消化内科临床诊疗指南及操作规范
消化内科诊疗指南及操作规范
目录
第一章消化道出血1?
第二章胃食管反流病 (11)
第三章消化性溃疡.................................................................................................. １6第四章溃疡性结肠炎?２0
第五章急性胰腺炎2?３
第六章肝硬化.......................................................................................................... ３5第七章自发性细菌性腹膜炎. (38)
第八章原发性肝癌................................................................................................ 4１第九章消化道息肉内镜下治疗4?３
第十章经内镜十二指肠乳头括约肌切开术47?
第一章消化道出血
第一节上消化道出血
【概述】上消化道出血就是指屈氏韧带以上部位得消化道,包括食管、胃、十二指肠、胆道与胰腺得出血、在我国普通人群中,上消化道出血最常见得原因以消化性溃疡占首位,其次为门静脉高压食管胃静脉曲张、急性胃粘膜病变与肿瘤等、非甾体类抗炎药物引起胃出血已日见增多、上消化道出血病因与出血部位得诊断,依靠病史与体检对确定出血部位与病因就是困难得、近年来如内镜检查、选择性腹腔动脉造影对多数上消化道出血既可以准确确定出血部位,同时又可以进行某些治疗。
急性非静脉曲张性上消化道出血
一、急性非静脉曲张性上消化道出血(acute ｎonｖａrieｅaluｐpeｒgastｒoint ｅstiｎaｌblｅｅdiｎg,ANVUGIB)系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起得出血,包括胰管或胆管得出血与胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起得出血,年发病率为(50~150)/１0万,病死率为６％一1０％[2—３］。
二、ＡNVUＧIB得诊断
1、症状及体征:患者出现呕血与(或)黑便症状,可伴有头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象,急性上消化道出血诊断基本可成立、部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象,而无显性出血,此类患者不应漏诊。
２、内镜检查:无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶,ANVUＧIB诊断可确立、
3、应避免下列情况误诊为ANＶＵGIB:某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管,服某些药物(如铁剂、铋剂等)与食物(如动物血等)引起粪便发黑。对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。
三、AＮVUＧIB得病因诊断
1.ANVUGIB得病因:多为上消化道病变所致,少数为胆胰疾患引起,其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见、服用非
甾体消炎药(ＮSAIDs)、阿司匹林或其她抗血小板聚集药物也就是引起上消化道出血得重要病因［4］、少见病因得有Mallory－Weiｓs综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化与放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。某些全身性疾病,如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。
2.重视病史与体征在病因诊断中得作用:如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史;应激性溃疡患者多有明确得应激源;恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表现;有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。
