飞行事故第四章

第四章飞机事故调查技术

§4.1 飞机发动机失效的调查技术

§4.1.1 飞机发动机事故概述

飞机发动机的发展历程及其构造:活塞发动机离心式涡喷发动机轴流式涡喷发动机轴流式涡扇发动机/涡浆发动机/涡轴发动机

飞机动力装置故障表现:性能型故障（10%~20%）推力下降、推力不稳、排气过热、空中熄火或放炮、转速摆动等;//结构强度型故障（60%~70%）轮盘破裂、涡轮轴断裂、叶片断裂，多与疲劳损伤有关。

飞机动力装置事故调查内容:发动机;燃油、滑油和冷却系统;螺旋桨及调速装置;尾喷管;反推装置;发动机附件机匣;恒速传动装置;状态调节装置;发动机火警探测与灭火系统;动力装置的操纵机构;发动机的安装固定

§4.1.2 飞机发动机的失效模式

1.空中失火和地面失火的甄别

面对烧损的残骸，事故调查员应该通过什么证据来确定飞机坠地之前是否已经起火？烟——烟及烟迹的形成.当金属材料的温度超过371 摄氏度时，金属与未燃烧的碳之间的静电吸引力消失，烟就不能附着在蒙皮上。从而可以从烧损形貌判断出燃烧的中心。

——烟迹形貌,烟迹方向,烟迹连续性

火——火烧形貌:融化的金属,迎火面和背火面

热——热强度,温度范围:地面失火：871℃——1093℃.空中失火：最高可超过1649℃;表面形貌;热变色

2.空中停车和坠撞破坏的甄别

2.1根据压气机和涡轮的损伤判断/损伤力：阻碍转子旋转的力、撞击力/一般情况：发动机转子损伤程度与发动机转速成正比，与飞机接地速度（撞击力）成正比/一般情况：损伤、磨伤严重的为大转速，反之为小转速

大转速的迹象：轴向式压气机转子的所有叶片上都有一致的反旋转方向的弯曲。静子叶片则有顺旋转方向的弯曲。

小转速的迹象：小转速没有像大转速那样的、一致的旋转损伤；多数情况是不一致的、局部损伤。部分转子叶片有反旋转方向的弯曲。这种随机的损伤模式是转速减小后压缩力作用在叶片上的结果。主要的损伤可能局限在撞击区域，而压气机隔圈和机匣上会有更多的划伤和叶尖印迹。

综合分析(空中停车！大转速工作状态)

压气机和涡轮叶片的弯曲变形或损伤是撞击力和旋转力叠加的结果

压气机、涡轮转子在大转速、小撞击力下造成的损伤程度与中转速、大撞击力下造成的损伤程度相似；

具有大转速的证据并不是发动机产生大推力的结论性证据。但是，具有小转速或零转速的证据时，总可说明发动机只有小推力或无推力。

根据涡轮和压气机的损伤情况，结合飞机的接地速度、接地姿态、接地点土质、接地前飞行员的动作等因素综合分析，判断发动机接地时的转速和功率。

2.2根据飞参记录数据判断

发动机参数：转速、排气温度、加力状态、喷口位置、油门杆位移等

2.3根据喷口位置判断喷口直径：喷口动作筒活塞杆/活塞杆分析/发动机状态操纵系统电门和液压电磁开关/二次撞击产生的位移

2.4根据油门操纵系统指示位置判断/油门手柄位置、主燃油泵油门指示臂位置/残骸分析/二次撞击产生的位移

2.5根据发动机仪表、信号灯判断/发动机转速表、排气温度表、滑油压力表残骸.信号灯残骸（灯丝）冷态断口：有棱角的晶粒/热态断口：圆角的晶拉和韧窝/如果灯是亮的，灯丝是热的，处在韧性状态，当撞击时受到大过载，灯丝通常在断裂之前被拉长。如果灯不亮，灯丝是冷的，处在脆性状态，从而断裂之前没有被拉长。

2.6根据发动机工作温度判断:排气温度表/发动机热端部件内部烧焦的物质/如果存在烧焦的有机物质，说明吸入时是工作状态/热端部件上的金属喷涂（金属涂敷或金属渗透）

/如果热端部件上挂有金属（挂钢、挂铝等），则可按所挂上的金属的熔点来确定发动机的最低工作温度。//金属喷涂有两种类型：熔接和粘结/当热端部件的温度等于或高于涂敷金属的熔点时，发生熔接。此时，被熔接的金属沿热端部件的外形很平滑地流动。如果被溶接的金属有足够的数量，将形成一层如同镀层的表面层。/当热端部件的温度低于通过发动机的金属颗粒的熔点时，通常发生粘结。燃气流中的部分金属颗粒会粘结在热端部件上，从而形成如同砂纸的粗糙表面。粘结在热端部件表面上的金属颗粒一般很容易被取下来。

2.7根据发动机燃气通道内是否吸入泥土、木屑等外来物判断

工作状态（大转速）

与树木相撞：燃气通道内可能会吸入大量的木屑

小角度接地：燃气通道内将吸入大量的木屑、泥土等外来物

大角度接地：燃气通道内一般只有少量外来物

2.8根据火焰筒变形处材料的金相组织判断/从变形部位切取火焰筒材料，通过金相组织分析可以检查出该材料变形时的大约温度

2.9根据传动机匣内齿轮的损伤情况判断/飞机坠地时，发动机内部齿牙、键槽以及机匣内各齿轮可能由于突然停止转动而造成损伤，根据损伤程度计算分析所受载荷的大小，从而间接判断飞机失事时的发动机转速

2.10根据传动轴的扭转变形量判断

若发动机坠地时，附件传动机构首先卡死，涡轮和压气机的转动惯量可使附件传动轴产生扭转，通过测量其扭转变形量，经过计算、分析，可以间接判断接地时发动机的转速。

2.11根据涡轮发动机各级可调风扇叶片的角度判断

检查测量涡扇发动机可调风扇叶片角度，也可间接判断发动机转速。

§4.1.3 发动机部附件的损伤分析

发动机结构部件故障导致的事故所占比例大，工作系统故障导致的事故较少:压气机故障(叶片折断、掉块/轮盘破裂/防喘装置故障);涡轮装置故障;燃烧室/加力燃烧室故障;发动机燃油调节系统;发动机附件传动机匣;发动机轴承;发动机状态操纵系统;发动机外来物损伤

