内科考研试题
第2节
140. 简述慢性胃炎的诊断？
第3节
141. 女性，32岁，反复少量呕血一天入院，既往体建，无肝病史胃病史，体查：生命体征正常，腹平，上腹轻度压痛，肝脾未触及。经急诊胃镜检发出胃窦部及体部粘膜普遍充血，有多处粘膜糜烂，并可见多处出血点或出血斑。
问题：（1）本例上消化道出血的病因诊断是什么？
（2）简述其治疗原则？
142. 30岁男性患者，间歇性上腹疼痛不适3年余，饥饿时疼痛明显，有时午睡痛醒，无明显反酸、嗳气。间隙性发作，每次发作大维1周左右，腹痛剧烈进可因进食面缓解，病程中曾有解黑便史，门诊钡餐检查无特殊发现，大便隐血试验强阳性，胃液分析基础泌酸量（BAO）及夜间泌量（NAO）明显升高。
问题：（1）初步诊断考虑什么？
（2）主要与哪些疾病鉴别？
（3）哪项检查有确诊意义？
143. 诊断溃疡病时应与哪些疾病进行鉴别，其鉴别要点是什么？
144. 胃溃疡病和十二指肠溃疡的临床表现有哪些不同？
145. 试述溃疡病并发大出血的治疗原则？
146. 为什么抗胆碱能药主要用于治疗十二指肠溃疡，不宜用于胃溃疡治疗？
147. 简述溃疡病并发幽门梗阻的治疗措施？
148. 简述消化性溃疡的手术治疗指征？
149. 常用制酸药有哪些，简述其特点和副作用？
150. 有什么证据证明幽门螺杆菌与溃疡病的发病有关？
151. 哪些溃疡病症状不典型？其临床特点为何？
152. 溃疡病发生的基本原理论述中的粘膜损害因是指些什么？
153. 试述胃溃疡和十二指肠溃疡发病机制的不同点？
154. 男性25岁，间歇上腹痛5年，伴暧气，反酸，腹痛多在餐后三小时发生，少量进食稍可缓解，近半月来疼痛加重，常现夜间疼痛，有时恶心呕吐，体查：腹软，上腹部轻压痛，无包块，肝脾未触及。
问题：（1）最可能的诊断是什么？依据是什么？
（2）为确定诊断需进一步作哪些检查？
155. 简述溃疡病上腹痛的特征及其发生机制？
156. 试述制酸剂治疗溃疡病的作用及其注意点？
第4节
157. 患者女性，34岁，因上腹部饱胀不适，纳差半年余，半年来感上腹部饱胀，隐隐作痛，胃纳差，就诊前二月开始明显消瘦，体重下降6公斤，经门诊中西医治疗效果不佳，无反酸嗳气，无呕血黑便，体格检查无明显异常体征，X线钡餐检查未发现异常。胃镜查见胃窦部小弯侧有约1×1.2cm片状粘膜稍隆起色泽灰白，局部蠕动减少，胃壁僵直，局部巳取活组织检查（结果未回）。
问题：（1）初步诊断及主要依据？
（2）明确诊断后最佳治疗是什么？
158. 简述胃癌的组织病理学分类及其对胃癌预后的影响？
159. 何谓早期胃癌，如何诊断？
160. 男性，52岁，食欲减退及上腹胀痛4月余，近一月来解黑便二次，自感比以前消瘦。体查：慢性病容，无黄疸，浅表淋巴结不肿大，腹软，上腹轻压痛，未触及包块，肝脾未触及，钡餐检查示胃窦大弯侧有一直径约2公分龛影，在胃腔轮廓线内，三次隐血试验阳性。
问题（1）初步诊断是什么？依据如何？
（2）为确诊应做什么检查？
第7节
161. 某女，34岁，腹部逐渐肿大半月，伴消瘦、乏力、食欲减退。体查：体温36.1
℃，神志不清楚，营养不良，巩膜无黄染，心肺无异常，腹部膨隆重，肝脾触诊不满意，移动性浊音（＋），肝功化验转氨酶及絮状试验均正常，血清总蛋白58g／L，A／G＝1.7/4.1，道负餐见食管中下段呈虫蚀样充盈缺损，腹水化验为漏出液，AEP试验阴性。
问题（1）最可能的诊断是什么？
（2）怎样消除腹水？
162. 简述肝硬化腹水形成的机理？
163. 简述失代偿期肝功能减退的主要临床表现
164. 简述肝硬化的诊断依据？
165. 试述肝硬化食道静脉曲张破裂大出血的抢救措施？
166. 试述肝硬化的病因分类，我国以何种病因为多见？
2008-3-30 14:17
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2楼 167. 患者男性，45岁，自述腹部膨大伴腹部饱胀不适半年，感疲乏无力，食欲下降，恶心，无明显压痛，常出现齿龈出血及鼻衄，15年前曾患"肝炎"，经住院1月余"痊愈"出院。查体：面容消瘦，面色灰暗，精神差，心肺无明显异常，腹部膨隆，腹壁静脉显露，腹水征阳性，肝脾触诊不满意，实验室检查白／球蛋白倒置，其余均无异常。
