Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南(2020年版)
Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南(2020年版)
中国医师协会肿瘤医师分会
原发性肺癌（以下简称肺癌）是中国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。国家癌症中心2019年发布的数据显示，2015年中国新发肺癌病例约为78.7万例，发病率为57.26/10万，位于恶性肿瘤发病率第1位；其中男性52.0万例，发病率为73.90/10万，居恶性肿瘤第1位；女性26.7万例，发病
率为39.78/10万，居恶性肿瘤第2位。2015年中国肺癌死亡人数约为63.1万例，死亡率为45.87/10万，位于恶性肿瘤死亡的第1位。
国际肺癌研究协会（International Association for the Study of Lung Cancer,IASLC）2015年制定了第八版肺癌TNM分期。美国医疗保险监督、流行病学和最终结果数据库（SEER）显示，在初诊时约57％的肺癌患者已经发生了远处转移。
因此，Ⅳ期患者的治疗是肺癌治疗体系的重要组成部分，也是近年来
肺癌治疗领域研究进展最多的部分。病理诊断是肺癌诊断的金标准，基于
遗传特征的分子分型使Ⅳ期肺癌的治疗步入了个体化分子靶向治疗时代，2015年世界卫生组织（World Health Organization,WHO）发表了新的肺肿瘤组织学分类。与2004年版分类相比，其中一项最主要的变化就是在Ⅳ期肺癌患者的个体化治疗策略中强调了分子遗传学的作用。
近年来以细胞程序性死亡受体1（programmed cell death protein 1,PD1）和程序性死亡受体-配体1（protrammed cell death-linand 1,PD-LI）为靶点的免疫检查点抑制剂开辟了肺癌的免疫治疗，取得令人瞩目的成果。
为了及时反映国内外Ⅳ期肺癌治疗的新进展，进一步规范和提高我国
Ⅳ期肺癌的治疗水平，改善患者的预后，中国医师协会肿瘤医师分会在《中国晚期原发性肺癌诊疗专家共识（2016年）》的基础上，组织专家制定了《Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南（2020年版）》。
一、临床表现
Ⅳ期肺癌患者可出现刺激性干咳、咯血、胸痛、发热和气促等。当肿瘤在胸内蔓延侵及周围组织时，可导致声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征、霍纳氏综合征、胸腔积液和心包积液等。远处转移至脑、骨、肝、肾上腺及其他器官时，可引起相应器官转移的临床表现。
另外，部分患者可出现副肿瘤综合征，包括库欣综合征、抗利尿激素分泌异常综合征、高钙血症、类癌综合征和继发增殖性骨关节病等，甚至有少数患者以恶液质状态为首发表现。
二、体格检查
部分Ⅳ期肺癌患者可出现杵状指（趾）、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和声音嘶哑等征象。
体检发现声带麻痹、上腔静脉阻塞综合征和霍纳氏综合征等表现时，需警惕肺癌局部侵犯及转移。出现皮下结节和锁骨上淋巴结肿大等需除外远处转移。
三、辅助检查
（一）实验室检查
1.一般检查：患者在治疗前，应行血常规、肝肾功能等实验室检查和心电图检查，以评估患者的身体状况以及是否适于采取相应的治疗措施。
对于行有创检查或手术治疗的患者，还需行凝血功能检测以及甲、乙、丙型肝炎、梅毒、艾滋病检查，以明确是否存在相应传染性疾病病原携带或疾病状态。
2.肿瘤标志物：肺癌相关的血清肿瘤标志物包括癌胚抗原、糖类抗原（carbohydrate antigen,CA）125、CA153、细胞角蛋白片段19和鳞状上皮细胞癌抗原等，小细胞肺癌（small cell lung cancer,SCLC）具有神经内分泌特点，与促胃泌素释放肽前体、神经元特异性烯醇化酶、肌酸激酶BB以及嗜铬蛋白A （CgA）等相关，可作为监测治疗反应和早期复发的辅助指标，联合使用可提高其在临床应用中的灵敏度和特异度。
3．血清表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor,EGFR）基因突变检测：与肿瘤组织比较，循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA,ctDNA）中EGFR基因突变检测具有高度特异性、IGNITE、IPASS和IFUM研究中的特异度分别为100％、99.8％和97.2％；但灵敏度相对较低，分别为43.1％、65.7％和49.6％，这可能与肿瘤分期、血液标本处理和检测方法差异等有关。
欧洲药品管理局2014年9月25日批准，当难以获取肿瘤组织样本时，可采用外周血ctDNA作为补充标本评估EGFR基因突变状态，以明确可能从吉非替尼治疗中获益的非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）患者。
中国食品药品监督管理局（Chinese Food and Drug Administration,CFDA）于2015年2月13日批准吉非替尼说明书进行更新，在推荐所有NSCLC患者的肿瘤组织均应进行EGFR基因突变检测基础上，补充了如果肿瘤标本不可评估，可使用从血液（血浆）标本中获得的ctDNA进行评估，以明确最可能从吉非替尼治疗中受益的NSCLC患者。因此，血液（血浆）标本检测ctDNA评估EGFR基因突变状态是选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitors,EGFR-TKIs）治疗的补充检测手段。
（二）影像检查
肺癌的影像检查方法主要包括：X线胸片、计算机断层扫描（computed tomography,CT）、磁共振成像（magnetic resonance inmography,MRI）、超声、核素显像和正电子发射计算机断层扫描（positronemission
tomography/computed tomography,PET-CT）等方法。主要用于Ⅳ期肺癌诊断、分期、再分期、疗效监测和预后评估等。
1.胸部X线检查：X线胸片是发现Ⅳ期肺癌的常用手段，也是Ⅳ期肺癌治疗前后基本的影像学检查方法。
2.胸部CT检查：胸部CT对于Ⅳ期肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊具有重要意义，是肺癌最主要和最常用的影像检查方法。无禁忌证的患者一般应予静脉碘对比增强，以区别肿瘤病灶与邻近的血管和软组织、观察大血管受侵等。
建议用螺旋CT常规以5mm层厚扫描；若需要行大血管、气道、肺病变多平面重组和三维重建以及药物临床试验需要进行精确疗效评估时，建议加做≤
1.25mm连续层厚重建（CT薄层重建）。对于疗效评估，常规需要在固定的窗宽和窗位（如肺窗或者纵隔窗）测量病灶。
3.MRI检查：MRI特别适用于判定脑、脊髓有无转移。另外，MRI检查可用于判定胸壁或纵隔是否受侵；显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系。对于禁忌注射碘造影剂的患者，MRI是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法。
4.超声检查：超声主要用于发现腹部实性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双侧锁骨上淋巴结的检查；超声还常用于胸腔积液和心包积液抽取时的定位、超声引导下的胸腔或心包积液穿刺引流，亦可用于导引穿刺活检（有肺气或骨骼遮挡不适合）。
5.放射性核素骨扫描检查：放射性核素骨扫描用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，对可疑部位进行MRI、CT或PET-CT等检查验证，并判断局部转移病变增生或破坏改变及程度。
6.PET-CT检查：PET-CT是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法。
（三）内窥镜检查
内窥镜检查可获取细胞学和组织学诊断，主要包括支气管镜检查、经支气管针吸活检术（transbronchial needle aspiration,TBNA）、超声支气管镜引导的TBNA、经支气管肺活检术、支气管镜下冷冻活检、电磁导航支气管镜、纵隔镜检查和胸腔镜检查。
（四）其他检查技术
痰和肺泡灌洗液及浆膜腔积液细胞学检查、经胸壁肺内肿物及纵隔肿瘤穿刺针吸活检术、胸腔穿刺术、胸膜活检术、浅表淋巴结和皮下转移结节活检术是Ⅳ期肺癌诊断的重要方法。
四、病理诊断
（一）标本固定标准
使用10％中性缓冲福尔马林固定液，避免使用含有重金属的固定液，固定液量应大于等于所固定标本体积的10倍，常温固定。标本从离体到固定时间不宜超过30min。活检标本直接放入固定液，支气管镜活检标本的固定时间为6~24ｈ，手术切除标本的固定时间为12~48ｈ。
不同类型细胞学标本制片固定应采用95％乙醇固定液，时间不宜少于15min，或采用非妇科液基细胞学固定液，固定时间和方法可按说明书进行操作；所有细胞学标本应尽量制作福尔马林固定石蜡包埋细胞学蜡块。将细胞学标本离心沉淀置于包埋盒中，后续操作同组织学标本制作蜡块流程。
（二）标本大体描述及取材要求活检标本核对无误后将送检组织全部取材。
（三）取材后标本处理原则和保留时
取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度，以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。剩余标本处理的时限建议在病理诊断报告签发1个月后，未接到临床反馈信息，未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后，由医院自行按相关流程处理。
（四）组织病理诊断
小的组织标本用于肺癌病理诊断主要解决有无肿瘤及肿瘤类型，对于形态不典型的病例或晚期不能手术的患者病理诊断需结合免疫组化
染色尽可能进行亚型分类，尽量避免使用非小细胞肺癌-非特殊类型
（non-small cell lung cancer-not otherwise specified,NSCLC-NOS）的诊断。
（五）病理报告内容
临床信息包括姓名、性别、年龄、病历号、送检科室、病变部位、活检方式或手术方式、相关肿瘤史和治疗史。大体描述内容包括标本类型、肿瘤大小、与支气管或胸膜的关系、其他伴随病变或多发病变、切缘。诊断内容包括肿瘤部位、组织学亚型。