压气机故障;叶片折断、掉块;轮盘破裂;防喘装置故障

压气机故障特征

●振动和喘振

●压气机损坏时，发动机通常会发出“嘭”的响声，并有强烈振动，转速急剧下降，

排气温度升高等现象，又是还会造成喘振停车。

●压气机叶片损坏

●空中破坏：叶片等零件的碎片会进入燃烧室；

●坠地破坏：压气机碎片会通过进气通道向前甩出几十米远。

●击穿压气机机匣

●压气机机匣上有从内向外的穿孔，破口的卷边向外。

●燃气通道内表面挂铝、挂钢

●压气机机件空中破坏：打坏的叶片刮削压气机机匣，大量铝屑和钢屑进入燃烧室，

均匀地喷涂在燃气通道各部件上，特别在火焰筒头部和变截面处，导向器叶片和涡

轮叶片、扩散器整流支板和喷口等处尤为明显。

●压气机坠地时破坏：燃气通道也有挂铝，但较为轻微。

●超温、超转，滑油压力下降

●压气机损坏后，引起进气变化，破坏了原有的气动特性，引起超温、超转，同时滑

油压力也可能下降。

压气机叶片失效

●叶片折断

●通常是前几级叶片，尤其是第一级转子叶片折断而造成的事故居多。第一级转子叶

片折断后，通常打坏其他叶片，造成压气机严重损坏，使压气机内气流分离导致喘

振停车，甚至可能卡死转子而造成空中停车，或击穿邮箱造成空中失火。

●压气机叶片折断原因有：喘振、振动（失速颤振）、质量偏差、装配及外来物打伤。

●叶片脱榫

●此类失效通常使两个或多个叶片脱榫，然后产生严重的叶片间相互挤压造成大量转

子和定子叶片断裂。

●压气机盘榫齿工作中失效的原因可能是金属疲劳，也可能是撞击的结果。

压气机转子轴失效

●止推轴承失效后，压气机有可能失效。轴向前或向后取决于止推轴承失效时的工作状态。

●压气机转子的轴向移动可引起所有级的叶片相互碰撞，通常会造成全部叶片折断和拥塞。

在失效瞬间可能会有沉闷的爆炸声。

●支撑压气机转子的径向承载轴承失效会引起压气机转子下落或者摆动。这会引起压气机

机匣严重损伤，也可能引起叶片的相互碰撞和拥塞。

涡轮故障涡轮叶片折断/涡轮榫齿失效/涡轮盘破裂/涡轮轴失效

涡轮故障特征

●涡轮转子叶片折断破坏通常会飞出发动机，损坏后部机身，在航迹上有残骸散落物；

●同时会引起发动机强烈振动，导致轴承、导管等机件破坏；

●伴随着发动机转速下降，排气温度升高，造成富油停车。

●涡轮转子失去平衡，转子产生强烈振动，剪断承力环销钉，在巨大离心力作用下甩出涡

轮盘，击穿发动机涡轮外环和飞机后机身，可能导致空中失火或解体。

涡轮叶片折断

●瞬时性，通常发生在中间段部位。叶片的这个部位，是高应力和高温的交汇区，是最短

寿命区。

●这种瞬时失效是发动机大转速严重超温的结果。超温可能是由于进气量被节流或漏出的

燃油被发动机吸入。发动机损伤程度与超温程度和时间以及发动机转速成正比。

●折断的叶片可能不造成任何损伤地从尾喷管排出，也可能打穿喷口调节锥。叶片失效通

常引起可察觉的发动机振动。

●涡轮叶片失效也可能是疲劳造成的，其原因如热冲击，不严重的长时间高温，振动等都

可能造成疲劳。缺口、压坑、擦伤、不正确的修理工艺，都可能成为促成因素。疲劳失效的频度正比于叶片的服役寿命，在老发动机上发生得更多。

●外观上，叶片过热后，伸长变细，与外环摩擦，叶片上有与转子旋转方向相反的弯曲变

形，涡轮外环上有被叶片刮磨和有叶片材料的金属黏结现象。

涡轮叶片脱榫

●涡轮盘可能在有榫槽的边缘处断裂。榫齿将涡轮叶片固定在盘上。榫齿失效时有一个或

多个榫齿断裂使与之相连的叶片脱出。

●这种失效一般从榫槽底部原有裂纹开始发展直至失效。在断口表面上的半圆形发黑部分

说明裂纹在失效之前就存在。

●榫齿失效会引起发动机动不平衡，从而产生严重的振动，对涡轮后轴承、密封装置和喷

嘴造成损伤。榫槽失效可能是涡轮盘服役期间有时高温状态过长引起的。

涡轮盘破裂

●空中破裂：轻微的持续超温伴随偶尔的热喘振会不知不觉地弱化涡轮盘的材料，并造成

涡轮盘空中瞬间破裂。在这种条件下，通常会发生材料破坏，在断口处会发现严重的缩颈现象。

●坠地破裂：由于撞击而造成的成块断裂没有缩颈现象，断口形貌属静载断裂。

涡轮轴折断

工作状态折断：在断口上可以观察到扭转现象。

发动机故障后坠地损坏：弯曲或折断

§4.2 飞机操纵系统失效的调查技术

§4.2.1 飞机操纵系统事故概况

2. 操纵系统事故原因

飞行员因素：错觉或驾驶技能不足/飞机因素：设计限制或设备故障/环境因素：大气湍流等

3. 操纵系统事故调查的难点与重点

?在事故调查中，首先确定飞机是否可能失去操纵，其次调查确定是什么因素导致飞机失

去操纵的。

?操纵系统故障导致的事故与飞行员昏迷、错觉或操纵错误等原因造成的事故，在飞机动

态和事故现场等方面的特征基本没有区别。

?飞机操纵系统中拉杆、摇臂、钢索等传动部件在飞机坠毁过程中极易改变位置或被火烧

毁，飞机操纵系统的检查取证难度很大。

?调查中必须综合分析现场调查、目击者反映、残骸分析以及飞行数据记录器、舱音记录、

雷达记录、空地通话录音等多方面的信息，才可能找到事故的真实原因。

§4.2.2 飞机失去操纵的判断

1. 根据飞行员和目击者的反映判断

?飞行员：杆力变化（增大或减小）、驾驶杆扳不动（卡住）、自动倒杆；飞行状态自动改

变（俯仰、偏航、横滚）；驾驶杆操作正常，但不能控制或改变飞行状态。

?目击者：目击证实飞机可操纵的现象：飞机在接地前有避开山峰、村庄、人群等拉起、

改出俯冲或改平坡度等改变飞行状态的现象。

2. 根据飞参等客观记录分析判断

?机械操纵系统

?根据记录的飞机的操纵量输入、操纵面变化、飞机响应过程中的参数等，绘制参数曲

线图，或飞机三维运动轨迹图，分析飞机是否失去操纵和飞机操纵系统的工作状态。

?电传操纵或飞控系统等主动控制技术

?工作原理：系统由计算机控制，操纵舵面偏转角不仅与飞行员的操纵指令有关，还与

飞机的运动参数（过载、迎角、角速度、动压、静压等）有关。

?纵向操纵为例：要分析杆位移、平尾偏转角、迎角、俯仰角、法向过载、飞行速度、

飞行高度等参数是否正常、合理，还要分析有关飞行轨迹参数是否与飞行任务和飞行要求相符。

3. 根据飞机最后一段运动轨迹判断

4. 根据操纵面的原始位置判断

?飞机操纵面的位置反应了飞机的飞行状态

?根据活塞杆位置判断

?液压助力器和液压做动筒：液压油的不可压缩性

?确定二次撞击或爆炸等外力作用发生的位移，甄别活塞上的原始痕迹，找到坠

地瞬间的撞击痕迹，进而根据撞击痕迹，将活塞恢复到飞机坠地时所处位置，

通过对比分析确定舵面的偏转角度。

?根据相邻零件表面碰撞痕迹判断

?找出一对相撞的痕迹，一个是操纵面上或操纵系统活动零件上的，另一个是机

体其它零件上的，将这两个痕迹对在一起时，对应的操纵面位置，就是撞击时

的原始位置。

5. 根据操纵面安装点轴承的印痕判断

?飞机接地时，安装点轴承承受很大的惯性力，轴承滚道上可能被滚珠打出印痕，轴承内

外滚道上打出的印痕应在同一对应位置，根据该位置确定操纵面的原始位置。

?确定操纵面位置之后再根据飞机坠地前的航迹、接地状态进行综合分析，以判断飞机是

否失去操作及操作系统工作状态。

?当飞机不是失速、螺旋接地时，如果操纵面的原始位置与飞机接地状态和空中航迹一致

（如飞机大角度俯冲接地、平尾偏转在推杆位置，飞参数据记录驾驶杆也在推杆位置），且判明在飞机坠地前，飞行员神志清醒无晕厥，也无其他特殊情况（如错觉），则飞机操纵系统可能有故障。