问题：（1）初步诊断及诊断依据？
（2）还应作哪些主要的检查？
第8节
168. 简述肝性脑病的病因及诱因？
169. 试述肝性脑病临床表现的分期及各期的临床特点？
170. 试述肝昏迷治疗中的饮食治疗要点？
第9节
171. 简述原发性肝癌的大体形态分类及肝癌的转移途径？
172. 原发性肝癌的影像学检查有哪些？
173. 男性，48岁，主诉右上腹部疼痛伴腹胀、纳差、腹泻半月余。患者于5个月前体检，B超检查发现肝右叶有一直径约2.5cm团块状低回声图像改变，肝功能转氨酶正常，HBSAg阳性，AFP定性检查阳性，定量检查AFP为28 0
μg/L，但当时无明显症状，医院建议临床追踪随访观察，半月前开始感右上腹部疼痛不适，且有间歇性加剧，向右肩右腰背部放射，伴腹胀、纳差、腹泻、解稀便一日2－3次，即入院诊治。既往史：十年前曾患过乙型肝炎，经治疗临床痊愈，但HBSAg持续阳隆。查体：T.375℃，P82次／分，BP.16／10 kpa,慢性病容，稍消瘦，头颅五官无异常发现，颈软，气管居中，心肺正常，腹软，右上腹有轻度触痛，肝肋下2.5cm，质中，无触痛。实验室检查：血象正常，肝功转氨酶正常，HBsAg阳性，AFP定量检查420μg/ L，B超检查肝右叶近膈下有一直径约3.5cm团状低回声图象改变。
请解答：（1）诊断及其依据？
（2）.应与哪些疾病鉴别及鉴别要点？
174. 试述原发性肝癌的鉴别诊断？
175. 女性，50岁，三月前感到剑突下持续隐痛，一月后出现不规则发热，无寒战。随后出现眼黄，腹胀，食欲明显减退，当时就医检查肝肋下2cm，剑突下4cm，未触及脾脏，轻度移动性浊音。给予多种抗生素治疗一个月，体温下降，病情恶化。过去体健，无肝病史。体查：体温38.6 ℃，巩膜微黄，肝肋下5cm，剑突下10cm，质硬，表面不平，边缘不整。脾未触及。移动性浊音明显。腹水检查呈血性，培养无细菌生长。
问题：（1）.最可能的诊断及其依据是什么？
（2）.为明确诊断，应进一步做些什么检查？
第10节
176. 女性，28岁，突然左上腹部疼痛伴恶心呕吐6小时。患者于6小时前晚餐进食过多脂肪食物约一小时后，突然感左上腹部疼痛不适并逐渐加剧，间歇性向左肩放射，伴频繁恶心、呕吐，吐出食物残渣及胆汁胃液等，随即进医院诊治。既往史：身体健康，无任何传染病史。查体：T38.5℃,P102次／分， R25次／分， BP15.5／9kPa，呈急性病容，表情痛苦，强迫体位，弯腰捧腹体态，头额出汗，呼吸稍快，面容略显潮红，皮肤巩膜无黄染，头颅五官无异常，局部肌紧张及反跳痛，肠鸣音活跃，实验室检查：RBC3.5 ×10 12/L Hb 100g/LWBC12×109/L N90% L 10%，血清淀粉酶 1200苏氏单位。
解答：（1）.诊断及主要依据？
（2）.处理原则？
177. 出血坏死型急性胰腺炎可发生哪些并发症？
178. 试述急性胰腺炎的治疗原则？
第11节
179. 患者女性24岁，低热、盗汗、乏力半年，近一个月来感到脐周腹痛，腹泻、便秘交替。幼年时患过肺结核。体查：较痛，贫血貌，体温37.8℃，脉搏98次／分，腹部较饱满，腹壁似有揉面感，压痛（＋），肝脾未触及，未扪及包块，移动性浊音（＋）。
什么病可能性大？有何依据？
180. 患者女性24岁，低热，盗汗，乏力半年，近一个月来感脐周腹痛，
腹泻便秘交替，幼年曾患"肺结核"，服异烟肼3个月好转而停止治疗。腹部较饱满，腹壁有揉感，压痛（＋），肝脾未触及。疑为结核性腹膜炎，可作哪些实验室检查？有何意义？
181. 患者女性24岁，低热、盗汗、乏力半年，一个月来感腹痛并有腹泻，过去有结核病史，腹部有压痛，腹水征阳性，经腹水动物接种阳性确诊为结核性腹膜炎，如何选择抗痨药物？
2008-3-30 14:17
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3楼 182. 某结核性腹膜炎患者已异烟肼0.3g/d，链霉素1.0g/d，一周后加用利福平0.45g/d，双氢克尿塞25mg 3/日，体温仍波动于38℃－38.5℃，腹水不见消退。
此时可考虑加用什么药物？
183. 某渗出型结核性腹膜炎患者已用异烟肼0.3克，链霉素每日1.0克，利福平0.45克，一周后体温仍在38℃左右，精神食欲差，腹胀明显，移动性浊音（＋），考虑加用肾上腺皮质激素治疗。