（六）免疫组化和特殊染色
腺癌与鳞状细胞癌鉴别的免疫组化标志物宜选用TTF-1、Napsin-A、p63、P40和CK5/6；神经内分泌肿瘤标志物宜选用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1，在具有神经内分泌形态学特征基础上，至少有一种神经内分泌标志物明确为阳性，阳性细胞数应＞10％肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤；细胞内黏液物质的鉴别宜进行黏卡、AB-PAS特殊染色；可疑累及胸膜时应进行弹力纤维特殊染色确认。
（七）分子病理检测
对于Ⅳ期NSCLC中的肺腺癌或含腺癌成分的其他类型肺癌，应在诊断的同时常规进行EGFR基因突变和间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase,ALK）融合基因检测。如有必要可进行c-ros原癌基因1酪氨酸激酶（c-ros oncogene 1receptor tyrosine kinase,ROSI）融合基因及RET融合基因、鼠类肉瘤病毒癌基因（kisten ratsarcoma riral oncogene homolog,KRAS）、鼠类肉瘤滤过性毒菌致癌同源体B （v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B,BRAF）基因V600E、人类表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor
receptor-2,HER-2）基因突变、MET基因高水平扩增及MET基因14号外显子跳跃缺失突变等分子检测。
01 E G F R基因突变检测：
推荐所有病理诊断为肺腺癌、含有腺癌成分的NSCLC患者进行EGFR 基因突变检测，建议对于小的组织标本诊断或不吸烟的鳞癌患者也进行检测。
（１）EGFR基因突变检测的标本和处理方法：手术切除和活检的组织标本是最常见的用于EGFR基因突变检测的标本类型，建议优先选择组织标本进行检测，规范处理的组织标本可以满足检测要求。原发灶和转移灶的组织标本均可用于EGFR基因突变检测，细胞学标本也可以用于检测。
应规范不同标本的处理方法，组织标本的固定应使用４％中性缓冲甲醛固定液或10％中性缓冲福尔马林固定液，避免使用酸性及含有重金属离子的固定液。活检组织标本一般固定6～24ｈ，手术切除标本需固定12～48ｈ。
肿瘤组织切片应由病理医师审阅复核，评估肿瘤细胞含量，必要时在显微镜下定位标出肿瘤组织区域，进行人工切割刮取组织，以保证有足量的肿瘤细胞提取DNA。对于肿瘤细胞数量不达标的样本应重新采集。
（２）EGFR基因突变检测方法：目前，检测EGFR基因突变最常用的方法是直接测序法和扩增阻遏突变系统(amplification refractory mutation system,ARMS）。建议使用权威机构批准上市的EGFR基因突变检测试剂盒。
近年来，随着高通量技术的发展，多项研究采用二代测序（next generation sequencing,NGS）对Ⅳ期NSCLC的肿瘤组织或血液进行多基因检测，发现目前可作为治疗靶点的基因突变，如：EGFR基因敏感突变、EGFR T790M突变、KRAS基因突变、HER2基因突变、ALK基因融合、ROS1基因融合、BRAFV600E基因突变、RET基因融合、MET基因扩增和MET-14基因外显子跳跃性突变等。NGS的应用节省了检测样本、提高了临床检测效率，可更加精准的指导NSCLC的治疗。但由于成本较高、技术相对复杂，同时缺乏NGS质控和行业规范等因素限制了该技术的临床常规使用。
检测应包括患者的基本个人信息、病历号、病理诊断、标本类型、肿瘤细胞含量（如肿瘤细胞数量或百分比）、检测方法和检测结果，同时标明标本接收日期和报告日期，由检测员和另一位有经验的医师审核并出具报告。检测结果中EGFR基因突变类型应采用国际通用的人类基因组变异协会命名法则命名。
02 第一代、第二代E G F R-T K I耐药后的分子病理检测：
第一代、第二代EGFR-TKI治疗失败的患者在条件允许的情况下应再活检取肿瘤组织，明确病变组织类型，如果为NSCLC，建议进行EGFR T790M基因突变、MET因扩增、HER2基因扩增、PIK3CA基因突变、BRAF V600E基因突变和ERK基因扩增等检测。对于无法获取肿瘤组织的患者，可用外周
血提取ctDNA行EGFR T790M基因突变检测，常用方法包括ARMS、Super-ARMS法和NCS等。
03 A L K融合基因检测：
推荐所有病理诊断为肺腺癌、含有腺癌成分的NSCLC患者进行ALK 融合基因检测。
ALK融合基因检测的标本类型：肿瘤原发或转移部位的组织或细胞学标本均可进行ALK融合基因检测，标本处理的要求与EGFR基因突变检测相同。
无论采用哪种标本类型，均应保证足够的肿瘤细胞，尽量排除非肿瘤组织和细胞。石蜡组织切片厚度一般为（５±１）μｍ。
ALK融合基因检测方法：目前用于ALK融合基因的检测方法主要有荧光原位杂交（fluorescenceinsitu hybridization,FISH）、免疫组织化学（immunohistochemistry,IHC）和逆转录?聚合酶链反应（Reverse Transcriptiong-Polymerase Chain Reaction,RT-PCR）等。FISH能特异和灵敏地检测出ALK融合基因，是目前检测ALK融合基因的经典方法，在克唑替尼上市时被美国食品药品管理局（Food and Drug Administration,FDA）批准为ALK融合基因阳性NSCLC的伴随诊断方法。
FISH探针包括分离探针和融合探针，分离探针与克唑替尼疗效显示较好的相关性。RT-PCR能够灵敏地检测出已知类型的融合基因。CFDA 批准的IHC技术平台与FISH具有高度的检测一致性。
分离探针标记的FISH技术、经权威机构批准的RT-PCR及IHC技术平台均可用于ALK融合基因的检测，其他IHC检测平台可成为ALK融合基因的初筛手段，建议以FISH或RT-PCR方法确认。
在检测报告中需要注明检测方法、检测平台，FISH法需要注明肿瘤细胞数及阳性细胞比例。对患者和标本等信息的要求同EGFR基因突变检测部分。
04 R O S1融合基因检测：
推荐所有腺癌或含有腺癌成分的晚期NSCLC患者，应在诊断时常规进行ROS1融合基因检测。对于小活检标本或不吸烟的鳞状细胞癌患者也应进行ROS1融合基因检测。
ROS1融合基因检测方法：与ALK融合基因检测类似，目前用于ROS1融合基因的检测方法有3种：FISH、RT-PCR和IHC。但ROS1 IHC结果不能直接指导临床用药。ROS1 IHC检测结果阳性的患者，需进一步进行RT-PCR IHC检测结果阳性的患者，需进一步进行RT-PCR或FISH检测确认。ROS1融合基因检测的具体方法详见《ROS1阳性非小细胞肺癌诊断病理专家共识》。
05 P D-L1表达检测：
多项临床研究结果显示，PD-L1表达水平与PD1／PD-L1抑制剂治疗的疗效相关。PD-L1检测标本类型可分为手术切除和活检标本，目前推荐的PD-L1检测方法为IHC。IHC方法检测PD-L1表达水平在临床推广及应用方面存在一定困难，例如，不同PD-1／PD-L1抑制剂需要不同的PD-L1 IHC试剂盒进行检测；不同的PD-L1 IHC检测试剂盒评价标准、阈值、检测平台有所差异等。
目前，FDA批准的PD-L1试剂盒包括：Dako公司研发的22C3和28-8，以及Ventana公司研发的SP263和SP142。中国尚缺乏PD-L1检测的指南或共识。2019年8月30日，国家药品监督管理局（National Medical Products Administration,NMPA）批准Dako公司的PD-L1 IHC 22C3检测试剂盒上市，
这是在中国批准上市的首个PD-L1检测试剂盒。
进行分子病理检测时，肿瘤组织标本的处理和质量控制均应由有经验的病理科医师负责，所有标本均应在尽量短的时间内进行检测，在进行切片时应有措施避免不同病例的病理组织间的交叉污染。
五、分期
（一）NSCLC
目前，NSCLC的分期采用IASLC 2015年第八版分期标准。第八版分期标准中Ⅳ期肺癌的定义为：任何T，任何N和M1a／b／c。M1a包括胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）以及对侧肺叶出现孤立性癌结节；M1b包括远处单个器官的孤立转移（包括单个非区域淋巴结的转移）；M1c包括远处单个或多个器官多发转移。
（二）SCLC
目前，SCLC的分期可采用美国退伍军人肺癌协会提出的局限期和广泛期分期方法。广泛期为病变超出同一侧胸腔，包括恶性胸腔积液、心包积液及远处转移。
近年来IASLC建议，SCLC同时采用ＮSCLC的TNM分期，广泛期患者均为Ⅳ期（任何T，任何Ｎ，Ｍ１a/b/c），或者T3～4（T3：肿瘤最大径＞5cm且≤7cm；直接侵犯以下任何一个器官：胸壁、膈神经、心包；同一肺叶出现孤立性癌结节；符合以上任何一个条件即为T3。T4：肿瘤最大径＞7cm；无论大小，侵犯以下任何一个器官：纵隔、膈肌、心脏、大血管、喉返神经、隆突、气管、食管、椎体；同侧不同肺叶内孤立癌
结节）由于肺部多发癌结节或肿瘤（癌结节）体积太大而不能包含在一个可接受的照射野中。
六、治疗
（一）治疗原则
Ⅳ期肺癌应采用以全身治疗为主的综合治疗原则，根据患者的病理类型、分子遗传学特征和机体状态制定个体化的治疗策略，以期达到最大程度地延长患者生存时间、控制疾病进展速度、提高生活质量。
01 Ⅳ期ＮS C L C的治疗
Ⅳ期ＮSCLC的治疗原则是以全身治疗为主的综合治疗。在一线治疗前应首先获取肿瘤组织，明确病理分型和分子遗传学特征，根据检测结果决定治疗方案。
（１）一线治疗
ａ．EGFR基因敏感突变阳性的患者推荐EGFR-TKs治疗，ALK融合基因阳性的患者推荐ALK-TKIs治疗，ROS-1融合基因阳性的患者推荐克唑替尼治疗。由于各种原因一线治疗无法使用上述相应靶向药物的患者，应当选择含铂两药方案化疗。
ｂ．EGFR基因敏感突变阴性、ALK融合基因阴性且PD-L1≥50％的局部晚期或转移性ＮSCLC患者，如果美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG）体力状况（performance status,PS）评分为0~2分，一线推荐帕博利珠单抗单药治疗，也可选择帕博利珠单抗联合培美曲塞和铂类药物化疗（针对非鳞ＮSCLC）或帕博利珠单抗联合紫杉醇或紫杉醇（白蛋白结合型）和铂类药物化疗（针对肺鳞癌）。