?相反，操纵面的原始位置与飞机接地状态不一致（如飞机大角度俯冲接地、平尾偏转在

拉杆位置，飞参数据记录驾驶杆也在拉杆位置），说明飞行员已操纵飞机并使操纵面改变了位置，操纵系统工作可能是正常的。

安全生产事故调查方法

安全生产事故调查方法在工作中感到有必要对事故调查处理一些认识上的盲区、误区加以纠正，现将个人想法谈出来，请同仁斧正。一．工伤事故的定义工伤事故是指各子公司在册员工或外协单位员工（按照合同约定）在生产劳动过程中的人身伤害事故和急性中毒事故。二．工伤事故的分类： 1．轻伤:是指负伤后歇工一个工作日及以上，但未达到重伤程度的伤害； 2．重伤：是指负伤后医师诊断成为残废、可能成为残废、虽不致成为残废但严重的伤害；（具体按照国家有关规定确认）。 .3。死亡。三．工伤事故按照伤害程度和人数分为五类： .1．轻伤事故：指只有轻伤（无人数限制）的事故。 2．重伤事故：指只有重伤的事故（包括伴有轻伤，无死亡的事故，无人数限制）。 .3。死亡事故：至一次死亡1人的事故。 3．重大伤亡事故：指一次死亡2人重伤2人以上的事故。 4．重大死亡事故：至一次死亡3人以上（含3人）的事故。四．事故上报

1．发生轻伤事故，事故单位要在24小时内将事故原因、责任分析及《员工轻伤事故登记表》上报。 2．发生重伤及死亡事故，事故单位要立即组织抢救，同时迅速逐级上报和政府有关部门，防止事故扩大，保护好现场。以最快速度查明死亡地点、死亡人数、死亡者姓名、年龄、工种、职务、伤害程度、事故简要经过。准备协助调查。 3．发生重伤和死亡1~2人的重大事故，要按照国家关于事故上报有关规定上报有关部门。事故严重，自己公司抢救有困难时，请求上级和政府有关部门组织救援。同时做好后勤准备。五．事故调查： 1．事故调查的目的是：掌握事故情况，查明事故原因，拟定整改措施，分清事故责任，提出对事故责任者的处理意见及填写《事故调查报告书》。 2．按照事故轻重程度分级组织调查：轻伤事故由车间、采区及负责组织；重伤事故由子公司负责组织；死亡和重大伤亡事故由安监部门、劳动和社会保障、工伤保险部门及企业主管部门派人参加或负责组织；重大死亡事故，有安监部门、劳动和社会保障、工伤保险部门及企业主管部门负责组织。调查组的成员应该是和该事故无直接关系的企业负责人，以及有人力、安全、生产、保卫、和工会等有关部门的人员组成。

事故报告、调查与处理程序

事故报告、调查与处理程序 1、目的为了建立一个有效的事故处理机制，对已经发生和正在发生的事故，尽可能地开展事故调查，做好事故报告和处理工作，并采取有效预防措施，防止事故扩大和减少事故损失，特制定本程序。 2、范围本程序适用于公司范围内的事故报告、调查与处理。 3、职责 3、1 安全处负责各类事故的统计，并主管、协调或监督各类事故的调查报告和处理工作，确保该程序的有效运行。 3、2 事故单位对已经发生和正在发生的事故，又根据本程序要求尽可能快地进行事故报告、调查和处理工作，并确保工作有效。 4、工作程序事故报告、调查和处理工作必须坚持实事求是、遵守科学的原则。 4、1事故报告事故报告内容应包括事故发生的时间、地点、单位、简要经过、伤亡人数和采取的应急措施等。 4、1、1事故发生后，负伤者或事故现场有关人员应当直接或逐级报告企业负责人。

4、1、2发生轻伤事故，应立即报告工段长(班组长)、安全员、厂长、安全处；发生重伤事故，除报告公司领导外，应立即报告调度室、安全处、工会、并在24小时内报告公司主管部门；发生伤亡事故，安全处除按上述要求进行报告外，应在2小时内向当地劳动部门、监察部门、工会组织报告。 4、1、3重、特大事故发生后，在报告的同时，应按《应急准备与响应控制程序》要求，开展救援工作，防止事故扩大。 4、1、4发生火灾事故后，应立即向公司消防中队报警；发生生产、设备；交通事故后，应立即向公司职能部门报告，并尽快通知公司总调度室和其他相关部门。 4、1、5当公司职工确认患有职业病后，安全处应负责填写“职业病报告卡”，并按有关规定上报公司行政主管部门。 4、2事故调查 4、2、1轻伤事故及一般事故由分厂厂长负责调查，组织有关人员进行，并于三日内将调查报告报安全处或公司其他职能部门。 4、2、2重伤事故由公司OHS管理者代表或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组进行调查。

事故调查及处理报告

关于9 · 13芳构化加热炉闪爆事故的处理决定 2016年9月13日6：45，化工一厂芳构化加热炉熄火，重新点炉时发生闪爆，造成加热炉对流室的弯头管箱盖板撕开、一名司炉工受轻伤，直接经济损失约4.8万元，是一起人为操作管理事故，事故经过及处理决定如下。一、事故经过 2016年9月13日6:15班长陈允庆在中控室发现甲醇断量，王小江和陈允庆先后到泵房查找原因。由于甲醇泵突然断量，造成加热炉的进料量波动增大，炉出口温度随之降低，由于炉出口温度与燃气阀连锁，导致燃气阀开度至100%。 6:38冯斯学发现燃气阀不断开大炉膛温度仍下降，判断可能炉火已熄灭，便对讲机呼叫王小江去查看炉子的运行情况，王小江到加热炉发现主火嘴和长明灯都已熄灭，便关闭主火嘴燃气阀（未关长明灯燃气手阀），同时对讲机通知冯斯学加热炉已经熄火。 6:42王小江回中控室取打火机与陈允庆前往炉区点火，王小江到加热炉二层平台配合点火，陈允庆点着火把准备点火，在距点火孔20公分处火焰被吸入炉膛，发生闪爆，造成对流室两侧弯头管箱的盖板被撕开，王小江被从看火窗冲出的高温热气烧伤左手臂。二、原因分析 1、直接原因。违章操作：加热炉主火嘴及长明灯熄火后，只关闭主火嘴的燃气手阀，未关闭长明灯的燃气手阀，造成大量的可燃气体进入炉内，而且重新点火时未吹扫炉膛就直接点火，酿成此次闪爆事故。 2、间接原因。