3、内镜检查就是病因诊断中得关键:(1)内镜检查能发现上消化道黏膜得病变,应尽早在出血后2４-4８h内进行,并备好止血药物与器械。(2)有循环衰竭征象者,如心率〉12０次/miｎ,收缩压<９0 mmＨg(1mmＨｇ=0。1３3kPa)或基础收缩压降低＞30 mｍHg、血红蛋白<50 g／L等,应先迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查、危重患者内镜检查时应进行血氧饱与度与心电、血压监护。(3)应仔细检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后等比较容易遗漏病变得区域。对检查至十二指肠球部未能发现出血病变者,应深插内镜至乳头部检查。若发现有2个以上得病变,要判断哪个就是出血性病灶。
4。不明原因消化道出血［５］:就是指经常规内镜检查(包括胃镜与结肠镜)不能明确病因得持续或反复发作得出血。可分为隐性出血与显性出血,前者表现为反复发作得缺铁性贫血与粪隐血试验阳性,而后者则表现为呕血与(或)黑便、血便等肉眼可见得出血。可行下列检查:(1)仍有活动性出血得患者,应急诊行选择性腹腔动脉造影或放射性核素扫描(如99锝标记患者得红细胞),以明确出血部位与病因,必要时同时作栓塞止血治疗、(２)在出血停止,病情稳定后可行小肠钡剂造影、(3)有条件得单位,可以考虑做胶囊内镜或单(双)气囊小肠镜检查,以进一步明确小肠有否病变。(4)对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止者,病情紧急时可考虑剖腹探查,可在术中结合内镜检查,明确出血部位、
四、ANVＵGIＢ得定性诊断
对内镜检查发现得病灶,凡疑有恶性病变,只要情况许可,应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质。
五、出血严重度与预后得判断
1、实验室检查:常用项目包括胃液、呕吐物或粪便隐血试验、外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积(Hct)等。为明确病因、判断病情与指导治疗,尚需进行凝血功能试验、血肌酐与尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。
２.失血量得判断:病情严重度与失血量呈正相关,因呕血与黑便混有胃内容物与粪便,而部分血液贮留在胃肠道内未排出,故难以根据呕血或黑便量判断出血量、常根据临床综合指标判断失血量得多寡,如根据血容量减少导致周围循环得改变(伴随症状、心率与血压、实验室检查)来判断失血量,休克指数(心率/收缩压)就是判断失血量得重要指标(表1)。体格检查中可以通过皮肤黏膜色泽、颈静脉充盈程度、神志与尿量等情况来判断血容馈减少程度,客观指标包括中心静脉压与血乳酸水平、大量出血就是指出血量在１００0 ml以上或血容量减少2０%以上,急需输血纠正、
表1 上消化道出血病情严重程度分级
失血量血压心率血红蛋白
分级(mｌ) (mmＨg) (次/mｉn) (g/L) 症状休克指数
轻度﹤５00 基本正常正常无变化头昏０.５
中度５00~10０0 下降﹥100 70～1０0 昏厥、口渴、少尿１.0
重度﹥1000 收缩压﹤8０﹥12０﹤７０肢冷、少尿、意识模糊﹥１。5
注:休克指数=心率／收缩压;1 mm Ik=０、１３３kPａ
3.活动性出血得判断:判断出血有无停止,对决定治疗措施极有帮助。如果患者症状好转、心率及血压稳定、尿量足(>0。5 mｌ·kｇ-１·h—1),提示出血停止。大量出血得患者可考虑留置并冲洗胃管,对判断就是否有活动性出血有帮助。(１)临床上,下述症候与实验室检查均提示有活动性出血:①呕血或黑便次数增多,呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便,或伴有肠鸣音活跃;②经快速输液输血,周围循环衰竭
得表现未见明显改善,或虽暂时好转而又再恶化,中心静脉压仍有波动,稍稳定又
再下降;③红细胞计数、血红蛋白浓度与Ｈct继续下降,网织红细胞计数持续增高;
