《2021年7月份医疗质量检查通报》
《xx年7月份医疗质量检查通报》
文件编号：syhp-ywc-jc-tb-xx-14审核者：刘海林批准者：王洪建执行时间：xx0731xx年6月份，朱宝林副院长带领医务处相关人员逐个病区对病历书写质量、洗手、交班等医疗质量进行检查和指导，对各科室存在的问题一对一的予以当面辅导要求予以整改。为了解各科室的落实改进情况，医务处于xx年7月份对全院各病区的运行病历及交班报告进行全覆盖式检查（医务人员洗手已经由相关部门联合专项检查不在本次通报范围），通过检查，病历书写大部分科室都能按照新的要求整改到位，少数科室整改不及时，不到位的如神经内科Ⅰ病区、胸心外科、感染科等我们对其进行了二次检查。现将检查情况通报如下：
一、基本情况
本月共检查了运行病历900份，其中。神经外科28份、胸心外科64份（二次）、妇产科Ⅰ病区40份、肾内科20份、呼吸科27份、骨科Ⅲ病区35份、消化科21份、感染科51份（二次）、儿科Ⅰ病区49份、儿科Ⅱ病区37份、骨科Ⅱ病区30份、骨科Ⅰ病区35份、泌烧病区27份、五官病区32份、普外科Ⅰ病区29份、神经内科Ⅰ病区89份（二次）、神经内科Ⅱ病区45份、普外科Ⅱ病区37份、肿瘤科Ⅰ病区44份、肿瘤科Ⅱ病区55份、妇产科Ⅱ病区44份、新生儿病区22份、心内科Ⅰ病区39份。
1本次重点检查：
1、病历完成（审签）及时性；
2、三级查房制度执行情况及上级医生查房记录；
3、检验单粘贴及时性；
4、交班报告书写情况；
5、病例讨论记录；
6、住院30天评价；
7、输血记录及评价；
8、运行病历中的门诊病历；
9、医患沟通情况；10知情同意签字及授权委托；
11、会诊记录等。
所有检查结果以现场检查当时情况为准，从检查结果看，我院运行病历质量较以前有较为明显的提高，各科室都能高度重视病历书写质量，都能按照要求整改。
二、存在问题
1、医疗文件书写（审签）及时性方面。病历书写及时性都较好，都能在规定时间内完成医疗文件书写，仅有个别未能做到及时打印。如胸心外科等。上级医生审签不及时，这个现象在不少科室均不同程度存在如感染科、肾内风湿科、妇产科Ⅰ病区、普外科Ⅰ病区、神经内科Ⅰ病区、骨科Ⅱ病区、消化科、肿瘤科Ⅰ病区等。
2、三级查房制度执行情况。各科室三级查房制度执行情况均较好，上级医生查房记录也都能够按照要求的格式去书写，但有的科室个别医生上级医生查房记录不规范如妇产科Ⅰ病区等。
3、检验单粘贴情况。检查中未发现有检验单粘贴不及时情况，
仅是有个别科室用电脑打印检验报告单较多，而不是将检验报告单直接粘贴，造成不必要的浪费，如骨科Ⅱ病区。
4、交班报告：按要求新入院病人、手术病人、病情危重病人、病
2情变化病人都要进行书面交班，大部分科室均执行较好，少数科室交班内容简单、字迹了草、有漏交班现象等，如五官科、肿瘤科Ⅰ病区、心内科Ⅰ病区、胸心外科等。
5、医患沟通方面。大部分科室都非常重视医患沟通，入院能及时进行首次沟通，交待病情及入院后相关注意事项，包括患者姓名确认、外伤原因确认、住院期间陪护及病人不得随便外出、早期费用多、要求出院需提前告之、患方以种种原因拒绝检查或用药造成后果自负等，这方面工作骨科Ⅲ病区、儿科Ⅰ病区做得较好；存在问题是有的没有患方意见、患者家属签字未注明与患者关系、沟通内容简单、无患方签字等，如五官科、神经内科Ⅰ病区、泌尿烧伤科、胸心外科、消化科等。
6、门诊病历方面。经过以前多次检查督促，大部分科室住院病历均有门诊病历，仍有少数科室存在住院病历中无门诊病历或有门诊病历但内容空白或不合格，如胸心外科、普外Ⅱ病区、神经内科Ⅰ病区、骨科Ⅱ病区、消化科等。
7、住院超30天评价。这方面工作大都执行很好，存在问题是个别评价不及时、没有进行病例讨论等。
8、输血记录及评估评价：存在输血记录不规范，按要求输血记
录要单独书写，内容包括输血指征、输血成份、输血起始时间、输血有无反应等，这方面大都执行不到位，有的在病程记录中一带而过，大都内容简单不符合要求，输血前评估及输血后评价都执行得很好，但有的没有主治医师以上签字，如神经内科
3Ⅰ病区、肿瘤科Ⅰ病区等。
