健康史评估知识要点

健康史评估（理解为主）

第一节健康史评估方法与注意事项

1.健康史评估的方法与技巧

（1）交谈：正式交谈（有目的、有层次、有顺序的交谈。）

非正式交谈（和病人的随意交谈。）

（2）提问：开放式提问（问题比较笼统、范围较广，不具有暗示性。）

封闭式提问（问题选择性较少，提问方式比较直接简单，易于回答。）

注意：1、灵活应用肢体语言，巧用过渡语言，掌控交谈速度及时核实资料

2、尊重病人；取得病人的信任是关键；健康史应尽量询

问病人本人，危重病人或意识不清者，可由家属或其他熟知病

情的人提供。避免套问及诱问；避免使用医学术语；认真倾听，避免重复；提问注意文化差异。

第二节健康史内容

1.一般资料:包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及联系方式、入院日期、记录日期、入院方式、入院诊断、病史供述人、可靠程度等。

2.主诉：（1）主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。

（2）主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个字，

或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”“活动后心慌气短2年，下肢水肿1个月”等。

3.现病史：（1）概念：现病史是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过程。

（2）内容：患病时间与起病情况；主要症状特点及演变情况；伴随症状；诊疗及护理经过；病后一般情况。

（3）例：患者于**月**日0时酒后骑摩托车与另一微型汽车相撞，当即致持续性头痛及头晕、手背皮肤挫伤.无昏迷、无呕吐、无大小便失禁、无外耳道及鼻腔出血、无抽搐、四肢无活动困难、无呼吸困难、无畏寒、无发热。未行特殊处理后急入我院诊治。门诊头颅CT示“未见异常”。故拟“脑震荡、双手软组织挫裂伤”收入我科。患者发病以来精神尚可,未进食.（对照理解。）

4.既往史：（1）概念：既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其求医经过。

（2）内容：既往健康状况及患病史外伤、手术史预防接种史过敏史

5.用药史：（1）包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等。

（2）特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助于正确适时指

导用药，避免发生药物过敏反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。

6.生长发育史（个人史）

（1）出生及成长情况

（2）日常生活型态：受教育情况，经济和社交状况，职业及工作条件，生活习惯与嗜好，活动与休息情况等。

（3）月经史：

经时间(或绝经年龄）

（4）婚姻史

（5）生育史:如“G4P2A2L1”指某妇女怀孕4次，生育2次，流产两次，存活一个

7：家族史

包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。