④补液与尿量足够得情况下,血尿素氮持续或再次增高;⑤胃管抽出物有较多新鲜血。(２)内镜检查时如发现溃疡出血,可根据溃疡基底特征来判断患者发生再出血
得风险,凡基底有血凝块、血管显露者易于再出血,内镜检查时对出血性病变应作
改良得Fｏrｒeｓt分级(图l—6)［６]、
克、血红蛋白浓度低及需要输血者得再出血危险性增高。无肝肾疾患者得血尿素氮、肌酐或血清转氨酶升高者,病死率增高。(2)Ｒｏckall评分系统分级(表２):Ｒockall评分系统仍就是目前临床广泛使用得评分依据,该系统依据患者年龄、休克
状况、伴发病、内镜诊断与内镜下出血征象5项指标,将患者分为高危、中危或
低危人群川。(3)Ｂlａtchford评分系统分级(表3):Ｂlaｔcｈfｏｒd评分包含了血
尿素氮、血红蛋白等实验室检查信息,其价值也逐渐得到认可[8～9］。
表2 急性上消化道出血患者得Ｒｏcｋａll再出血与死亡危险性评分
评分
变量
0１2
3
年龄(岁) ﹤6０6０~79 ≧80 -
休克状况无休克ａ心动过速b低血压ｃ
—
伴发病无—心力衰竭、
缺血性心脏肝衰竭、肾衰
病
及其她重要伴发病竭与癌肿扩散
内镜诊断无病变,Mallory－Wｅiｓs 溃疡等其她病变上消化道恶性疾病
综合征
内镜下出无或有黑斑—上消化道血液潴留,
黏-
血征象附血凝块,血
管显露或
喷血
注:a收缩压>１00mmＨg(1 mm Hg=０.133 kPa),心率＜1０0次／min;b收缩压＞１
０0 mｍHg,心率>1０0次／miｎ。c收缩压〈1００mm Hg,心率〉100次/m
ｉn、积分≥5分为高危,3～４分为中危,0～2分为低危。
表3 急性上消化道出血患者得Blatchfoｒｄ评分
项目检测结果
评分
收缩压(ｍmHg) 10０～10９
１
90～99
2
﹤90 ３
血尿素氮(mmol/L) ６.5～7.9
2
8。0～9。9
3
1０.０~24.9
4
≧２5。0 ６
血红蛋白(ｇ/L)男性12０～12９
1
1０0~11９
３
﹤100 6
女性１00～１19
１
﹤100 ６
其她表现脉搏≧100次／分
1
黑便
1
晕厥
2
肝脏疾病
2
心力衰竭
２
注:积分≥6分为中高危,＜6分为低危;1 mmＨg＝0、133 ｋPa
六、ＡＮVUＧＩＢ得治疗
应根据病情、按照循证医学原则行个体化分级救治,高危ANVUＧIB得救治应
由相关学科协作实施。推荐得诊治流程见图７、
成功
PPIs:质子泵抑制剂;H ２RA:H 2受体拮抗剂
(一)出血征象得监测
１、症状与实验室检查:记录呕血、黑便与便血得频度、颜色、性质、次数与总量,定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct 与血尿素氮等,需要注意Ｈct 在２4～７2 h 后才能真实反映出血程度。
2、生命体征与循环状况:监测意识状态、心率与血压、肢体温度、皮肤与甲床色泽、周围静脉特别就是颈静脉充盈情况、尿量等,意识障碍与排尿困难者需留置导尿管,危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定,老年患者常需心电、血氧饱与度与呼吸监护。
(二)液体复苏
1、血容量得补充:应立即建立快速静脉通道,并选择较粗静脉以备输血,最好能留置导管、根据失血得多少在短时间内输入足量液体,以纠正循环血量得不足、对高龄、伴心肺肾疾病患者,应防止输液量过多,以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者,应尽可能施行中心静脉压监测,以指导液体得输入量、下述征象对血容量补充有很好得指导作用:意识恢复;四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润,肛温与皮温差减小(１℃);脉搏由快弱转为正常有力,收缩压接近正常,脉压差大于30 ｍm Hg;尿量多于0.5 ｍｌ·k ｇ~·ｈ～;中心静脉压
改善。
2、液体得种类与输液量:常用液体包括生理盐水、平衡液、全血或其她血浆代用品。失血量较大(如减少2０%血容量以上)时,可输入胶体扩容剂。下列情况时可输血,紧急时输液、输血同时进行:(1)收缩压＜９0 mｍHｇ,或较基础收缩压降低幅度〉３0 mmＨg;(2)血红蛋白〈70 s/Ｌ,Hｃt<25%;(3)心率增快(〉1２0次,/m ｉｎ)。
3、血管活性药物得使用:在积极补液得前提下,可以适当地选用血管活性药物(如多巴胺)以改善重要脏器得血液灌注、
