以多路神经麻痹为首发症状的脑膜癌病1例
脑膜癌病
脑膜癌病(meningeal carcinomatosis,MC)，亦称癌性脑膜炎,是中枢神经系统转移瘤的一种少见类型,是恶性肿瘤细胞广泛转移浸润脑膜、蛛网膜下腔的一类疾病,在实体肿瘤患者中发生率约为5%[1]。该疾病起病隐袭、症状重、病死率高、治疗难度大、预后差。 MC可由中枢神经系统的原发肿瘤种植引起,也可由其他系统的肿瘤转移而发生,前者主要见于成髓细胞瘤、室管膜瘤、松果体瘤，后者以肺癌、胃肠道腺癌、乳腺癌的发生率高[3],其次为恶性淋巴瘤、恶性黑色素瘤、胰腺癌等。国内报道最常见为肺癌,特别是小细胞支气管腺癌恶性程度高,极易发生早期原发病变发现之前转移,而且腺癌细胞具有黏附性强的特点,易于悬浮并黏附于软脑膜上而发生MC。 MC多发生于原发灶确诊后数月、数年,甚至10余年,也可发生于原发灶确诊之前,但约6% ~38%的患者没有恶性肿瘤病史,2%~4%患者没有发现肿瘤的原发位置[4,5] 癌细胞脑膜转移的途径主要有[6]:①血源性转移到脉络丛血管而达蛛网膜下腔。②血源性转移到颅内,而后浸润软脑膜而达蛛网膜下腔。③沿神经周围淋巴管及鞘逆行散布。④转移到Batson静脉丛而侵入静脉窦,并侵犯硬脑膜达蛛网膜下腔。⑤沿血管周围淋巴管向心性蔓延。 ⑥先转移至颅骨再侵犯脑膜。经以上途径癌细胞播散至脊髓膜、脑膜、基底池、侧裂池前部,出现蛛网膜增厚、软脑膜纤维变性,癌细胞及炎性细胞浸润,肿瘤细胞阻塞脑脊液吸收途径时致脑积水和颅内压增高。 脑膜癌病的临床表现复杂多样,但缺乏典型的症状体征,主要表现为脑、颅神经、脊神经受累症状。临床上经常是亚急性或慢性起病,最常见的首发症状为头痛、恶心呕吐和脑膜刺激征,在病程发展过程中还可有精神异常、智能减退等脑功能受损表现[7] MC可单独累及硬脑膜-蛛网膜或软脑膜-蛛网膜下腔,也可同时受累,典型表现为[12]硬脑膜-蛛网膜受累的可靠征象为T1WI上沿颅骨内板下的大脑凸面或小脑幕等处的连续的弧线状高信号,该异常信号不延伸至脑沟内,软脑膜-蛛网膜受累时表现为T1WI上脑表面较连续的、可延伸至脑沟内的细线状高信号。故对疑诊为MC的患者头颅MRI常规扫描无异常者应行头颅MRI增强扫描。 头部增强CT或MRI检查可发现弥漫性脑膜强化或多发强化的小结节。国外报道经病理证实的脑膜癌病中, 2/3患者头部MRI增强有阳性发现[8]。脑膜强化是因为脑膜小静脉被肿瘤栓子阻塞,引起脑膜内层血管高度扩张,使血管通透性增加所致,我们考虑当转移早期的时候脑膜可以不强化。所以对脑膜癌病的早期诊断CT或MRI的价值不大。 CSF常规生化检查主要表现为白细胞可轻度增加、蛋白高(49例,占72% )、糖(21例,占31% )和氯化物(26例,占38% )降低,这是由于癌细胞浸润破坏了血脑屏障,引起脑脊液生成吸收障碍及肿瘤代谢消耗。 脑脊液细胞学检查发现肿瘤细胞是确证脑膜癌病的金标准,其敏感性为75% ~ 90%,特异性为100%[9]。 何俊瑛等[10]总结了MC脑脊液细胞形态学表现:（1）肿瘤细胞大小不一,形态各异; (2)胞核偏大,核浆比例失调(4∶1); (3)核形态多变,有分叶、芽痕等恶性征象; (4)染色质增多(DNA合成增多所致),颗粒粗糙嗜碱性; (5)核分裂活跃,有异常的有丝分裂,分裂不对称,有的呈环状; (6)胞浆内可有色素颗粒、大的特殊空泡形成; (7)核仁明显,呈多形性,占染色质大部分; (8)核膜增
恙虫病58例报告及误诊分析