其作用是什么？使用时要注意什么问题？
184. 女性病人，30岁，半年来经常脐周腹痛，近两月来低热、盗汗、乏力、消瘦，一周来逐渐腹胀难忍，三天未解大便，两小时前突感全腹剧痛，其丈夫患肺结核病。检查：重病容，体温39.5℃，脉搏120次／分，全腹紧张，压痛反跳痛明显，肝脾触诊不满意，肝浊音界消失，有移动性浊音。
此病人什么病可能性大？有何依据？
185. 女性病人30岁，半年来脐周腹痛，两月来低热盗汗、乏力消瘦，一周来腹胀明显，两小时前突感全腹剧痛。其丈夫有肺结核病。检查：重病容，体温39.5℃，脉搏120次／分，全腹紧张，全腹紧张有移动性浊音，肝浊音界消失，初诊为结构性腹膜炎并急性穿孔，如何急救处理？
186. 某结核性腹膜炎病人，肝功能检查结果ALT120单位，其余各项正常，应如何选择使用抗结核药物，并说明理由？
187. 简述结核性腹膜炎的症状与体征？
188. 结核性腹膜炎病人在什么情况下考虑使用肾上腺皮质激素治疗？
使用时要注意什么问题？
第12节
189. 患者男性27岁，司机，间歇上腹痛伴反酸嗳气3年，每个冬春季发作，疼痛多于饥饿时明显，呈烧灼样，稍进食时缓解。半月前症状加重，入院前两小时解黑便1次，约300克，呈糊状。入院后4小时内呕血3次，总量800 ml当时血压12/8kPa (90/60mmHg)。什么病可能性最大，有何依据？
190. 患者男性27岁，司机，间歇上腹痛伴反酸嗳气3年。每年冬春季发作，疼痛多于饥饿时明显，呈烧灼样，稍进食可暂时缓解。半月前症状加重，入院前两小时解黑便1次，约300克，呈糊状。入院后4小时内呕血3次，总量8
00ml，当时血压12／8kgPa (90/60mmHg)本病人应如何处理？为进一步确诊，最好作什么检查？
191. 患者男性30岁，木工，患肝炎已10余年，平日常有厌油腹胀等不适，间歇门诊治疗，近日来较劳累，入院前1小时突然呕吐两次，总量约500毫升，为暗红色血液，带有食物残渣。检查神志清醒，皮肤巩膜色黄染，颈部及上臂有数个蜘蛛痣，肝未触及，脾于肋下5厘米，质硬，腹水征（＋）。肝功检查总胆红素20
μmol/L，ALT50单位，白蛋白23g/L，球蛋白32g／L，HbsAg（+）。什么病可能性大？有何依据？
192. 上消化道大出血有哪些临床表现？
2008-3-30 14:17
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4楼参考答案：
140. 答案；由于本病的病史、症状和体征等表现并不特异，诊断比较困难。X线检查只能提示本病或有助于排除其它胃部疾病。确诊主要依靠胃镜检查和胃粘膜活检。
141. 答案：（1）急性糜烂性胃炎。（或急性胃粘膜病变）
（2）治疗原则：①询问病史，首先去除病因或诱因。②卧床休息，给予流质饮食。③服用氢氧化铝凝胶、硫糖铝等制酸剂和粘膜保护剂。④静滴H2受体阻滞剂。⑤口服去甲肾上腺素止血。
142. 答案：（1）十二指肠溃疡并上消化道出血。
（2）主要与下列疾病鉴别：①非溃疡性消化不良；②慢性胃炎和十二指肠炎；
③胃溃疡；④胃癌；⑤胃粘膜垂。（3）胃镜检查及活检。
143. 答案：论断本病常须与下列疾病监别：（1）非溃疡性消化不良。本病多见于年轻妇女，有时症状酷似溃疡病，但X线及胃镜检查无器质性疾病发现。患者还常伴有神经官能症的表现。（2）慢性胃炎、十二指肠炎。本病常有慢性上腹痛，有时酷似溃疡病，可经X线检查和胃镜检查明确诊断。（3）胃癌。本病常在中年后发病，胃痛多呈持续性，往往有食欲减退和消瘦，粪便潜血持续阳性，X线钡餐和胃镜及活检病理检查对鉴别诊断可起决定性作用。（4）胃粘膜脱垂。本病腹痛无规律，制酸剂不能缓解，但左侧卧位或头低足高位可减轻疼痛。诊断主要靠X线和胃镜检查。（5）钩虫病。本病可引起十二指肠炎，出现上腹痛、黑粪等酷似溃疡病症状。粪检钩虫卵阳性，胃镜检查可见钩虫和出血点，可予鉴别。
144. 答案：（1）疼痛部位不同。胃溃疡疼痛多位于剑突下或偏左；十二指肠溃疼痛位于上腹正中或偏右。
（2）疼痛节律性不同。胃溃疡疼痛多在餐后半小时后至1小时出现（餐后痛），至下餐前缓解；十二指肠溃疼痛多在餐后3－4小时出现（饥饿痛），进食后可缓解，可有"夜间痛"发生。
