职责：

①具体负责本专业选定病种的临床路径实施和临床路径相关资料的收集和整理工作。

②参与临床路径实施效果评估与分析，提出临床路径文本的修订建议。

3、临床路径专家

专家组长：占阳琳

成员：孙发贵、骆名智、周明星、高泉水、游舒宽、邢萌、黄雪萍、陈修勇、江帆

二、实施临床路径病种和科室选择

1、实施临床路径的科室：外科、骨伤科、内科、肝病科、妇产科、儿

科、糖尿病专科、结石科、针灸康复科

2、实施临床路径病种：

2014年度15个专业58个病种。

（1）外科：胃十二指肠溃疡、肝胆总管结石（中医）、胆囊结石、腹股沟疝、急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、脾破裂、创伤性闭合性硬脑膜外血肿、输尿管结石（中医）、食管癌、胃癌、痔疮（中医）等12个病种;

（2）骨伤科：腰痛病（腰椎间盘突出症）、颈椎病、股骨粗隆间骨折、胫腓骨骨折、股骨颈骨折、急性腰扭伤、肱骨外科颈骨折、单纯性胸腰椎骨折、附疽病（慢性骨髓炎）、骨蚀（股骨头坏死）、桡骨远端骨折、膝痹病（膝关节骨性关节炎）、锁骨骨折、全髋关节置换术（西医）、髌骨骨折（西医）等15个病种，原则上能够进入中医临床路径的一定进入中医临床路径，中医进入不了的一定要求入西医临床路径。

（3）内科：眩晕病（原发性高血压）（中医）、胃脘痛（慢性胃炎）（中医）、脑梗塞（中医）、胃癌（中医）、轻症急性胰腺炎、肺胀病（中医）、肺癌（中医）、糖尿病（中医）、心绞痛介入治疗、急性左心功能衰竭、支气管哮喘、慢性肾衰（中医）、糖尿病肾病、消渴病痹症（糖尿病周围神经病变）等14个病种;

（4）肝科：急性病毒性肝炎（中医）、慢性乙型肝炎（中医）、肝积病（慢性乙型肝炎肝纤维化）（中医）、肝硬化腹水（中医）等4个病种;

（5）妇产科：子宫肌瘤、盘腔炎（中医）、自然临产阴道分娩、计划性剖宫产、胎动不安（中医）、等5个病种;

（6）儿科：胎黄病（黄疸）、轮状病毒肠炎、肺炎喘嗽（中医）、支气管肺炎、过敏性紫癜等5个病种；

（7）针灸康复科：中风、面瘫、颈椎病等3个病种；

3、卫生部医政司及中医药管理局2010、2011、2012年版该病种临床路径：(见附件)

4、进入路径病历的选择要求：

（1）诊断明确；

（2）无其他合并症、并发症和伴发病；

（3）病人自愿（签署知情同意书）；

（4）诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。

5、科室建立临床路径信息登记表，每月科质控员在28日前统计上报医院质控科，由质控科在5日前网上直报。

6、对于符合进入临床路径标准的病例必须进入临床路径管理，入组后完成率不得低于70%。同时加强对变异病例的管理，临床路径实施小组定期对变异原因进行分析、评估，针对变异发生较为集中的环节，分析变异原因，及时发现和改进问题，逐步完善临床路径管理持续改进体系，力争临床路径实施的变异率≤15%。

三、临床路径管理的配套规定

（一）规范临床抗菌药物使用。严格遵照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《围术期抗菌药物用药方案》和我院2012年《在用抗菌药物三级分类表》执行，改善抗菌药物使用不规范状况。

（二）控制院内感染。医院感染管理按我院医院感染监控细则执行。

（三）加强危重病人和围术期病人管理，实行危重病人日报制、大手术审批制。

（四）、使用适宜技术，合理检查，提高诊疗水平。

（五）、调整医技科室服务流程，控制无效住院日。

（六）单病种护理质量控制标准由护理部制定下发执行。

四、临床路径管理的保障措施

1、提高认识各有关科室务必认真学习有关规定，严格遵照要求对本科室病种的指标进行细化分解，并由科室医疗护理质量管理小组负责日常监督，规范诊疗行为，保证医疗服务质量。