恙虫病58例报告及误诊分析 目的探讨恙虫病误诊原因，提高诊断水平。方法对我院自2012～2013年收治的58例恙虫病临床资料进行分析，总结误诊原因。结果入院初步诊断恙虫病25例，误诊有33例，误诊率达57%；该病早期易误诊为急性上呼吸道感染、败血症、支气管肺炎、血液病、急性胃肠炎、胆囊炎、药物热、急性肾小球肾炎、心律失常等疾病。33例误诊病例均根据病史、临床表现及恙虫病特异性焦痂确诊，其中12例外斐试验阳性；经及时诊治，预后良好。结论恙虫病临床表现多样，易并发多器官功能衰竭，对本病应高度重视，详细询问病史和仔细体格检查，合理分析实验室及影像学资料，多科会诊，对早期发现、早期治疗恙虫病及减少误诊极其重要。 标签：恙虫病；发热；误诊；胃肠炎；胆囊炎 恙虫病临床表现以发热，叮咬处皮肤焦痂或溃疡，淋巴结肿大及皮疹等为特征，表现多样、复杂、合并症较多，本地既往发病少，近年来发病增多，医务人员对该病缺乏认识，一旦发生本病，容易误诊。我院在2012～2013年共收治恙虫病58例，其中入院时收入内科33例，均误诊，首诊误诊率达57%，现整理报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料58例患者均生活在农村，其中男25例，女33例；年龄33～82岁，平均48岁；诊断按照第7版《传染病学》标准[1]，发病在10月2例，11月53例，12月3例，发病高峰为11月；所有病例否认既往有血液、心、肝、肾等疾病史。 1.2 临床症状体征所有病例均有发热，体温在38.0～41.0℃，呈稽留热或弛张热，伴明显头痛及全身酸痛。其中伴咳嗽、咯痰26例，呼吸困难4例，胸闷、心悸16例，腹痛、呕吐、腹泻7例；便秘1例；神志恍惚、重听4例。主要体征：伴有肝脾肿大者8例，均无压痛。伴结膜充血12例。肺部湿罗音5例，墨菲征阳性5例，脑膜刺激征阳性5例，相对缓脉14例。58例均可见一个焦痴或溃疡，皮损分布于颈段8例，腋窝及胸腹背部12例，腹股沟、会阴部38例；皮损附近有淋巴结肿大，多在腹股沟、腋下，大小不一，个别大于2cm，活动性好，有压痛6例，伴有皮疹18例，为充血性暗红色斑丘疹，多发生在胸腹背部，少数可发生于四肢。 1.3 实验室检查外周血常规白细胞（3.5～1 2.5×109/L），白细胞正常42例，升高5例，下降11例；血小板计数减少者3例；蛋白尿（+）以上者6例；肝功能ALT升高≥正常值12例，≥正常值2倍者5例，AST升高10例，无总胆红素升高；心肌酶谱、乳酸脱氢酶升高18例，α-羟丁酸脱氢酶升高19例，C反应蛋白升高24例，无肌酸激酶、CK同工酶升高，肾功能尿素氮升高2例，无肌酐升高；血清外斐反应（+）22例（>1：160）。
60例恙虫病临床分析
60例恙虫病临床分析 目的：探讨恙虫病临床特点，加深对恙虫病临床特点的认识，提高临床诊断、治疗水平。方法：对60例恙虫病作回顾性分析并对其临床特点、治疗、转归加以总结。结果：60例患者发病前均有草地坐卧史。60例均有发热，占100%；57例有焦痂，占95%；50 例浅表淋巴结肿大，占83%；有并发症15例，占25%；误诊6例，误诊率为10%；外斐反应阳性48例，阳性率为80%；四环素治疗31例，发热在24 h消退29例，48 h消退2例，阿奇霉素治疗29例，发热在24 h 消退25例，48 h消退1例，72 h消退3例，治愈率为100%，60例病例均痊愈出院，无复发。结论：恙虫病只要诊断正确，及时规范治疗，预后良好。阿奇霉素治疗恙虫病与传统四环素治疗，临床效果无显著性差异。 标签：恙虫病；临床特点；治疗；阿奇霉素 恙虫病又名丛林斑疹伤寒，该病是一种急性传染病，由恙螨幼螨叮咬人体传入病原体——恙虫病立克次氏体后导致的自然疫源性疾病。在国内主要发生在东南沿海各省及西南地区，有明显的季节性和地区性，一般自5月开始出现病例，以6～9月为高峰，但也有呈全年型，甚至冬季型者[1]。临床主要以发热，皮疹，焦痂或溃疡，淋巴结及肝脾肿大为主要特征。 1 资料与方法 1.1 一般资料1999-2009年本院收治恙虫病患者60例，男51例，女9例，比例为5.6∶1；年龄24～60岁；职业：工人52例，退休8例。发病前均有草地坐卧史，其中45例患者均来自昆明郊区呈贡县王家营。发病季节为6～9月47例，10～12月10例，2月3例。 1.2 临床表现60例均有发热现象，其中，中高度发热（T 38～40 ℃）58例，超高热（T>40 ℃）2例，同时有胃寒、头痛、全身酸痛、食欲不振的症状。