（1）安全意识差，经验主义严重，认为熄火时间不长，直接点火不会有事，也可以缩短工艺的调整时间。（2）班长指挥管理不到位，对炉子重新点火未进行把关，在未确认点火准备工作的情况下进行点火操作。（3）出现异常情况时判断及操作滞后。阀位出现波动，未及时将自动改为手动，恢复“正常”阀位状态。而且主操缺乏经验，改手动操作涉后，阀位恢复偏慢，操作的预判性差。（4）班组缺乏指挥汇报协调沟通：首先，甲醇泵是否能尽快恢复正常，主操不清楚，不利于操作调节；其次，主操没将炉子熄火时间告知司炉工；第三，对于点火前准备工作情况也互不了解。三、整改措施。针对事故的原因，提出以下整改措施，并举一反三，落实相关安全措施，杜绝类似事故的发生，确保今后生产安全运行。 1、修订炉子操作口令；设置警示牌；修改燃气控制参数，设定开度上限为80%；安装火焰报警器。 2、完善DCS系统机甲醇泵启停指示。 3、对芳构化加热炉进行技术改造，将自然通风改为强力通风（热风），既可节能也可稳定操作。 4、安装工厂局域网，利于工厂、部门领导对现场生产状况了解并实时监督管理。 5、推行电工现场值班。 6、加强设备管理，做好设备维护保养；开展设备“四懂三会”活动。 7、完善生产指挥及汇报制度，炉子熄火后，重新点火必需由部门领导指令。 8、制定天然气使用巡查管理制度，梳理天然气流程，加强天然气操作，关键阀门设置警戒牌，杜绝天然气管线跑漏窜。

民航事故调查报告

调查报告失事时间：1995年8月21日12时50分左右（报告采用UTC时间，即世界标准时，换算为北京时间的方法为+8个小时，即20时50分左右) 失事地点乔治亚乡村航班类型国际公共乘客运输、ASA529航班运营商大西洋东南公司运载人数飞行员2人、乘务员1人、乘客26人事故概述1995年8月21日，美国大西洋东南航529航班从亚特兰大起飞后不久高度一万八千英尺，突然左发动机的螺旋桨断裂，飞机以每分钟两千英尺的下降率急速下坠，机组立即宣告紧急情况并寻找迫降场地，12分种后，飞机以20度下倾角带30度左坡的姿态猛烈接地，滑行360英尺后燃起大火。迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的8人死于烧伤。事故后果一、调查中查明的事实：

（1）经过人证调查发现，飞机在迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的8人死于烧伤。（2）NTSB的调查员找到了左推进器的总成分，包括3片完好的螺旋桨和折断的第四螺旋桨残段。（3）NTSB调查员吉姆检测丢失的螺旋桨的残段，看出了沿着螺旋桨的断裂面有背纹线，这是典型的疲劳裂纹迹象，残段还提供关键的线索，压印在螺旋桨根部的零件序列号：861398。（4）吉姆带着残段飞到华盛顿NTSB实验室，在螺旋桨断裂内表面检出了附着物氯。（5）529航班的螺旋桨叶片是从距根部33.5厘米的地方断裂的，这与以前的因为氯腐蚀内壁造成的螺旋桨失效的事故非常类似。（6）经过在显微镜下观察，叶片内壁上有两条裂纹，两条裂纹连在一起，形成一条裂缝，裂缝不断变长，最终环绕叶片一周，使得叶片在运转过程中断裂。（7）在距断裂处3.8厘米处，叶片内表面有一连串被打磨过的痕迹。（8）吉姆在汉密尔顿公司修理记录中看到，签名为本德的机械师打磨过一次该螺旋桨。

事件事故)调查和处理管理制度

事件（事故）调查和处理管理制度第一条对发生的事件（事故）及时进行报告、调查、分析和处理，防止类似事件（事故）的重复发生，并最大可能地降低事件（事故）可能造成的损失。第二条本制度适用于公司所属员工、所属区域内承包商及其他人员发生事件（事故）时的报告、调查、处理、统计分析和防范措施等作业。第三条规范性引用文件下列文件对于本标准的应用是必不可少的。凡是标注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/T 24001—2004 《环境管理体系要求及使用指南》 GB/T 28001—2011 《职业健康安全管理体系要求》 Q/SG EHS1000—2013 《环境与职业健康安全管理手册》 GB 6441-86《企业职工伤亡事故分类》 GB 6442-86《企业职工伤亡事故调查分析规则》中华人民共和国国务院第375号令《工伤保险条例》《国务院关于修改〈工伤保险条例〉的决定》中华人民共和国国务院第493号令《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条术语和定义（一）事件发生或可能发生与工作相关的健康损害和人身伤害（无论严重程度），及死亡的情况。（二）事故

发生人身伤害、健康损害和死亡的事件。 ——微伤事故：因工作原因造成的，但损失工作日小于1日的事故。 ——轻伤事故：指损失工作日1个工作日以上，低于105日的失能伤害（受伤者暂时不能从事原岗位工作）的事故。 ——重伤事故：指造成职工肢体残缺或视觉、听觉等器官受到严重损伤，一般能导致人体功能障碍长期存在的，劳动力有重大损失的失能伤害事故。一般而言，凡有下列情形之一的，即为重伤事故： a.经医生诊断已成为残废或可能成为残废的； b.伤势严重，需要进行较大的手术才能抢救的； c.人体的要害部位严重烧伤、烫伤，或虽非要害部位，但烧伤、烫伤面积占全身面积的三分之一以上的； d.严重的骨折（胸骨、肋骨、脊椎骨、锁骨、肩胛骨、腕骨、腿骨和脚骨等部位因受伤引起的骨折），严重脑震荡等； e.眼部受伤较重有失明可能的； f.大拇指轧断一节的；食指、中指、无名指、小指任何一指轧断两节或任何两指各轧断一节的；局部肌腱受伤甚剧，引起机能障碍，有不能自由伸曲的残废可能的； g.脚趾轧断三趾以上的；局部肌腱受伤甚剧引起机能障碍，有不能行走自如的残废可能的。 h.内部伤害：内脏损伤、内出血或伤及胸膜的。 ——死亡事故：指事故发生后当即死亡（含急性中毒死亡）或负伤后在30天内死亡的事故。死亡的损失工作日为6000日。

安全事故调查报告及处理意见

安全事故调查报告及处理意见 1．工程名称： 2．事故发生时间： 3．事故类别：物体打击 4．事故级别：轻微伤害 5．事故详细经过：本工程地下车库二段顶板施工使用容器吊装钢管扣件，吊装容器平稳着陆后，木工摘钩将保险卡环挂在容器下方目的是能够将容器内的扣件倒放出来，信号工在未观查清楚挂钩木工是否在安全距离，就指挥塔吊司机起吊从而造成将倒出来的扣件放倒在木工身体上，后送医院拍片检查，医生诊断，没有造成过大伤害。 7．事故原因分析信号工操作时注意力不集中，思想麻痹，安全意识不强木工违章将容器内扣件挂在底部往外倒 8.事故的处理和预防事故重复发生的措施：通过这次安全事故，我们工地的信号工操作工人对安全意识差，本项目部根据本次事故，提出整改措施，1）加强工人的安全教育；2)整改各项安全防护设施；3）加强安全防护巡查工作，4）当日在次集中对塔吊司机及信号工人员进行专业的安全教育及培训，5）经公司决定对本项目部相关人员进行处罚，决定对项目经理吴宝成处罚500元，对生产经理李志起处罚500元，