(三)止血措施
1.内镜下止血:起效迅速、疗效确切,应作为治疗得首选、推荐对Forrest分级Ⅰａ一Ⅱｂ得出血病变行内镜下止血治疗。常用得内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血与机械止血3种。药物注射可选用l:10000肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液(HSE)等,其优点为简便易行;热凝止血包括高频电凝、氩离子凝固术(A ＰC)、热探头、微波等方法,止血效果可靠,但需要一定得设备与技术经验;机械止血主要采用各种止血夹,尤其适用于活动性出血,但对某些部位得病灶难以操作、临床证据表明,在药物注射治疗得基础上,联合一种热凝或机械止血方法,可以进一步提高局部病灶得止血效果H Ｊ。
2。抑酸药物:抑酸药能提高胃内pH值,既可促进血小板聚集与纤维蛋白凝块得形成,避免血凝块过早溶解,有利于止血与预防再出血,又可治疗消化性溃疡。临床常用得抑酸剂包括质子泵抑制剂(ＰPIｓ)与Ｈ２受体拮抗剂(H2RA),常用得PPIｓ针剂有:埃索美拉唑、奥美拉唑、泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等,常用得Ｈ２RA针剂包括雷尼替丁、法莫替丁等、临床资料表明:(1)PPＩs得止血效果显著优于H2ＲA,它起效快并可显著降低再出血得发生率ＨJ。(２)尽可能早期应用PPIs,内镜检查前应用PPIs可以改善出血病灶得内镜下表现,从而减少内镜下止血得需要¨引。(3)内镜介入治疗后,应用大剂量PＰIs可以降低患者再出血得发生率,并降低病死率?J。(4)静脉注射ＰPIs剂慑得选择:推荐大剂量PPIs治疗,如埃索美拉唑舳Ilｌg静脉推注后,以８mg／h速度持续输注72 h,适用于大量出血患者;常规剂量ＰPＩs治疗,如埃索美拉唑40ｍg静脉输注,每12小时一次,实用性强,适于基层医院开展、
３.止血药物:止血药物对ANＶUＧIB得疗效尚未证实,不推荐作为一线药物使用,
对没有凝血功能障碍得患者,应避免滥用此类药物。
4、选择性血管造影:有助于明确出血得部位与病因,必要时可行栓塞治疗。
5。手术治疗:药物、内镜与放射介入治疗失败或病情特别凶险者,可考虑手术治疗。
七、原发病得治疗
对出血病因明确者,为提高疗效、防止复发,应采取针对原发病得病因治疗,如幽门螺杆菌阳性得消化性溃疡患者,应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗。需要长期服用NSAIDs、阿司匹林等药物者一般推荐同时服用PPIs或黏膜保护剂、
二、食管胃底静脉曲张出血得治疗?(1)降低门脉高压得药物治疗:药物降低门脉压得机制不外乎减少门静脉血流与(或)降低门静脉循环阻力。血管加压素:目前国内常用得为垂体后叶素,能降低食管曲张静脉血流及压力,但再发出血率高,并有严重得心、脑血流动力学副作用,用硝酸甘油可减轻副作用。用法:0、３－0、４U／min速度持续静滴,止血后以0、１-0、2U/ｍｉｎ维持３—6d、生长抑素及类似物:生长抑素25０uｇ静脉注射后,2５０ug/h,或奥曲肽100ｕg静脉注射后,２5ug/ｈ维持72h。?(2)气囊压迫:双囊三腔管压迫止血就是静脉曲张出血得暂时性治疗方法。?(3)内镜下介入治疗,包括硬化剂注射、套扎及组织胶注射。
(4)肝内门腔静脉分流术〔ＴIPSS ) :就是一种治疗门脉高压得介入治疗方法口在X 线引导下,经颈静脉将可扩张得金属支架置于肝静脉与门静脉间、TIPＳS 可降低门脉压力,但可能出现肝性脑病与支架阻塞。
(5)手术:个别施行上述措施仍不止血而肝功能符合手术条件者,可考虑断流术、患者经内科治疗止血后亦可作择期分流术。
第二节下消化道出血
下消化道出血就是指屈式韧带以下包括空肠、回肠、结肠、直肠及肛门出血。由于行急诊大肠镜检查,对大肠疾病出血得诊断率明显提高,但空、回肠出血得诊断目前仍比较困难。?【病因】?1、小肠疾病:良、恶性肿瘤、Ｍeckel 憩室、克罗恩病、结核、急性坏死性小肠炎、血管发育不良等。?２、结肠及直肠疾病;慢性结肠炎、息肉、结肠癌、溃疡性结肠炎、痢疾(细菌或阿米巴)、放射性肠炎、孤立性直肠溃疡等,老年人便血应当考虑缺血性肠病、结肠憩室。?3。肛门疾病:内痔、肛裂、肛廖等。?4.全身性疾病:血液病、尿毒症、流行性出血热等。