ｃ．EGFR基因敏感突变阴性、ALK融合基因阴性且PD-L1为1％～49％，如果ECOG PS 评分为0~1分，推荐帕博利珠单抗联合含铂两药方案化疗，也可选择帕博利珠单抗单药治疗。
ｄ．EGFR基因敏感突变阴性、ALK融合基因阴性且PD-L1＜1％，如果ECOG PS评分为0～1分，推荐帕博利珠单抗联合含铂两药方案化疗。
ｅ．对于EGFR基因敏感突变阴性、ALK融合基因阴性或突变状况未知的患者，无论PD-L1 表达状态如何，如果ECOG PS评分为0～1分，若由于各种原因无法一线应用帕博利珠单抗单药或联合含铂两药方案
化疗，应当采取含铂两药方案化疗。对不适合铂类药物治疗的患者，可考虑非铂类两药联合方案化疗。ECOG PS评分为2分的患者应考虑给予非铂单药化疗。对于合适的患者，可以考虑化疗联合贝伐珠单抗或重组人血管内皮抑素治疗。
ｆ．ECOG PS评分≥３分的患者不建议使用细胞毒类药物化疗，建议采用最佳支持治疗。
（２）二线治疗
ａ．EGFR基因敏感突变的患者，如果一线和维持治疗时没有应用EGFR-TKIs，二线治疗时应优先应用EGFR-TKIs；对于一线应用吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼和达可替尼治疗后耐药且伴EGFR T790M 基因突变的患者，首选奥希替尼；对于一线应用奥希替尼治疗后进展的患者，建议全身化疗。
ｂ．ALK融合基因阳性的患者，如果一线应用克唑替尼治疗后进展，二线治疗可选择阿来替尼、塞瑞替尼；如果一线应用阿来替尼治疗后进展，二线治疗推荐应用全身化疗。
ｃ．ROS-1融合基因阳性的患者，一线治疗应用克唑替尼后进展者，二线治疗建议全身化疗。
ｄ．对于EGFR基因敏感突变阴性和ALK融合基因阴性、一线接受含铂方案化疗后进展的患者，二线治疗推荐纳武利尤单抗单药或其他化疗方案。
（３）三线治疗
ａ．对于EGFR基因敏感突变或ALK融合基因阳性的患者，如果一、二线治疗未接受相应靶向药物治疗，三线治疗推荐接受相应靶向药物治
疗；如果接受过相应标准靶向药物治疗、且接受过2种系统化疗后出现进展或复发，三线治疗推荐应用安罗替尼。
ｂ．对于EGFR基因敏感突变阴性或ALK融合基因阴性、既往接受过至少2种系统化疗后出现进展或复发的患者，三线治疗推荐安罗替尼。在全身治疗基础上针对具体的局部情况，可以选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量。
02 广泛期S CL C的治疗：
广泛期SCLC应采用化疗为主的综合治疗。
（１）一线治疗：一线治疗推荐EP方案（依托泊苷联合顺铂）、EC方案（依托泊苷联合卡铂）、IP方案（伊立替康联合顺铂）、IC方案（伊立替康联合卡铂）。化疗有效患者可考虑行预防性全脑照射（prophylactic cranial irradiation,PCI）治疗。如果化疗有效、远处转移病灶得到控制且一般情况尚好者，可行胸部病变放疗。
（２）二线治疗：二线治疗推荐参加临床试验，或根据复发时间选择治疗方案，对于6个月内复发进展、体力状况允许的患者，可选择的二线治疗包括伊立替康、紫杉醇、多西他赛、替莫唑胺等单药治疗；对于6个月后复发进展的患者，建议采取原一线方案治疗。
（３）三线治疗：对于既往至少接受过2种化疗方案治疗后进展或复发的患者，三线治疗建议选择安罗替尼。
（二）内科治疗
01 Ⅳ期ＮS C L C的化疗
（１）一线化疗：在中国，长春瑞滨、吉西他滨、多西他赛、紫杉醇、培美曲塞联合铂类药物是最常见的含铂两药联合化疗方案。对于非鳞ＮSCLC，培美曲塞联合顺铂方案疗效明显优于吉西他滨联合顺铂方
案，且耐受性更好。2014年5月4日，CFDA批准培美曲塞联合顺铂应用于局部晚期或转移性非鳞ＮSCLC患者的治疗。
紫杉醇（白蛋白结合型）联合卡铂是一个新的一线治疗晚期ＮSCLC 的有效方案。Ⅲ期临床试验结果显示，对于晚期肺鳞癌患者紫杉醇（白蛋白结合型）联合卡铂方案的总有效率明显高于紫杉醇联合卡铂方案，而对于非鳞ＮSCLC患者两个方案的总有效率相似。
亚组分析显示，对于年龄＞70岁的老年患者，与紫杉醇联合卡铂方案比较，紫杉醇（白蛋白结合型）联合卡铂方案显著延长了总生存期（overall survival,OS）。
除此以外，紫杉醇（白蛋白结合型）严重周围神经毒性及中性粒细胞减少的发生率明显低于紫杉醇。因此，2012年10月11日美国FDA
批准紫杉醇（白蛋白结合型）与卡铂联合应用于晚期ＮSCLC，但目前中国NMPA尚未批准该药应用于晚期ＮSCLC。
目前ＮSCLC 患者常用的一线化疗方案见表１。
（２）维持治疗：对一线化疗达到疾病控制［完全缓解（complete remission,CR）+部分缓解＋稳定］的Ⅳ期ＮSCLC患者，可选择维持治疗。按照是否沿用一线化疗方案中的药物，将维持治疗分为同药维持治疗和换药维持治疗两种方式。可以用于同药维持治疗的化疗药物有培美曲塞（非鳞癌）、吉西他滨，换药维持治疗的药物有培美曲塞（非鳞癌）或多西他赛。
培美曲塞用于Ⅳ期非鳞ＮSCLC换药维持治疗的研究结果显示，一线含铂两药方案化疗后培美曲塞维持治疗可延长无进展生存期（progression-free survival,PFS）和OS，Ⅳ期非鳞ＮSCLC患者培美曲塞联合顺铂化疗后培美曲塞同药维持治疗较安慰剂明显延长OS 。多西他赛用于维持治疗的研究结果显示，仅PFS获益，并未获得OS的延长。
（３）二线和（或）三线化疗：二线化疗可选择多西他赛或吉西他滨，对于非鳞NSCLC可选择培美曲塞。三线治疗可选择参加临床试验或给予最佳支持治疗。
02 广泛期S CL C的化疗
（１）一线化疗：SCLC的生物学特性不同于其他组织学类型的肺癌，诊断时局限期患者占1/3，广泛期患者占2/3。化疗是广泛期SCLC 最主要的治疗手段，是广泛期SCLC患者的一线标准治疗。对于ECOG PS 评分为0~2分者，推荐的一线化疗方案有EP、EC、IP或IC方案。临床试验结果显示，对于未经治疗的广泛期SCLC患者，IP方案在疗效上不劣于EP方案。
广泛期SCLC、ECOG PS评分为３~4分者，可在最佳支持治疗的基础上，根据患者的肿瘤情况、机体状况、患者及家属的意愿等进行综合分析，权衡利弊，谨慎地选择治疗方案，可能的选择包括单药化疗、减少剂量的联合化疗、必要时联合局部放疗等。ECOG PS评分为3~4分、体重下降、病变广泛以及乳酸脱氢酶升高等往往提示预后差。一线化疗后如果全身播散病灶少、治疗后疾病控制良好、ECOG PS评分为0~2分者，经选择的患者可进行胸部放疗；一线治疗达CR、ECOG PS评分为0~2分者，可考虑PCI。
目前SCLC患者常用的一线化疗方案见表２。
（2）二线和（或）三线化疗：一线化疗后或化疗期间出现疾病进展的广泛期SCLC患者，选择二线化疗或参加临床试验。
临床上将复发患者分为3类：
①难治性复发：一线化疗过程中疾病进展；
②耐药复发：一线化疗结束后3个月内疾病进展；
③敏感复发：一线化疗结束3个月以后疾病进展。二线化疗的疗效与患者对一线化疗的反应及从一线化疗到疾病复发的时间有关。
总体上，二线化疗的有效率和缓解期均不如一线化疗，一线化疗有效者病情进展后再次化疗更可能获益，难治或耐药复发患者对大多数药物的疗效差，有效率≤10％，敏感复发者的预期有效率约为25％。3个月内疾病复发进展的患者推荐参加临床试验。3~6个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。6个月后疾病进展者可选择初始治疗的化疗方案。
对于二线化疗后复发的患者，如果不适合应用安罗替尼，可以选择参加临床试验或者最佳支持治疗。
03 抗血管生成药物治疗
（１）重组人血管内皮抑素（rh-endostatin,恩度）：Ⅲ期临床试验结果显示，在长春瑞滨联合顺铂方案一线化疗的基础上联合恩度，能显著提高晚期NSCLC患者的有效率、延长中位至疾病进展时间，两组患者之间的不良反应无显著差异。2006年7月24日CFDA批准重组人血管内皮抑素联合长春瑞滨和顺铂用于晚期NSCLC患者的治疗。
（２）贝伐珠单抗（Bevacizumab）：ECOG 4599研究和BEYOND研究结果均显示，在紫杉醇联合卡铂方案一线化疗的基础上，联合贝伐珠单抗化疗之后再用贝伐珠单抗进行维持治疗，能显著延长晚期非鳞NSCLC的OS和PES。AVAPERL研究结果显示，培美曲塞联合顺铂和贝伐珠单抗化疗4个周期后用培美曲塞联合贝伐珠单抗两药维持较贝伐珠单抗单药维持更能明显延长患者的PFS 。
2015年7月9日CFDA批准贝伐珠单抗联合卡铂和紫杉醇用于不可切除的晚期、转移性或复发性非鳞NSCLC患者的一线治疗。
（３）安罗替尼：ALTER0303研究结果显示，对于晚期NSCLC三线及以上治疗，与安慰剂组相比，安罗替尼组的PFS和OS显著延长。2018年5月9日，CFDA批准安罗替尼上市，用于既往至少接受过2种系统化疗后出现疾病进展或复发的局部晚期或转移性NSCLC患者的治疗。
对于EGFR基因敏感突变阴性或ALK融合基因阴性、既往接受过至少2种系统化疗后出现疾病进展或复发的NSCLC患者，以及EGFR基因敏感突变或ALK融合基因阳性、接受过相应的标准靶向药物治疗、且接
受过2种系统化疗后出现疾病进展或复发的晚期NSCLC患者，三线治疗推荐安罗替尼。
对于广泛期SCLC，ALTER1202研究结果显示，与安慰剂相比，安罗替尼能显著改善既往接受过至少二线化疗的SCLC患者的PFS和OS。2019年9月3日，ＮＭPA批准安罗替尼用于既往至少接受过2种化疗方案治疗后疾病进展或复发的SCLC患者的治疗。
04 E G F R-T K I s
EGFR基因是目前肺癌研究最充分的分子靶点。EGFR基因敏感突变（19外显子缺失和21外显子L858R点突变）在白种人群Ⅰ~Ⅳ期肺腺癌中的发生率约为23％。
PIONEER研究结果显示，在亚裔Ⅲ～Ⅳ期肺腺癌中EGFR基因突变（包含EGFR18、19、20和21外显子29个突变类型）发生率为51.4％，其中单纯敏感突变（18外显子G719X突变、19外显子缺失及21外显子L858R和L861Q突变）发生率为46.3％，其余为单纯耐药突变（20外显子T790M和S7681突变及20外显子插入突变）或耐药突变和敏感突变共存。
中国人群单纯EGFR基因敏感突变发生率为46.7％。一项采用外周血NGS检测中国晚期肺腺癌EGFR基因突变状态的研究结果显示，20％的患者存在多重EGFR基因突变，14％的患者伴有EGFR T790M基因突变。