对现场安全员侯友茹处罚500元，对劳务施工单位处罚5000元，对劳务队长处罚1000元，违章指挥的信号工给予清场处理并给予处罚500元。对施工班组违章作业，给予处罚500元。6）对施工队全体施工人员进行一次有针对性并且根据本案例再结合其他案例进行一次安全教育培训，绝对不能再发生类似不安全事故及时消除安全隐患，7）项目部全体管理人员进行自检，谁的责任谁承担，加强安全意识及安全管理，把安全问题提高到议事日程上来确保本工程项目无安全事故。 11.参加调查人员：东兴建设有限责任公司于家务项目部 2013年8月30日

安全事故调查处理办法

工作行为规范系列安全事故调查处理办法（标准、完整、实用、可修改）

编号：FS-QG-72304安全事故调查处理办法 Measures for Investigation and Handling of Security Incidents 说明：为规范化、制度化和统一化作业行为，使人员管理工作有章可循，提高工作效率和责任感、归属感，特此编写。一、安全事故要严格按照国务院颁发的《企业职工伤亡事故报告与处理规定》及集团公司、公司、项目经理部安全事故调查处理办法，及时、准确、实事求是地做好事故调查处理和统计报告工作。二、一般性安全事故由安质部会同有关部门进行调查处理，并及时结案，一般性的安全事故的处理本着“四不放过”原则，即事故原因未查清不放过(查原因)，职工和事故责任人受不到教育不放过(受教育)，事故隐患不整改不放过(排隐患)，事故责任人不处理不放过(处理责任人)。三、发生重伤事故，项目部安全领导小组应立即组成事故调查组，并立即用快速方式于2小时内报告到公司安质部，中铁二十局内邓高速公路N01合同段项目经理部筹备组及当地政府有关部门，同时会同公司事故调查组，对事故进行调

查处理，并及时报送结案材料。四、发生亡人及以上事故，应当立即报告公司安质部、劳人部、工会及中铁二十局国道324线昆石公路宜良城区升级改造段项目经理部筹备组等部门，由公司有关部门会同当地有关部门组成事故调查组进行调查处理。五、发生人员重伤及伤亡事故后，现场人员首先抢救伤员，同时保护好现场并报告安质部，因抢救伤员和防止事故扩大，需移动现场物件时，须做出标志，详细记录和绘制现场图。六、事故调查统计、报告是国家安全生产法规赋予安监部门和安监人员的职权，事故现场人员应实事求是提供事故发生的原因和经过，任何人不得阻碍和干涉事故的调查。七、一般性安全事故处理按项目部有关规定处理，重伤、亡人事故按公司有关部门处理。八、未尽事宜按项目部《安全管理办法》有关条款处理。请输入您公司的名字 Foonshion Design Co., Ltd

生产安全事故调查和处理管理制度示范文本

生产安全事故调查和处理管理制度示范文本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月

生产安全事故调查和处理管理制度示范文本使用指引：此管理制度资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 1.目的为规范安全、环保事故报告和调查处理的管理，防止和减少生产安全事故，根据国家《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，结合公司实际，特制定本管理制度。 2.适用范围适用于公司生产安全、环境污染事故的管理。 3.术语和定义 3.1生产安全事故：是指在生产经营领域中发生的意外的突发事故，通常会造成人员伤亡伤害、职业病、财产损失或或其他损失的意外情况，使正常生产经营活动中断的

事件。 3.2 环境污染：指由于单位或个人原因致使环境受到污染，造成人员伤害和经济损失，并造成不良社会影响的事件。 3.3“四不放过”是指事故原因没有查清不放过，责任人没有受到处理不放过，职工没有受到教育不放过，防范措施没有落实不放过。 4.管理内容 4.1 事故按照严重程度分为： 4.1.1特别重大事故：是指造成10人以上死亡，或者50人以上重伤，或者5000万元以上直接经济损失的事故。 4.1.2重大事故：是指造成5人以上10人以下死亡，或者30人以上50人以下重伤，或者2000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故。

安全事故调查及解决步骤

安全事故调查及解决步骤一、事故调查步骤 1.事故的通报 2.成立事故调查小组 3.事故的现场处理 4.物证搜集 5.事故事实材料的搜集 6.证人材料搜集 7.现场摄影 8.事故图绘制 9.事故原因分析 10.事故调查报告编写 11.事故调查结案归档。二、事故调查报告的内容 1.背景信息（1）事故单位的基本情况（2）事故发生的时间和地点（3）事故涉及到的人员及其他情况（4）职工伤亡事故登记表（5）操作人员及证人（6）事故应急救援情况 2.事故描述（1）事故发生的顺序

（2）破坏的程度（3）人员伤亡及经济损失情况（4）事故的类型（5）事故的性质（6）承载物或能量（能量或有害物质）。 3.事故原因（1）直接原因（能量源）（2）间接原因（人的不安全行为和物的不安全状态）。 4.事故教训及预防事故发生的建议(包括立即采取的措施以及长期的行动规划) 5.对事故责任人的处理建议 6.事故调查组的成员名单 7.其他需要说明的事项三、事故调查常用技术和方法 1.故障树分析方法（FTA） 2.故障类型和影响分析方法(FMEA) 3.变更分析方法（与“危险和可操作性研究”类似）寻找与标准、规范相背离的东西，调查有非预期变更所导致的所有问题。 (1)确定问题，即发生了什么 (2)相关标准、规范的确立 (3)辨明发生什么变更、变更的位置以及对变更的描述；即发生什么变更、在哪儿发生的变更、什么时间发生的以及变更的程度如何 (4)影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素描述 (5)辨明变更的特点、特征及具体情况 (6)对发生变更的可能原因做一详细的列表

事故报告调查与处理

事故报告调查与处理制度为了建立有效的事故处理机构，对已发生和正在发生的事故，及时开展事故调查，做好事故报告和处理工作，并采取有效措施，防止事故扩大，减少事故损失，尽快的进行事故报告、调查和处理工作，并确保工作有效。一、事故报告（一）职工发生伤亡事故后，负伤者或最早发现者，应立即直接或间接报告公司安全部，公司相关负责人接到报告后，应立即报告企业主管部门和所在地劳动部门、公安部门、市建委、安监站、市总工会等有关部门。 1、发生轻伤事故，应立即报告班组长或班组安全员，并逐级上报到公司安全处。并在10日内将《企业职工因工负伤（亡）登记表》报公司安全处。 2、发生重伤事故后，应立即以电话等最快方式上报公司主管经理及安全处。 3、发生死亡、重大伤亡事故后，应保护好事故现场，并采取必要措施抢救人员和财产，防止事故扩大。 4、公司在接到死亡、重大伤亡事故报告后，应立即（在24小时内）以书面形式上报企业相关主管部门。 5、发生特大事故应报告的内容

（1）事故发生时间、地点、单位。（2）事故的简要经过、伤亡人数、直接经济损失的初步估计。（3）事故发生原因的初步判断。（4）事故发生后采取的措施及事故控制情况。（5）事故报告单位。 6、因抢救人员防止事故扩大以及疏通交通原因，需要移动现场物件的应当１．做出标志，绘制现场简图并写出书面记录，妥善保存现场重要痕迹物证。（二）火灾等事故的处理 1、发生火灾事故后，应立即向消防大队报警，并按规定报告公司主管经理及安全处。 2、发生生产、设备、交通事故后，应立即向公司安全处报告，并尽快通知公司主管经理和其它相关部门。二、事故调查 1、轻伤事故由发生事故部门的负责人组织有关人员对事故进行调查、分析、处理，并于三日内将调查报告报安全处，安全处报公司主管经理批示后存档。 2、重伤事故由公司主管经理组成事故调查组对事故进行调查、分析，对事故责任者提出处理意见，并将相关材料报上级主管及当地安全生产监督管理局。 3、死亡事故由公司、公司主管部门、合同劳动部门、公安部门、监

