医院感染个案登记表

医院

院内感染个案登记表

科室姓名性别□男□女年龄住院号

入院日期年月日出院日期年月日

入院诊断

出院诊断

愈后：□治愈□好转□无效□死亡

有无医院感染：□有□无感染日期：年月日

感染与死亡关系：□间接□直接□与死亡无关

感染部位:□下呼吸道□泌尿道□胃肠道□血液□手术伤口□皮肤粘膜软组织其他

易感因素：肝硬化癌症 ICU 免疫抑制剂激素呼吸机血液病化疗放疗糖尿病其他

侵袭性操作：动静脉插管内窥镜透析疗法气管插管泌尿道插管引流气管切开其他

手术：手术日期：年月日手术名称

□急诊手术□择期手术

切口类型：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ伤口愈合：□甲□乙□丙

手术持续时间小时分手术者麻醉方式

病原学检查：□做□未做标本名称 1 2 3 送检查日期：年月日病原体名称1 2 3 抗生素使用情况：□一联使用□二联使用□三联及三联以上使用□未使用

抗生素敏感试验

敏感记为S 耐药记为R

填表日期住院医生签字主治医生签字

注：本表纳入病历。