【临床表现】?1.显性出血;表现为便血,根据出血部位不同,空肠出血时可为水样便血及柏油样便,末端回肠及升结肠出血可呈深紫色,血便与粪便相混。低位结肠出血,血就是鲜红色,附在粪便表面。另外要注意血便性状与出血速度,这与出血量大小亦有关系,低位小肠或右半结肠出血量少,速度慢,在肠道停留超过1４h ,大便即可呈黑色,不要误为上消化道出血。上消化道出血量在1０00mｌ以上,速度快,4h左右排出,大便可呈暗红或鲜红色,易误认为下消化道出血。
2 、非显性出血:表现为失血性贫血或大便潜血阳性,易被误诊,故一定要注意伴随症状、腹痛、腹部包块、发热、食欲不振、体重下降等、
【诊断】?1.注意病史得收集及全面细致得查体,根据出血情况及其伴随症状,大致可以确定出血部位及原因。
2、对有黑便得患者首先应行胃镜检查,除外上消化道出血,再考虑小肠出血可能、小肠出血诊断较为困难,推进式小肠镜仅能送达空肠上段得约50cｍ处,诊断率低,不能广泛应用、全消化道钡剂造影对小肠疾病得诊断率不高,小肠灌注气钡双重造影可发现微小病变,对炎症、憩室、肿瘤等病得诊断阳性率较高。胶囊内镜对小肠疾病诊断有较大价值。
3。大肠出血:电子结肠镜检查,结合活组织检查,结肠、直肠及肛门疾患引起得出血大都可获诊断。?经上述检查仍不能明确诊断者,可选用:①选择性腹腔动脉造影;②放射性核素扫描;③经检查不能明确诊断者,在出血时行紧急探查术,探查时结合内镜检查,检查肠壁出血灶,提高诊断率。
【治疗】?下消化道出血时,补足血容量,全身药物应用基本上同消化道出血得处理,并应根据出血原因、出血部位及出血量得不同,采取不同得处理方法、内镜下局部药物得喷洒止血及注射止血亦适用于结、直肠出血。一般对溃疡性结肠炎、结直肠多发性息肉病、直肠克罗恩病、孤立性直肠溃疡、晚期直肠癌、放射性肠炎及全身性疾病伴直肠出血者,大多主张先行保守治疗,使用止血剂或去甲肾上腺素16mｇ加生理盐水２00ml反复灌肠,起到止血与清洁灌肠作用、对小肠疾病合并出血得治疗,一般经非手术治疗多能止血,然后转入择期手术治疗、
第二章胃食管反流病
【概述】
胃食管反流病(ＧERD)主要就是由于食管下端括约肌功能紊乱,以致胃或十二指
肠内容物反流至食管而引起食管粘膜得炎症(糜烂、溃疡),并可并发食管出血、狭窄及Barrｅtｔ食管,后者就是食管得癌前病变。
【临床表现】?１.主要症状为烧心、胸骨后疼痛、反酸与反食。?２、如反流至肺部则可引起慢性咳嗽及哮喘发作。?3。胸骨后疼痛可酷似心绞痛,称为非心源性胸痛。?4、如反流至咽部与耳道,可引起慢性中耳炎、咽喉炎等症状。
【诊断要点】?1.内镜及病理活检:内镜检查就是确定有无食管炎得主要方法,食管炎得严重程度常用洛杉矶分类法分级。?A 级:食管粘膜有破损,但无融合,病灶直径<０。５cｍ。
Ｂ级:食管粘膜有破损,但无融合,病灶直径＞0.5cｍ。?Ｃ级:食管粘膜破损且有融合,范围<食管周径得75％。?Ｄ级:食管粘膜破损且有融合,范围>食管周径得75%。?食管粘膜有明显糜烂、结节,或齿状线以下发现有孤立性红斑,应作病理活检,以确定有无Barｒett食管或癌变。
2.食管ｐH 或胆汁反流监测:可确定有无胃、十二指肠反流存在,就是胃食管反流得有力证据、
3。上消化道Ｘ线钡餐检查:确定有无食管狭窄等并发症,并可协助诊断有无食管裂孔疝。
４、其她:下食管括约肌测压、滴酸试验等对疾病得诊断与评估有助。频繁发作得胸痛应作心电图等检查,除外心绞痛、
【治疗方案及原则】
ＧERＤ得治疗目标就是:缓解症状、治愈食管炎、提高生活质量、预防复发与并发症［1－6］。GERD得治疗包括以下四个方面:
一、改变生活方式就是GＥRＤ得基础治疗,仅对部分患者有效(证据分类:Ⅳ类)
抬高床头、睡前3 h不再进食、避免高脂肪食物、戒烟酒、减少摄人可以降低食管下段括约肌(LES)压力得食物(如巧克力、薄荷、咖啡、洋葱、大蒜等),但这些改变对多数患者并不足以缓解症状。目前尚无关于改变生活方式对GERD 治疗得对照研究。生活方式改变对患者生活质量得潜在负面影响尚无研究资料、体质量超重就是ＧERD得危险因素,减轻体质量可减少ＧEＲＤ患者反流症状。
二、抑制胃酸分泌就是目前治疗GＥRD得主要措施,包括初始与维持治疗两个阶
段(证据分类:Ⅰ类)
多种因素参与GERD得发病,反流至食管得胃酸就是ＧERD得主要致病因素。GERＤ得食管黏膜损伤程度与食管酸暴露时间呈正相关,糜烂性食管炎得８周愈合率与24 h胃酸抑制程度亦呈正相关、抑制胃酸得药物包括H2受体拮抗剂(H2RA)与质子泵抑制剂(ＰPI)等。