中国民用航空飞行事故调查条例.精讲

中国民用航空飞行事故调查条例中国民用航空总局中国民用航空飞行事故调查条例（中国民用航空总局1990年6月16日）第一章总则第一条中国民用航空飞行事故调查条例是中国民用航空总局及其所属单位调查处理飞行事故的主要依据。民航各级领导及有关人员都应当遵照执行。第二条调查飞行事故，必须严肃认真，实事求是，深入实际，广泛搜集材料，加以科学分析，查明原因，分清责任，得出正确结论。第三条调查飞行事故的目的，主要是为了总结经验教训，采取措施，防止类似事故发生。第二章飞行事故的分类第四条空勤组执行飞行任务，自飞行前开车时起，至飞行后关车时止，在此期间内发生：飞机损坏或机上人员伤亡，并符合本条例第五条所列事故情况之一者，称为飞行事故。飞机无损坏，又不是由于飞行操纵原因而发生的机上人员伤亡，不算飞行事故。凡飞机撞死地面人员，称为非常事故。第五条根据飞机损坏和人员伤亡的程度，飞行事故划分为一等飞行事故、二等飞行事故、三等飞行事故。一、凡属下列情况之一者，为一等飞行事故： 1．机毁人亡（包括有一人或多人在十天内死亡）； 2．飞机严重损坏或报废，并且有一人或多人在十天内死亡； 3．飞机迫降在水中、山区、沼泽区、森林中无法运出，并且有一人或多人在十天内死亡； 4．飞机失踪。二、凡属下列情况之一者，为二等飞行事故：

1．飞机严重损坏或报废，但人员在十天内无死亡； 2．飞机迫降在水中、山区、沼泽区、森林中无法运出，但人员在十天内无死亡； 3．有一人或多人在十天内死亡，但飞机没有严重损坏或报废。三、凡属下列情况之一者，为三等飞行事故： 1．飞机损坏，并且有一人或多人受重伤； 2．飞机损坏，人员无重伤； 3．有一人或多人受重伤，飞机基本完好。注：飞机严重损坏是指：飞机修复费用超过同型新飞机现行价格的60％，或修复费用虽未超过60％，但飞机修复后性能达不到标准，不能正常参加生产、训练飞行。飞机损坏是指：飞机修复费用占同型新飞机现行价格的5—60％。飞机基本完好是指：飞机完好或轻微损坏，其修复费用在同型新飞机现行价格的5％（不含）以下。人员重伤是指：（1）骨折（手指、足趾或鼻部单纯折断除外）；（2）丧失听觉、视觉或者内脏器官受伤；（3）严重出血，神经、肌腱等损坏的裂伤；（4）有三度的烧伤，或超过全身面积百分之五以上的烧伤。第六条空勤组执行飞行任务中，发生严重威胁飞行安全，接近事故边缘者；或飞机、人员轻微损伤，其程度构不成等级飞行事故者，统称飞行事故征候。第七条空勤组执行飞行任务中，发生飞机相撞，不论飞机损坏的架数多少，都按一次飞行事故计算。事故等级按飞机损坏和人员伤亡最严重者确定。第三章飞行事故的紧急处置第八条发生飞行事故，航站（或临时基地）飞行指挥人员必须立即报告省（区）局值班首长；省（区）局值班首长应迅速报告地区管理局和当地空军，并视情况报告当地政府、军区和海上安全指挥部；地区管理局应报告总局。报告的内容通常包括： 1．发生事故的时间、地点； 2．任务性质、机型机号、机长姓名和机上人数； 3．初步了解的事故原因和经过； 4．人员伤亡和飞机损坏的简要情况； 5．采取的措施； 6．提出搜寻、援救、保护现场等方面需要的援助。第九条发生飞行事故后，就近的民航单位必须迅速组织力量赶赴现场，依靠当地政府、

用户电气事故调查分析方法和步骤(新版)

When the lives of employees or national property are endangered, production activities are stopped to rectify and eliminate dangerous factors. （安全管理）单位：___________________ 姓名：___________________ 日期：___________________ 用户电气事故调查分析方法和步骤(新版)

用户电气事故调查分析方法和步骤(新版)导语：生产有了安全保障，才能持续、稳定发展。生产活动中事故层出不穷，生产势必陷于混乱、甚至瘫痪状态。当生产与安全发生矛盾、危及职工生命或国家财产时，生产活动停下来整治、消除危险因素以后，生产形势会变得更好。"安全第一" 的提法，决非把安全摆到生产之上;忽视安全自然是一种错误。进行事故调查的用电检查人员到达事故现场后，应首先听取当时值班人员或目击者介绍事故经过并按先后顺序仔细地记录有关事故发生的情况。然后对照现场情况，判断当事者的介绍与现场情况是否相吻合，不符合之处应反复询问、查实，直至完全搞清楚为止。当事故的整个情况基本清楚后，再根据事故情况进行检查。（一）电气事故现场调查现场调查与检查项目的内容，应根据事故本身的情况而定。一般应进行以下检查： 1.查看事故现场的保护动作指示查看各级继电保护动作指示和动作信号或保险的动作情况；记录各级继电保护整定值和记录分析保险的熔件残留部分的情况，分析保护动作的正确性和与事故之间的联系，与事故原因是否相符。 2.检查事故设备情况检查事故设备的损坏部位及损坏程度，初步判断事故起因并将与

事故调查处理和应急

抚吉B6标项目部事故调查处理和应急管理制度一、目的和依据为规范抚吉B6标工程各类事故的报告、调查、分析、处理和统计工作，保证工程建设中各类事故及时上报、调查和处理，维护国家和项目部职工生命财产的安全。根据《中华人民共和国安全生产法》、《企业职工伤亡事故报告和处理规定》、《特别重大事故调查程序暂行规定》、《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》和《企业职工伤亡事故调查分析规则》、《企业职工伤亡事故分类标准》等有关法律法规和标准的要求，制定本制度。二、适用范围抚吉B6标工程范围内在生产过程中发生的人身伤害事故、设备事故和火灾事故。三、总则 1. 项目安质部首先应制定事故调查、处理管理制度和应急预案，对发生的事故及时报告、调查、分析和处理，采取纠正和预防措施，防止类似事故重复发生。 2. 伤亡事故的报告、统计、调查和处理工作必须坚持实事求是、遵重科学的原则，严禁弄虚作假、谎报、瞒报。四、事故等级划分工程施工中发生的事故分为人身伤害事故和非人身伤害事故，

非人身伤害事故分为设备事故、火灾事故。 1．人身伤害事故划分轻伤事故：指一次事故中只发生轻伤的事故，指损失工作日1日至105日的事故。重伤事故：指一次事故中发生的重伤(包括伴有轻伤)、无死亡的事故。一般伤亡事故：指一次死亡3人以下（多人事故时包括轻伤和重伤）的事故。较大伤亡事故：指一次死亡3～10人以下（含10人）的事故。重大伤亡事故：指一次死亡10人以上30人以下（含30人）的事故。特别重大事故：指一次死亡30人以上（含30人）的事故。2．非人身伤害事故分类一般事故：指一次事故直接经济损失1万元以上，10万元以下（不含10万元）的事故；较大事故：指一次事故直接经济损失10万元以上，100万元以下（不含100万元）的事故；重大事故：指一次事故直接经济损失100万元以上，1000万元以下（不含1000万元）的事故；特大事故：指一次事故直接经济损失1000万元以上的事故。五、事故报告和现场处置 1．发生事故后，事故发生单位应在1小时内上报主管单位，