（１）一线治疗：IPASS、First-SIGNAL、WJTOG3405、NEJGSG002、OPTIMAL、EURTAC、CONVINCE、LUX-Lung3 和LUX-Lung6研究结果均显示，对于EGFR基因敏感突变的晚期NSCLC患者，与标准一线化疗方案相比，EGFR-TKIs（吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼及阿法替尼）在PFS、生活质量和耐受性方面都具有显著的优势。ARCHER 1050及FLAURA研究结果显示，达克替尼及奥希替尼较一代EGFR-TKIs（吉非替尼/厄洛替尼）明显延长患者PFS和OS。
因此，NPMA（原CFDA）先后批准吉非替尼（2011年2月22日）、埃克替尼（2014年11月13日）、阿法替尼（2017年2月27日）、达克替尼（2019年5月15日）和奥希替尼（2019年8月31日）用于一
线治疗EGFR基因敏感突变的晚期NSCLC患者。奥希替尼还可以一线治疗EGFR T790M基因突变的晚期NSCLC患者。
（２）维持治疗：SATURN、INFORM、EORTC08021研究比较了
EGFR-TKIs（吉非替尼、厄洛替尼）与安慰剂对一线含铂两药方案化疗后疾病控制患者维持治疗的疗效，结果显示，EGFR-TKIs组中位PFS优于对照组。EGFR基因突变状态与疗效关系的回顾性研究也进一步证实，EGFR基因敏感突变患者EGFR-TKIs 维持治疗后PFS延长。
因此，对于EGFR基因敏感突变的晚期NSCLC患者，如果一线化疗后病情无进展，可以选择EGFR-TKIs 进行维持治疗。
（３）二线和（或）三线治疗：BR21和INTEREST研究结果确立了EGFR-TKIs 厄洛替尼和吉非替尼在晚期NSCLC二线和（或）三线治疗中的地位。ICOGEN研究将埃克替尼与吉非替尼进行头对头比较，结果显示，埃克替尼组患者PFS及OS均非劣效于吉非替尼组，但是埃克替尼组的药物相关毒副反应更低。
亚组分析结果显示，埃克替尼或吉非替尼对于EGFR基因敏感突变患者的PFS和OS显著优于野生型患者。因此EGFR基因敏感突变的患者，如果一线、二线和维持治疗时未应用EGFR-TKIs，二线和（或）三线治疗应优先应用EGFR-TKIs。
（４）第一代、第二代EGFR TKIs 耐药后治疗：EGFR-TKIs 获得性耐药的机制复杂，包括EGFR T790M基因突变、MET基因扩增、PI3K 基因突变、EGFR基因扩增以及转变为SCLC等，其中约50％的患者耐药是由于EGFR T790M基因突变引起的。
但仍有一些患者的耐药机制尚不清楚，因此，有条件的患者在疾病进展时应再次进行肿瘤组织活检，并进行病理和相关的基因检测，以明确耐药的性质。
2017年3月24日，CFDA批准奥希替尼治疗第一代、第二代EGFR TKI 耐药后EGFR T790M基因突变的NSCLC患者。无EGFR T790M基因突变、病情快速进展者可更换化疗；病情缓慢进展或局部进展者，可继续EGFR-TKIs治疗联合局部治疗。针对其他耐药机制治疗的研究正在进行中。
05 A L K-T K I s：
ALK融合基因是肺癌的另一个重要治疗靶点。在NSCLC患者中，ALK 融合基因阳性率约为5％。中国NSCLC患者ALK融合基因的阳性率约为3％～11％。
（１）一线治疗：克唑替尼是第一代ALK-TKI。PROFILE1001、PROFILE1005、PROFILE1007、PROFILE1014和PROFILE1029研究结果均显示，克唑替尼对于ALK融合基因阳性晚期NSCLC患者具有良好的疗效和安全性。2013年1月22日，CFDA批准克唑替尼用于ALK融合基因阳性晚期NSCLC患者的治疗。ALEX和ALESIA研究结果显示，第二代ALK-TKI 阿来替尼一线治疗ALK阳性晚期NSCLC的PFS明显优于克唑替尼。2018年8月15日，CFDA批准阿来替尼一线治疗ALK融合基因阳性的晚期NSCLC。
（２）二线治疗：ASCEND-2和ASCEND-5研究显示，克唑替尼耐药后，第二代ALK-TKI 塞瑞替尼治疗的PFS分别为5.7和5.4个月，ALUR、NP28673和NP28761研究结果显示，克唑替尼耐药后，接受阿来替尼治疗患者的PFS为8.3～9.6个月。2018年5月31日和2018年8月15日，CFDA分别批准塞瑞替尼和阿来替尼用于克唑替尼耐药后ALK 融合基因阳性晚期NSCLC的治疗。对于一线接受阿来替尼治疗失败、病情快速进展者可更换化疗；病情缓慢进展或局部进展者，可继续阿来替尼联合局部治疗或更换为化疗。
06 针对其他靶点的治疗：
大约1％～2％的NSCLC患者具有ROSI融合基因。克唑替尼治疗ROSI 融合基因阳性晚期NSCLC的客观缓解率（objective response rate,ORR）约70％，PFS为15.9～19.3个月。2017年9月23日，CFDA批准克唑替尼用于ROS1融合基因阳性晚期NSCLC的治疗。针对MET基因扩增或14号外显子跳跃性突变、RET融合基因、HER-2基因突变和BRAF V600E 基因突变等靶点治疗的研究正在进行中。
07 免疫治疗：
免疫检查点抑制剂改变了Ⅳ期NSCLC治疗的格局，多个PD-1/PD-L1抑制剂获批用于驱动基因阴性晚期NSCLC的一线、二线治疗。PD-1抑制剂包括纳武利尤单抗（Nivolumab）和帕博利珠单抗（Pembrolizumab）等，PD-L1抑制剂包括阿特珠单抗（Atezolizumab）和徳瓦鲁单抗（Durvalumab）等。
（１）NSCLC的一线免疫单药治疗：KEYNOTE-024研究是第一个头对头比较免疫检查点抑制剂与化疗一线治疗PD-L1≥50％、且EGFR敏感基因突变阴性和ALK融合基因阴性的晚期NSCLC的Ⅲ期临床试验，结果显示，接受帕博利珠单抗单药治疗患者的PFS和OS明显优于标准含铂两药方案化疗。
2016年10月24日，美国FDA批准帕博利珠单抗单药用于PD-L1
肿瘤细胞阳性比例分数（tumor proportion score,TPS）≥50％、且EGFR 基因
敏感突变阴性和ALK融合基因阴性的转移性NSCLC患者的一线治疗。KEYNOTE-042研究将入组标准进一步扩大至PD-L1 TPS≥1％人群，研究结果显示，帕博利珠单抗单药的PFS和OS明显优于标准含铂两药方案化疗。
2019年9月30日，NMPA批准帕博利珠单抗单药用于PD-L1 TPS≥1％、且EGFR基因敏感突变阴性和ALK融合基因阴性的局部晚期或转移性NSCLC的一线治疗。
（２）NSCLC的一线免疫联合治疗：KEYNOTE-189和KEYNOTE-407研究结果显示，无论是非鳞状NSCLC还是鳞NSCLC，帕博利珠单抗联合化疗较单纯化疗组均获益，且与PD-L1表达无关。
2019年4月2日，ＮＭPA批准帕博利珠单抗联合培美曲塞和顺铂方案化疗用于EGFR基因敏感突变阴性和ALK融合基因阴性的转移性非鳞NSCLC的一线治疗。2019年11月25日ＮＭPA批准帕博利珠单抗联合紫杉醇或紫杉醇（白蛋白结合型）和卡铂方案化疗用于转移性鳞状NSCLC的一线治疗。
在晚期NSCLC一线免疫治疗中，PD-L1抑制剂阿特珠单抗也显示出良好的疗效。2018年12月6日，美国FDA基于IMpower150研究结果，
肺癌诊疗指南
肺癌 【范围】 1．本指南规定了原发性肺癌（简称肺癌)的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 2．本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对肺癌的诊断和治疗。 【术语和定义】 下列术语和定义适用于本指南。 （一）肺癌(lung cancer) 全称为原发性支气管肺癌，起源于支气管粘膜、腺体或肺泡上皮的肺部恶性肿瘤。 1．小细胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC) 一种特殊病理学类型的肺癌，有明显的远处转移倾向，预后较差，但多数病人对放化疗敏感。 2．非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC) 除小细胞肺癌以外其他病理学类型的肺癌，包括鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等。在生物学行为和临床病程方面具有一定差异。 （二）中心型肺癌(central lung cancer) 生长在肺段支气管开口及以上的肺癌。 （三）周围型肺癌(peripheral lung cancer) 生长在肺段支气管开口以远的肺癌。 （四）隐性肺癌(occult lung cancer) 痰细胞学检查发现癌细胞，影像学和纤维支气管镜未发现病变的肺癌。 【缩略语】 下列缩略语适用于本指南。 1．CEA：(carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原。 2．NSE：（neurone specific enolase）神经特异性烯醇化酶。 3．CYFRA21-1：（cytokeratin fragment）細胞角蛋白片段19。 【规范化诊治流程】
图1 肺癌规范化诊治流程 【诊断依据】 （一）高危人群 有吸烟史和/或肺癌高危职业接触史(如石棉)，年龄在45岁以上者，是肺癌的高危人群。 （二）症状 1．肺癌早期可无明显症状，当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：(1) 刺激性干咳。(2) 痰中带血或血痰。(3) 胸痛。(4) 发热。(5) 气促。当呼吸道症状超过2 周，经对症治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。 2．当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状： (1) 肿瘤侵犯喉返神经出现声音嘶哑。 (2) 肿瘤侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。 (3) 肿瘤侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。 (4) 肿瘤侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。 (5) 上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。 (6) 近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。 (7) 持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能。 (8) 右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移的可能。 (9) 皮下转移时可在皮下触及结节。