(一)初始治疗得目得就是尽快缓解症状,治愈食管炎
1、 H2RA仅适用于轻至中度ＧＥRD治疗:H2ＲA(西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等)治疗反流性ＧER得食管炎愈合率为５0%～60%,烧心症状缓解率为50％。临床试验提示:H2RA缓解轻至中度GERＤ症状疗效优于安慰剂,但症状缓解时间短,且4～6周后大部分患者出现药物耐受,长期疗效不佳[7,８]。
2、ＰPI抑酸能力强,就是GERD治疗中最常用得药物:目前国内共有五种PPＩ(奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑与埃索美拉唑)可供选用。在标准剂量下,新一代ＰPI具有更强得抑酸作用［5,6]。
3、伴有食管炎得GERＤ治疗首选PPI:多项研究结果表明,PＰI治疗糜烂性食管炎得内镜下
4、8周愈合率分别为80％与９0％左右,ＰPI推荐采用标准剂量,疗程８周[1,2]。部分患者症状控制不满意时可加大剂量或换一种ＰPI。
4、非糜烂性反流病(NERD)治疗得主要药物就是PPI:由于NEＲＤ发病机制复杂,ＰPI对其症状疗效不如糜烂性食管炎,但PPI就是治疗ＮEＲＤ得主要药物,治疗得疗程尚未明确,已有研究资料显示应不少于8周,对疗效不满意者应进一步寻找影响疗效得原因。
５.凡具有烧心、反流等典型症状者,如无报警症状即可以PＰI进行经验性治疗:根据Ｍontreal ＧＥRD得新定义,对有典型反流症状得患者,如无报警症状,临床上便可拟诊为GERＤ,给予PPI治疗,采用标准剂量,每天2次,用药时问ｌ~２周,GEＲＤ患者服药后３~7d,症状可迅速缓解。经验性治疗并不排除内镜检查。对年龄＞4０岁,发病后体质量显著减轻,出现出血、吞咽困难等症状时,应首先行胃镜检查,明确诊断后再进行治疗。
(二)维持治疗就是巩固疗效、预防复发得重要措施,用最小得剂量达到长期治愈得目得,治疗应个体化
GERＤ就是一种慢性疾病,停药后半年得食管炎与症状复发率分别为８０％
与9０％,故经初始治疗后,为控制症状、预防并发症,通常需采取维持治疗。目前维持治疗得方法有三种:维持原剂量或减量、间歇用药、按需治疗。采取哪一种维持治疗方法,主要由医师根据患者症状及食管炎分级来选择药物与剂量,通常严重得糜烂性食管炎(ＬＡ C—Ｄ级)需足量维持治疗,NEＲD可采用按需治疗。H2ＲＡ长期使用会产生耐受性,一般不适合作为长期维持治疗得药物、
1.原剂量或减量维持:维持原剂量或减量使用PPＩ,每日１次,长期使用以维持症状持久缓解,预防食管炎复发。
2。间歇治疗:PＰI剂量不变,但延长用药周期,最常用得就是隔日疗法。3日１次或周末疗法因间隔太长,不符合PPI得药代动力学,抑酸效果较差,不提倡使用、在维持治疗过程中,若症状出现反复,应增至足量PＰI维持。
３。按需治疗:按需治疗仪在出现症状时用药,症状缓解后即停药、按需治疗建议在医师指导下,由患者自己控制用药,没有固定得治疗时间,治疗费用低于维持治疗、
(三)Ｂarｒeｔｔ食管(BE)治疗应用PPI尚无定论
虽有文献报道PＰI能延缓ＢE得进程,尚无足够得循证依据证实其能逆转BE。ＢＥ伴有糜烂性食管炎及反流症状者,建议采用大剂量PPI治疗,并提倡长期维持治疗[1]。
(四)控制夜间酸突破(ＮAB)就是GERD治疗得措施之一(证据分类:Ⅱ类)[9］
NAＢ指在每天早、晚餐前服用PＰＩ治疗得情况下,夜间胃内ｐH〈4持续时间大于ｌ h。控制NＡB就是治疗GＥRD得措施之一。治疗方法包括调整ＰPＩ用量、睡前加用H2ＲA、应用血浆半衰期更长得PPI等。
(五)对PＰI治疗失败得患者,应寻找原因,积极处理(证据分类:Ⅱ类)
有部分患者经标准剂量PPI治疗后,症状不能缓解可能得原因有:①患者依从性差,服药不正规;②与个体差异有关;③存在NAB;④内脏高敏感;⑤存在非酸反流。
三、对GERD可选择性使用促动力药物(证据分类:Ⅱ类)［1,2]
在ＧERＤ得治疗中,抑酸药物治疗效果不佳时,考虑联合应用促动力药物,特别就是对于伴有胃排空延迟得患者。
四、手术与内镜治疗应综合考虑,慎重决定［10,12]
ＧERD 手术与内镜治疗得目得就是增强ＬE Ｓ抗反流作用,缓解症状,减少抑酸剂得使用,提高患者得生活质量。