民用航空器飞行事故调查程序

民用航空器飞行事故调查程序状态:有效发布日期:2000-01-01 生效日期: 2000-01-01 发布部门: 中国民航总局发布文号: 1．主题内容与适用范围 1．1 主题内容本程序规定了民用航空器飞行事故调查的基本程序，并为事故调查提供技术指导。 1．2 适用范围本程序适用于在中华人民共和国境内民用航空器发生的飞行事故的调查。 2．参照文件 a．中华人民共和国国务院第34号令《特别重大事故调查程序暂行规定》； b．国际民航公约附件13《民用航空器事故和事故征候调查》； c．《民用航空器飞行事故调查规定》CCAR一395； d．《民用航空器飞行事故等级标准》GB一14648一93； e．国际民航组织文件《航空器事故和事故调查手册》DOC9756－AN/965。 3．基本要求 3．1 事故调查的目的民用航空器飞行事故调查的目的是查明事故原因，提出保障安全的建议，防止同类事故再次发生。 3．2 事故调查的原则 3．2．1 独立调查原则事故调查必须独立进行，任何部门和个人不得干扰、阻碍调查工作。 3．2．2 客观调查原则事故调查必须坚持实事求是的原则，客观、公正、科学地进行，不得带有主观倾向性。 3．2．3 深入调查原则事故调查除了应查明事故发生的直接原因，事故发生、发展过程中的其它原因，并深入分析产生这些原因的因素，包括航空器设计、制造、运行、维修和人员训练，以及政府行政规章和企业管理制度及其实施方面的缺陷等。 3．2．4 全面调查原则事故调查不但应查明和研究与本次事故发生有关的各种原因和产生因素，还应查明和研究与本次事故的发生无关、但在事故中暴露出来或者在调查中发现的、在其他情况下可能对飞行安全构成威胁的所有问题。 3．3 事故等级的确定在查明飞行事故的人员伤亡情况和航空器的损坏情况后，根据《民用航空器飞行事故等

某公司事故调查与处理管理程序(最新版)

( 安全管理 ) 单位：_________________________ 姓名：_________________________ 日期：_________________________ 精品文档 / Word文档 / 文字可改某公司事故调查与处理管理程序(最新版) Safety management is an important part of production management. Safety and production are in the implementation process

某公司事故调查与处理管理程序(最新版) 1.目的为了及时报告、统计、调查和妥善处理事故，积极采取预防措施，防止伤亡事故。 2.范围本规定适合于公司一切事故的处理。 3.定义 3.1本规定所称事故，是指因人的不安全行为，物的不安全状态导致人员受伤或可能受到伤害，迫使原来的行为或状态暂时或永久停下来出乎意料之外的事件。 3.2工伤事故，是指职工在公司劳动过程中，或公司安排的外勤事务中发生的人身伤害、急性中毒等事故。 4.程序 4.1事故的报告

4.1.1首先各部门应贯彻“安全第一、预防为主”的安全生产方针，杜绝，防止或减少事故的发生. 4.1.2事故发生后，首先抢救受伤者，并迅速采取措施制止事故的蔓延扩大，防止二次灾害。 4.1.3保护事故现场，并立即报告人事行政部、安委会及总经理。 a、轻伤事故由行政部长、安全主任察看后方能解除现场。 b、重伤（1-2人）事故由上级主管部门派员察看现场后方能解除现场。 c、重伤3人或以上，死亡、重大死亡事故由劳动部门、工会、公安、检察等上级主管部门察看现场。 4.1.4根据意外事故大小，决定是否上报企业主管部门或当地劳动、公安、工会等部门。 4.2事故调查 4.2.1开展事故调查和处理（按照“三不放过”的原则进行，即“事故原因分析不清不放过，事故责任者和相应领导没有受到教育不放过，没有制

民航事故调查报告doc

民航事故调查报告篇一：民航事故调查报告调查报告失事时间：1995年8月21日12时50分左右（报告采用UTC时间，即世界标准时，换算为北京时间的方法为+8个小时，即20时50分左右) 失事地点乔治亚乡村航班类型国际公共乘客运输、ASA529航班运营商大西洋东南公司运载人数飞行员2人、乘务员1人、乘客26人事故概述1995年8月21日，美国大西洋东南航529航班从亚特兰大起飞后不久高度一万八千英尺，突然左发动机的螺旋桨断裂，飞机以每分钟两千英尺的下降率急速下坠，机组立即宣告紧急情况并寻找迫降场地，12分种后，飞机以20度下倾角带30度左坡的姿态猛烈接地，滑行360英尺后燃起大火。迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的8人死于烧伤。事故后果一、调查中查明的事实：（1）通过人证调查发现，飞机在迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的8人死于烧伤。（2）（3） NTSB的调查员找到了左推进器的总成分，包括3

片完好的螺旋桨和折断的第四螺旋桨残段。 NTSB调查员吉姆检测丢失的螺旋桨的残段，看出了沿着螺旋桨的断裂面有背纹线，这是典型的疲劳裂纹迹象，残段还提供关键的线索，压印在螺旋桨根部的零件序列号：861398。（4）吉姆带着残段飞到华盛顿NTSB实验室，在螺旋桨断裂内表面检出了附着物氯。（5） 529航班的螺旋桨叶片是从距根部33.5厘米的地方断裂的，这与以前的因为氯腐蚀内壁造成的螺旋桨失效的事故非常类似。（6）通过在显微镜下观察，叶片内壁上有两条裂纹，两条裂纹连在一起，形成一条裂缝，裂缝不断变长，最终环绕叶片一周，使得叶片在运转过程中断裂。（7）（8）在距断裂处3.8厘米处，叶片内表面有一连串被打磨过的痕迹。吉姆在汉密尔顿公司修理记录中看到，签名为本德的机械师打磨过一次该螺旋桨。（9）通过人证调查，调查员发现空管人员疏忽了飞机在坠毁前6分钟发

事故调查处理方法和技术

一、事故的调查、处理方法和技术 1、事故调查组的职责：（1）查明事故经过、人员伤亡和直接经济损失情况；（2）查明事故原因和性质；（3）确定事故责任，提出对事故责任者的处理建议；（4）提出防止事故发生的措施建议；（5）提出事故调查报告。 2、事故（死亡、重伤事故）调查的取证（程序）：（1）现场处理：①事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。②认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。③为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。（2）物证搜集：①现场物证包括：破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等。②在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。③所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。④对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。（3）事故事实材料的搜集：①与事故鉴别、记录有关的材料（发生事故的单位、地点、时间；受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式；受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况；出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作（或位置）；受害人和肇事者过去的事故记录。）②事故发生的有关事实（故发生前设备、设施等的性能和质量状况；使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析；有关设计和工艺方面的