（3）胃液分析不同。胃溃疡胃酸分泌正常或稍低于正常；十二指肠溃疡胃酸多增高，以基础分泌和夜间分泌更明显。
（4）X线检查：胃溃疡多见直接征象龛影；十二指肠溃多见间接征象球部激惹和变形。
145. 答案：紧急处理包括：（1）绝对卧床休息，保持定静，必要时吸氧。（2）
注意病情观察，定时监测血压、脉搏、血红蛋白、尿素氮、出血量及尿量。（3）除大量呕血暂禁食外，一般不必禁食，给予流质饮食。（4）积极补充血容量。补液量根据出血量估计而定，凡收缩压低于12kPa，脉搏每分钟超过120次，宜及时输血。（5）积极采取止血措施，可口服去甲肾上腺素溶液、云南白药，静滴H2受体阻滞剂，必要时可行胃镜下电凝，激光止血。（6）经输血及其它内科治疗24小时出血不止，或兼有其它并发症可行手术治疗。
146. 答案：这类药物因能抑制迷走神经而减少胃酸分泌，可解除血管痉挛而改善粘膜血运，并能松驰平滑肌以延缓胃排空，从而有利于延长制酸药和食物中和胃酸，达到解痉止痛。十二指肠溃疡有迷走神经兴奋亢进，故此类药适用于十二指肠溃疡的治疗。而胃溃疡迷走神经兴奋并不增高而是减低，使胃运动减弱，胃窦部潴留。抗胆碱药使胃排空更为缓，胃窦部潴留更甚，持续刺激胃泌素的分泌，故不宜用于胃溃疡和幽门梗阻患者。
147. 答案：治疗措施包括：（1）卧床休息。（2）暂禁食，必要时行胃肠减压。（3）每晚睡前用1－2％的碳酸氢钠生理盐水冲洗胃内积存食物，使胃充分休息。（4）输液以纠正水、电解质与酸碱平衡失调。（5）可应用制酸剂或H 2受体阻滞剂。（6）上述处理2周后无效，多为瘢痕性梗阻，应行手术治疗。 148. 答案：消化性溃疡无并发症者绝大多数经内科治疗可获痊愈。手术治疗的指征有：
①大量出血经内科紧急处理无效；②急性穿孔；③器质性幽门梗阻；④胃溃疡疑有癌变；⑤溃疡经内科长期积极治疗而毫无疗效者。
149. 答案：制酸药分为可吸收和不吸收两大类；（1）可吸收制酸药主要有碳酸氢钠和碳酸钙，均具有快速止痛和中和胃酸的作用。（2）碳酸氢钠可完全吸收，长期服用可致代谢性碱中毒和钠潴留，故现多不单独使用。碳酸钙在胃内与胃酸起反应产生可溶性氯化钙，吸收后可引起高钙血症，应尽可能避免长期使用。（3）不吸收类主要有氢氧化铝凝胶，氧化镁，三硅酸镁，次碳酸铋等，它们与胃酸起反应形成不吸收的盐类，提高胃内PH，使用蛋白酶失去活性，氢氧化铝、次碳酸铋可致便秘，氧化镁，三硅酸镁可致腹泻，故常配伍制成复合剂以相抵消副作用。
2008-3-30 14:19
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5楼 150. 答案：支持幽门螺杆菌为溃汤发病机理中一个重要因素的证据有：（1）溃疡病中幽门螺杆菌检出率高，胃溃疡为57－85％，十二指肠溃疡81－100％。（2）抗幽门螺杆菌治疗可促进溃疡愈合。（3）根除幽门螺杆菌可减少溃疡病复发率。
151. 答案：穿透性溃疡、巨大溃疡、多发性溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、复合性溃疡等溃疡病时，其临床表现可不典型，大多数上腹疼痛较重，节律性消失，往往有较频繁的呕吐，发作时间较长，治疗效果较差，可持续数月不止。
152. 答案：胃、十二指肠粘膜损害因素是指：（1）胃酸和胃蛋酶的消化作用，特别是胃酸作用占主导地位，故有" 无酸而无溃疡"之说。胃酸分泌与壁细胞数量有关。局部粘膜负荷过重，使H＋逆弥散，导致溃疡形成。（2）精神神经及内分泌功能失调。长期的精神紧张，情绪波动及严重精神创伤均可影响胃的分泌和运动功能，其机制有：①植物神经系统失调：迷走神经功能亢进使胃酸分泌增多，胃运动增强，交感神经兴奋可使胃粘膜血管收缩而缺血，运动减弱。②内分泌失调：通过下丘脑――垂体――肾上腺皮质轴使皮质酮放，促进胃酸分泌并减少胃粘液分泌。（3）饮食不节与药物不良作用。粗糙食物和烈酒可使粘膜损伤，烈酒浓茶咖啡促进胃酸分泌，非甾体类消炎药直接损害胃粘膜，肾上腺皮质酮能促进胃酸分泌和减少粘液分泌。这些均可和消化性溃汤的发病及复发有关。