9、知情同意书。按照江苏省住院病历质量评定标准（xx版）（67）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及患者本人和被委托人的有效身份证明复印件属于重度缺陷，这点希望引起各科高度重视，病历中除医患沟通外，其它所有同意书均要按此规定执行，检查过程中发现部分科室理解有误，认为只有手术和输血同意书是这样其它的可以不按此规定执行。骨科Ⅲ病区、普外科Ⅰ病区、神经内科Ⅰ病区、神经内科Ⅱ病区、感染科等要引起重视。
10、病例讨论。主要存在参加讨论发言人太少，按要求讨论发言人员应不少于5个人，讨论记录要有主持人签名，这方面有的科室执行得不到位，有的病例讨论连汇报病史、主持人总结外加一个发言总共才3个人，大都没有主持人审签，如普外科Ⅰ病区、神经内科Ⅱ病区、骨科Ⅱ病区等。
11、会诊记录。按要求普通会诊由经治医师（住院医生）提出并填写会诊单，上级医师同意、签字后送出。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊，并完成会诊记录，本次检查发现部分科室普通会诊由住院医生填写会诊单，只有电子签名，无手签也没有上级医生审签，有的应邀科室仅派出住院医生会诊，还有的会诊单会
诊后病人已转入应邀会诊科室，会诊单还是空白。如感染科、儿科Ⅰ病区、妇产科Ⅰ病区、骨科Ⅱ病区、消化科等。
12、其它。如入院录中住址未写到村组或门牌号，住院医生书写入院录没有上级医师审签，入院评估内容空白或无主治医师以上人员审签，拒收红包协议漏填医院名称和日期等，电子病历模板中提示性的一些冒号、括号等没有去掉，主诉与现病史描述时间不一至，有的体检不认真如检查发现一例大量胸腔积液的病人体检中胸部正常，房颤的病人病历中脉搏与心率相同等。
三、原因分析
1、科主任对运行病历书写质量管理重视不够，科质控员没有从运行病历的环节质量加以质控；
2、主管医生责任心不强，病历书写不认真，病历书写基本规范执行不到位，有的科室经多次指导整改仍不到位。
3、不少科室未经门诊病区直接收治病人，没有要求病人挂号，收治医生又不即时补充门诊病历，有的虽有门诊病历但书写不合格。
4、医务处下发的相关文件有的科室不能及时传达落实，领会不透，有的文件下发（包括oa系统电子档）好长时间医生还不清楚，对医院相关质量管理不够重视。
四、整改措施
1、运行病历质量管理是病历质量管理的重要环节，希望各科科主任切实负起责任，狠抓病历质量书写，科质控员具体负责，科主任督促检查审核，确保做到病历及时书写，及时打印，及时审签、及时
沟通，化验单及时粘贴，所有运行病历必须
5有门诊病历，这点我们在每次病历质量检查通报中都作了明确要求。
2、各科室对医务处下发的任何文件要及时传达到每一位医生，并按要求予以及时落实。
3、医患沟通制度作为重要医疗制度之一，各科室要进一步加强对所有医生的医患沟通学习培训，丰富沟通内容，改进沟通技巧，提高沟通质量，互相学习取长补短，在医患沟通上有所创新，不断提高医患沟通水平。
4、凡是本次检查中存在问题被通报的科室，要组织科内所有医生就医疗质量存在问题进行讨论，就如何改进提高拿出整改方案并在8月8日前经由所有参加人员及科主任手签后书面上报医务处。
沭阳县人民医院医务处xx年七月三十一日
第二篇：7月份医疗质量检查整改措施7月份医疗质量检查情况通报及整改措施
今天，汪有强副院长，医务科陈碧琼科长，门诊部主任董维芳及内科、外科、妇科主任一行对全院近期医疗工作质量进行大检查，此次检查的重点内容有以下几点：
一、核心制度的落实情况
1.首诊负责制各科执行较好，无因首诊不负责或推诿病人现象发生，无病员投诉。
2.三级医师查房情况，对内外妇科每位医生随即抽查2份住院运
行病历检查，认为均按照规定时间进行了三级医师查房，并且有上级医师的审核，修正及签名。
3.疑难病例讨论。检查各科内入院1周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病，病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的病例都进行了讨论，会诊记录较完善。
4.危重病人抢救制度。各科执行较好，抢救及时有效、记录完善。
5.会诊制度。科室会诊，科间会诊，主题明确、到位、及时，记录完善。