原发性支气管肺癌诊疗心得
原发性支气管肺癌诊疗心得 发表时间：2012-07-19T16:47:35.480Z 来源：《中外健康文摘》2012年第12期供稿作者：郭丹[导读] 吸烟是肺癌发生的重要危险因素，而且吸烟量越多、年限越长、开始吸烟年龄越早，肺癌的死亡率越高。 郭丹（大兴安岭地区第二人民医院 165000） 【中图分类号】R734.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）12-0245-03 【关键词】原发性支气管肺癌诊断治疗 【病因和发病机制】 病因和发病机制至今未明，已知肺癌的发生与下列因素有关。 (一)吸烟 吸烟是肺癌发生的重要危险因素，而且吸烟量越多、年限越长、开始吸烟年龄越早，肺癌的死亡率越高。吸纸烟者肺癌发病率高，因纸烟中含有多种致癌物质，其中苯并芘是主要的致癌物。被动吸烟也容易引起肺癌。 (二)空气污染 包括室外大环境及室内小环境污染。 (三)职业因素 如从事石棉、砷、煤焦油和沥青等职业者肺癌的发病率高。 (四)电离辐射 大剂量电离辐射可引起肺癌。 (五)饮食与营养 食物中维生素A含量低患肺癌的危险性增高。 (六)其他 结核病、慢性肺部疾病、病毒感染、内分泌失调、机体免疫功能低下、遗传因素等对肺癌的发生可能也起一定作用。 【临床表现】 肺癌的临床表现复杂、多样，与肿瘤的生长部位、大小、类型、发展阶段、有无并发症及转移有关。主要包括以下几方面。 (一)由原发肿瘤引起的症状和体征 1.呼吸系统症状 (1)咳嗽：约3／4患者有咳嗽症状，为肺癌最常见的早期表现，常为阵发性、刺激性干咳或有少量黏液痰。当肿瘤引起支气管狭窄时，咳嗽加重，并为持续性，且有高调金属音，是一种特征性的阻塞性咳嗽。发生继发感染时痰量增多，且呈黏液脓性。 (2)咯血：由于癌组织中血管丰富，局部组织发生坏死，故肺癌患者常有咯血，多为痰中带血或间断血痰，如侵蚀大血管，也可出现大咯血。咯血以中央型肺癌多见。 (3)胸闷、气急：因癌肿阻塞支气管，多见于中央型肺癌；或肿瘤转移至肺门淋巴结，压迫主支气管或隆突；或肿瘤转移引起胸腔积液、心包积液，以及肺部广泛受累、膈肌麻痹等，均可引起胸闷、气急。 (4)喘鸣：约有2％患者可有局限性喘鸣，由于肿瘤引起支气管部分阻塞所致。 2.全身症状 (1)发热：多由于继发肺炎或肿瘤组织坏死引起，多数为低热或中度发热，应用抗生素治疗效果不佳。 (2)体重下降：为肿瘤的常见症状之一，至肿瘤晚期，由于肿瘤消耗及感染、疼痛所致的食欲减退，可表现为消瘦或恶病质。 (二)肿瘤局部扩展引起的症状和体征 1.胸痛 肿瘤侵犯胸膜时，引起钝痛或隐痛，在呼吸和咳嗽时加重。肿瘤侵犯肋骨、胸壁或胸椎时，可出现持续、固定的胸痛，与呼吸和咳嗽无关，而可有压痛点。肿瘤压迫肋间神经，胸痛累及其分布区。 2.呼吸困难 肿瘤压迫大支气管，可出现吸气性呼吸困难。 3.吞咽困难 肿瘤侵犯或压迫食管，可引起吞咽困难。 4.声音嘶哑 肿瘤直接压迫或转移至纵隔淋巴结，压迫喉返神经，可造成声音嘶哑。 5.上腔静脉阻塞综合征 肿瘤侵犯纵隔压迫上腔静脉时，使上腔静脉回流受阻，致头面部、颈部和上肢水肿，前胸部淤血和静脉曲张，并可引起头痛、头晕等症状。 6.Homer综合征 位于肺尖部的肺癌称肺上沟癌(Pancoast癌)，可压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部及胸部少汗或无汗，称Homer综合征。 (三)肿瘤远处转移引起的症状和体征 肺癌早期的临床表现常不明显，患者有时因转移表现为首要症状而就诊。 1.转移至中枢神经系统 较常见，可有头痛、头晕、呕吐等颅压增高的症状，少数可有复视、偏瘫、共济失调等表现。 2.转移至浅表淋巴结
原发性支气管肺癌
原发性支气管肺癌 原发性支气管癌（primary bronchogenic carcinoma），简称肺癌（lung cancer），为起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。肺癌发病率为男性肿瘤的首位，并由于早期诊断不足致使预后差。目前随着诊断方法进步、新药以及靶向治疗药物出现，规范有序的诊断、分期以及根据肺癌临床行为进行多学科治疗的进步，生存率已经有所延长。然而，要想大幅度地延长生存率，仍有赖于早期诊断和早期规范治疗。 【流行病学】 肺癌是严重危害人类健康的疾病，根据世界卫生组织（WHO）2003年公布的资料显示，肺癌无论是发病率（120万/年）还是死亡率（110万/年），均居全球癌症首位。在我国，肺癌已超过癌症死因的20%，且发病率及死亡率均迅速增长。自2000年至2005年，我国肺癌的发病人数即增加了11.6万，死亡人数增加了10.1万。英国肿瘤学家R.Peto预言：如果我国不及时控制吸烟和空气污染，到2025年我国每年肺癌发病人数将超过100万，成为世界第一肺癌大国。 【病因和发病机制】 虽然病因和发病机制尚未明确，但通常认为与下列因素有关： （一）吸烟 大量研究表明，吸烟是肺癌死亡率进行性增加的首要原因。烟雾中的苯并芘、尼古丁、亚硝胺和少量放射性元素钋等均有致癌作用，尤其易致鳞状上皮细胞癌和未分化小细胞癌。与不吸烟者比较，吸烟者发生肺癌的危险性平均高4-10倍，重度吸烟者可达10-25倍。吸烟量与肺癌之间存在着明显的量一效关系，开始吸烟的年龄越小，吸烟时间越长，吸烟量越大，肺癌的发病率越高。一支烟的致癌危险性相当于0.01-0.04mGy的放射线，每天吸30支纸烟，相当于1.2mGy的放射线剂量。 被动吸烟或环境吸烟也是肺癌的病因之一。丈夫吸烟的非吸烟妻子中，发生肺癌的危险性为夫妻均不吸烟家庭中妻子的2倍，而且其危险性随丈夫的吸烟量而升高。令人鼓舞的是戒烟后肺癌发病危险性逐年减少，戒烟1-5年后可减半。美国的研究结果表明，戒烟后2-15年期间肺癌发生的危险性进行性减少，此后的发病率相当于终生不吸烟者。 （二）职业致癌因子 已被确认的致人类肺癌的职业因素包括石棉、砷、铬、镍、铍、煤焦油、芥子气、三氯甲醚、氯甲甲醚、烟草的加热产物以及铀、镭等放射性物质衰变时产生的氡和氡子气，电离辐射和微波辐射等。这些因素可使肺癌发生危险性增加3-30倍。其中石棉是公认的致癌物质，接触者肺癌、胸膜和腹膜间皮瘤的发病率明显增高，潜伏期可达2O年或更久。接触石棉的吸烟者的肺癌死亡率为非接触吸烟者的8倍。此外，铀暴露和肺癌发生之间也有很密切的关系，特别是小细胞肺癌，吸烟可明显加重这一危险。 （三）空气污染 空气污染包括室内小环境和室外大环境污染，室内被动吸烟、燃料燃烧和烹调过程中均可能产生致癌物。有资料表明，室内用煤、接触煤烟或其不完全燃烧物为肺癌的危险因素，特别是对女性腺癌的影响较大。烹调时加热所释放出的油烟雾也是不可忽视的致癌因素。在重工业城市大气中，存在着3,4-苯并芘、氧化亚砷、放射性物质、镍、铬化合物以及不燃的脂肪族碳氢化合物等致癌物质。污染严重的大城市居民每日吸入空气含有的苯并芘量可超过20支纸烟的含量，并增加纸烟的致癌作用。大气中苯并芘含量每增加1ug/m2，肺癌的死亡率可增加1%-15%。 （四）电离辐射
肺癌诊断和治疗原则
肺癌的诊断和治疗原则 中日友好医院崔慧娟 一、概述 （一）定义及流行病学 原发性支气管肺癌是当今世界各国常见的恶性肿瘤，是发病率和死亡率双第一的恶性肿瘤。2012 年全球最常见癌症依次为肺癌 (180 万， 13%) 、乳腺癌（ 170 万， 11.9% ）和结肠直肠癌（ 140 万， 9.7% ）。 最主要致死癌症为肺癌（ 160 万， 19.4% ）、肝癌（ 80 万， 9.1% ）和胃癌（ 70 万， 8.8% ）。肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一 ,2012 年卫生统计年鉴显示， 2009 年肺癌的发病率和死亡率均占我国恶性肿瘤的第 1 位。 （二）病因 1 、吸烟 2 、空气污染 3 、职业因素：吸入放射性物质，长期接触煤气、沥青、含有放射性的金属矿、微波辐射 4 、放射治疗 5 、其他：免疫功能低下 （三）病理 肺癌的大体分型： 1 、肿瘤发生部位 （ 1 ）中央型：肿瘤发生在段以上支气管，亦即发生在支气管及段支气管。 （ 2 ）周围型：肿瘤发生在段以下的支气管。 （ 3 ）弥漫型：肿瘤发生在细支气管或肺泡，弥漫分布于两肺。 （ PPT4 ） 如图所示，从左往右，依次是三种类型肺癌的 CT 影像图。 2 、以肿瘤的肉眼形态分型 （ 1 ）管内型：肿瘤限于较大的支气管腔内，呈息肉状或菜花状，向管腔内突起，也可沿管壁蔓延，呈管套状，多数无管壁外浸润。 （ 2 ）管壁浸润：肿瘤侵犯较大的支气管管壁，管壁粘膜皱襞消失，表面呈颗粒状或肉芽样，管壁增厚，管腔狭窄，并向管壁外组织浸润，肿块的切面仍可见支气管，管壁结构仍存在。
（ 3 ）结节型：肿块呈圆形或类圆形，直径小于 5 ㎝，与周围组织分界清楚时，肿块边缘常呈小分叶状。 （ 4 ）块状型：肿块形状不规则，直径大于 5 ㎝，边缘呈大分叶状，与周围肺组织分界不清。 （ 5 ）弥漫浸润型：肿瘤不形成局限的肿块，而呈弥漫浸润，累及肺叶或肺段的大部分，与大叶性肺炎相似。 （四）组织发生 1 、支气管表面上皮的基底细胞可发生鳞状细胞癌（鳞癌）、腺癌或腺鳞癌。 2 、支气管表面上皮的神经内分泌细胞可发生神经内分泌癌—小细胞肺癌。 3 、肺泡 II 型上皮及细支气管 Clara 细胞可发生细支气管肺泡癌。 而 Yesner 等强调不论肺癌的组织类型有多少，都起源于上皮基底层小细胞，癌变后向不同方向分化的结果。并用以解释不同类型肺癌组织来源的同一性和细胞表型的多样性，以及随着时间的推移或治疗的影响而出现癌细胞类型转变的原因。 二、肺癌的分类 （一）肺癌的组织学类型 2004 年 WHO 肺癌组织学类型如下： 1 、鳞状细胞癌 （ 1 ）鳞状细胞癌，乳头状亚型 （ 2 ）鳞状细胞癌，透明细胞亚型 （ 3 ）鳞状细胞癌，小细胞亚型 （ 4 ）鳞状细胞癌，基底细胞亚型 2 、小细胞癌 （ 1 ）复合性小细胞癌 3 、腺癌 （ 1 ）腺癌，混合型 （ 2 ）腺泡状腺癌 （ 3 ）乳头状腺癌 （ 4 ）细支气管肺泡癌 （ 5 ）细支气管肺泡癌，非黏液性 （ 6 ）细支气管肺泡癌，黏液性
原发性肺癌内科治疗临床路径