153. 答案：现认为十二指肠溃疡患者迷走神经处于持续兴奋状态，持续刺激胃酸分泌，也能刺激G 细胞分泌胃泌素，更进一步促进胃酸分泌，而反馈性抑制酸分泌功能削弱，所以十二指肠溃疡患者在夜间和空腹时，常有胃酸分泌增加，十二指肠溃的发生是粘膜损害因素占主导地位。胃溃疡的迷走神经兴奋性并不增高，而是降低，使胃运动减弱，食物在胃窦部潴留，刺激G 细胞分泌胃泌素（促进胃酸）分泌，并削弱粘膜保护因素，胃溃疡并无胃酸分泌过多现象，故胃溃疡的形成主要以胃粘保护因素削弱起重要作用。
154. 答案：（1）最可能的诊断是十二指肠溃疡，其依据是：①男性25岁。
②慢性上腹痛5年，伴反酸。③上腹痛多发生在餐前并有夜间疼痛，少量进食可缓解。④上腹局限性压痛。（2）为确诊应做下列检查：①大便潜血试验。
②胃液分析。③X线钡餐。④有条件应做胃镜及活检检查。
155. 答案：（1）疼痛特点：①慢性病程。一般为几年甚至更长；②周期性。发作期与缓解期相互交替，于秋末至春初易发，发作期长短不等；③节律性。胃溃疡多在餐后半小时到一小时出现，餐前缓解；十二指肠溃疡多在餐后2－4小时出现，为空腹痛并常有夜间痛。
（2）发生机制：①胃酸直接刺激溃疡部位的神经末梢；②局部肌张力增加或痉挛；③溃疡及其周围组织的炎性病变可增加局部神经末梢对胃酸的敏感性。
156. 答案：（1）作用：中和胃酸，降低胃蛋白酶活性。缓解疼痛，促进溃疡愈合。（2）注意点：①餐后服用，睡前加服一次；②剂型和疗效有关，以液体最佳，粉剂次之，片剂最差，故片剂宜嚼碎后吞服；③常联合应用以相互抵消副作用；④疗程6－8周，不宜长期服用。
157. 答案：（1）早期胃癌，主要依据：①消化不良症状半年；②近期消瘦体重下降；
③胃镜镜下所见；④无远处转移征象。（2）确诊后最佳治疗应采取绝对根治性手术切除。
158. 答案：胃癌的组织病理学分为四类：（1）腺癌。由胃腺细胞转化而来。此型最多见，分化较好，预后也较好。（2）粘液癌，由粘液细胞转化而来，本型恶性程度高，预后较差。（3）低分化癌。癌细胞形状不一，胞浆少，核大，形态多样而染色深。此型分化程度差，发展快，转早，预后差。（4）未分化癌，细胞体积小，呈圆形，胞浆少，核深染，预后差。
159. 答案：早期胃癌是指癌浸润深度只限于粘膜层及粘膜下层者，如及时发现早期胃癌，应对下列情况及时进行X线检查和胃镜加病理活检检查：（1）在40岁以上出现上腹不适，隐痛等消化不良症状者；（2）慢性萎缩性胃炎，伴中度肠上皮化生或不典型增生者应定期随访观察；（3）胃溃疡患者最大刺激胃酸分泌试验缺乏者；（4）胃溃疡患者经4－6周左右严格内科治疗溃疡不愈合或反而增大者；（5）胃息肉患者定期随访观察。
160. 答案：（1）初步诊断为胃癌，其依据是：①52岁男性。②近期出现上腹胀痛。食欲不振伴黑便，体质逐渐消瘦。③隐血试验持续阳性，钡餐见龛影在胃腔轮廓线内。（2）应做胃镜及病理活检检查以除外良性胃溃疡，并确定胃癌的临床分期及组织学分类，为进一步治疗提供参考依据。
2008-3-30 14:19
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6楼181. 答案：异烟肼＋链霉素＋利福平
182. 答案：肾上腺皮质激素。
183. 答案：使用激素的作用：（1）利于降低体温，改善全身中毒症状。（2）减少渗出和促进腹水吸收。（3）减少腹腔粘连。
使用激素时注意事项：（1）宜用中小剂量（如泼尼松15－30mg／日）。（2）短期应用。（3）同时必须给予足量有效的抗结核药物治疗，以免结核病扩散。
184. 答案：结核性腹膜炎并发急性肠穿孔可能性大。根据：①年青女性为结核性腹膜炎好发人群。②有结核病密切接触史。③慢性病程。④有结核病全身中毒症状：发热、盗汗、消瘦等。⑤有腹痛、腹水症等腹部症状与体征。以上支持结核性腹膜炎，一周来腹胀，两小时前突感全腹剧痛，全腹紧张，压痛反跳痛明显，肝浊音界消失，高热、脉速，提示急性肠穿孔。
185. 答案：（1）防治中毒性休克：①迅速建立通畅的静脉输液通道，补充血容量。②联合使用抗痨、抗感染药物：静滴异烟肼、链霉素及氟哌酸。③密切观察T、P、R、BP。（2）急查血象，1胸腹联全透视，腹穿取腹水急做常规、生化及细菌学（涂片、培养、动物接种）检查。（3）急请外科会诊，考虑手术治疗。