6.术前讨论。择期手术，特殊手术都进行了术前讨论，麻醉医师亲自对病人术前评估检查，各项记录完善。
7.每例手术病人，在实施麻醉前，随台手术医师、麻醉师、护士三者共同逐项进行手术前安全核查，核查记录真实、无缺项并保存病历中。
18.各级医师都能按照本院手术申请审批，手术分级管理、分级授权履职。
9.分级护理符合规范执行医嘱准确及时。
10.各科有交接班记录本，做到新入院病人、危重病人、手术病人、老年病人均床旁交接班。
11.临床用血指征掌握合理，输血相关资料保存完善，送检交叉配血、取血、各个环节符合规范要求。
12.每月对门、急诊病历抽查及内外妇科每位住院医生随机抽查两份住院运行病历和终末病历质控评分，甲级病历达90%以上。
二、本月医疗质量诊疗指标完成情况：
1.该月门诊总人次2726人（其中外科350人，五官科90人，男科170人，肛肠科30人，内科440人，风湿科60人，肝病科150人，妇科852人，人流科339人，不孕科170人，急诊科400人，乳腺科92人）
2.住院患者出院情况：该月共出院279人，平均住院天数16.6人，（内科50人，外科11人，妇科140人，五官科18人，康复科59人，肛肠科14人，泌尿外科23人）
3.诊断符合率。门诊诊断与住院诊断符合率96.2%，入院与出院诊断符合率99.2%。
手术台数。手术前和手术后诊断符合率100%，住院三日确诊率99%，院感染率0.36，死亡数2例，占0.68%。
4.病历回归。各科72小时住院病历回归率70%，病案终末质控。住院病
2历首页信息填写正确率达98%以上。
5.本月无严重差错及医疗纠纷发生。
三、医疗质量监控：
1.对“非计划再手术”的监控工作，本月全院无1例非计划再次手术患者。
2.本月超过30天住院患者共9例报医务科，并根据其原因进行
分析、评价、汇总。
如。病案号2979，Ⅱ型糖尿病、脑梗塞、冠心病、住院118天。病案号2983，升结肠恶性肿瘤、失血贫血、冠心病、住院225天。病案号2985，肝硬化、乙型肝炎、原发性肝癌、住院71天。病案号2988，肝昏迷、乙肝、肝硬化、脾功能亢进、住院48天。病案号2989，慢性肺源性心脏病、Ⅱ型糖尿病、住院79天。病案号2991，慢性支气管急性发作、慢性胃炎急性发作、住院33天。病案号2999，焦虑症、脑萎缩、脑梗塞、住院101天。
病案号3006，原发性肝癌、二型糖尿病、甲亢、脑梗塞、住院34天。病案号3007，脑梗塞、慢性胃炎急性发作、住院39天。
经过分析评价。认为超30天住院日的主要原因为重危患者年龄较大，平均年龄为65岁，病情反复，且合并多个重要器官，多功能疾病、治疗显效较慢，加之患者年老体衰、免疫功能下降、故治疗时间长，不存在过度诊疗现象。
四、医技科室医疗质量检查情况：
1.对检验科、特检科、放射科、进行检查，认为危急值报告及时、准确、记录完善。
2.开展的辅检项目，基本能满足临床工作诊治需求，辅检报告结果，能给临床医生提供一定的参考数据和诊断依据。
3.保证临床用血的安全、及时、配血准确率达100%。
4.药剂科能够较好的为临床用药提供服务满足需求。
五、存在的问题
（一）门诊病历质量问题：
1.门诊病历书写存在的问题，体格检查填写不全，个别创伤性操作手术记录填写不完整，如：人工流产手术，吸管选择的大小，负压吸引多少mmhg，无记录，观察病人医嘱中药品用缩写的字母代替。如：克林霉素、替硝唑。
2.门诊留观患者，病程记录不规范，辅检报告收集不全，个别病历未按时归档。
3.急诊病历管理各项登记有待完善、急诊处方、个别医生书写潦草，字迹不易辨认。
4.该月未按要求进行三基考试。
（二）住院病历质量问题
1.抽查内、外、妇科病历数份，共性问题病程记录成流水账、简单、患者出现发热、异常情况未作记录，也未作原因分析，如：病案号13810，该患者
4以冠心病、高血压入院，患者心脏安放支架，查体检查记录中，无心脏特殊情况记录，病案号14588，查体检查记录前后矛盾，病案号14795，重要检查结果病历上无记录，执行医嘱未签名。病案号14775，化验单涂改，欠整洁。
2.少数医师对激素药物，分级管理制度，以及血液制品使用不够规范，不熟悉，使用指征掌握过宽。