原发性肺癌内科治疗 一、原发性肺癌内科治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为原发性支气管肺癌（ICD-10：C34/D02.2）： 1.非小细胞肺癌IIa期－Ⅲa期，需行术前或完全性切除术后辅助化疗患者； 2.小细胞肺癌患者； 3.无手术指征的IIIb、IV期非小细胞肺癌患者； 4.复发或转移的肺癌患者； 5.需进行维持治疗的非小细胞肺癌患者。 （二）诊断依据。 根据卫生部《原发性肺癌诊疗规范（2011年版）》，卫生部《原发性肺癌诊断标准》（2010年版）。 1.高危因素：吸烟指数>400年支，年龄>45岁，肺癌家族史等。 2.临床症状：刺激性咳嗽、血痰或咯血、胸痛、气促、发热等。 3.辅助检查：胸部影像学检查，血肿瘤标记物，痰细胞学检查，纤维支气管镜等。 4.细胞、组织学等病理学诊断阳性为确诊标准。
（三）临床路径标准住院日为≤15天。 （四）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：C34/D0 2.2 肺癌疾病编码，有明确病理细胞学诊断。 2.符合化疗适应症、无化疗禁忌症。 3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （五）明确诊断及入院常规检查需≤7天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能； （3）胸部CT、心电图； （4）细胞学检查、病理检查。 2.根据情况可选择的检查项目： （1）超声心动图； （2）肿瘤标志物； （3）肺功能； （4）非小细胞肺癌行EGFR突变检测； （5）症状提示可能有转移时，全身骨扫描、头MRI、腹部CT； （6）合并其他疾病的相关检查。 （五）化疗前准备。
(完整word版)Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南(2020年版)
Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南(2020年版) 中国医师协会肿瘤医师分会 原发性肺癌（以下简称肺癌）是中国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。国家癌症中心2019年发布的数据显示，2015年中国新发肺癌病例约为78.7万例，发病率为57.26/10万，位于恶性肿瘤发病率第1位；其中男性52.0万例，发病率为73.90/10万，居恶性肿瘤第1位；女性26.7万例，发病 率为39.78/10万，居恶性肿瘤第2位。2015年中国肺癌死亡人数约为63.1万例，死亡率为45.87/10万，位于恶性肿瘤死亡的第1位。 国际肺癌研究协会（International Association for the Study of Lung Cancer,IASLC）2015年制定了第八版肺癌TNM分期。美国医疗保险监督、流行病学和最终结果数据库（SEER）显示，在初诊时约57％的肺癌患者已经发生了远处转移。 因此，Ⅳ期患者的治疗是肺癌治疗体系的重要组成部分，也是近年来 肺癌治疗领域研究进展最多的部分。病理诊断是肺癌诊断的金标准，基于 遗传特征的分子分型使Ⅳ期肺癌的治疗步入了个体化分子靶向治疗时代，2015年世界卫生组织（World Health Organization,WHO）发表了新的肺肿瘤组织学分类。与2004年版分类相比，其中一项最主要的变化就是在Ⅳ期肺癌患者的个体化治疗策略中强调了分子遗传学的作用。 近年来以细胞程序性死亡受体1（programmed cell death protein 1,PD1）和程序性死亡受体-配体1（protrammed cell death-linand 1,PD-LI）为靶点的免疫检查点抑制剂开辟了肺癌的免疫治疗，取得令人瞩目的成果。 为了及时反映国内外Ⅳ期肺癌治疗的新进展，进一步规范和提高我国 Ⅳ期肺癌的治疗水平，改善患者的预后，中国医师协会肿瘤医师分会在《中国晚期原发性肺癌诊疗专家共识（2016年）》的基础上，组织专家制定了《Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南（2020年版）》。 一、临床表现 Ⅳ期肺癌患者可出现刺激性干咳、咯血、胸痛、发热和气促等。当肿瘤在胸内蔓延侵及周围组织时，可导致声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征、霍纳氏综合征、
原发性肺癌内科治疗临床路径
原发性肺癌内科治疗临床路径 一、原发性肺癌内科治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为原发性支气管肺癌（ICD-10：C34/D02.2）： 1.非小细胞肺癌IIa期－Ⅲa期，需行术前或完全性切除术后辅助化疗患者； 2.小细胞肺癌患者； 3.无手术指征的IIIb、IV期非小细胞肺癌患者； 4.复发或转移的肺癌患者； 5.需进行维持治疗的非小细胞肺癌患者。 （二）诊断依据。 根据卫生部《原发性肺癌诊疗规范（2011年版）》，卫生部《原发性肺癌诊断标准》（2010年版）。 1.高危因素：吸烟指数>400年支，年龄>45岁，肺癌家族史等。 2.临床症状：刺激性咳嗽、血痰或咯血、胸痛、气促、发热等。 3.辅助检查：胸部影像学检查，血肿瘤标记物，痰细胞学检查，纤维支气管镜等。 4.细胞、组织学等病理学诊断阳性为确诊标准。
（三）临床路径标准住院日为≤15天。 （四）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：C34/D0 2.2 肺癌疾病编码，有明确病理细胞学诊断。 2.符合化疗适应症、无化疗禁忌症。 3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （五）明确诊断及入院常规检查需≤7天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能； （3）胸部CT、心电图； （4）细胞学检查、病理检查。 2.根据情况可选择的检查项目： （1）超声心动图； （2）肿瘤标志物； （3）肺功能； （4）非小细胞肺癌行EGFR突变检测； （5）症状提示可能有转移时，全身骨扫描、头MRI、腹部CT； （6）合并其他疾病的相关检查。 （五）化疗前准备。
原发性肺癌诊疗要求规范(2019年版)
原发性肺癌诊疗规（2019年版） 【一】概述 原发性肺癌〔primarylungcancer , PLC是世界围最常见的恶性肿瘤。从病理和治疗角度，肺癌大致能够分为非小细胞肺癌〔nonsmallceIIIungcancer ，NSCLO 和小细胞肺 癌〔smallcelllungcancer ，SCLC两大类，其中非小细胞肺癌约占80%^ 85%其余为小细胞肺癌。由于小细胞肺癌独特的生物学行为，治疗上除了少数早期病例外，要紧采纳化疗和放疗结合的综合治疗。假如没有特别说明，肺癌指代非小细胞肺癌。 肺癌是我国30年来发生率增长最快的恶性肿瘤，20世 纪70年代中期开展的我国第一次死因回忆调查资料说明，当时我国肺癌死亡率为 5.47/10万，在癌症死因中，排在胃癌、食管癌、肝癌和宫颈癌之后，居第5位，占全部癌死亡 的7.43%。我国第二次死因抽样调查结果显示，20世纪90 年代肺癌死亡率已居癌症死因第3位，仅次于胃癌和食管癌。 在21世纪开展的第三次死因回忆调查那么显示肺癌已居癌症死亡缘故首位。依照全国肿瘤登记中心的最新统计数据提示：我国2017年新增肺癌病例约65万例，有52万例死于肺癌，两者均排名恶性肿瘤的第一位。全国肿瘤登记中心2016年公布数据显示，2018年我国新发肺癌病例73.33万〔男性50.93万，女性22.40万〕，居恶性肿瘤首位〔男性 首位，女性第2位〕占恶性肿瘤新发病例的17.09%〔男性
20.27%，女性12.59%〕同期，我国肺癌死亡人数为61.02 万〔男性43.24万，女性17.78万〕，占恶性肿瘤死因的21.68% 〔男性23.89%，女性17.70%〕地区分布上，我国城市肺癌死亡率均高于农村地区。东、中部城市和农村肺癌死亡率明显高于西部。发病年龄〉40岁人群死亡率快速升高。 【二】筛查和诊断 〔一〕肺癌的危险因素 由于我国工业化不断进展导致空气污染日益加重，加之烟草流行率全球最高以及老龄化等因素的妨碍，肺癌的发病率和死亡率越来越高。在以后几十年中，肺癌将一直是我国癌症防治的重中之重。大量的流行病学研究说明，肺癌发生的要紧危险因素包括以下因素。 1. 吸烟和被动吸烟 吸烟是目前公认的肺癌最重要的危险因素。香烟在点燃过程中会形成60余种致癌物。烟草中的亚硝胺、多环芳香碳氢化合物、苯并芘等，是对呼吸系统致癌性很强的物质。1985年，世界卫生组织国际癌症研究机构〔IARC〕确定吸烟为肺癌病因。吸烟与肺癌危险度的关系与烟草的种类、开始吸烟的年龄、吸烟的年限、吸烟量有关。欧美国家吸烟者肺癌死亡率约为不吸烟者的10倍以上，亚洲那么较低。 被动吸烟也是肺癌发生的危险因素，要紧见于女性。被 动吸烟与肺癌的关联最早于20世纪80年代初报道。Stayner
原发性支气管肺癌的病理和分类
一、按解剖学部位分类（一）中央型肺癌发生在段支气管以上至主支气管的癌肿称为中央型，约占3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。（二）周围型肺癌发生在段支气管以下的肿瘤称为周围型，约占1／4，以腺癌较为多见。二、按组织学分类目前国内外对癌组织学分类仍不十分统一，但多数按细胞分化程度和形态特征分为鳞状上皮细胞癌、小细胞未分化癌、大细胞未分化癌和腺癌。（一）鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）是最常见的类型，约占原发性肺癌的40％－50％，多见于老年男性，与吸烟关系非常密切。以中央型肺癌多见，并有向管腔内生长的倾向，常早期引起支气管狭窄，导致肺不张，或阻塞性肺炎。癌组织易变性、坏死，形成空洞或癌性肺脓肿。鳞癌生长缓慢，转移晚,手术切除的机会相对多，5年生存率较多，但放射治疗、化学药物治疗不如小细胞未分化癌敏感。由于支气管粘膜柱状上皮细胞受慢性刺激和损伤、纤毛丧失、基底细胞鳞状化生、不典型增生和发育不全，最易突变成癌。典型的鳞状上皮样排列。电镜检查：癌细胞间有大量核粒与张力纤维束相连接。有时偶见鳞癌和腺癌混合存在称混合型肺癌（鳞腺癌）。（二）小细胞未分化癌（简称小细胞癌）是肺癌中恶性程度最高的一种，约占原发性肺癌的1／5。患者年龄较轻，多在40－50岁左右，多有吸烟史。多发于肺门附近的大支气管，倾向于粘膜下层生长，常侵犯管外肺实质，易与肺门、纵隔淋巴结融合成团块。癌细胞生长快，侵袭力强，远处转移早，手术时发现60％－100％血管受侵犯，尸检证明80％－100%有淋巴结转移，常转移至脑、肝、骨、肾上腺等脏器。本型对放疗和化疗比较敏感。