《临床技能操作指导》(四大穿刺+心肺复苏)资料讲解

第三章基本操作

第一节内科（诊断）基本操作技能

一、胸膜腔穿刺术

胸腔穿刺术，即胸穿，常用于检查胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺胸膜腔内给药。

【学习目的】

1.掌握胸膜腔穿刺术的适应症与禁忌症。

2.掌握胸膜腔穿刺术穿刺点的选择。

3.训练掌握胸膜腔穿刺术的操作方法及步骤。

4.了解胸膜腔穿刺术的注意事项。

【教学方法】

1.观看多媒体视频教学。

2.在模拟的胸膜腔穿刺术场景下讲解与示范相结合，突出重点，对重点难点内容进行讲解示范。模拟场景可以标准化病人或者学生扮演病人和病人家属，尽可能接近临床情景。

3.分组在胸膜腔穿刺术模型上模拟临床胸膜穿刺术进行训练。

【适应症】

1.抽胸膜腔积液作化验及病理检查，以确定胸膜腔积液的性质及病原，协助诊断。

2.治疗性抽吸胸膜腔积气、积液或积血，解除压迫症状。

3.胸膜腔内注射药物。

4.胸膜腔积脓行胸膜腔灌洗治疗。

【禁忌症】

1.有出血倾向者。

2.穿刺局部皮肤有感染者。

3.既往胸膜穿刺曾发生过严重的胸膜反应者。

4.体质衰弱、病情危重难于耐受操作者。

5.不配合者。

【器械准备】

胸膜腔穿刺术模型、胸腔穿刺包1 个（包括消毒孔巾、带胶皮管的胸穿针、血管钳、消毒纱巾、标本容器等）、无菌手套2 副、弯盘1个、局麻药（利多卡因100mg）1支、5ml

和50ml 注射器各1 支、消毒液（碘伏）1 瓶、砂轮1 枚、油性画线笔1 支、棉签1 包、胶布1 卷、椅子1 把、痰盂1 只。如需胸腔内注射药物，应准备好所需药物及注射器。

【术前准备】

详细了解病史，参阅患者胸部X 线或CT 片，包裹性胸腔积液可结合X 线或超声检查确定穿刺点。进行体格检查和必要的实验室检查，如血常规、血小板计数、出凝血时间、活化部分凝血活酶时间及凝血酶原时间等。

向患者和（或）法定监护人说明胸膜腔穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。简要说明操作过程，解除患者的顾虑，取得配合，并签署知情同意书。

嘱患者如有痰，术前咳出，术中尽量不要咳嗽或深呼吸，如需咳嗽先示意。术前告知患者练习发哼哼声，以便在抽液或抽气时配合医师的操作。

对精神过度紧张者术前半小时可口服地西泮10mg 或可待因30mg 。

如使用1% 普鲁卡因作局部麻醉，使用前应作皮肤过敏试验。

穿刺室或操作室消毒。

确保穿刺部位标记（B 超或X 线定位下）正确，核查器械准备是否齐全。

熟悉操作步骤，术者及助手常规洗手，戴好帽子和口罩。

【操作步骤】

1.嘱患者取坐位面向椅背，两前臂伏于前臂上。不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。

2.穿刺点应根据胸部叩诊选择实音最明显的部位进行（胸液多），一般选择肩胛线或腋后线第7～8 肋间；必要时也可选择腋中线第6～7 肋间或腋前线第5 肋间。穿刺前应结合X 线或超声波检查定位，穿刺点可用龙胆紫的棉签在皮肤上作标记。

3.常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。

4.用2% 利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜层进行局部浸润麻醉。

5.术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下注射器，将液体注入弯盘中，以便记量或送检。助手用血管钳协助固定穿刺针，以防针刺入过深损伤肺组织。也可用带三通活栓的穿刺针进行胸膜腔穿刺，进入胸膜腔后转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。根据需要抽液完毕后可注入药物。

6.需进行药物治疗时，可在抽液完毕后将药物经穿刺针注入。可于抽液后，将药物稀释后注入。推入药物后回抽胸液，再推入，反复2～ 3 次，若同时注入少量利多卡因及地塞米松，可减轻疼痛及发烧等不良反应。恶性胸腔积液可注射抗肿瘤药物或硬化剂，诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜相连，闭合胸膜腔，防止胸液重新积聚。