3.抗菌素使用率达70%左右，合理选择用药有待加强。整改措施：
1.加强三基理论知识学习，针对工作中的薄弱环节，院部和医务
科进行不定期的培训指导，如：抗生素的合理应用，激素药物的使用分类管理，使用指征、注意事项等。
2.坚持对住院运行病历质量的检查、指导、对患者的检查治疗用药进行三合理的评价，加强与科主任的沟通，对存在问题以书面形式反馈科室，科主任、做出相应的整改意见，提出整改措施，报医务科。
3.进一步加强核心制度落实情况的检查，及时发现临床工作中存在的缺陷，及时解决问题，加强医疗质量管理、手术分级管理、抗菌药物分级管理、医疗各环节运行管理，提高医疗质量，从而保证医疗安全。
医务科
xx年8月10日
第三篇：医疗质量检查通报医疗质量检查通报
时间：xx年1月16日检查人员：蔡忠雄、王惠萌检查内容通报：1月16日，分管副院长及医务科长对各住院临床科室进行医疗质量检查，内容主要包括现进行病历检查，归档病案检查等，主要通报如下：
大部分临床科室均能较及时完成现病历书写，但部分科室存在以下缺陷：
1、部分上级医师未在24小时内修改上级医师所书写病历。
2、部分进行病历化验单未及时粘贴。
3、部分手术记录未能在术后24小时及时书写。
4、抗生素使用未阐明指征，停用抗生素治疗病程记录未体现。
5、部分留观病历超过72小时。以上存在问题，请各科室对照整改。
xx年1月17日
医疗质量检查通报
时间：xx年2月20日
检查人员：蔡忠雄、王惠萌、洪志铭检查内容：急诊医护人员徒手心肺复苏术
3月20日，在蔡忠雄副院长带领下，医务科组织相关人员到急诊科进修医疗质量检查，检查内容主要为现场急救技术，主要是徒手心肺复苏术以及急救药械的准备情况，存在问题通报如下：大部分医师能基本从我徒手心肺复苏术，但有一部分工作人员对急救操作不熟悉，动作不规范，甚至连基本的操作理论都不熟悉，部分急救器械存在消毒过期现象。
整改建议：通过加强急诊医师各项急救操作技术，如心肺复苏术、洗胃术、除颤术、呼吸机应用、气管插管等等；同时定期检查急救器械完好率
xx年2月23日
医疗质量检查通报
时间：xx年5月10日检查人员：蔡忠雄、王惠萌检查内容：现进行病历书写情况
5月10日，在分管副院长蔡忠雄带领下，医务科组织相关人员对各主要临床科室进行现病历检查，存在问题通报如下：
1、急诊科。部分留观病历大于48小时，部分留观病历辅助检查不到位，如缺少三大常规。
2、内儿科。部分病历中医诊断不规范，治疗上未体现中医治疗内容。
3、骨伤科。病历书写较及时，但部分医嘱不规范，如取消医嘱未用红笔。
4、针灸科。存在不合理使用抗生素情况，未阐明使用抗生素指征。
5、妇产科。部分手术记录由一助完成，主刀未及时签字。以上问题请各科室认真整改。
医务科xx年5月12日
医疗质量检查通报
时间：xx年4月20日
检查人员：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任检查内容：处方书写情况
4月20日，在蔡忠雄副院长带领下，医务科组织相关人员进修处方抽查，存在问题通报如下：
1、部分处方未使用通用名
2、部分处方药物剂型、规格、使用方法书写不当。
3、出现超剂量使用现象，有的处方使用天数长达1个月。
4、部分麻醉处方出现涂改现象。
5、部分麻醉处方无规范诊断。
6、有的单张处方超过五类药物。以上问题请各医师对照整改
医务科xx年4月22日
医疗质量检查通报
时间：xx年5月10日检查人员：蔡忠雄、王惠萌
检查内容。医疗核心制度执行情况，主要是交接班记录、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度等。
存在问题：大部分科室均能较好执行核心医疗制度，但检查时发现存在以下问题：
1、急诊科交接班记录过于简单
2、外科部分中、大型手术无术前讨论
3、疑难病例讨论写得过于简单，不能深入分析、解决问题。
4、死亡病例讨论中对应吸取经验教训总结不充分。
5、各科室业务学习流于走形式，缺乏较实质内容。
以上问题请各科室对照整改。
医务科xx年5月12日
医疗质量检查通报
时间：xx年6月25日