癌细胞多为类圆形或棱形，胞浆少，类似淋巴细胞、燕麦细胞型和中间型可能起源于神经外胚层的Kulchitiky 细胞或嗜银细胞。核细胞浆内含有神经分泌型颗粒，具有内分泌和化学受体功能，能分泌5－羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质，可引起副癌综合征（paraneoplastic syndrome）。（三）大细胞未分化癌（大细胞癌）可发生在肺门附近或肺边缘的支气管，细胞较大，但大小不一，常呈多角形或不规则形，呈实性巢状排列，常见大片出血性坏死；癌细胞核大，核仁明显，核分裂象常见，胞浆丰富，可分巨细胞型和透明细胞型。巨细胞型癌细胞团周围常有多核巨细胞和炎症细胞浸润。透明细胞型易误认为转移性肾腺癌。大细胞癌转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较大。（四）腺癌女性多见，与吸烟关系不大，多生长在肺边缘小支气管的粘液腺，因此，在周围型肺癌中以腺癌为最常见。腺癌约占原发性肺癌的25％。腺癌倾向于管外生长，但也可循肺泡壁蔓延，常在肺边缘部形成直径2－4cm的肿块。腺癌富血管，故局部浸润和血行转移较鳞癌早。易转移至肝、脑和骨，更易累及胸膜而引起胸腔积液。典型的腺癌细胞，呈腺体样或乳头状结构，细胞大小比较一致，圆形或椭圆形，胞浆丰富，常含有粘液，核大、染色深，常有核仁，核膜比较清楚。细支气管－肺泡癌（简称肺泡癌）是腺癌的一个亚型，发病年龄较轻，男女发病率近似，约占原发性肺癌的2％－5％，病因尚不明确。有人认为其发生与慢性炎症引起的瘢痕和肺间质纤维化有关，而与吸烟关系不大。其表现有结节型与弥漫型之分。前者为肺内孤立圆形灶，后者为弥漫性播散小结节灶或大片炎症样浸润，可能由于癌细胞循肺泡孔（Kohn孔）或经支气管直接播散引起，亦有认为是多源性发生。它的组织起源多数认为来自支气管末端的上皮细胞。电镜检查发现癌细胞浆内含有似Ⅱ型肺泡细胞内的板层包涵体。典型的本型癌细胞呈高柱状，核大小均匀，无畸形，多位于细胞基底部。胞浆丰富，呈嗜酸染色，癌细胞沿支气管和肺泡壁生长。肺泡结构保持完整，肺泡内常有粘液沉积。单发性结节型肺泡癌的病程较长，转移慢，手术切除机会多，术后5年生存率较高。但细胞分化差者，其预后与一般腺癌无异。
原发性支气管肺癌教案内科学 五年制 第七版 大学授课教案 呼吸内科
山东大学教案：编号课程呼吸内科学教师职称主治医师学时4学时
多媒体课?线特点人民卫生出版社．第七版．北人民卫生出版陈灏珠主编 山东大学教案纸第1 页 原发性支气管癌大纲目的要求 一、掌握肺癌的早期症状、早期诊断和治疗原则。二、熟悉肺癌的病理分型及特点。教学内容 肿瘤细胞起源于支气管的粘膜或腺体，常有区域性淋巴结转移和血行播散，早期常有刺激性咳嗽、痰中带血等症状；病因和发病机制：、空气污染（大气污染和室内环境吸烟（包括被动吸烟）、职业致癌因子（石棉、焦油、煤烟）、大量电离辐射、肺内其他病变（结核容易合并腺癌）；污染）病理和分类：按照解剖结构分类： 75% 发生在段支气管以上，鳞状上皮细胞癌或小细胞未分化癌中央型- 25% 发生在段支气管以下，腺癌多见周边型- 按照组织学分类：容易向腔内中央型多见，多见于老年男性，与吸烟密切相关；，鳞癌-占原发性肺癌的50%生长阻塞支气管
导致肺不张和阻塞性肺炎；容易形成癌性空洞；生长缓慢、转移晚，手术切除机会大；对放化疗不如小细胞肺癌好；容易发发生于小支气管的黏液腺，女性多见，与吸烟关系不大；-占原发肺癌的25%，腺癌；周边型多见；血行转移转移比鳞癌早，容易侵犯胸生在原先肺组织有损伤的部位（瘢痕癌）膜发生胸腔积液；常侵犯管外肺实质，恶性程度最高的一种，多见于肺门附近，-占原发肺癌的15%，小细胞癌容易与肺门、纵隔淋巴结融合成块。转移早，对放化疗敏感；可引发副瘤综合征；位置不定，中心和周边都可能；转移比小细胞癌晚；-大细胞癌临床表现：原发瘤引起的症状：咳、咯、喘、憋刺激性干咳、肺泡癌有大量黏液痰，远端支气管狭窄时有高调金属音咳嗽- 痰中带血、血痰；多见于中心型肺癌咯血- -喘鸣肿瘤阻塞支气管肿瘤本身导致支气管狭窄，肿大的淋巴结压迫支气管，胸腔积液，心包积液，气促、胸闷- 肺内广泛转移都可以损害肺功能；局部浸润引起的症状：肿瘤侵犯肋骨、胸壁、胸膜；胸痛-、上、呑咽困难（食管）、声音嘶哑（喉返神经）吸气性呼吸困难（大气道）各种压迫症状-Horner前胸淤血和静脉曲张）、上肢和颈部水肿、头痛、腔静脉压迫综合征（头晕、球结膜水肿、；、上肢灼痛（壁丛）征（眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、患侧无汗）． 山东大学教案纸第2 页 远处转移的症状：；肝、脑、骨（肋骨、脊柱、骨盆压痛和局部疼痛）、淋巴结（锁骨上淋巴结） ：肺外表现（副瘤综合征）出现副瘤综合征；肺癌副综合征为癌细胞产生的10%在有病理或细胞学证实的肺癌患者中，有某些特殊激素、抗原、酶或代谢产物而引起的临床表现；这类症状和体征可表现于胸廓以外各脏器，当肺癌被切除或有效治疗后，症状可缓解，肺癌复发时再现；肥大性肺性骨关节病和杵状指：呈对称性关节肿痛、以大关节受累最常见；多见于鳞癌；多发性肌炎、皮肌炎：吞抬头困难；咽喉肌无力-对称性近端肌无力-起立、上楼、举臂、梳头困难；颈部肌肉无力- 咽、构音困难；常伴有肌肉疼痛、压痛肌酶谱、肌电图及血尿肌酸检查符合肌炎或皮肌炎诊断，抗着丝点抗体阳性。显示表皮萎缩、真皮水肿、淋巴细胞浸润、肌纤维变性萎缩，间质内有淋巴细胞肌肉活检 .故对有皮肌炎的病人也应寻找隐匿性恶性肿瘤；增生；用泼尼松治疗均无效，病情迅速恶化 Lamber-Eaton综合征：；下肢比上肢重，近四肢骨骼肌受累为主，颅神经支配肌肉受累较少见（可有眼睑下垂）端比远端重，可有鸭步态，腱反射低；肌病的肌无力都是近端比远端重，周围神经病的肌无力大多远端比近端重；的特点是活动后症状减轻；肌无力口干、阳痿、无泪；迷走神经的递质也是乙酰胆碱植物神经症状- MG Lambert-Eaton 性别女性多男性多 自身免疫病伴发疾病恶性肿瘤（肺癌） 上肢重，颅神经支配的受累多肌肉受累的特点下肢重，颅神经支配的受累少 运动后加重疲劳试验运动后缓解>15% 高频幅度提高重复电刺激 >200% 低频幅度减少无口干、无泪、阳痿植物神经症状 抗利尿激素分泌不当综合征：、<120mmol/L恶心和呕吐；血清钠临床主要表现为低钠血症及中枢神经系统紊乱，SIADH如厌食、；内生肌酐清除率正常；；尿渗透压600-800mOsm/kg；尿钠血浆渗透压<270mosm/kg>20mmol/L 水负荷试验水排泄障碍，限制饮水后低钠可以纠正；综合症：ACTH
医院原发性肺癌诊疗规范(2019年版)
原发性肺癌诊疗规范（2019年版） 一、概述 原发性肺癌（primary lung cancer，PLC）是世界范围内最常见的恶性肿瘤。从病理和治疗角度，肺癌大致可以分为非小细胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC）和小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）两大类，其中非小细胞肺癌约占80%～85%，其余为小细胞肺癌。由于小细胞肺癌独特的生物学行为，治疗上除了少数早期病例外，主要采用化疗和放疗结合的综合治疗。如果没有特别说明，肺癌指代非小细胞肺癌。 肺癌是我国30年来发生率增长最快的恶性肿瘤，20世纪70年代中期开展的我国第一次死因回顾调查资料表明，当时我国肺癌死亡率为5.47/10万，在癌症死因中，排在胃癌、食管癌、肝癌和宫颈癌之后，居第5位，占全部癌死亡的7.43%。我国第二次死因抽样调查结果显示，20世纪90年代肺癌死亡率已居癌症死因第3位，仅次于胃癌和食管癌。在21世纪开展的第三次死因回顾调查则显示肺癌已居癌症死亡原因首位。根据全国肿瘤登记中心的最新统计数据提示：我国2011年新增肺癌病例约65万例，有52万例死于肺癌，两者均排名恶性肿瘤的第一位。全国肿瘤登记中心2016年发布数据显示，2015年我国新发肺癌病例73.33万（男性50.93万，女性22.40万），居恶性肿瘤首位（男性首位，
女性第2位），占恶性肿瘤新发病例的17.09%（男性20.27%，女性12.59%）。同期，我国肺癌死亡人数为61.02万（男性43.24万，女性17.78万），占恶性肿瘤死因的21.68%（男性23.89%，女性17.70%）。地区分布上，我国城市肺癌死亡率均高于农村地区。东、中部城市和农村肺癌死亡率明显高于西部。发病年龄＞40岁人群死亡率快速升高。 二、筛查和诊断 （一）肺癌的危险因素 由于我国工业化不断发展导致空气污染日益加重，加之烟草流行率全球最高以及老龄化等因素的影响，肺癌的发病率和死亡率越来越高。在未来几十年中，肺癌将一直是我国癌症防治的重中之重。大量的流行病学研究表明，肺癌发生的主要危险因素包括以下因素。 1.吸烟和被动吸烟 吸烟是目前公认的肺癌最重要的危险因素。香烟在点燃过程中会形成60余种致癌物。烟草中的亚硝胺、多环芳香碳氢化合物、苯并芘等，是对呼吸系统致癌性很强的物质。1985年，世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）确定吸烟为肺癌病因。吸烟与肺癌危险度的关系与烟草的种类、开始吸烟的年龄、吸烟的年限、吸烟量有关。欧美国家吸烟者肺癌死亡率约为不吸烟者的10倍以上，亚洲则较低。 被动吸烟也是肺癌发生的危险因素，主要见于女性。被动吸烟与肺癌的关联最早于20世纪80年代初报道。Stayner
2015中国原发性肺癌诊疗规范
2015中国原发性肺癌诊疗规范
中国原发性肺癌诊疗规范（2015 年版） 一、概述 （一）前言 原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。全国肿瘤登记中心2014 年发布的数据显示，2010 年，我国新发肺癌病例60.59 万（男性41.63 万，女性18.96 万），居恶性肿瘤首位（男性首位，女性第 2 位），占恶性肿瘤新发病例的19.59%（男性23. 03%，女性14. 75%）。 肺癌发病率为35. 23/10 万（男性49.27/10 万，女性21.66/10 万）。同期，我国肺癌死亡人数为48.66 万（男性33.68 万，女性16.62 万），占恶性肿瘤死因的24.87%（男性26. 85%，女性21. 32%）。肺癌死亡率为27. 93/10 万（男性39. 79/10 万，女性16.62/10 万）。 在高危人群中开展肺癌筛查有益于早期发现早期肺癌，提高治愈率。低剂量CT(low-dose computedtomography，LDCT) 发现早期肺癌的敏感度是常规胸片的4-10 倍，可以早期检出早期周围型肺癌。国际早期肺癌行