2、强化监管单病种临床路径管理实行“检查、备案和督查”制度。院领导小组每季度组织相关人员对试点病种进行有计划的综合质量检查，了解病种的费用变动情况，定期考核入院人数、平均住院天数、平均药品费用、材料支出比例、检查项目所占比例、治疗有效率、手术切口甲级愈合率、病人满意度、临床工作人员满意度等指标，进行单病种路径管理效果评价。要定期对药品进行重新筛选，挤压药品费用水份。单病种临床路径管理效果实行定期行政例会通报制度。

3、加强监督院内公布试点科室、试点病种和流程，设举报投诉电话，定期听取意见和建议。建立并落实出院病人回访制度，收集患者的反馈信息并在全院及时通报。

4、严格考核单病种临床路径考评结果与责任人职称评聘、评优晋级和劳务分配等直接挂钩。

五、临床路径管理奖惩办法参照我院《医疗责任追究制度》执行。

单病种临床路径管理涉及面广，社会影响大，是一项复杂的工作，我院将不断改进服务态度、完善服务流程、提高医疗服务质量，做好单病种质量管理工作。

为贯彻落实卫生部临床路径试点工作的实施,结合我院的实际情况，制定以下临床路径实施考核制度。

一、临床路径科室管理考核

1、开展临床路径科室对其开展病种诊疗规范，同时按要求规范填写临床路径医师表单并对实施过程中的变异情况及时记录。

不规范记录出入径，扣绩效分0.5分。

2、科室定期召开临床路径实施小组专题讨论会，对实施过程中的变异情况进行相关讨论，分析导致变异的原因、解决修正变异的方法；对讨论内容做好会议记录。

缺少相应讨论内容记录扣绩效分1分。

3、科内定期组织临床路径相关知识培训，做好培训内容记录。

缺少培训记录扣绩效分0.5分。

二、临床路径总结质量考核

1、科室每月28日前上报临床路径信息登记表和总结到医务科，总结内容包括统计当月各病种完成临床路径病例数，正确计算病种入路径率、变异率。以及对实施过程中的变异情况进行讨论、分析，提出处理措施。

不按时上报扣绩效分1分，缺少一项扣绩效分0.2分。

2、科室开展并上报临床路径实施效果评价包括平均住院日、平均住院费用、合理用药情况等重点指标与上月的对比分析，缺少一项对比讨论内容扣绩效分0.2分（总绩效分1分）。

三、职能科室临床路径质量考核

（一）每周都要对进入临床路径的病例进行实时监控。

1、手术患者的监控内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药

物应用的天数、非计划重返手术室次数、术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用等。每发现一项不合格，扣科室量化分0.2分。

2、非手术患者的监控内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、药品费用、医疗耗材费用等。每发现一项不合格，扣科室量化分0.2分。

3、每一个病种要求进入临床路径的病例数达到该病种总病例数的80%，达不到标准的科室每下降十个百分点扣科室量化分10分。

4、经职能部门检查出应进入临床路径而未进入，又没有充分理由说明的，每一份病例扣罚科室量化分10分。

（二）每半年进行一次专项考评，与科室质控挂勾。每月报送医务科备案一次。

（三）每年对单病种质量控制工作成效突出的科室及其负责人给予奖励。

1、精神奖励：通报表扬、推荐授予院级先进科室、先进个人等荣誉称号、并记录在个人医德档案，并作为晋职、晋升考核聘用依据。

2、经济奖励：

①对单病种质量控制工作成效突出的科室及其负责人每年给予一次性奖励500元—2000元。

②完成实施每1例临床路径病例奖励10元/例，实行单病种打包收费的病种另外奖励。

③每半年进行一次评选先进临床路径管理员活动，设一、二、三等奖各

1、2、3名，分别给予500、300、200元的奖励。

四、本实施考核制度自二0一四年一月一日起执行。

临床路径实施检查考核表

检查科室：检查日期：201 年月日