技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况；关于工作环境方面的状况；包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路工作面状况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录；个人防护措施状况：应注意它的有效性、质量、使用范围；出事前受害人和肇事者的健康状况；其它可能与事故致因有关的细节或因素。）（4）证人材料搜集：要尽快被调查者搜集材料。对证人的口述材料，应认真考证其真实程度。（5）现场摄影及绘图：①显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。②可能被清除或被践踏的痕迹：如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕，火灾引起损害的照片、冒顶下落物的空间等。③事故现场全貌。 ④利用摄影或录相，以提供较完善的信息内容。⑤必要时，绘出事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。 3、事故调查报告的内容（1）背景信息；（2）事故描述；（3）事故原因（直接原因和间接原因）；（4）事故教训及预防同类事故重复发生的建议；（5）对事故责任人的处理建议；（6）事故调查组成员名单；（7）其它需要说明的事项。 4、事故高歌常用方法：（1）故障树分析法；（2）故障类型和影响分析法；（3）变更分析法。 5、事故原因分析的基本步骤：（1）整理和阅读调查材。

热电有限公司事故调查与处理管理制度汇编

连云港虹洋热电有限公司事故调查与处理管理制度批准: 审定: 审核: 编写: -01-15发布 -01-15实施

目录 1、总则.............................................................. .. (2) 2、各类事故(障碍、异常、未遂)的定义及级别标准 (3) 3、事故责任划分.............................................................. . (6) 4、各类事故调查及报告程序.............................................................. .. (6) 5、统计报告与安全周期.............................................................. .. (12) 6、附则.............................................................. .. (12) 7、附件..............................................................

(14) 事故调查与处理管理制度一、总则 1.为贯彻”安全第一、预防为主”和”以人为本”的方针,规范对发电生产过程中人身、设备事故的调查、分析、认定和统计,总结经验教训,研究事故原因,采取预防措施,减少生产事故的发生,特制定本制度。 2.本制度依据<电力安全生产事故调查规程>及有关法律、法规、规

事故调查及处理管理规定

事故调查及处理管理规定有了充分的准备，可以说你在事故调查工作中开了一个好头，为开始事故调查过程奠定了良好的基础。实施事故调查过程是事故调查工作的主要内容。一般的事故调查的基本步骤包括现场处理、现场勘查、物证收集、人证问询等主要工作。由于这些工作时间性极强，有些信息、证据是随时间的推移而逐步消亡的，有些信息则有着极大的不可重复性，因而对于事故调查人员来讲，实施调查过程的速度和准确性显得更为重要。只有把握住每一个调查环节的中心工作，才能使事故调查过程进展顺利。一、事故现场处理事故现场处理是事故调查的初期工作。对于事故调查人员来说，由于事故的性质不同及事故调查人员在事故调查中的角色的差异，事故现场处理工作会有所不同，但通常现场处理应进行如下工作。 1．安全抵达现场无论准备如何充分，事故的发生对几乎任何人都是一个意外事件，因而要顺利地完成事故调查任务，首先要使自己能够在携带了必要调查工具及装备的情况下，安全地抵达事故现场。越是手忙脚乱，越容易出现意外。在抵达现场的同时，应保持与上级有关部门的联系、及时沟通。 2．现场危险分析这是现场处理工作的中心环节。只有做出准备的分析和判断，才能够防止进一步的伤害和破坏，同时做好现场保护工作。现场危险分析工作主要有观察现场全貌，分析是否会进一步危害产生的可能性及可能的控制措施，计划调查的实施过程，确定行动次序及考虑与有关人员合作，控制围观者，指挥志愿者等。3．现场营救最先赶到现场的人员的主要工作就是尽可能地有救幸存者和保护财产。作为一个事故调查人员，如果有关抢救人员，如医疗、消防等已经到位且人手并不紧张，则应及时记录事故遇难者尸体的状态和位置并用照相和绘草图的方式标明位置，同时告诫救护人员必须尽早记下他们最初看到的情况，包括幸存者的位置，移动过的物体的原位置等。如需要调查者本人也参与营救工作，也应尽可能的做好上述工作。 4．防止进一步的危害在现场危险分析的基础上，应对现场可能产生的进一步的伤害和破坏采取及时的行动，使二次事故造成的损失尽可能小：这类工作包括防止有毒有害气体的生成或蔓延，防止有毒有害物质的生成或释放，防止易燃易爆物质或气体的生成与燃烧爆炸，防止由火灾引起的爆炸等等。许多事故现场都很容易发生火灾、故而来回防护，以保证所有在场人员的安全和保护现场免遭进一步的破坏。当存在严重的火灾危险时，应准备好随时可用的消防装置、并尽快转移易燃易爆物质，及时严格罅任何可能引起明火的行为。即使是使用抢救设备等都应在肯定绝对安全的情况下才可使用。应尽快查明现场是否有危险品存在并采取相应措施。这类危险品包括放射性物质，爆炸物，腐蚀性液体、气体，液体或固体有毒物质，或细菌培养物质等。

事故调查和处理程序

1、目的查明事故原因，明确责任、吸取教训，避免事故的重复发生。 2、适用范围 2.1由公司内部组织调查和处理的程序： ⑴本公司职工在劳动过程中发生的轻伤、重伤事故； ⑵公司活动范围内所发生的未造成人员伤亡且经济损失未达重大事故标准的一般设备事故、中毒事故、火灾事故等（以下简称“其他一般事故”） 2.2重大事故，按国家规定立即上报所在地设区的市（或者相当于设区的市一级）安全监督部门、劳动部门、公安部门、工会，并由上级部门组织调查。 3、职责 3.1工程处安全科和工会成员组成事故调查组，负责对轻伤事故和其他一般事故进行调查； 3.2公司安全设备处会同工会组成事故调查组，负责对重伤事故进行调查； 3.3事故调查组职责 3.3.1查明事故发生原因、过程和人员伤亡经济损失情况； 3.3.2查明事故的性质和事故责任，提出对事故责任者的处理意见； 3.3.3总结事故教训并提出防范措施的建议； 3.3.4写出事故调查报告。 3.4事故调查组工作原则

事故调查组的工作原则是：实事求是、尊重科学、及时准确。事故的具体调查工作必须坚持“四不放过”的原则，也即“事故原因不查清不放过；防范措施不落实不放过；职工群众未受到教育不放过；事故责任者未受到处理不放过。” 3.5事故调查组的权利事故调查组独立开展事故调查工作，在事故调查过程中，一是有权向发生事故的单位和有关单位、有关人员了解有关情况和索取有关资料，任何单位和个人不得拒绝；二是任何单位和个人不得阻碍、干涉事故调查组的正常工作。保证事故调查工作的客观、公正。 4、工作程序 4.1保护事故现场，组织调查组 4.1.1事故现场的保护事故发生后，事故发生项目应当立即采取有效措施，首先抢救伤员和排除险情，采取必要措施制止事故蔓延扩大，稳定施工人员的情绪。做到有组织、有指挥。同时要严格保护事故现场，妥善保存重要的痕迹和物证，并拍照或录像。清理事故现场，应在调查组确认无可取证，充分记录，并经有关部门同意后，方能进行。任何人不得借口恢复生产，擅自清理现场，掩盖事故真相。 4.1.2组织调查组轻伤事故和其他一般事故发生后由工程处安全科组织本单位的相关人员和工会成员组成调查组，进行事故调查，并将调查结果上报公司安全设备处；重伤事故发生后由公司安全设备处会同工会组成调查组，进行事故调查。