为进一步规范我国肺癌的诊疗行为，提高医疗机构肺癌的诊疗水平，改善肺癌患者的预后，保障医疗质量和医疗安全，国家卫生和计划生育委员会医政医管局委托中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会，在原卫生部《原发性肺癌诊疗规范（2010 版）》的基础上进行了更新，制订了本规范。 （二）临床表现 1．肺癌早期可无明显症状，当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：(1) 刺激性干咳。 (2) 痰中带血或血痰。(3) 胸痛。(4) 发热。(5) 气促。当呼吸道症状超过 2 周，经对症治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。 2．当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状： (1) 肿瘤侵犯喉返神经出现声音嘶哑。 (2) 肿瘤侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。
新版原发性肺癌诊疗指南
中国原发性肺癌诊疗规范（2015 年版） 2015-01-29 11:09 来源：中华肿瘤杂志作者：支修益石远凯于金明 一、概述 （一）前言 原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。全国肿瘤登记中心 2014 年发布的数据显示，2010 年，我国新发肺癌病例 60.59 万（男性 41.63 万，女性 18.96 万），居恶性肿瘤首位（男性首位，女性第 2 位），占恶性肿瘤新发病例的 19.59%（男性 23. 03%，女性 14. 75%）。 肺癌发病率为 35. 23/10 万（男性 49.27/10 万，女性 21.66/10 万）。同期，我国肺癌死亡人数为48.66 万（男性 33.68 万，女性 16.62 万），占恶性肿瘤死因的 24.87%（男性 26. 85%，女性 21. 32%）。肺癌死亡率为 27. 93/10 万（男性 39. 79/10 万，女性 16.62/10 万）。 在高危人群中开展肺癌筛查有益于早期发现早期肺癌，提高治愈率。低剂量CT(low-dose computedtomography，LDCT) 发现早期肺癌的敏感度是常规胸片的 4-10 倍，可以早期检出早期周围型肺癌。国际早期肺癌行动计划数据显示，LDCT 年度筛查能发现 85% 的 I 期周围型肺癌，术后 10 年预期生存率达 92%。 美国全国肺癌筛查试验证明，LDCT 筛查可降低 20% 的肺癌死亡率，是目前最有效的肺癌筛查工具。我国目前在少数地区开展的癌症筛查与早诊早治试点技术指南中推荐采用 LDCT 对高危人群进行肺癌筛查。 美国国立综合癌症网络 (NationalComprehensive Cancer Network，NCCN) 指南中提出的肺癌筛查风险评估因素包括吸烟史（现在和既往）、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、疾病史（慢阻肺或肺结核）、烟雾接触史（被动吸烟暴露）。 风险状态分 3 组：(1)高危组：年龄 55~ 74 岁，吸烟史≥30 包年，戒烟史 <15 年（1 类）；或年龄≥50 岁，吸烟史≥20 包年，另外具有被动吸烟除外的项危险因素（2B 类）。(2) 中危组：年龄≥50 岁，吸烟史或被动吸烟接触史≥20 包年，无其他危险因素。(3)低危组：年龄<50 岁，吸烟史<20 包年。NCCN 指南建议高危组进行肺癌筛查，不建议低危组和中危组进行筛查。 为进一步规范我国肺癌的诊疗行为，提高医疗机构肺癌的诊疗水平，改善肺癌患者的预后，保障医疗质量和医疗安全，国家卫生和计划生育委员会医政医管局委托中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会，在原卫生部《原发性肺癌诊疗规范（2010 版）》的基础上进行了更新，制订了本规范。 （二）临床表现 1．肺癌早期可无明显症状，当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：(1) 刺激性干咳。(2) 痰中带血或血痰。(3) 胸痛。(4) 发热。(5) 气促。当呼吸道症状超过 2 周，经对症治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。
原发性支气管肺癌
原发性支气管肺癌 （一）概念 原发性支气管肺癌简称肺癌,为起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。肺癌发病率为男性肿瘤的首位,由于早期诊断不足致使预后差。临床表现:咳嗽为早期症状,多为无痰或少痰的刺激性干咳、咳血痰或咯血、胸痛、发热、胸闷、气急甚至窒息。晚期可出现胸腔积液、声带麻痹、心包积液、肝肿大、极度消瘦、恶液质等。按解剖学分类为：中央型肺癌、周围型肺癌；按组织病理学分类为：非小细胞型肺癌（包括鳞状上皮细胞癌、腺癌、大细胞癌等）、小细胞型肺癌（燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型）。 （二）护理措施 1.休息与环境病室环境清洁，空气清新，温、湿度适宜，使患者感到舒适，如患者呼吸困难可协助患者取半坐卧位。 2.饮食给予高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化饮食。注意食物色、香、味以增进食欲。化疗期间可给予清淡饮食。 3.症状护理咳嗽参见“咳嗽”护理常规实施护理，胸痛可镇咳镇痛；胸闷气短伴胸腔积液者可抽胸腔积液及给予氧气吸入缓解症状；咯血者参见“咯血”护理常规实施护理；全身乏力、食欲缺乏、消瘦、恶病质可给予支持疗法；化疗反应需对症处理。 4.相关检查护理需进行纤维支气管镜、肺活检术及胸腔穿刺等检查时，护士应做好术前准备及术中配合工作，标本及时送检。痰液脱落细胞检查时，痰液标本必须新鲜并及时送检，否则细胞溶解影响阳性检出率。 5.用药护理静脉注射化疗药物，,注意用药剂量、方法，选择适宜的血管,避免药液外渗，,造成组织坏死。观察化疗、放疗的副作用。 6.心理护理加强沟通，鼓励患者树立战胜疾病的信心,配合化疗、放疗或手术治疗。随时了解患者心理状况，严格交接班,做好安全防范,以防发生意外。 7.化疗、放疗护理参见化疗、放疗的护理常规实施护理。 8.疼痛护理晚期患者发生胸痛时，观察疼痛的部位、性质、程度,避免加重疼痛的因素（如咳嗽、变换体位等）,必要时对症处理。疼痛明显，影响日常生活时，尽早建议使用有效的止痛药物，遵循WHO推荐的按阶梯给药,观察用药的效果，对生活质量的改善情况，预防药物不良反应。 （三）常见护理诊断/问题 1.恐惧与肺癌确诊、不了解治疗计划及预感到治疗对机体功能的影响和死亡威胁有关。 2.疼痛与癌细胞浸润、肿瘤压迫或转移有关。 3.营养失调低于机体需要量与癌肿致机体过度消耗、压迫食管致吞咽困难、化疗反应致食欲下降、摄入量不足有关。 4.有皮肤完整性受损的危险与接受放疗损伤皮肤组织或长期卧床导致局部循环障碍有关。 5.潜在并发症化疗药物不良反应、肺部感染、呼吸衰竭、放射性食管炎、放射性肺炎等。 （四）健康指导 1.疾病预防指导提倡健康的生活方式，劝导戒烟及避免被动吸烟。对肺癌
(完整版)中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版)
中国原发性肺癌诊疗规范（2015 年版）一、概述 （一）前言 原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。全国肿瘤登记中心 2014 年发布的数据显示，2010 年，我国新发肺癌病例 60.59 万（男性 41.63 万，女性 18.96 万），居恶性肿瘤首位（男性首位，女性第 2 位），占恶性肿瘤新发病例的 19.59%（男性 23. 03%，女性 14. 75%）。 肺癌发病率为 35. 23/10 万（男性 49.27/10 万，女性 21.66/10 万）。同期，我国肺癌死亡人数为 48.66 万（男性 33.68 万，女性 16.62 万），占恶性肿瘤死因的 24.87%（男性 26. 85%，女性 21. 32%）。肺癌死亡率为 27. 93/10 万（男性 39. 79/10 万，女性16.62/10 万）。 在高危人群中开展肺癌筛查有益于早期发现早期肺癌，提高治愈率。低剂量 CT(low-dose computed tomography，LDCT) 发现早期肺癌的敏感度是常规胸片的 4-10 倍，可以早期检出早期周围型肺癌。国际早期肺癌行动计划数据显示，LDCT 年度筛查能发现 85% 的 I 期周围型肺癌，术后 10 年预期生存率达 92%。 美国全国肺癌筛查试验证明，LDCT 筛查可降低 20% 的肺癌死亡率，是目前最有效的肺癌筛查工具。我国目前在少数地区开展的癌症筛查与早诊早治试点技术指南中推荐采用 LDCT 对高危人群进行肺癌筛查。 美国国立综合癌症网络 (National Comprehensive Cancer Network，NCCN) 指南中提出的肺癌筛查风险评估因素包括吸烟史（现在和既往）、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、疾病史（慢阻肺或肺结核）、烟雾接触史（被动吸烟暴露）。 风险状态分 3 组：(1)高危组：年龄 55~ 74 岁，吸烟史≥30 包年，戒烟史 <15 年（1 类）；或年龄≥50 岁，吸烟史≥20 包年，另外具有被动吸烟除外的项危险因素（2B 类）。(2) 中危组：年龄≥50 岁，吸烟史或被动吸烟接触史≥20 包年，无其他危险因素。(3)低危组：年龄<50 岁，吸烟史<20 包年。NCCN 指南建议高危组进行肺癌筛查，不建议低危组和中危组进行筛查。 为进一步规范我国肺癌的诊疗行为，提高医疗机构肺癌的诊疗水平，改善肺癌患者的预后，保障医疗质量和医疗安全，国家卫生和计划生育委员会医政医管局委托中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会，在原卫生部《原发性肺癌诊疗规范（2010 版）》的基础上进行了更新，制订了本规范。 （二）临床表现 1．肺癌早期可无明显症状，当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：(1) 刺激性干咳。 (2) 痰中带血或血痰。(3) 胸痛。(4) 发热。(5) 气促。当呼吸道症状超过 2 周，经对症