7.抽液毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。

【术后处理】

嘱患者卧床休息半小时，侧血压、观察病情变化。整理用物，医疗垃圾分类处置，标本及时送检，并作详细穿刺记录。

【注意事项】

1.操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮10mg，或可待因0.03g 以镇静止痛。

2.操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1％肾上腺素0.3～0.5ml ，或进行其他对症处理。

3.一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50～100ml 即可；减压抽液，首次不超过600ml ，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无

菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需

100ml ，并应立即送检，以免细胞自溶。

4.严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。

5.应避免在第9 肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。

6.恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔。

二、腹腔穿刺术

腹腔穿刺术( abdominocentesis)是指对有腹腔积液的患者，为了诊断和治疗疾病进行腹腔穿刺，抽取积液进行检验的操作过程。

【学习目的】

1.掌握腹腔穿刺术的适应症与禁忌症。

2.掌握腹腔穿刺术穿刺点的选择。

3.训练掌握腹腔穿刺术的操作方法及步骤。

4.了解腹腔穿刺术的注意事项。

【教学方法】

1.观看多媒体视频教学。

2.在模拟的腹腔穿刺术场景下讲解与示范相结合，突出重点，对重点难点内容进行讲解示范。模拟场景可以标准化病人或者学生扮演病人和病人家属，尽可能接近临床情景。

3.分组在模型上进行模拟腹腔穿刺术训练。

【适应证】

1.抽取腹腔积液进行各种实验室检验，以便寻找病因，协助临床诊断。.

2.对大量腹水引起的严重胸闷、气促、少尿等症状，使患者难以忍受时，可适当抽放腹水以缓解症状，一般每次放液不超过3000～6000ml 。

3.腹腔内注射药物，注射抗生素如卡那霉素、链霉素或庆大霉素，注射化疗药物等如环磷酰胺、塞替派、丝裂霉素等，以协助治疗疾病。

【禁忌症】

1.有肝性脑病先兆者，卵巢囊肿，包虫病者，禁忌腹腔性穿刺放腹水。

2.有出血倾向者慎重操作。

【器械准备】

腹腔穿刺术模型、腹腔穿刺包1 个（包括腹腔穿刺针、消毒孔巾、消毒纱巾、血管钳、细菌培养管等）、无菌手套2副、弯盘1个、局麻药（利多卡因100mg）1支、5ml和20ml 注射器各1 支、消毒液（安尔碘）、砂轮、油性画线笔、棉签、胶布、酒精灯等。

【术前准备】

详细了解病史，进行体格检查和必要的实验室检查（如血常规、血小板计数、出凝血功能、血氨等）。向患者和（或）法定监护人说明腹腔穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。简要说明操作过程，解除患者的顾虑，取得配合，并签署知情同意书。

【操作步骤】

1.穿刺前先嘱患者排空尿液，以免穿刺时损伤膀胱。

2.放液前应测量腹围、脉搏、血压和检查腹部体征，以便观察病情变化。

3.扶患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位。

4.选择适宜穿刺点一般常选于左下腹脐与左髂前上棘连线中外1/3 交界处，也有取脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm 、偏左或右1.5cm 处，或侧卧位脐水平线与腋前线或腋

中线之延长线的交点处。对少量或包裹性腹水，常须 B 超指导下定位穿刺。

5.将穿刺部位常规消毒，带无菌手套，铺无菌洞巾，自皮肤至腹膜壁层用0.5%利多卡

因逐层作局部浸润麻醉。

6.术者左手固定穿刺处皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，表示针尖已穿过腹膜壁层，即可行抽取和引流腹水，并置腹水于消毒试管中以备做检验用，诊断性穿刺可直接用无菌的20ml 或50ml 注射器和7 号针头进行穿刺。大量放液时可用针尾连接橡皮管的8号或9 号针头，助手用消毒血管钳固定针头病夹持橡皮管，用输液夹子调整放液速度，将腹水引流入容器中计量或送检。腹水不断流出时，应将预先绑在腹部多头绷带逐步收紧，以防腹压骤然降低，内脏血管扩张而发生血压下降甚至休克等现象，放液结束后拔出穿刺针，盖上消毒纱布，并用多头绷带将腹部包扎，如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或涂上火棉胶封闭。