检查人员：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任检查内容：归档病案质控存在问题：
1、首页问题突出。比如首页各项医疗信息填写不完整，有的信息填写不真实。
2、有的主诉超过20个字，有的主诉不能导致第一诊断。
3、现病史描述中主要疾病发展变化过程描述不清。
4、出现通用术语不正确，随意简化现象。
5、中医四诊有遗漏
6、专科检查重点不突出
7、诊断不规范、完整
8、有的诊疗计划未书写中医的治则方药
9、更改重要医嘱的理由未记录等以上问题请各科室认真对照整改。
医务科xx年6月28日
第四篇：12月份医疗检查通报12
内儿科
1、抗菌药物使用住院超过63%；
2、环节病历存在签字不及时，护士执行医嘱签字不及时
3、晚间查房记录不全；
4、核心制度执行痕迹不明显，未规范凝难、危重病历讨论，床头交接班（医生护士）；
5、上级医师查房不及时；
6、23号全院未大查房
7、一级护理病人，护士未按规范执行，巡视病人次数太少
8、有做皮试未登记现象
9、输液卡有未签字的，签字不规范现象
10、有个别病人无床头卡现象
11、医嘱查对差错，科室登记簿和护士长差错登记无记录
12、有个别护士未戴护士帽现象
13、无病人随访记录
14、护士站有扎堆聊天现象，上班玩
15、问题环节病历8份，廖益娟迟交终末病历10份
16、满意度调查：发16份问卷，满意9票、基本满意6票、不满意1票，满意度94%
外科月份医疗质量通报
1、住院医师查房不规范，个别医护查房迟到；
2、交接班不规范，出现接班不及时、脱岗现象
3、环节问题病历6份
4、核心制度执行痕迹不明显，未规范凝难、危重病历讨论、床头交接班、临床路径和单病种质控；
6、术前访视，术后随访不及时，少数未落实；
7、无病人随访记录
8、输液卡有未签字的，签字不规范现象，有个别病人无床头卡和输液卡现象
9、满意度调查：发6份问卷，满意3票、基本满意2票、不满意1票，满意度83%
妇产科
1、病历书写排版格式不规范
2、科室发放资料记录不全
满意度调查：发5份问卷，满意3票、基本满意2票、不满意0票，满意度100%
辅助检查科室
1、科室卫生要加强，影像科布局不规范，科室存放杂物太多
2、本月未做质控，无与临床讨论记录
3、病人登记不全面，不规范；
3、无自查记录；
4、无与临床讨论记录
门诊
1、门诊病历书写不规范，部分患者无门诊病历；
2、门诊辅检申请单填写不规范，个别未填写；
3、门诊处方欠规范
4、门诊有空岗现象
药剂科
1、抗菌药物管理和处方管理不规范；
2、12月无处方点评
满意度：全院共发放28份满意度调查问卷，满意17票、基本满意10票、不满意1票，满意度96%
分管院长签字：院长签字：
羊尾镇中心卫生院
第五篇：10月份医疗检查通报9
内儿科月份医疗质量通报
1、抗菌药物使用住院超过61%；
2、环节病历存在签字不及时，夜班病历记录不及时；
3、晚间查房记录不全；
4、核心制度执行痕迹不明显，未规范凝难、危重病历讨论，床头交接班（医生护士）；
5、上级医师查房不及时；
6、科室每日未查房，无交接班形式
7、一级护理病人，护士未按规范执行
外科
1、住院医师查房不规范，个别医护未查房；
2、交接班不规范，出现未执行交接班现象；
3、环节病历书写及时；上级医师未及时冠签；
4、环节问题病历3份，病程记录不及时，上级医师冠签不及时
5、核心制度执行痕迹不明显，未规范凝难、危重病历讨论、床头交接班、临床路径和单病种质控；
6、麻醉处方书写不规范；
7、手术病人无术前讨论，术前访视，术后随访不及时，少数未落实；
8、个别病人无病情告知书
9、个别医师未按病情执行护理级别
妇产科
1、终末病历出院小结有修改未签名现象
2、护理记录涂改两处
检验科
1、科室卫生要加强
2、未按时做质控
影像科
1、病人登记不全面，不规范；
2、b超无自查记录；
门诊
1、门诊病历书写不规范，部分患者无门诊病历；
2、门诊辅检申请单填写不规范，个别未填写；药剂科
1、抗菌药物管理和处方管理不到位；
2、抗菌药物使用超标，处方点评执行不严；
预防接种门诊
1、治疗室5天无紫外线消毒记录责任人齐珍分管院长签字：院长签字：
羊尾镇中心卫生院xx.9.27
内容仅供参考