186. 答案：此病人单项转氨酶升高，可能与结核性腹膜炎有关，也可能同时并有肝脏疾病如病毒性肝炎，或其它原因所致。抗结核药物异烟肼、利福平、对氨柳酸、吡嗪酰胺等对肝脾均有毒性，故不宜用。链霉素、乙胺丁醇、卡那霉素、卷曲霉素等对肝脏无明显毒性较小，也可以考虑使用。但以上药物疗效都不如异烟肼、利福平确实，故本例在抗结核治疗同时积极保肝治疗，并作有关检查，排除病毒性肝炎，待ALT正常后再慎重使用异烟肼、利福平
①全身中毒症状：发热、盗汗、乏力、消瘦、贫血等。②腹部症状：腹痛、腹泻与便秘交替、腹胀等。
（2）体征：腹壁揉面感，压痛与反跳痛，腹部包块，腹水征等，出现并发症时有相应有体征。
188. 答案：结核性腹膜炎有严重全身中毒症状，如发热不退，精神食欲等，渗出明显，腹水持续不退或同时有多发性浆膜结构者可考虑用激素，以改善症状。使用时应注意：一般用中小剂量，如用泼尼松每日20－30MG;短期使用；同时要给予足量、有效的抗结核药物治疗，以防结核病扩散。
189. 答案：十二指肠溃疡并上消化道大出血可能性最大。
依据：①男性青年、司机，是消化性溃疡多发人群。②慢性周期性节律性上腹痛伴反酸嗳气。③上腹痛节律表现为：（疼痛――进食――缓解）饥饿明显。
④呕血、黑便为上消化道出血特征性表现。⑤血压偏低。
190. 答案：（1）一般处理：①卧床取平卧位，保持安静。②密切观察病情（T、P、R、BP精神状态，周围循环情况，呕吐次数性状，大便情况，定期查血象等）。③保持呼吸道通畅。④暂禁食，呕血停止后流质饮食，以后根据病情好转进半流食或普食。（2）补充血容量：立即输液，准备输血，维持血压在13．3／9、3KPA（100／70MMHG）为宜。（3）止血。（4）呕血控制后按消化性溃疡常规治疗。
为确诊最好作纤维镜检查。
191. 答案：肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血可能性大。
依据：①肝炎病史。②蜘蛛痣，腹水征（＋），肝未触及，脾大。③呕血。④白蛋白降低，球蛋白增高，HBsAg（＋）。
192. 答案：①出血的直接表现：呕血和（或）黑便。②因失血而产生的全身表现：血容量不足，周围循环衰竭表现，发热，血尿素氮升高等。③原发病的表现。
2008-3-30 14:21
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7楼171. 答案：（1）按肝癌大体形态可分为四类：①块状型。癌块直径在3－10c m，超过10cm为巨块型。②结节型。结节最大直径不超过5cm。③弥漫型。癌结节细小弥漫分布于全肝，此型少见。④小癌型。单个癌肿结节直径＜3cm，或相邻两个癌结节直径之和＜3cm，患者无症状但血清AFP。（2）转移途径有：①肝内转移。肝内血行转移最早，也最多见。②血行转移，以肺转移常见，也可转移至肾上腺、骨、肾、脑等。③淋巴转移。以局部转移到肝门淋巴结最常见，也可转移至锁骨上、胰、脾等处淋巴结。④种植转移。少见，可种植于腹膜，形成血性腹水。
172. 答案：常用的有：①B型超声。可显示直径2 cm以上的肿瘤。②CT可显示2cm的肿瘤。
③选择性肝动脉造影。能显示直径1cm以上的肿瘤。④数字减影肝动脉造影。可清楚显示直径1.5cm的小肝癌。⑤放射性核素扫描，可显示3－5cm的肿瘤、囊肿等。⑥核磁共振显像。能清楚显示癌内部结构，可发现子瘤和癌栓。
173. 答案：（1）诊断：原发性肝癌Ⅱ期。主要依据：①病史。患者有10年前曾患乙型肝炎病史，且HBsAg阳性不消失。②患者为中年答案：男性，为肝癌高发年龄。③症状体征：右上腹疼痛，腹胀，腹泻，胃纳减退及肝脾肿大等。④实验室检查：AFP＞400μ／L，B超发现肝右叶有一直径3.5cm低回声团块状图像改变。（2）应鉴别诊断的疾病有：①肝炎：活动性肝炎转氨酶应高，AFP亦可升高，二者呈同步或平行升高，本病便AFP升高不伴转氨酶平行升高，且B超有占位性病变。②肝硬化：肝癌并发肝硬化者，常很难鉴别，但本病例发病前无肝硬化症状体征，肝硬化AFP虽可升高，但常为一过性，且病情进展缓慢，AFP动态观察无不断增高，B超无肝硬化图象。③继发性肝癌：常继发于其它癌肿经血转移至肝所致，本病便发病前无其它癌肿的任何临床表现，继发性肝癌AFP大多呈阴性。④肝脓肿：右上腹紧张，触痛明显，胸腹壁常有水肿，白细胞增高，感染中毒症状，B超可发现肝脏内有液状暗区，本病例则无上述表现。