【术后处理】

嘱患者卧床休息半小时，必要时腹带压迫防止腹水增加，观察病情、生命体征及穿刺伤口变化情况。

整理用物，医疗垃圾分类处置，标本及时送检，并作详细穿刺记录。【注意事项】

1.有肝性脑病先兆者，包虫病，卵巢囊肿者，禁忌腹腔性穿刺放腹水。

2.术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并进行适当处理。

3.放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml ，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。但在补充大量白蛋白的基础上，一般放腹水1000ml 补充白蛋白6 ～

8g，也可以大量放液。

4.放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。

5.大量腹水患者杂，为防止腹腔穿刺术后腹水渗漏，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。

6.术后应严密观察有无出血和继发感染的并发症。注意无菌操作，以防止腹腔感染。

三、腰椎穿刺术

腰椎穿刺术是中枢神经系统疾病诊断和治疗的重要手段之一，常用于检查脑脊液的性

质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。也可测定颅内压力和

了解蛛网膜下腔是否阻塞等，有时也用于鞘内注射药物治疗颅内疾病。

【适应证】：

1.诊断

（1）采集脑脊液化验，以协助诊断。

（2）测定颅内压力，了解蛛网膜下腔有无阻塞。

（3）施行脊髓腔造影或气脑造影。

2.治疗

（1）鞘内注射药物（抗生素、抗癌药等）。

（2）在蛛网膜下腔出血时，可酌情少量多次放脑脊液，以达到引流及减轻粘连的目的。【禁忌证】

1.颅内压显著增高，视乳头水肿时穿刺易致脑疝，若诊断或治疗必需时，应先脱水降颅压，以细针穿刺，缓慢放出脑脊液（针芯勿全部拔出）数滴到1ml，以免发生意外，

2.穿刺部位软组织感染或脊椎畸形等。

3.休克或全身极度衰竭。

【方法】

1.患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头部尽量向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，

使躯干尽可能弯曲呈弓形，或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手挽双下肢腘窝处

并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。

2.确定穿刺点，通常以双侧髂嵴最高点连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处，相当于第3～4 腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。

3.常规消毒皮肤后戴无菌手套、盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作逐层局部

麻醉。

4.术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持腰穿针（套上针芯）以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入，成人进针深度约4～6cm，儿童约2～4cm。当针头穿过韧带与硬脊膜时，有阻力突然消失（落空感）。此时可将针芯慢慢拔出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），可见脑脊液流出。

5.放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力70 ～180mmH 2O (0.098kPa=10mmH 2O)或40～50 滴/分钟。若继续作压颈试验( Queckenstedt 试验)，可了解蛛网膜下腔有无阻塞。即在测初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10 秒，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压

迫后10～20 秒，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅；若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压升高，称为梗阻试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。但是，有颅内压增高者，禁作此试验。

6.撤去测压管，收集脑脊液2～5ml 送常规生化检查或其它特殊检查；如需作培养时，应用无菌试管留标本。

7.术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，局部碘酒消毒，覆盖消毒纱巾，用胶布固定。

8.去枕平卧4～6 小时，以免引起术后低颅压头痛。

【注意事项】

1.严格掌握禁忌症，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。

2.穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，立即停止操作，并作相应处理。

3.鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性药液注入。

四、骨髓穿刺术

骨髓穿刺术( bone marrow aspiration )是采集骨髓液进行血细胞形态学检查、造血细胞培养、细胞遗传学分析及病原生物学等检查的一种诊疗技术，以协助临床诊断、疗效观察和

预后判断。

【学习目的】

1.掌握骨髓穿刺术的适应症与禁忌症。

2.掌握骨髓穿刺术穿刺点的选择。

3.训练掌握骨髓穿刺术的操作方法及步骤。

4.了解骨髓穿刺术的注意事项。

【教学方法】

1.观看多媒体视频教学。

2.在模拟的骨髓穿刺术场景下讲解与示范相结合，突出重点，对重点难点内容进行讲解示范。模拟场景可以标准化病人或者学生扮演病人和病人家属，尽可能接近临床情景。

3.分组在模型上进行模拟骨髓穿刺术训练。