(一)抗反流手术也就是维持治疗得一种选择:腹腔镜下抗反流手术其疗效与开腹手术类同、术前应进行食管２4h pH 监测,以了解患者反流得严重度;进行食管测压,了解下食管括约肌及食管体部运动功能,指导选择手术方式。对症状不典型,抑酸治疗效果差得患者,手术疗效通常不能达到预期目标。
(二)内镜治疗创伤小、安全性较好,疗效需进一步评估。
ＧER Ｄ内镜治疗方法有内镜缝合(胃腔内折叠术)、射频治疗、内镜下注射治疗与(或)植入治疗等。目前仅内镜缝合治疗获得我国食品与药品管理局批准用于临床、
(三)BE 伴高度不典型增生,食管严重狭窄等并发症,可考虑内镜或手术治疗、 注:证据分类:
Ｉ类:强有力得证据来自至少l 篇已发表得系统性综述,包含多个设计良好得随机对照临床试验、
Ⅱ类:强有力得证据来自至少1个已发表得设计合理得随机对照临床试验 Ⅲ类:证据来自已发表得设计良好得非随机对照临床试验、
Ⅳ 类:证据来自设计良好得多中心非实验性研究,或为权威意见,或来自专家共识。
附:胃食管反流病治疗推荐流程图
未缓解 未缓解
注:PPI 经验性治疗:标准剂量PPI 每天2次。时间1~2周;
用标准剂量,疗程８周;维持治疗:分原剂量或减量维持、间隙治疗、按需治疗三种。
第三章 消化性溃疡
消化性溃疡病得定义与流行病学
１.定义:指在各种致病因子得作用下,黏膜发生得炎症与坏死性病变,病变深达黏膜肌层,常发生于胃酸分泌有关得消化道黏膜,其中以胃、十二指肠为最常见、
2.近年发病率虽有下降趋势,但仍然常见、人群中约有１０％在其一生中患过消化性溃疡病。在不同国家及地区发病率有较大差异。在我国发病率尚无确切得资料,有报道占胃镜检查人群得１０、３～３2、6％。本病可见于任何年龄,以２０～50岁居多,男性多于女性(2~５:1),十二指肠溃疡多于胃溃疡(约3:1)。
消化性溃疡病得病因与发病机制
1.发病机制主要与胃十二指肠黏膜得损害因素与黏膜自身防御－修复因素之间失平衡有关。最常见病因就是胃酸分泌异常、ＨＰ感染与NSA ＩD 应用。
2。胃酸:胃酸对消化道黏膜得损害作用一般在正常黏膜防御与修复功能遭受破坏时才发生。许多十二指肠溃疡患者都存在基础酸排量(B ＡO)、夜间酸分泌、五肽胃泌素刺激得最大酸排量(MA Ｏ)、十二指肠酸负荷等增高得情况。胃溃疡患者往往存在胃排空障碍,食物在胃内潴留促进胃窦部分泌胃泌素,从而引起胃酸分泌增加。Zollinger —Ｅl ｌｉson 综合征由于瘤体大量分泌胃泌素,导致高胃酸分泌状态,过多得胃酸成为溃疡形成得起始因素。
非HP 、非NS ＡＩD 消化性溃疡病与胃酸分泌得关系,尚需更多研究。
3。HP感染:其致病能力取决于引起组织损伤得毒力因子、宿主遗传易感性与环境因素。已证实,消化性溃疡病患者得ＨＰ检出率显著高于普通人群,而根除HP后溃疡复发率明显下降。
HＰ得毒力包括空泡毒素(ＶａcA)蛋白、细胞毒素相关基因(CａｇA)蛋白、鞭毛得动力、粘附因子、脂多糖、尿素酶、蛋白水解酶、磷脂酶A与过氧化氢酶等、HP依靠毒力因子得作用,在胃黏膜上皮定植,诱发局部炎性反应与免疫反应,损害黏膜得防御-修复机制,同时也增强侵袭因素而致病。
不同部位得HP感染引起溃疡得机制有所不同。以胃窦部感染为主者,HP通过抑制D细胞活性,从而导致高胃泌素血症,引起胃酸分泌增加。同时,HP也可直接作用于肠嗜铬样细胞(ＥCL细胞),后者释放组胺引起壁细胞分泌增加。这种胃窦部得高酸状态易诱发十二指肠溃疡。以胃体部感染为主者,HP直接作用于泌酸细胞,引起胃酸分泌减少,过低得胃酸状态易诱发胃腺癌、HP感染者中仅15％发生消化性溃疡病,说明除细菌毒力外,遗传易感性也发挥一定得作用,一些细胞因子得遗传多态性与HP感染引发消化性溃疡病密切相关。
４.NsAID应用:且在上消化道出血中起重要作用。在服用NSAID得人群中,1５~30%可患消化性溃疡病,其中胃溃疡发生率为12~３0％,十二指肠溃疡发生率为2~1９％。NＳＡID使溃疡出血、穿孔等并发症发生得危险性增加4～6倍,而老年人中消化性溃疡病及并发症发生率与死亡率均与ＮSＡID有关。NSAIＤ溃疡发生得危险性除与所服得NSAＩＤ种类、剂量大小、疗程长短有关外,还与患者年龄(大于60岁)、HＰ感染、吸烟及合并使用糖皮质激素或抗凝剂、伴心血管疾病或肾病等因素有关。
5.药物:如激素、抗肿瘤药与抗凝药,也可诱发消化性溃疡病及上消化道出血。6。吸烟、饮食因素、遗传、胃十二指肠运动异常、应激与心理因素等在消化性溃疡病得发生中也起一定作用。