2008-3-30 14:22
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8楼174. 答案：原发性肝癌须与下列疾病相鉴别：①肝硬化、肝炎。可有AFP升高，但与转氨酶升高同步，而肝癌AFP持续上升与转氨酶下降呈二曲线分离现象。肝硬化病情进展缓慢，无进行性肝肿大，AFP升高常为一过性。②继发性肝癌。继发性肝癌大多为多发性结节，发展缓慢，症状轻，AFP多呈阴性，有原发癌可查，确诊可用病理检查。③肝脓肿，一般肝脓肿表现平滑，无结节，触痛明显，胸腹壁常有水肿，右上腹肌紧张，白细胞数上升，鉴别困难者可作诊断性穿刺。④其它少见肝良性肿瘤。如血管瘤，多囊肝等可借助B 超、核素血池扫描助诊。⑤邻近肝区的肝外肿瘤，如肾、胃、胰等处的肿瘤。超声检查有助鉴别，必要时可行剖腹探查。
175. 答案：（1）最可能的诊断是原发性肝癌。其依据有：①50岁患者。②主要症状为上腹持续隐痛，继有发热、纳差、腹胀、眼黄、抗感染治疗无效。
③肝脏进行性肿大，质硬，表面不平。巩膜黄染，有腹水，脾脏不大。④腹水为血性，培养无细菌生长。（2）为确诊可做如下检查：①肝功。②B超或C T等影像学检查。③检测AFP、AFP变异体、r-GTⅡ等肝癌血清标志物。④必要时可行有穿刺（B超引导下）或腹腔镜检查及活检。
176. 答案：（1）诊断：急性肿型胰腺炎。主要依据：①28岁女性，既往体健，突然发作的左上腹部疼痛伴恶心呕吐。②病史：有进食过多脂肪食物史。
③血清淀粉酶1200苏氏单位，大大超过诊断标准（＜500u＝。（2）处理原则：
①抑制胰腺分泌：短暂禁食；抑制胰腺分泌的药物，酌情使用胰酶抑制剂。
②解痉镇痛。③酌情使用抗生素。④纠正水、电解质及酸碱平衡失调。⑤对症支持治疗。
177. 答案：（1）局部并发症主要是胰腺脓肿和假性囊肿。前者是胰腺及胰周坏死组织继发细菌感染形成。后者呈胰腺坏死组织或脓肿内容物，由胰管排出形成。（2）全身并发症：
①败血症。急性胰腺炎可在继发腹腔细菌感染的基础上发生败血症。②糖尿病。如胰腺组织坏死过多，胰岛素分泌不足可糖尿病。③胰性脑病。高胰酶血症可致中枢神经系统代谢紊乱，出现意识障碍、谵妄、昏迷等。④弥散性血管内凝血。炎性坏死组织具有组织凝血活酶作用，促发外源性凝血倾向。
⑤多功能衰竭。如出现急性肾功能衰竭、心力衰竭与急性呼吸窘迫综合症等。 178. 答案：（1）抑制胰腺争泌：①轻型水肿型可短期禁食，如转好后给予流质饮食。病重者应胃肠减压。②应用抗胆碱能药。可口服或肌注阿托品、普鲁本辛等。③组织胺H2受体拮抗剂，如静滴甲氰咪胍。④也可应用已酰唑胺和5－氟尿嘧啶减经腺分泌。（2）解痉镇痛。剧痛可使胰腺分泌增加，引起或加重休克，故应解痉止痛，常用哌替啶、异丙嗪疾病所致者及出血坏死型者应使用广谱抗生素，如庆大毒素、氨苄青霉素，头孢菌素待。（4）抗休克及纠正水、电解质紊乱。应根据病情补充液体及电解质，如补钙纠正低血钙待，休克者应及时补足血容量，必要时可用血管活性药物。伴酸中毒者应以碱性药物纠正。（5）应用胰酶抑制剂。出血坏死型胰腺炎的早期即应以抑肽酶等静滴。（6）治疗并发症。如急性呼吸衰竭行气管切开、人工呼吸，糖尿病使用胰岛素等。（7）手术治疗，经以上治疗无效，病情加重可行手术治疗，如脓肿引流解除胆道梗阻等。
179. 答案：结核性腹膜炎可能性大。
依据：①青年女性。②有结核病史。③慢性病程。④有结核中毒症状：低热，盗汗，乏力，贫血，消瘦。⑤有腹痛、腹泻便秘交替等腹部症状。⑥腹部压痛，腹壁揉面感，有移动性浊音。
180. 、答案：（1）血象检查：了解贫血程度及白细胞总数分类情况，如白细胞总数正常分类淋巴单核细胞偏高，符合一般结核性腹膜炎血象改变，有辅助诊断意义，（2）血沉检查：如血沉增快，有辅助诊断意义，并提示结核活动。（3）腹水常规、生化、细菌（涂片、培养、动物接种）检查如有结核病征像成钙化影等，有辅助诊断意义。（5）各项检查如仍不能确诊，可考虑腹腔镜检查，必要时作活检，有确诊意义。
2008-3-30 14:22