其中伴腹痛、腹泻1例，伴咳嗽咳痰15例，伴尿频尿急2例，伴咽痛5例，伴胡言乱语、烦躁1例。焦痂57例，分布部位：腹股沟31例，腘窝10例，小腿内侧2例，脐部1例，阴囊5例，腋窝3例，上臂2例，颈部1例，背部1例。以上均为单个呈现，尚有1例分布在双侧肩胛部位呈现2个。浅表淋巴结肿大50例，腹股沟淋巴结肿大34例，颈部淋巴结肿大10例，腋窝淋巴结肿大5例，頜下淋巴结肿大1例。诊断标准：（1）根据流行病史；（2）临床表现；（3）实验室检查。全部病例均符合《实用传染病学》第3版羌虫病诊断标准[2]。 1.3 辅助检查 1.3.1 实验室检查外周血象检查白细胞计数1：160 54例，OXk<1：80 4例。 1.3.2 器械检查心电图检查窦性心动过速3例，窦性心率不齐3例。胸部X 线检查提示：肺炎4例，支气管周围炎11例，腹部B超检查提示：脾肿大10例，肝肿大2例，腹腔积液1例。胸部CT检查提示：胸腔积液，腹腔积液1例。 1.4 并发病例并发急性支气管周围炎11例，其中10例伴肝功能损害，心肌损害，肺炎4例，其中1例伴低蛋白血症1例伴尿路感染. 1.5 误诊病例2例误诊为急性肺炎，1例误诊为急性胃肠炎，1例误诊为急性淋巴结炎，1例误诊为急性尿路感染，1例误诊为病毒性脑炎。 2 结果 经确诊后31例病例给予口服四环素治疗，每次0.5 g，每天4次，疗程10 d，29例病例给予阿奇霉素0.5 g静脉滴注治疗每日1次，疗程10 d。四环素治疗病
神经系统病例分析习题12
患者男，32岁，公司职员，主因“发作性头痛5个月”于2005年7月8日入住我院神经内科。现病史：患者于5个月前（2005年2月下旬）出差回北京下飞机后突发枕部闷痛，无恶心、呕吐，四肢活动良好，约20分钟后自行缓解。数天后（2月末）一个下午患者与人交谈时突发头晕，无视物旋转，持续约2小时，非喷射性呕吐一次，为胃内容物，呕吐后入睡，醒后头晕消失。此后间断发作类似头痛头晕症状，但未诊治。从3月10日开始头痛频繁，每天均有发作，到外院查头颅CT(-)，颈椎X线示颈椎退行性变，应用尼莫地平治疗3～4天无效而停药。3月17日到外院就诊查TCD正常，未用药物治疗。3月25～27日连续3天全头胀痛，3月28日到外院给予针剂、拔火罐、刮痧等治疗，当时疼痛缓解。6小时后复发，不能入睡。3月29日中午11点突发头痛头晕、随之神志不清、四肢抽搐，呕吐咖啡色液体，无二便障碍，持续10分钟缓解，遂住外院治疗，当时查体血压120/80mmHg，神清语利，瞳孔不等大（左6mm，右5mm），光反应迟钝，双眼底火焰状出血，双侧Rossolimo(+)，余(-)。考虑高颅压，给予甘露醇静点，头痛无明显缓解。因患者和家属拒绝腰穿，按炎症加用抗生素治疗，但因药物过敏而停用。病情逐渐加重
又出现了多次发作性意识丧失、肢体抽搐，药物降颅压治疗效果不佳，于6月3日由神外行侧脑室穿刺引流术，脑室压大于400mmH2O，无色透明，引流3天头痛症状有所缓解，但是拔出引流管后头痛反复，遂行脑室腹腔引流术，头痛减轻，为进一步治疗转入我院。入我院时患者轻微头痛，时有头晕，颈部疼痛累及肩部，伴恶心、呕吐、食欲差、小便费力，大便尚可。发病前无发热、腹泻等感染症状。无肢体麻木无力。既往史：15个月前左右眼先后出现胀痛及复视，于外院手术矫正后恢复正常，但2周后又出现复视至今。3年前患肾结石，经超声碎石治疗后治愈。入院检查：T36.9℃、P80次/分、R16次/分、BP140/90mmHg。心肺腹未见明显异常，脊柱轻度压痛及叩击痛。神清，消瘦体型，言语流利，计算力、理解力基本正常，查体合作。颈抵抗（＋），下颏距前胸３指，克氏征（＋）。双侧瞳孔不等大，左侧 6mm，右侧4mm，对光反射消失，双眼底视乳头边界不清，左眼底多处出血改变。眼位不在同一水平，分离性眼位，双眼外展、内收均不到边。角膜反射灵敏。双侧面纹对称，伸舌居中，悬雍垂居中，咽反射存在。耸肩有力。四肢肌力Ⅴ级，肌张力偏低，腱反射对称存在（＋＋），病理反射（－），深浅感觉正常。