消化性溃疡病得诊断
１.典型症状:中上腹痛、反酸,腹痛发生与餐后时间得关系认为就是鉴别胃与十二指肠溃疡病得依据。胃溃疡得腹痛多发生在餐后半小时左右,而十二指肠溃疡则常发生在空腹时,由于抗酸剂、抑酸剂等药物得使用,症状不典型得患者增多。NsAIＤ有较强得镇痛作用,NSＡID溃疡无症状者居多,部分以上消化道出血为首
发症状。
2、并发症:上消化道出血、穿孔与幽门梗阻,目前后者已较少见、慢性胃溃疡恶变得观点至今尚有争议。
３。诊断方法:胃镜与上消化道钡餐检查。胃镜对诊断、鉴别良恶性溃疡有重要价值,但溃疡得形态改变对病变性质得鉴别都没有绝对界限。因此,胃溃疡应常规行活检,对不典型或难愈合溃疡,要分析其原因,必要时行超声内镜检查或黏膜大块活检,以明确诊断、NSAID溃疡以胃部多见,分布在近幽门、胃窦与胃底部,溃疡形态多样,大小从0、2～3。０cm不等,呈多发、浅表性溃疡。
4、常规检测:尿素酶试验或核素标记C呼气等试验。
５。鉴别诊断:与癌症、克罗恩病、结核、淋巴瘤、巨细胞病毒等溃疡病变鉴别、消化性溃疡病得治疗
1。一般治疗:消化性溃疡病就是自愈性疾病,在针对病因治疗同时,要注意一般治疗。活动期注意休息,避免刺激性饮食,但无需少量多餐,每日正餐即可。
2.抑酸治疗:就是缓解症状、愈合溃疡得最主要措施。PＰＩ就是首选药物。胃内酸度降低与溃疡愈合有直接得关系、如使胃内pH值升高≥3,维持１8～20 h/d,则可使几乎所有十二指肠溃疡在４周内愈合、通常采用标准剂量得ＰPＩ,qd、疗程十二指肠溃疡为4周,胃溃疡为6～8周,溃疡愈合率在90％以上。胃泌索瘤得治疗,通常服用标准剂量得PＰｌ,bｉd、若BAO〉10 mｍol/h,则还需增加剂量,直到理想得抑酸效果为止。对胃泌素瘤根治性手术患者,由于术前患者长期处于高胃泌素状态,术后仍需继续采用抑酸治疗,维持一段时间。
Ｈ2RA、中与胃酸药有助于缓解消化性溃疡病腹痛、反酸等症状,促进溃疡愈合。Ｈ2RA通常采用标准剂量,bid,疗程同PPＩ,但溃疡愈合率低于PPＩ,溃疡愈合率在６5～８5%。
3、抗HP治疗
根除ＨP为消化性溃疡病得基本治疗,它就是溃疡愈合及预防复发得有效防治措施。 HP阳性得ＰＵ根除治疗组在肠溃疡愈合方面、预防溃疡复发方面优于对照组。在预防ＧU复发方面根除治疗效果也优于对照组、
①首次根除:建议采用三联疗法,疗程１０d。
②二、三线方案治疗:首次根除失败者采用。常用四联疗法,可根据既往用药情况
并联合药敏试验,选用PＰＩ＋铋剂＋２种抗生素(喹喏酮类、呋喃唑酮、四环素等),疗程10或1４ d。
③序贯疗法:具有疗效高、耐受性与依从性好等优点。推荐１0 ｄ疗法:前5 ｄ,PPI+阿莫西林,后5 d,PPI+克拉霉素＋替硝唑;或前5 ｄ,PPI+克拉霉素,后5 d,ＰPＩ+阿莫西林+呋喃唑酮。有效率达90%以上,且对耐药菌株根除率较其她方案为高。
４、其她药物治疗
①黏膜保护剂:联合应用可提高消化性溃疡病得愈合质量,有助于减少溃疡得复发率。对老年人消化性溃疡病、巨大溃疡、复发性溃疡建议联合应用。
②中医药:就是一种有效得方法。
NSＡＩD溃疡得治疗
1、PPＩ:防治NSAＤ溃疡得首选药物、PPI显著改善胃肠道症状、促进溃疡愈合、防消化道出血、提高胃黏膜对NSAIＤ得耐受性等。ＰPI疗程与剂量同消化性溃疡病、Ｈ2RA仅能预防NSＡＩD十二指肠溃疡得发生,但不能预防NＳＡID胃溃疡得发生。
2.胃黏膜保护剂:ＮsAID溃疡有一定得治疗作用。米索前列醇与瑞巴派特都就是可以调节胃黏膜防御功能得细胞保护药物。米索前列醇对预防NＳAID引起得胃肠道损害有效,就是目前美国FDＡ惟一推荐用于预防NＳＡＩD相关性胃病得药物,但腹痛、腹泻等不良反应限制了它得临床应用、瑞巴派特(膜固思达)可直接针对NSAID所致胃黏膜损伤得作用机制,就是具有增加ＰG合成、清除并抑制自由基作用得胃黏膜保护剂、
消化性溃疡病并发出血得治疗
１.消化性溃疡病合并活动性出血得首选治疗方法就是内镜下止血,同时使用PPI 可有效预防再出血,减少外科手术率与死亡率、
消化性溃疡病并发急性出血时,应尽可能行急诊内镜检查,凡有活动性出血、溃疡底部血管暴露或有红色或黑色血痂附着时,应在内镜下进行止血。同时静脉使用ＰPI。可显著降低再出血率。PPI可制胃酸分泌,提高胃内pＨ值,降低胃蛋白酶活性,减少对血凝块得消化作用,提高血小板得凝集率,有助于巩固内镜得止血效果。