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9楼160. 答案：（1）初步诊断为胃癌，其依据是：①52岁男性。②近期出现上腹胀痛。食欲不振伴黑便，体质逐渐消瘦。③隐血试验持续阳性，钡餐见龛影在胃腔轮廓线内。（2）应做胃镜及病理活检检查以除外良性胃溃疡，并确定胃癌的临床分期及组织学分类，为进一步治疗提供参考依据。
161. 答案：（1）最可能的诊断是失代偿期肝硬化，，门脉高压性腹水。（2）可采取以下措施消除腹水：①限制水、钠摄入，每日氯化钠摄入＜1.5g，水不超过1000毫升。②增加水、钠排除，可以联合、交替、间歇使用利尿液，也可口服甘露醇导泻。③腹腔穿刺放液，大量腹水影响呼吸功能者可考虑腹腔刺放液2000－3000ml。如边放腹水，边补充白蛋白则可一次消除腹水。④纠正有效血容量不足。如输注血浆、白蛋白以提高血浆胶体渗透压，扩充循环量，可增加利尿效果，促进腹水吸收。⑤手术治疗。如采用腹腔――
颈内静脉分流术，胸导管――颈内静脉吻合术等。
162. 答案：肝腹水形成与下列因素有关：①门静脉压增高导致毛细血管渗透性增加，组织液回吸收减少漏入腹腔；②血浆胶体渗透降低，肝合成白蛋白功能减低。当血清白蛋白低于25－30g／L时血浆处渗入腹腔；③肝淋巴液生成过多：肝静脉血流受阻时肝窦淤血，血浆自肝窦渗透到窦旁间隙，产生大量肝淋巴液，超出胸导管输送能力，淋巴液自肝包膜表面和肝淋巴管壁溢出，形成腹水；④肾小球过滤率下降；⑤一些体液物质因素：因雌激素升高，继发性醛固酮增多，抗利尿激素增多，心钠素降低等促使钠、水重吸收增加，形成腹水。
163. 答案：①全身症状：消瘦，体重减轻，疲乏无力，皮肤干枯粗糙，水肿，多发性神经性炎，肝病面容等。②消化道症状：常有食欲不振，上腹饱胀不适，恶心，腹泻。如出现黄疸，示预后不良。③出血倾向及贫血：表现为牙龈及鼻粘膜出血，皮肤粘膜瘀点，女性月经过多，胃肠道出血。贫血常因营养缺乏、失血和脾亢等因素引起。④内分泌失调：主要有雌激素、醛固酮及抗利尿激素增多。男性常出现性欲减退，睾丸萎缩，毛发脱落，乳房发育，女性月经不调、闭经和不育。此外还有蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌、皮肤色素沉着及水钠潴留表现。
164. 答案：主要诊断依据有：①有肝炎、长期酗酒、血吸虫病等病史；②有肝功能减退的临床表现；、③肝早期肿大，后期缩小质坚硬；④有门静脉高压症的临床表现；⑤肝功能呈阳性结果；⑥B超等影像学图像符合肝硬变表现；
⑦必要时可作肝穿刺活组织检查确诊。
165. 答案：急救措施有：①禁食，卧床休息，密切观察血压、脉搏，迅速补充有效血容量以纠正失血性休克。烦燥时可给予小剂量安定镇静。②应用垂体加压素：剂量为10－20μ稀释后静脉注射，必要是4－6小时重复，或以0. 2-0.4μ／分持续静脉滴入，此药禁用于高心、冠心、肺心和孕妇。③三腔管压迫止血，但放置时间不宜超过3－4天，以免长期压迫发生局部粘膜坏死。
④硬化疗法。⑤去甲肾上腺素局部应用。可用8mg加入100ml水中口服或经三腔管注入或胃镜下喷酒。⑥降低门脉压，预防再出血：可用心得安、心痛定等。⑦外科手术治疗：经以上治疗出血不止，应及早行外科手术治疗。
166. 答案：肝硬化一般按病因分类如下：①病毒性肝炎：主要为乙肝、丙肝、丁肝可发展成肝炎后肝硬化。②酒精中毒：长期大量饮酒可造成脂肪肝、酒精性肝炎，最后导致酒精性肝硬化。③血吸虫病：虫卵及毒素的刺激可导致血吸虫病性肝纤维化。④化学毒物或药物：长期接触某些化学毒物可产生中毒性肝炎，最后发展成肝硬化。⑤胆汗淤积：高浓度的胆酸及胆红素可致肝细胞变性、坏死形成肝硬化。⑥循环障碍：慢性右心衰等可使肝内长期淤血缺氧、坏死形成心源性肝硬化。⑦代谢紊乱：如铁代谢障碍，过多铁质沉着于肝组织引起血色病性肝硬化。⑧营养不良：营养不良可引起脂肪肝变性、坏死，形成营养不良性肝硬化。⑨混合性：两种以上病因导致的肝硬化，如病毒性合并酒精性因素。⑩原因不明：称为隐原性肝硬化，部分仍可能与病毒性肝炎有关。我国以病毒性肝炎后所致肝硬化为最常见。
167. 答案：（1）诊断：肝炎后肝硬化（失代偿期），门脉高压症。诊断依据：①肝炎病史；②症状体症：腹膨大、饱胀，疲乏无力，食欲下降，齿龈及鼻出血，消瘦，面色灰暗，精神差，腹部膨大，腹壁静脉显露；③腹水征阳性，白／球蛋白倒置。（2）还应作：